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Updated: 13 hours 25 min ago

Hepatitis eliminieren! Das Motto zum Welt-Hepatitis-Tag

Wed, 07/26/2017 - 09:41

28. Juli 2017 – Welt–Hepatitis-Tag. Virushepatitis ist und bleibt weltweit noch immer eine medizinische Herausforderung. Die Sterberate steigt und das, obwohl es Schutzimpfungen und Therapien gibt. „Hepatitis eliminieren!“ ist das Motto der WHO zum diesjährigen Welt-Hepatitis-Tag. Ist das möglich, was sagt die Evidenz dazu?

325 Millionen Menschen weltweit lebten 2015 mit chronischer Hepatitis (WHO). Geschätzte 1,34 Millionen Menschen sterben jährlich infolge einer Virushepatitis. Tuberkulose, HIV/AIDS oder Malaria fordern ähnlich viele Tote. Doch im Gegensatz zu Letzteren steigen die Hepatitis-bedingten Sterberaten. Die WHO hat sich deshalb zum Ziel gesetzt, die virusbedingte Hepatitis bis 2030 zu eliminieren.

Was steckt hinter der Virus-Hepatitis?

Hepatitis, also eine Entzündung der Leber, kann durch unterschiedliche Erreger oder Umstände verursacht werden. Meistens sind jedoch Viren die Übeltäter. Bislang sind fünf unterschiedliche Hepatitis-Virustypen bekannt (A, B, C, D, E), die alle ein gemeinsames Angriffsziel teilen – die Leber. Dort lösen sie unterschiedlich schwere Erkrankungen aus. Im besten Fall verläuft eine Hepatitis akut, das heißt sie heilt nach wenigen Wochen aus. Sie kann aber auch einen chronischen Verlauf nehmen. Da eine Infektion oft nur mit unspezifischen oder grippeähnlichen Symptomen wie Müdigkeit, Gelenk- oder Oberbauchbeschwerde einhergeht, bleibt sie oft unbemerkt und unbehandelt. Das auffälligste Symptom, die Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut und Augen), tritt nämlich nur selten auf. Die Virustypen A und E lösen nahezu immer eine akute Hepatitis aus. B verläuft in 5-10 % der Fälle chronisch, während C bei 80 % der Betroffenen eine chronische Hepatitis auslöst. Hepatitis D tritt nur in Verbindung mit Hepatitis B Infektionen auf. Im Fokus der WHO-Strategie liegen die Virustypen B und C, da diese für 96 % aller weltweiten Hepatitis-bedingten Todesfälle verantwortlich sind (WHO).

Hepatitis B & C – hochansteckend mit schwerwiegenden Folgen

Der Hepatitis B Virus ist der ansteckendste Hepatitis Virus (Deutsche Leberstiftung). Er ist bis zu 100 mal infektiöser als HIV und wird ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen – über Blut, Speichel und Sperma. Auch eine Übertragung von Mutter zu Kind im Mutterleib bzw. während der Geburt ist möglich. In Deutschland liegt die geschätzte Zahl der Hepatitis B Erkrankten bei 400.000 bis 500.000 Menschen (Deutsche Leberstiftung).

Bei über 90-95 % der Fälle heilt eine akute Hepatitis B Infektion bei Erwachsenen von alleine aus. Bei bis zu zehn Prozent der Infizierten und vor allem bei Kleinkindern überdauert die Infektion jedoch einen Zeitraum von sechs Monaten und nimmt somit einen chronischen Verlauf. Die unbehandelte, chronische Infektion kann zu Leberzirrhose und –Krebs führen. Hepatitis B ist für 80 Prozent der Leberkrebsfälle weltweit verantwortlich.

Hepatitis C wird vorrangig über das Blut übertragen (Deutsche Leberstiftung). Die Nutzung nicht-steriler Injektionsnadeln, Tätowier-Nadeln oder Rasiermesser und Bluttransfusionen sind häufige Infektionswege. Während weltweit zwar Hepatitis B am häufigsten auftritt, ist Hepatitis C in Deutschland mit 500.000 bis 800.000 Virusträgern noch stärker verbreitet. In ca. 20 % der Fälle heilt die Erkrankung spontan aus, meistens nimmt die Hepatitis C Infektion jedoch einen chronischen Verlauf. In 15-20 % aller chronischen Fälle entsteht eine Leberzirrhose. Wiederum 20 % dieser unter Zirrhose leidenden Menschen entwickelt in weiterer Folge Leberkrebs.

Schutz gegen Hepatitis Infektion

Eine Möglichkeit Hepatitis Viren den Kampf anzusagen sind Impfungen. Eine Hepatitis B Infektion lässt sich zum Beispiel seit 1982 durch eine Schutzimpfung verhindern (WHO), welche seit 1992 vor allem für Säuglinge innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Geburt und für Erwachsene in Risikogruppen (z. B. Gesundheitspersonal) von der WHO empfohlen wird. In Deutschland sind heute etwa 80 % aller Schulkinder gegen Hepatitis B geimpft (Deutsche Leberstiftung). Laut WHO zeigen Schutzimpfungen große Erfolge, da weltweit der Anteil von infizierten Kindern unter dem fünften Lebensjahr seit Einführung der Impfung von 4.7 % auf 1.3 % gefallen ist (WHO).

Ein großes Problem stellt jedoch die Übertragung von Hepatitis B von der Mutter auf das Kind dar. Ein 2014 veröffentlichter Cochrane Review wollte untersuchen, ob eine Schutzimpfung, die einer infizierten Mutter während der Schwangerschaft gegeben wird, das Kind vor einer Infektion schützen kann. Es konnte leider keine Studie gefunden werden, die dies untersucht hatte.

Ein anderer Cochrane Review aus 2017 untersuchte, ob die Verabreichung von Hepatitis B Antikörpern (Immunglobulin, HBIG) während der Schwangerschaft eine Mutter-zu-Kind Übertragung des Virus verhindern kann. Die 36 eingeschlossenen Studien wiesen zwar darauf hin, dass eine vorgeburtliche Verabreichung von Antikörpern eine Infizierung verhindern könnte, doch die Qualität der Evidenz war so niedrig, dass die Autoren keine Schlüsse über die Wirksamkeit von Antikörper-Verabreichung während der Geburt ziehen wollten. Außerdem gab es kaum Daten zu möglichen Nebenwirkungen für Mutter und Kind.

Gegen Hepatitis C gibt es leider keine Impfung. Hier empfehlen jedoch viele Länder Screening-Untersuchungen — meist für Risikogruppen –, um eine Infektion rechtzeitig zu entdecken und zu behandeln, noch bevor schwere Leberschäden entstehen (WHO).

Medizinische Fortschritte ermöglichen Heilung

Die Therapiemöglichkeiten von Hepatitis entwickeln sich stetig weiter. In der Behandlung von Hepatitis C wird mittlerweile Heilung angestrebt. Medikamente wie Sofosbuvir, Daclatasvir und die Sofosbuvir/Ledipasvir Kombination können laut Informationen der WHO 95 % der Betroffenen dauerhaft von ihrer Infektion befreien. Die WHO berichtet auch, dass durch die Therapie mit direkt wirkenden antiviralen Präparaten (Direct-acting antivirals -DAAs) Heilung bei den meisten Hepatitis C infizierten Menschen meist schon innerhalb 12 Wochen erfolgen kann. Laut WHO ist mit dieser Therapie eine Eliminierung von Hepatitis realistisch geworden.

Ein kürzlich veröffentlichter Cochrane Review hat sich auch mit dem Nutzen und Schaden von DAAs bei der Behandlung von Hepatitis C befasst, hat jedoch kritischere Schlüsse gezogen. Alle einbezogenen Studien und deren Ergebnisse, so die Autoren, seien einem hohen Bias-Risiko unterlegen und daher mit Vorsicht zu interpretieren.

Nichtsdestotrotz, die Behandlungsmöglichkeiten für Hepatitis C haben sich in den letzten Jahren stetig verbessert. Dies gilt auch, aber nicht im gleichen Maße, für die Behandlung von chronischer Hepatitis B (WHO, WHO-factsheet).

Schwierigkeiten bei der Eliminierung von Hepatitis

Obwohl die Durchimpfungsrate steigt und es gute Therapien gibt, steht der Elimination von Hepatitis so Manches im Weg. Durch das oft symptomlose Erscheinen der Infektion bleiben viele Fälle unentdeckt. Wer nichts von seiner Infektion weiß, sucht keine Behandlung, kann aber dennoch andere infizieren. Gemäß dem WHO Global hepatitis report (2017) hat die große Mehrheit der Betroffenen weltweit keinen angemessenen Zugang zu passenden Screenings und Behandlungen. Die Versorgung weltweit zu verbessern wäre also, neben der Weiterentwicklung von wirksamen Therapieformen, ein notwendiger nächster Schritt zur Eliminierung von Hepatitis.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit und Andrea Puhl

WHO: Hepatitis – Strategic directions

Disseminationsbias – wenn nur die halbe Wahrheit erzählt wird

Wed, 07/19/2017 - 11:41

Bei Fragen zu Medikamenten, Therapien und Interventionen im Bereich Gesundheit interessiert uns häufig nur, welche davon wirklich wirksam sind. Schließlich wollen wir wissen, was wir tun sollten, um unseren Blutdruck zu senken oder wie wir den ersten Sonnenbrand des Jahres lindern können. Jedoch entgehen dem Leser dabei (un-)freiwillig wichtige Informationen, nämlich die über Wirkungslosigkeit oder Gleichwertigkeit.

Was ist Disseminationsbias?

In den Medien wird bevorzugt von Studienergebnissen berichtet, die eine Wirksamkeit belegen – Studienergebnisse, die keinen deutlichen Effekt zeigen machen seltener Schlagzeilen. Auch in der Wissenschaft werden eher „positive“ Studienergebnisse veröffentlicht als „negative“. „Positiv“ heißt hier, dass die Ergebnisse eine Wirkung belegen oder die Hypothesen der Wissenschaftler bestätigen. „Negative“ Ergebnisse hingegen, welche keine Wirksamkeit zeigen oder die Hypothesen der Wissenschaftler nicht belegen, werden häufig – teils bewusst – nicht veröffentlicht.

In der klinischen Forschung werden sehr häufig mehrere Studien zu einer bestimmten Fragestellung durchgeführt. Zufällige Fehler, die in der Durchführung nie vollständig kontrolliert werden können, und Ungenauigkeit führen dazu, dass manche Studien einen stärkeren bzw. einen schwächeren oder keinen Effekt zeigen. Wenn man sich mit diesem Wissen um die Ungenauigkeit und den zufälligen Fehler bevorzugt auf positive Ergebnisse konzentriert, stehen uns Studienergebnisse, die darauf hinweisen, dass eine Intervention nicht wirksam ist oder „nur“ genauso gut wirkt wie eine andere Intervention nicht gleichermaßen zur Verfügung wie Ergebnisse, die eine Wirksamkeit belegen. Wenn man nun für ein systematisches Review überwiegend Studien mit „positiven“ Ergebnissen identifiziert hat, und einige der Studien, die keine Effekte gefunden haben, nicht gefunden und somit nicht eingeschlossen hat, führt das zu einer Überschätzung der Wirksamkeit. Dieses Problem nennt man Disseminationsbias (auch bekannt als Publikationsbias).

Seit den 1950er Jahren ist dieses Problem bekannt und mittlerweile durch viele Studien und systematische Reviews belegt. Damals untersuchte man 294 Studien, die in psychologischen Fachzeitschriften veröffentlicht worden waren. 97 % dieser Studien enthielten statistisch signifikante Ergebnisse. Im Jahr 2013 zeigte ein systematisches Review, dass die Chance für eine Veröffentlichung von Studien mit statistisch signifikanten Ergebnissen mindestens doppelt so hoch war im Vergleich zu Studien mit statistisch nicht-signifikanten Ergebnissen.

Was sind die Auswirkungen?

Um systematische Fehler zu vermeiden, ist die Grundidee von Cochrane Reviews alle Studien, die zu einer Fragestellung durchgeführt wurden, zu berücksichtigen. Also alle Studien ungeachtet der Richtung (Wirksamkeit oder Wirkungslosigkeit) und Stärke (Effektgröße) der Studienergebnisse. Wenn nun Studien, die eine Wirkung belegen, wahrscheinlicher verfügbar sind, verzerrt sich das Gesamtbild der Evidenz. Es kann passieren, dass sich eine Therapie wirksamer darstellt, als sie in Wirklichkeit ist. Wenn Disseminationsbias vorliegt, kommt diese vermeintliche Wirksamkeit jedoch nur zustande, weil die Studien mit „negativen“ Ergebnissen nicht auf der Bildfläche erscheinen und nicht miteinbezogen wurden. Kritisch wird das Ganze dann, wenn Entscheidungen auf Basis dieser verfälschten Ergebnisse gefällt werden.

Leider gibt es dafür einige reale Beispiele. Eines davon handelt vom Medikament Tamiflu, das basierend auf ausgewählten Studiendaten gegen die sog. Vogelgrippe als wirksam bewertet wurde. Große internationale Organisationen empfahlen die Einnahme, politische Entscheidungsträger unterstützten die Beschaffung großer Mengen des Medikaments. Später wurde bekannt, dass 8 von 10 Studien, die zu Tamiflu durchgeführt wurden, nicht veröffentlicht waren. Gerade diese Studien zeigten keinen relevanten Nutzen von Tamiflu gegenüber Placebo. Ausführliche Informationen zu den Ereignissen rund um Tamiflu gibt es hier.

Um das Vorhandensein von Disseminationsbias zu prüfen, können statistische Tests durchgeführt werden (z. B. Eggers sog. Liner Regression Method). Solche Tests sind anwendbar, wenn es um Studien mit numerischen, quantitativen Ergebnissen handelt. Hierfür müssen jedoch gewisse Voraussetzungen gegeben sein, die nicht immer erfüllt werden, wie beispielsweise eine ausreichende Anzahl an Studien (in der Regel mindestens 10).

Auch in der qualitativen Forschung, deren Daten und Ergebnisse aus Worten und Texten bestehen, vermuten wir, dass Disseminationsbias existiert. Wenn dies der Fall wäre, müssten wir Disseminationsbias als Komponente berücksichtigen, die die Verlässlichkeit der Ergebnisse in Reviews qualitativer Studien (qualitative Evidenzsynthesen) beeinflussen könnte.

Qualitative und quantitative Forschung und ihre Ergebnisse sind in einigen Aspekten sehr unterschiedlich. Bis jetzt gehen wir aber davon aus, dass es in den Mechanismen, die zu Disseminationsbias führen, Ähnlichkeiten zwischen der quantitativen und qualitativen Forschung gibt. Allerdings sind wir noch ganz am Anfang, Disseminationsbias in der qualitativen Forschung zu verstehen.

Was wir dagegen tun?

Aus der quantitativen Forschung wissen wir, dass unterschiedliche Faktoren und Akteure eine Rolle in Bezug auf Disseminationsbias spielen. Wir Wissenschaftler, die auch als externe Gutachter für Fachartikel (Peer-Reviewer) oder als Editorinnen von Fachzeitschriften fungieren, spielen sicher eine der Hauptrollen. Wir sollten uns bemühen auch Studien zu veröffentlichen, die nicht das zeigen, was wir uns erhofft hatten, bzw. die Wirksamkeit nicht belegen. Kurzum, wir sollten uns trauen, in unserer Arbeit Integrität zu leben, auch wenn leistungsorientierte Systeme uns nur bedingt darin unterstützen.

Um Studiendaten für Reviews verfügbar zu machen, stellen beispielsweise Studienregister, in denen Informationen zu geplanten und begonnen Studien hinterlegt sind, einen vielversprechenden Lösungsansatz dar. In Registern wie dem Deutschen Register Klinischer Studien oder ClinicalTrials.gov können Angaben zum Studiendesign gemacht werden, aber auch numerische Ergebnisse von Studien lassen sich dort speichern. Somit sind die Ergebnisse für andere Wissenschaftler und die Allgemeinheit leichter auffindbar und verwendbar.

Im Bereich der qualitativen Forschung führen wir bei Cochrane Deutschland derzeit Forschungsarbeiten durch, um mehr über die Auswirkung von Disseminationsbias in der qualitativen Forschung zu erfahren und halten euch gern dazu auf dem Laufenden.

Letztlich sollten wir Wissenschaftler uns als Konsumenten von wissenschaftlichen Publikationen bewusst sein, dass auch nicht-Wirksamkeit relevant für uns und die medizinische Versorgung ist und beispielsweise hin und wieder einen Blick in Journal werfen, die Studien auch veröffentlichen, wenn der Effekt nicht signifikant ist und das Ergebnis den Erwartungen der Wissenschaftler widerspricht (z. B. PloS One oder BMJ Open).

Und wer den Beitrag nur gelesen hat, weil er wissen will, was gegen Sonnenbrand hilft, schaut hier: http://www.wissenwaswirkt.org/mit-honig-im-gepaeck-zum-strand.

 

Text: Ingrid Toews

 

Für die, die mehr über Disseminationsbias in wissenschaftlichen Publikationen lesen möchten:

-Dwan K, Gamble C, Williamson PR, Kirkham JJ, the Reporting Bias G. Systematic Review of the Empirical Evidence of Study Publication Bias and Outcome Reporting Bias — An Updated Review. PLoS ONE. 2013;8:e66844.
-Schmucker, C., et al., Extent of non-publication in cohorts of studies approved by research ethics committees or included in trial registries. PLoS One, 2014. 9(12): p. e114023.
-Toews, I., et al., Extent, Awareness and Perception of Dissemination Bias in Qualitative Research: An Explorative Survey. PLoS ONE, 2016. 11(8): p. e0159290.
-Toews, I., et al., Dissemination Bias in Qualitative Research: conceptual considerations. Journal of Clinical Epidemiology, 2017 [in press].

15 Gründe, am Global Evidence Summit 2017 teilzunehmen

Wed, 07/12/2017 - 08:01

Der Global Evidence Summit 2017 (#GESummit17) ersetzt in diesem Jahr erstmalig das jährliche Cochrane Colloquium: Fünf führende, internationale Organisationen treffen sich vom 13. – 16. September in Kapstadt, Südafrika, um sich über Forschung, Evidenz und deren Nutzung auszutauschen.

Die fünf Organisationen sind: Cochrane, die Campbell Collaboration , das Guidelines International Network, die International Society for Evidence-based Health Care, und das Joanna Briggs Institute.

Was können Teilnehmer erwarten?

Plenarsitzungen in denen sie….

  • Verstehen, wie Evidenz zu einer gerechteren Welt beitragen kann. Zum Beispiel werden Redner wie Sipho Mthathi von Oxfam South Africa und John-Arne Røttingen vom Research Council of Norway ihre Erfahrungen teilen, wie internationale Kollaboration und Innovation humanitäre Krisen überwinden können.
  • Lernen, wie ein digitales und verlässliches Evidenz-Ökosystem die Leitlinienentwicklung weiterbringen wird.
  • Erfahren, welche Methoden und Instrumente benötigt werden, um internationale Gesundheits- und soziale Herausforderungen anzugehen.
  • Sich inspirieren lassen, wie die Evidenz-Community gemeinsam die post-faktische Welt (post-truth world) überwinden kann.

Ergänzende Debatten und Diskussionen darüber:

  • Wie große und vielschichtige Datenmengen („big data“) die Erstellung von systematischen Reviews und Leitlinien beeinflussen.
  • Die Integration von evidenzbasierter Gesundheitsversorgung und gemeinsamer Entscheidungsfindung („shared decision-making“).
  • Wie stetig aktualisierte Leitlinienempfehlungen („living guideline recommendations“) mit stetig aktualisierten systematischen Reviews („living systematic reviews“) zusammenhängen.
  • Herausforderungen, die uns in der post-faktischen Welt begegnen, und wie sich diese auf evidenzbasiertes Handeln auswirken.

Vorträge und Posterpräsentationen über:

  • “Evidenz” unter Alltags-Bedingungen (“Real-World Evidence”).
  • Priorisierung.
  • Entwicklung von Leitlinen.
  • Kommunikation von Forschungsergebnissen.
  • Verbreitung und Anwendung von Evidenz.

Südafrikas kulturelle Highlights:

  • Machen Sie eine der vielen Sightseeing Tours.
  • Zeigen Sie uns wie Sie mit Gummistiefeln tanzen!

 

Wir freuen uns, Euch beim ersten Global Evidence Summit sehen.

 

Englischer Text: Find out why you should come to #GESummit17

Übersetzung und Adaptation: Andrea Puhl

Tweet Tweet: Cochrane, systematische Reviews und soziale Medien

Tue, 07/04/2017 - 11:36

Der Nutzen sozialer Medien zur Verbreitung von Forschungsergebnissen ist umstritten. Einerseits lassen sich „Ergebnisse“ schneller verbreiten. Andererseits lässt sich qualitativ hochwertige Arbeit oft nicht in ein paar Zeilen packen. Trotzdem werden Facebook, Twitter und Co. zur Verbreitung wissenschaftlicher Ergebnisse benutzt, auch bei Cochrane. Worauf kommt es uns dabei an?

Seit 2004 haben soziale Medien einen großen Aufschwung erlebt und sind für viele Menschen fast so üblich wie das tägliche Frühstück. Auch im Gesundheitsbereich ist die Nutzung von sozialen Medien gang und gäbe. Hier können sie dazu beitragen, dass wissenschaftliche Erkenntnisse schnell und einfach viele Menschen erreichen. Zum Beispiel können so wichtige Informationen in Not- oder Katastrophensituationen schneller und zielgerichteter verbreitet werden als über konventionelle Medien. Bei Pandemiefällen, zum Beispiel, können sich Behörden und Einwohner gegenseitig über die Ausbreitung in Echtzeit informieren.

Gerade wegen dieser schnellen Verbreitung ist es extrem wichtig, auf die Formulierung der Nachricht zu achten. „Catchy“ mag gut sein, um Massen zu erreichen, doch wenn es auf Kosten der Präzision geht, könnte dies im Gesundheitswesen ungünstige Auswirkungen haben. Die Beweislage ist meist viel zu komplex, um Inhalte in wenigen Worten wiederzugeben, ohne sie zu verzerren.

Dies gilt auch für die oft vielschichtigen Ergebnisse von Cochrane Reviews. Deshalb scheint es uns verantwortungsbewusster, den Fokus der sozialen Medien darauf zu setzen, auf die Quelle oder die Reviews zu verweisen, als die Ergebnisse vereinfacht zu verkünden. Funktioniert das auch?

Auswirkungen von sozialen Medien auf den Zugriff von Cochrane Reviews

Eine in BMJ Open veröffentlichte Studie untersuchte, ob Social-Media Aktivitäten (Twitter und Weibo) den Web-Zugriff auf die Startseiten einzelner systematischer Reviews beeinflusste. Das heißt, in dieser Studie waren die Reviews selbst einmal die „Studienteilnehmer“. Es handelte sich um 170 Cochrane-Reviews, deren laienverständliche Zusammenfassungen online kostenfrei zugänglich waren.

In der Studie wurden die Reviews in zwei Gruppen unterteilt: 85 waren in der Interventions- und 85 in der Kontrollgruppe. Für die Reviews der Interventionsgruppe wurden drei leicht unterschiedliche Kurznachrichten (oder Tweets von maximal 140 Zeichen Länge) plus Link verfasst und an einem Tag zu unterschiedlichen Zeiten gepostet. Für die Kontrollgruppenreviews wurden keine Posts erstellt.

Das Ergebnis: Die Reviews der Interventionsgruppe wurden 1.162 Mal angesehen und die in der Kontrollgruppe 449 Mal (gemessen wurden primär die Web-Hits nach genau einer Woche). Das heißt die Reviews, über die getwittert und „geweibotet“ wurde, wurden im Schnitt 2.6 mal so oft angesehen als jene, über die nicht gepostet wurde.

Deutschsprachige soziale Medien-Accounts von Cochrane

In Facebook-Beiträgen und Tweets von wissenwaswirkt.org, Cochrane Österreich und Cochrane Schweiz – und seit neustem auch von Cochrane Deutschland – achten wir sehr darauf, dass die Beweislage nicht verzerrt wird. Anstatt den Fokus auf „catchy“ zu richten, entscheiden wir uns eher für Präzision und verweisen auf die entsprechenden Inhalte, zum Beispiel in der Cochrane Library, um neue, unabhängige und verlässliche Informationen zu Gesundheitsfragen sichtbarer zu machen. Bei Interesse, schauen Sie doch einfach vorbei!

Deutschsprachige Nachrichten in den sozialen Medien von Cochrane finden Sie hier: Cochrane Deutschland:

Cochrane Österreich:

Cochrane Schweiz:

Wissenwaswirkt.org:

(Gut zu wissen: die wissenwaswirkt.org-Facebook- und Twitter-Inhalte werden von nun an etwas zielgerichteter gestaltet, indem sie eher Inhalte der wissenwaswirkt.org Blog-Beiträge aufgreifen anstatt über Cochrane generell zu informieren. Informationen zu Cochrane Aktivitäten, Events, Trainings usw. werden von nun an über die nationalen Cochrane Accounts laufen.)

Text: Andrea Puhl

Sprechstunde in der Apotheke: ein Versorgungsmodell mit Zukunft?

Wed, 06/28/2017 - 08:33

Der Andrang in den Notfallaufnahmen in Krankenhäusern wird stetig grösser. Mittlerweile ist jedoch jeder zweite Fall, für den eine Notfallaufnahme aufgesucht wird, aus medizinischer Sicht eine Bagatelle. Hierdurch stoßen die Krankenhäuser nicht nur an ihre Kapazitätsgrenzen, sondern dadurch steigen auch die Gesundheitskosten. Um diesem Trend entgegenzuwirken, werden derzeit innovative Modelle ausprobiert, bei denen die Apotheken stärker in die Grundversorgung eingebunden sind.

Viele Gründe führen dazu, dass Patient*innen direkt eine Notfallaufnahme im Krankenhaus statt einer Hausarztpraxis aufsuchen: so sind beispielsweise die Notfallaufnahmen der Krankenhäuser rund um die Uhr geöffnet. Als Patient*in werde ich ohne Voranmeldung untersucht und wenn nötig gleich behandelt. Dagegen muss ich bei der Hausärztin bzw. dem Hausarzt zunächst einen Termin vereinbaren und werde womöglich doch für weitere Abklärungen an einen Spezialisten oder dann doch ins Krankenhaus überwiesen.

Viele Menschen, insbesondere die Generation unter 30 Jahren und Migrantinnen bzw. Migranten, haben gar keine Hausärztin bzw. Hausarzt. Auf dem Land kommt dazu, dass durch den zunehmenden Ärztemangel der Weg zur Praxis, die Bereitschaftsdienst hat, ohnehin schon weit sein kann. Da liegt es nahe, dass ich als Patient*in lieber gleich in die Notfallaufnahme gehe. Was viele aber nicht wissen: im Schnitt ist eine Konsultation im Krankenhaus ungefähr doppelt so teuer wie in der Hausarztpraxis. Zudem wird mit unnötigen Besuchen in der Notfallaufnahme das medizinische Personal „blockiert“, das seine Zeit und Aufmerksamkeit stattdessen den tatsächlichen Notfällen widmen könnte. Die Tendenz, auch bei einer Bagatelle – wie einer leichten Verletzung, Übelkeit oder grippalen Infekten – die nächstgelegenste Notfallaufnahme eines Krankenhauses aufzusuchen, trägt also zu den steigenden Gesundheitskosten bei.

Zusatzangebot in den Apotheken

Um die Notfallaufnahmen in den Krankenhäusern von den Bagatellfällen zu entlasten, werden verschiedene Versorgungsmodelle entwickelt, bei denen sich die Patient*innen niederschwellig untersuchen und beraten lassen können. In der Schweiz entstanden zwei Modelle, bei denen ein zusätzliches Angebot in den Apotheken im Zentrum steht: das Projekt netCare ist bereits seit 2012 im Aufbau und bisher beteiligen sich über 300 Apotheken in der Schweiz. Das zweite Projekt namens aprioris wurde erst Anfang 2017 in zwei Apotheken bei Zürich und Lausanne in Form eines Pilotprojektes gestartet und läuft vorerst bis Ende 2018.

Beiden Modellen gemeinsam ist, dass sich Patient*innen zu den Öffnungszeiten der Apotheke (also auch samstags) in einem Nebenraum beraten lassen können und medizinische Soforthilfe bei akuten Beschwerden oder kleineren Verletzungen erhalten. Die Beratung wird bei netCare durch Apotheker*innen und bei aprioris von erfahrenen Pflegefachpersonen durchgeführt. Hierfür stehen ihnen verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung, wie beispielsweise Computerprogramme mit Algorithmen als Entscheidungshilfe. Bei Bedarf kann zudem eine Ärztin oder ein Arzt über Telemedizin zu Rate gezogen werden (netCare) oder die Patientin bzw. der Patient direkt an eine Ärztin bzw. einen Arzt in der Nähe überwiesen werden (aprioris). In Deutschland stellen manche Apotheken, wie etwa diejenigen mit dem Label „Gesund ist bunt“, eine kostenlose 24-Stunden-Hotline bereit und beantworten Fragen zu Apotheken- und Ärzte-Notdiensten, Arzneimitteln und allgemeinen medizinischen Problemen. Somit sind alle diese Modelle interessante Varianten der telemedizinischen Versorgung, die generell einen starken Aufwind in Deutschland, Österreich und in der Schweiz erfahren.

Wurden solche Modelle wissenschaftlich untersucht?

Um herauszufinden, ob solche innovativen Versorgungsmodelle besser oder schlechter als die Standardversorgung sind, sind Studien nötig, die einen aussagekräftigen Vergleich ermöglichen. Leider werden davon jedoch nur wenige durchgeführt.

Ein Cochrane Review von 2016 ging der Frage nach, ob geschultes nicht-medizinisches Personal (insbesondere Apotheker*innen und Pflegefachpersonen) gleich gute Resultate wie medizinisches Personal erzielt, wenn sie im Rahmen der Behandlung von chronischen Erkrankungen Medikamente verschreiben. Die Ergebnisse der 45 eingeschlossenen Studien mit insgesamt 37.337 Teilnehmenden zeigten, dass für eine ganze Reihe von Kriterien vergleichbare Ergebnisse erzielt wurden. Dazu zählten die Kontrolle von Bluthochdruck, Blutzucker- und Cholesterinwerten, die Zuverlässigkeit bei der Medikamenteneinnahme, die Zufriedenheit der teilnehmenden Patient*innen und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Hierbei war es besonders wichtig, dass das nicht-medizinische Personal ausreichend geschult wurde. Dies zeigte auch eine im Jahr 2008 veröffentlichte Leitlinie der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Ein erwünschter Nebeneffekt: verbesserte interprofessionelle Zusammenarbeit

Bei diesen innovativen Modellen wird ganz nebenbei auch die Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen gefördert. Sie bietet den beteiligten Fachpersonen Chancen, gegenseitig von ihrem jeweiligen Fachwissen zu profitieren und erhöht gleichzeitig die Attraktivität der einzelnen Gesundheitsberufe. Auch wenn für diese innovativen Ansätze noch die wissenschaftliche Evidenz aussteht, sind aus meiner Sicht solche Modelle aufgrund ihrer vielfältigen Vorteile vielversprechend, nicht nur zur Behandlung von Bagatellfällen, sondern auch für die Begleitung und Behandlung der grösser werdenden Gruppe von Patient*innen mit chronischen Erkrankungen.

Text: Annegret Borchard

Über die Autorin:

Seit Mai 2017 bin ich neu im Team von Cochrane Schweiz und trage hier unter anderem zu Projekten im Bereich Wissenstransfer von Cochrane Schweiz bei – so auch zu dem Blog „Wissen was Wirkt“. Die Blog-Beiträge stellen für mich eine gute Möglichkeit dar, die Cochrane-Evidenz und die deutschen Übersetzungen auf Cochrane Kompakt für ein breite Leserschaft zugänglich und verständlich zu machen. Zuvor engagierte ich mich auf Bundes- und interkantonaler Ebene als auch in national-tätigen, nicht-staatlichen Organisationen in der Schweiz.

Netzwerkmetaanalysen: Wie man vergleichen kann, was nie verglichen wurde

Wed, 06/21/2017 - 09:45

Aus einer Fülle von Therapiemöglichkeiten die beste zu wählen ist schwierig für ÄrztInnen, aber auch für EntwicklerInnen von medizinischen Leitlinien. Hilfestellung können sogenannte Netzwerkmetaanalysen innerhalb systematischer Übersichtsarbeiten geben.

Systematische Übersichtsarbeiten fassen vorhandene klinische Studien zu einer Fragestellung kritisch zusammen und haben damit zentrale Bedeutung für die Patientenversorgung, aber auch für die Gesundheitspolitik. Ein wichtiger Teil von systematischen Übersichtsarbeiten sind sogenannte Metaanalysen. Diese dienen dazu, die einzelnen Ergebnisse aus mehreren voneinander unabhängigen Studien statistisch zusammenzufassen und die Aussagekraft gegenüber Einzelstudien zu erhöhen.

Wurde z. B. in mehreren klinischen Studien die Wirkung der beiden Antidepressiva A und B miteinander verglichen, können einzelne Studienergebnisse widersprüchlich sein. ÄrztInnen, aber auch EntscheidungsträgerInnen in der Gesundheitsversorgung stehen dann vor der Frage, auf welches Studienergebnis sie ihre Entscheidung stützen sollen. Metaanalysen können hier Klarheit schaffen, indem sie aus den Ergebnissen der Einzelstudien ein studienübergreifendes Gesamtergebnis berechnen.

Was ist die beste Therapie, wenn mehr als zwei zur Auswahl stehen?

In konventionellen Metaanalysen werden jeweils nur zwei Therapieoptionen miteinander verglichen, man spricht deshalb von paarweisen Metaanalysen. Allerdings gibt es häufig mehr als zwei Therapieoptionen. Kommen für einen Patienten z. B. drei unterschiedliche Antidepressiva A, B oder C in Frage, ist die Wahl der besten Therapie schwierig. Es ist nötig, alle Optionen miteinander zu vergleichen. Doch oft gibt es keine Studien in denen mehrere Therapien miteinander direkt verglichen werden.

Eine Netzwerkmetaanalyse (NMA) ermöglicht es, mehr als zwei Therapieoptionen oder „Interventionen“ miteinander zu vergleichen. Sie ist eine Erweiterung der konventionellen paarweisen Metaanalyse. Eine NMA schätzt die Wirkung aller relevanten Interventionen basierend auf der gesamten Evidenz zu den vorhandenen Therapieoptionen. Sie lässt die Erstellung einer Rangliste von der „besten” bis zur „schlechtesten” Intervention zu. Dabei wird sowohl direkte Evidenz verwendet, d. h. Evidenz aus Studien, die zwei Interventionen direkt miteinander vergleichen, als auch indirekte Evidenz, d. h. Evidenz aus Vergleichen, die nicht unmittelbar durchgeführt wurden. Gibt es beispielsweise zwei Studien, die jeweils Antidepressivum A oder B mit einem Placebo vergleichen, kann die relative Wirksamkeit von A verglichen mit B über den gemeinsamen Vergleich mit Placebo indirekt geschätzt werden.

Therapieoptionen als Spinnennetz darstellen

Grafisch kann man sich ein solches Netzwerk wie ein Spinnennetz vorstellen, bei dem die Knotenpunkte die einzelnen Interventionen und die Fäden die durchgeführten Studien darstellen, in denen direkte Vergleiche zwischen zwei Interventionen vorgenommen wurden. Die folgende Abbildung zeigt ein Netzwerk mit den vier Interventionen A, B, C und D. Es gibt  direkte Evidenz für alle Vergleiche außer dem zwischen A und C:

Den indirekten Vergleich A – C kann man als einen Mittelwert über die beiden Pfade von A nach C über B (also A – B – C) bzw. über D (also A – D – C) berechnen. In symbolischer Schreibweise lautet das

A – C = [(A – B) + (B – C)]/2 + [(A – D) + (D – C)]/2,

wobei z. B. A – B die Differenz der Behandlungseffekte von A und B bezeichnet. Doch strenggenommen gilt dies nur, wenn alle Vergleiche gleich stark gewichtet werden.

Ein reales Beispiel zu einer NMA ist der Vergleich von zwölf Antidepressiva der zweiten Generation, der von dem Psychiater Andrea Cipriani und seinen Kollegen im Jahr 2009 durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 117 randomisierte klinische Studien mit über 25.000 Patienten eingeschlossen:

Die Methodik der NMA gewinnt mehr und mehr an Bedeutung und ist in der englischsprachigen Literatur auch bekannt als „Mixed Treatment Meta-Analysis” oder „Multiple Treatment Meta-Analysis”.

Ohne StatistikerInnen keine Netzwerkmetaanalyse

Die mathematischen Verfahren zur Erstellung von NMAs sind im Allgemeinen viel komplexer als die vergleichsweise einfachen Methoden der paarweisen Metaanalyse und erfordern statistisches Fachwissen. Wer eine Standard-NMA adäquat durchführen möchte, arbeitet unter folgenden Annahmen:

  • Ähnlichkeitsannahme: Alle eingeschlossenen Studien sind vergleichbar, was den Studienaufbau angeht (z. B. nur randomisierte kontrollierte Studien), und wurden mit PatientInnen durchgeführt, die ähnliche Charakteristika aufwiesen (z. B. ähnliches Alter oder sonstige soziodemographische Daten). Nur so kann das zusammengefasste Ergebnis sinnvoll interpretiert und auf zukünftige PatientInnen übertragen werden.
  • Homogenitätsannahme: In den jeweiligen paarweisen Vergleichen liegen keine bedeutenden Unterschiede vor, d. h. das Ausmaß, inwieweit sich die Ergebnisse der in die paarweisen Metaanalysen eingeflossenen Studien unterscheiden, ist mit dem Zufall vereinbar.
  • Konsistenzannahme: Zwischen direkter und indirekter Evidenz liegen keine bedeutsamen Widersprüche vor.

Diese Annahmen sind aufgrund mangelnder Datenlage häufig nicht ausreichend überprüfbar und werden, auch wenn verfügbar, oft nicht routinemäßig untersucht. Daher kann den Ergebnissen einer NMA oft nur bedingt getraut werden. So liefern z. B. größere Netzwerke mehr Evidenz, haben aber auch mehr Potenzial für Heterogenität und Inkonsistenz.

Bewertung der Qualität einer NMA

NMAs sind eine bedeutende Weiterentwicklung konventioneller Metaanalysen und ermöglichen die Schätzung von Effekten für den Vergleich von Interventionen, auch wenn es hierzu keine direkte Evidenz gibt. Dies ist auch für die EntwicklerInnen von klinischen Leitlinien wichtig, die auf der Suche nach der besten Evidenz für ihre Fragestellung sind.
Aufgrund einer ständig wachsenden Zahl an Behandlungsmöglichkeiten zieht auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) NMAs zur Evidenzsynthese für die Erstellung ihrer Leitlinien heran, beispielsweise zur HIV-Prävention, Diagnose und Behandlung oder zur Früherkennung und Behandlung chronischer Hepatitis C.

Auch Cochrane Reviews enthalten immer häufiger NMAs zur Beantwortung von Fragestellungen, wie beispielsweise zu Interventionen, die die Abstoßung von Lebertransplantaten verhindern oder zur Behandlung von rheumatoider Arthritis.

Auch wenn NMAs immer häufiger verwendet werden, sollte man diese stets mit Vorsicht interpretieren, denn Ergebnisse aus NMAs sind im Vergleich zu adäquaten paarweisen Metaanalysen im Allgemeinen weniger vertrauenswürdig. Als Hilfestellung können Checklisten zur Bewertung von NMAs herangezogen werden. Es gibt auch eine PRISMA-Checkliste zur Berichterstattung von systematischen Übersichtsarbeiten, die eine NMA enthalten. Wer noch tiefer in die vielfältige Methodik der NMA eintauchen will, sei an einen aktuellen Methodenreview von Orestis Efthimiou und KollegInnen verwiesen.

 

Text: Harriet Sommer, Gerta Rücker und Valérie Labonté

Entblößt: Einheitsverpackungen können den Rauchstopp fördern

Wed, 05/31/2017 - 07:12

Dass Zigarettenpackungen mehr sind als Hilfsmittel für Transport und Lagerung ihres Inhaltes ist einleuchtend. Um das zu verstehen, muss man nicht Marketing studieren, sondern nur „Des Kaisers neue Kleider“ lesen. Ein neuer Cochrane Review hat sich nun der Frage gewidmet, ob Einheitsverpackungen das Raucherverhalten verändern können.

Im Märchen „Des Kaisers neue Kleider“ von Hans Christian Andersen lässt sich ein Kaiser „ganz besondere“ Stoffe für viel Geld andrehen, die angeblich nur die Menschen, die ihrer würdig sind, sehen können. Weder der Kaiser noch andere sahen die Kleider. Er kaufte und trug sie trotzdem. Jeder spielte bei dem Spiel mit, tat so, als wären die Kleider des Kaisers ganz besonders. Bis ein Kind letztendlich die Farce beim Namen nannte und rief: „Der Kaiser ist ja nackt!“

Durch Assoziation den eigenen Wert erhöhen? Geht das?

Es gibt reichlich vielschichtige Interpretationen des weltbekannten Märchens. Eine davon deutet auf das Bedürfnis der Menschen hin, wertgeschätzt zu werden, und auf den „Irr“Glauben, durch die Assoziation mit vermeintlich wertvoller „Ver“kleidung, „Ver“packung, oder dem Besitz eines Produktes, ihren eigenen und innewohnenden Wert erhöhen oder manipulieren zu können. Das macht man sich beim gezielten Marketing natürlich zunutze und die Tabakindustrie ist hier keine Ausnahme. Durch Verpackung und Werbung für ihre Marken versucht diese seit Jahren ein interessantes Image oder einen erstrebenswerten Lifestyle – kurzum einen „Mehrwert“ – zu vermitteln, mit dem sich RaucherInnen identifizieren können.

Den Inhalt enthüllen: Rauchen tötet

Dieses Manipulationsspiel wird für die so angesprochenen Konsumenten zum Spiel mit dem Leben. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) führt der Konsum von Tabak und Zigaretten weltweit zu mehr Todesfällen als jeder andere, vermeidbare Risikofaktor.

Dementsprechend wurde, was Verpackungen von Tabakprodukten angeht, in den letzten Jahren rigoros gehandelt: In der Europäischen Union sind zum Beispiel schon seit 2003 in allen Mitgliedsstaaten und in der Schweiz sichtbare Warnhinweise auf den Verpackungen Pflicht. Eine neuere Richtlinie, die 2014 von der Europäischen Kommission verabschiedet wurde, schreibt vor, dass die Warnhinweise oder Bilder mindestens 65% der Verpackungsfläche ausfüllen und auch von einer Nachricht wie „Rauchen tötet“ oder Ähnlichem versehen werden müssen.

In Deutschland  und Österreich regeln entsprechende nationale Gesetzte die Umsetzung der Richtlinien. Die Schweiz hinkt im internationalen Vergleich hinterher: Als einziges europäisches Land hat sie das WHO- Tabakrahmenübereinkommen zwar unterzeichnet aber nicht ratifiziert. Der Entwurf eines neuen Tabakproduktegesetz, das den Weg dazu ebnen sollte, wurde erst kürzlich wieder blockiert und muss ein weiteres Mal überarbeitet werden.

Was sind Einheitsverpackungen?

Einige Länder, wie Frankreich und Großbritannien gehen dabei noch einen Schritt weiter und führen nun die sogenannten Einheitsverpackungen ein. Diese werden auch neutrale oder standardisierte Verpackungen genannt. Markenunabhängig verwenden diese Verpackungen eine einheitliche Farbe (manchmal auch eine einheitliche Form) und verzichten auf Logos oder sonstiges Branding. Warnhinweise und andere den gesetzlichen Normen entsprechende Angaben sind weiterhin aufgedruckt. Der Markenname erscheint in einer vorgegebenen Schriftart, Farbe und Größe.

Das Erscheinungsbild entkleiden

Solche Einheitsverpackungen sollen das positive Image von Zigaretten und Tabakprodukten deutlich einschränken. Im Sinne von „Des Kaisers neue Kleider“ könnte man auch sagen, sie helfen darin, die „Täuschung“ im scheinbaren Wert  zu entlarven und die Identifikation mit einer bestimmten Marke zu lockern. Denn die Einheitsverpackungen gleichen eher einer Uniform als einem Königsmantel: Keine sticht aus der Menge raus!

Neue Evidenz zur Wirksamkeit von Einheitsverpackungen

Ein Team von Cochrane-AutorInnen aus Großbritannien und Kanada untersuchte die Auswirkung von Einheitsverpackungen auf das Verhalten und die Einstellungen von RaucherInnen. Dazu fassten sie Ergebnisse von 51 Studien mit ca. 800.000 Teilnehmern zusammen. Die Studien wurden sehr unterschiedlich durchgeführt und untersuchten unterschiedliche Endpunkte. Da nur Australien zum Zeitpunkt des Reviews schon Einheitsverpackungen eingeführt hatte, stammen bevölkerungsbasierte Ergebnisse zur Auswirkung auf die Raucherquote auch nur von einer großen australischen Beobachtungsstudie.

Beruhigend ist, dass die AutorInnen keine Hinweise darauf fanden, dass Einheitsverpackungen den Tabakkonsum verstärken können. Keine der Studien untersuchte direkt ob Einheitsverpackungen den Rauchstopp oder den Rauchbeginn beeinflussen, oder ob sie Ex-RaucherInnen darin unterstützen rauchfrei zu bleiben.

Und die Wirkung der „neuen Kleider“ ?

Co-Autorin Jamie Hartmann-Boyce von der Cochrane Tobacco Addiction Group in Oxford, UK, fügt hinzu: „Unsere Evidenz deutet darauf hin, dass Einheitsverpackungen die Einstellung und Haltung von Menschen gegenüber dem Rauchen ändern können. Unsere Evidenz weist auch darauf hin, dass Einheitsverpackungen den RaucherInnenanteil senken und die Rauchentwöhnung fördern können. Wir fanden keine Evidenz zu der Frage, ob diese Art der Verpackung die Anzahl junger Menschen, die mit dem Rauchen anfangen, senkt. Wir freuen uns auf weitere Ergebnisse zu dieser Fragestellung.“ Kurzum? Vielversprechend!

Wie sich die neue Verkleidung von Zigaretten langfristig auswirken wird, ist noch offen, denn es gibt noch keine Studien mit ausreichender Beobachtungszeit. Wenn mehr Länder standardisierte Verpackungen einführen und weitere Studiendaten erhoben werden, besteht die Hoffnung, dass die längerfristigen Wirkungen in zukünftigen Aktualisierungen des Cochrane-Reviews besser abgeschätzt werden können.

 

Text: Andrea Puhl

Weitere Beiträge zum Thema:

Umfassende gesetzliche Rauchverbote schützen Nichtraucher

Helfen E-Zigaretten beim Rauchstopp?

Schützen die nationalen Rauchverbote die Nicht-Raucher?

 

 

 

 

Gute Studien zu Pflege und Therapie trotz knapper Ressourcen

Wed, 05/24/2017 - 07:23

In diesem Beitrag stellt Gastblogger Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Mitarbeiter bei Cochrane Deutschland und Koordinator für Forschungskapazitätsbildung im Bereich Pflege, Physio-, Ergo- und Logotherapie, ein neues Modell zur Vorbereitung von Wirksamkeitsstudien vor.

Jeder hat Anspruch auf wirksame Pflege und Therapie. Studien zur Wirksamkeit nichtmedikamentöser Maßnahmen werden jedoch bisher kaum gefördert. Wie kann man dennoch die Forschung in diesem Bereich voranbringen, um die Qualität der Versorgung zu sichern? Praxisbasierte Forschungsnetzwerke bieten eine mögliche Lösung.

In Deutschland arbeitet viermal mehr Gesundheits- und Krankenpflegepersonal (über 1,6 Mio) an Patienten, als ÄrztInnen es tun (ca. 0,4 Mio). Auch andere Gesundheitsfachberufe wie Hebammen, PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen oder LogopädInnen haben einen erheblichen Anteil an der Gesundheitsversorgung (siehe dazu die Tabelle Gesundheitspersonal nach Alter, Beschäftigung und Beruf). 

Als aufgeklärter Patient erwarte ich, dass nicht nur Ärzte, sondern alle Gesundheitsfachberufe ihr Handeln an den besten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. Als Wissenschaftler in diesem Bereich weiß ich aber auch, wie sehr entsprechende Studien im deutschen Versorgungskontext fehlen und wie aufwendig und teuer diese sind.

Viele Fragen sind noch zu erforschen

Wir wissen zum Beispiel – auch und insbesondere durch die Übersichtsarbeiten von Cochrane  –, dass Ergotherapie Menschen nach einem Schlaganfall hilft, mit alltäglichen Verrichtungen wieder besser zurechtzukommen. Wir wissen aber nicht, welche Art von Alltagstraining bei welcher Art von Schlaganfall in welcher Phase der Genesung am besten hilft.

So sieht es in sehr vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung aus und konkrete Fragen ergeben sich in der Praxis. Zum Beispiel:

Aufrechtes Gebären beugt Komplikationen vor. Aber wie können Frauen so beraten und der Kreissaal so gestaltet werden, dass mehr Geburten in aufrechter Gebärhaltung möglich sind?
PflegeexpertInnen in der Akutklinik und in Pflegeheimen könnten helfen Komplikationen wie Verwirrtheitszustände, Hautschädigungen oder zusätzliche Infektionen vorzubeugen. Aber wie viele ExpertInnen mit welcher Qualifikation sind für ein Krankenhaus oder Pflegeheim erforderlich?
Physiotherapeutisches Kraft- und Balancetraining vor der Operation kann helfen, danach schneller wieder auf die Beine und zurück in das eigene zu Hause zu kommen. Aber wie lange und wie intensiv muss trainiert werden? Und gibt es Operationen, vor denen Training sogar gefährlich sein kann?
• Viel hilft viel, darauf weisen Studien zur Logopädie bei erwachsenen Menschen mit erworbenen Sprachstörungen hin. Aber wie viel Training in Einzelsitzungen oder in Gruppentherapie oder in Selbsthilfegruppen stattfinden sollte, ist noch unbekannt.

Gute Wirksamkeitsstudien dringend notwendig

Die Aufgabe ist also klar: Wir brauchen mehr methodisch hochwertige Evidenz aus Studien nah an PatientInnen und nah an den Gesundheitsfachberufen. Doch die Lösung ist nicht ganz so einfach. Für aussagekräftige Forschungsergebnisse braucht man gute und ausreichende Ressourcen: Fördermittel, WissenschaftlerInnen mit Know-how, PraktikerInnen mit Forschungsinteresse, vielversprechende Interventionen, PatientInnen, die innovative Therapiemethoden im Rahmen von Studien ausprobieren möchten, und vieles mehr.

Fachhochschulen und Hochschulen bilden WissenschaftlerInnen nun vermehrt auch in den Gesundheitsfachberufen aus. In Deutschland fördern das Bundes- und Landesministerien, aber auch Stiftungen und der neue von der Bundesregierung aufgelegte Innovationsausschuss  verstärkt patientenorientierte Forschung. In der Schweiz bestehen auch Bestrebungen, die patientenorientierte Forschung zu fördern; so hat der Schweizerische Nationalfonds (SNF) im Auftrag des Bundesrates das Nationale Forschungsprogramm „Gesundheitsversorgung“ (NFP74) ausgeschrieben.

Wie aber bringen wir WissenschaftlerInnen, PraktikerInnen und PatientInnen mit vielversprechenden Interventionen zusammen, sodass daraus eine sinnvolle und nutzenstiftende Wirksamkeitsforschung wird?

Praxisbasierte Forschungsnetzwerke als Lösungsansatz

Ein vielversprechendes Modell zur Vorbereitung von Wirksamkeitsstudien heißt „Praxisbasiertes Forschungsnetzwerk“, kurz PBFN.

Die Grundideen für ein PBFN lassen sich in 3 Schritten zusammenfassen:

1. Hochschulen bilden eine Partnerschaft bzw. ein Netzwerk mit Versorgungseinrichtungen, in denen ihre Studierenden Praktika absolvieren.
2. Die Hochschulen und die assoziierten Praxiseinrichtungen entscheiden sich gemeinsam für ein Forschungsfeld, z. B. Ergotherapie in der Akutpsychiatrie.
3. Betreuende ProfessorInnen legen mit den Studierenden gemeinsam koordinierte Studien- und Abschlussarbeiten fest. Themen solcher Studienarbeiten können z. B. sein:
• Die Übersetzung eines englischsprachigen Behandlungsmanuals einer in den USA wirksamen Therapiemethode ins Deutsche.
• Einen Fragebogen, der bei erwachsenen Studienteilnehmern die Lebensqualität bereits zuverlässig erfasst hat, nun bei Jugendlichen einzusetzen und zu prüfen, ob er hier genauso verständlich ist und ebenso zuverlässig beantwortet wird.
• Eine Umfrage in Praxiseinrichtungen, wie viele Jugendliche mit psychischen Problemen bereit wären, bei einer Studie zur Linderung von Angstzuständen nach Mobbing mitzumachen.

Ausschlaggebend ist, dass die einzelnen Studienthemen so festgelegt werden, dass sie aufeinander aufbauen und zusammengenommen eine Wirksamkeitsstudie zu einer konkreten Forschungsfrage vorbereiten.

Zum Aufbau solcher PBFNs hat Cochrane Deutschland mit einer ExpertInnengruppe der Gesundheitsfachberufe den PBFN-Leitfaden  entwickelt und eine Interviewserie initiiert. Diese Serie erläutert die ersten Schritte zur Umsetzung des PBFN-Leitfadens und wird ab Sommer 2017 parallel in drei Fachzeitschriften für Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie publiziert.

Hochwertige Wirksamkeitsforschung zu nichtmedikamentösen Maßnahmen erfordert langfristig natürlich eine umfangreiche Förderung. Aber nach meiner Einschätzung können PatientInnen, PraktikerInnen und Studierende auch jetzt schon mit knappen Ressourcen viel dazu beitragen, indem sie sich in PBFNs organisieren.

Text: Dr. Sebastian Voigt-Radloff

Benzos, Cookies und Komasaufen: Kinder- und Jugendgesundheit im Fokus von EUFEP 2017

Thu, 05/11/2017 - 09:42

Cochrane Österreich organisiert bereits zum 5. Mal die EUFEP-Fachtagung mit. Am 21. und 22. Juni 2017 diskutieren internationale Experten und Wissenschaftlerinnen in Krems Ansätze zu aktuellen Themen der Kinder- und Jugendgesundheit wie Rauchen und „Komasaufen“, psychische Stabilität und Impfen.

Konzepte, um die Gesundheit des Nachwuchses zu erhalten, zu fördern oder zu verbessern, gibt es viele. Aber nicht immer halten diese, was sie versprechen. Welche Maßnahmen wirken? In welchen Bereichen muss nachgeschärft werden? In Kooperation mit nationalen Fördergebern* und Cochrane Public Health Europe organisiert Cochrane Österreich das Europäische Forum für Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung (EUFEP). In diesem Jahr lautet das Motto: „Kinder- und Jugendgesundheit: ein Kinderspiel? Zwischen öffentlicher Aufgabe und familiärer Verantwortung“.

Was bedeutet das? Wir wissen schon lange um die zentrale Bedeutung der ersten Lebensjahre für die spätere körperliche und mentale Gesundheit. Gewohnheiten und Verhaltensweisen, die Kinder und Jugendliche lernen, behalten sie mitunter ihr Leben lang bei: Was wird gegessen und getrunken – wann und wie? Ist Bewegung selbstverständlicher Teil des Lebens, oder wird sie als lästig empfunden? Erfährt ein Kind eine Form der Zuwendung, die es gedeihen lässt und seine (seelische) Widerstandskraft stärkt? Oder ist es ständig unter Druck, wird missachtet, verkümmert?

In all diesen Bereichen kann viel getan werden, um die Weichen in die richtige Richtung zu stellen. Doch wer ist hier in der Verantwortung – und bis zu welchem Punkt? Welche Hilfestellung brauchen Eltern und andere Erziehungsberechtigte? Ab wann ist es Aufgabe der Gesellschaft, für das Wohl von Kindern und Jugendlichen zu sorgen? Und in welcher Form soll das geschehen? Ist „verordnete Prävention“ ethisch vertretbar? Welche innovativen internationalen Good-Practice-Beispiele gibt es für die Gesundheitsprävention? Diese Fragen stehen im Zentrum von EUFEP 2017.

Tag 1

Der erste Kongresstag am 21. Juni beginnt mit dem Thema „Kinder- und Jugendgesundheit in Europa: Wo stehen wir?“ Neben relevanten Kennzahlen werden hier auch mögliche Ansätze der Gesundheitsförderung präsentiert (Top-down- und Bottom-up-Ansätze). Für Diskussionsstoff sorgt danach die Frage, ob die Gesundheit des Nachwuchses Familienangelegenheit oder gesellschaftliche Aufgabe ist. Am Nachmittag steht zunächst das heiße Eisen Impfen in all seinen Aspekten auf dem Programm („Von Impfmüdigkeit bis Impfpflicht“), gefolgt von Konzepten zur Förderung der Resilienz bei Kindern und jungen Menschen („Was die Psyche im Gleichgewicht hält“).

Tag 2

Am 22. Juni geht es weiter mit dem Thema Suchtmittel  unter dem Titel „Benzos, Cookies und Komasaufen“. Ein Schwerpunkt liegt hier auf den bisher vernachlässigten Energydrinks. Danach geht es um Eltern als – möglicherweise – vernachlässigte Zielgruppe der Gesundheitsförderung.

Am Nachmittag werden die derzeit angebotenen Screening-Untersuchungen kritisch betrachtet: Wie gut sind die schulärztlichen Screenings?

Zum Abschluss von EUFEP 2017 wird diskutiert, ob Lebensstilinterventionen bei Kindern und Jugendlichen nützlich sind. Sind zum Beispiel verhaltenspräventive Ansätze sinnvoll, um den Konsum von Süßgetränken zu vermindern?

Sie möchten Ihr Projekt zum Thema vorstellen?

Im Zuge der Tagung besteht die Möglichkeit Projekte zum Thema Gesundheitsförderung und Prävention bei Kindern und Jugendlichen zu präsentieren. Abstracts können noch bis 15.5.2017 hier eingereicht werden. Die besten drei Poster werden prämiert.

World Café in barocker Umgebung und ein Extra für JournalistInnen

Begleitend zum Kongress findet am späteren Nachmittag und Abend des ersten Tages ein „World Café“ im Stift Göttweig statt: Alle Anwesenden sind herzlich dazu eingeladen, ausgewählte Kongressthemen in entspannter Atmosphäre und in kleinem Rahmen gemeinsam mit den Vortragenden zu vertiefen und sich bei dieser Gelegenheit auch weiter zu vernetzen.

Im Anschluss an EUFEP 2017 ein paar Tage Urlaub in Krems an der Donau? (Bildnachweis: Hertha Hurnaus)

Für Journalistinnen und Journalisten gibt es außerdem den kostenfreien Workshop „Studien zum Thema Impfen richtig verstehen“, den Cochrane Österreich in Kooperation mit fjum (forum journalismus und medien) veranstaltet.

Und am Wochenende ein Stück Wachauer Brauchtum

An den beiden Wochenenden vor und nach der Konferenz findet in und um Krems der seit Jahrhunderten gepflogene Brauch der Sonnwendfeuer statt. Jedes Jahr reisen dafür Tausende an. Es lohnt sich also, für dieses sehenswerte Ereignis ein paar Tage in Krems anzuhängen. Informationen:  www.donau.com/de/sonnenwende/

Weitere Informationen, Programm und Anmeldung zu EUFEP 2017 unter www.eufep.at

*EUFEP ist eine Kooperation der Donau-Universität Krems (Cochrane Österreich), der niederösterreichischen Initiative „Tut gut“, dem Niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds, der Ärzteakademie sowie Cochrane Public Health Europe.

 

Autorin: Verena Ahne

Vitamin D – Kann das Sonnen-Vitamin helfen Asthmaanfälle zu reduzieren?

Tue, 05/02/2017 - 08:52

Text, außer Vorspann, von Lynda Ware, Senior Fellow in General Practice, Cochrane UK. Originaltext auf Evidently Cochrane.

Als wäre es geplant: Pünktlich zum Welt-Asthma-Tag am heutigen 2. Mai hat Cochrane zuletzt eine Reihe neuer und aktualisierter Reviews zu dieser weit verbreiteten Krankheit veröffentlicht. Was hilft, was hilft nicht? Einer dieser Reviews prüfte, ob Vitamin D dazu beitragen kann, dass Menschen mit Asthma seltener Anfälle erleiden.

In der Tat hat dieser kürzlich veröffentlichte Cochrane Review vertrauenswürdige Evidenz gefunden, die darauf hinweist, dass Vitamin D helfen kann!

Worum geht es?

Wie mir scheint steht Vitamin D – auch umgangssprachlich das Sonnen-Vitamin genannt – gerade des Öfteren im Rampenlicht (oder doch eher „im Sonnenlicht“?). Dass es zu einem gesunden Knochenbau beiträgt ist weit bekannt. Doch hat Vitamin D noch andere wichtige Funktionen. Ein niedriger Vitamin-D Spiegel im Blut ist zum Beispiel mit einem erhöhten Risiko für Asthmaanfälle bei Kindern und Erwachsenen verknüpft. Man geht davon aus, dass das Sonnen-Vitamin in den Lungen antimikrobiell und entzündungshemmend wirkt. Das könnte erklären, warum es hilft, Asthmaattacken zu verhindern.

Was ist Vitamin D eigentlich?

Vitamin D ist ein fettlösliches Vitamin. Es ist in einigen wenigen Nahrungsmitteln enthalten, wie zum Beispiel in fettreichem Fisch, Leber, rotem Fleisch und Eigelb. Einige Länder, wie das Vereinigte Königreich, reichern verschiedene Nahrungsmittel, etwa Margarine, Müsli und Säuglingsnahrung, mit Vitamin D an. Es gibt auch Vitamin D-Nahrungsergänzungsmittel, die oral eingenommen werden können und die man sich entweder rezeptfrei kaufen oder von ÄrztInnen verschreiben lassen kann.

Die natürliche Hauptquelle von Vitamin D ist allerdings das Einwirken von Sonnenlicht (der UVB Anteil) auf unsere Haut. Einige Menschen laufen Gefahr, nicht genügend Vitamin D zu produzieren, zum Beispiel weil sie gebrechlich und an das Haus gebunden sind, oder in einem Heim leben. Das gilt auch für Menschen, die hauptsächlich Kleidung tragen, die einen Großteil der Haut bedeckt. Im Vereinigten Königreich wurde deshalb vorgeschlagen, von Oktober bis März, wenn die Sonne mit ihrem UVB-Anteil weniger kraftvoll auf uns einwirkt, Vitamin D als Nahrungsergänzung einzunehmen, um die benötigte Konzentration im Körper zu halten.

Was kam beim Cochrane Review zu Vitamin D und Asthma raus?

Ein neulich veröffentlichter, systematischer Review der Cochrane Airways-Gruppe wertete neun randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien zur Einnahme von Vitamin D bei Kindern und Erwachsenen mit Asthma aus. Es konnte gezeigt werden, dass Vitamin D das Risiko eines Asthmaanfalls und/oder dem Ausmass von Asthmasymptomen verminderte. Zwei der Studien umfassten 658 erwachsene Teilnehmer, sieben Studien 435 Kinder. Die Studien wurden in Kanada, Indien, Japan, Polen, dem Vereinigten Königreich und den USA durchgeführt. Die meisten Teilnehmer litten unter leichtem bis mittlerem Asthma und nahmen ihre normalen Asthmamedikamente während der ganzen Dauer der klinischen Studie ein. Die Dauer der Studien betrug zwischen sechs und zwölf Monaten.

Evidenz von hoher Qualität zeigte, dass die Gabe von Vitamin D die durchschnittliche Anzahl an Asthmaattacken sowie die der Notfall- und Krankenhausaufnahmen verminderte. Hier eine graphische Darstellung der Ergebnisse:

Es gab jedoch keine Evidenz, die darauf hinwies, dass Vitamin D zu einer Verbesserung der Lungenfunktion oder zur Linderung täglicher Symptome beiträgt.

So weit, so gut…

Aber warum rät Adrian Martineau, Hauptautor des Reviews, zur Vorsicht vor einer vorschnellen Anwendung dieser Ergebnisse?

Naja… ein paar Fragen sind da noch nicht beantwortet:

Es ist zum Beispiel nicht klar, ob Vitamin D auch wirklich bei allen Patienten mit Asthma hilft – oder nur bei denjenigen, die niedrige Vitamin D-Werte haben. Die Mehrheit der Studienteilnehmer hatte eine leichte bis mittlere Asthmaerkrankung. Es ist unklar, ob Kinder und Erwachsene, die unter schwerem Asthma leiden, und deshalb im Schnitt auch häufiger Asthmaattacken haben, gleichermaßen von Vitamin D profitieren können.

Weiterführende Recherchen

Eine Analyse der individuellen Patientendaten aus den Studien wird nun durchgeführt, um zu sehen, ob sich die Wirksamkeit auf Menschen mit niedrigen Vitamin D-Werten beschränkt. Neue Studien mit Kindern und Erwachsenen, die zu häufigen Asthmaanfällen neigen, werden benötigt, um zu sehen, ob Vitamin D auch in dieser Zielgruppe Anfällen vorbeugen kann.

Das Fazit

Asthma ist eine häufig vorkommende, chronische Erkrankung, von der weltweit ungefähr 300 Millionen Menschen betroffen sind. Trotz eines größeren Verständnisses der Krankheit und seiner Behandlungen war Asthma im Jahr 2014 für 1216 Todesfälle im Vereinigten Königreich verantwortlich – das sind mehr oder weniger 3 Todesfälle pro Tag.

Dieser systematische Review beleuchtet die mögliche Rolle, die Vitamin D in der Vorbeugung von schweren Asthmaanfällen haben kann – meiner Meinung nach ein guter Grund für vorsichtigen Optimismus!

 

Text (außer Vorspann): Lynda Ware, Senior Fellow in General Practice, Cochrane UK
Übersetzung vom englischen Originalartikel auf Evidently Cochrane: Andrea Puhl

 

Original Review: Martineau AR, Cates CJ, Urashima M, Jensen M, Griffiths AP, Nurmatov U, Sheikh A, Griffiths CJ. Vitamin D for the management of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD011511.pub2.

Auf Cochrane Kompakt: Vitamin D zur Vorbeugung von Asthmaanfällen

Weitere Reviews zum Thema Asthma in der Cochrane Library.

Von Winston Churchill bis Mad-Eye-Moody: Workshop „Systematische Übersichtsarbeiten“

Tue, 04/25/2017 - 09:09

Ein absurder Titel, so scheint es. Was könnte ein von Cochrane Deutschland angebotener Workshop zur Erstellung systematischer Übersichtsarbeiten in der Medizin und Gesundheitsversorgung mit einem der bekanntesten Politiker des letzten Jahrhunderts und einem Held der Harry Potter Serie zu tun haben? Die Antwort liegt im Fazit.

Kurzweilig, vielfältig und gut strukturiert

Als Neueinsteigerin bei Cochrane nehme ich natürlich an den vor Ort durchgeführten Workshops und Seminaren teil. Vor Ort heißt in meinem Fall in Freiburg. Ende März führten dort leidenschaftlich engagierte MitarbeiterInnen und GastdozentInnen einen Workshop zu systematischen Übersichtsarbeiten (auch systematische Reviews genannt) durch. Die Teilnahme an diesem Workshop, der zweimal jährlich stattfindet, kann ich allen, die sich für die Erstellung systematischer Reviews interessieren, nur empfehlen. Auch kann ich ihn jenen empfehlen, die evidenzbasierte Medizin verstehen und mit einem kritischen Auge begutachten möchten. Warum?

Praktische Relevanz systematischer Reviews

Bevor ich meine Eindrücke vermittle, und somit auch zum Fazit  gelange, möchte ich grob den Inhalt und den Ablauf des Workshops vorstellen. Es ging los mit einer Einführung in die evidenzbasierte Medizin und die Rolle, die systematische Reviews dort spielen. Fakt ist, dass die Informationsflut, auch die der publizierten Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) zu Fragestellungen im Bereich Gesundheit, stetig ansteigt. Somit wird es immer schwieriger, den Überblick über die ‚Gesamtergebnisse‘, wie zum Beispiel die insgesamt in der Literatur erfasste Wirksamkeit bestimmter Therapieformen, zu bewahren.  Wer  kann bei geschätzten 2 Millionen Veröffentlichungen pro Jahr noch den Überblick über die aktuelle Studienlage und somit auch über die wirksamsten und sichersten Verfahren behalten?

Die drei Säulen der evidenzbasierten Medizin

Kernaufgabe von Cochrane als unabhängige, internationale Organisation ist es, die Informationsflut zu bändigen und den Interessierten genau diesen Überblick durch die Erstellung der Cochrane Reviews zu verschaffen. Die Rolle von Cochrane und die Definition und Erläuterung von systematischen Reviews waren darum der nächste Punkt auf der Tagesordnung. Systematische Reviews sind, kurzum, systematische, qualitätsbewertende, zusammenfassende Darstellungen von Studienergebnissen zu einer konkreten Fragestellung. Verdeutlicht wurde, dass systematische Reviews nur eine von drei Säulen in der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung sind: auf sie können sich ÄrztInnen oder andere im Gesundheitswesen Tätige stützen, wenn sie unter Berücksichtigung der klinischen Erfahrung (2. Säule) und in Übereinstimmung mit den Werten ihrer Patienten (3. Säule), die besten Behandlungsstrategien ausfindig machen.

Das A und O: Sorgfältige Suche und kritische Bewertung der Studien

Der Hauptteil des 3-tägigen Workshops bestand aus einer ausgewogenen Mischung von Vorträgen und Praxisübungen zur Erstellung und Veröffentlichung systematischer Reviews. Von der Literaturrecherche, um möglichst alle für eine bestimmte Fragestellung relevanten Studien zu finden, über die kritische Bewertung des Risikos für Bias (auch Risiko für systematische Fehler) dieser Studien, bis hin zur Synthese der Ergebnisse wurde alles sorgfältig behandelt. Der rote Faden, der sich durch alle Workshop-Tage zog,  könnte unter dem Motto von J.K. Rowlings Harry-Potter-Held Mad-Eye-Moody zusammengefasst werden: „constant vigilance!“. „Immer wachsam sein“ – für mich ganz klar die Botschaft.

Constant vigilance! The Order of the Day

Warum? Das möchte ich anhand zweier Beispiele, die auch in den praktischen Übungen des Workshops durchexerziert wurden, erläutern. Um eine zusammenfassende Darstellung von Studienergebnissen zu erstellen, müssen erst einmal alle relevanten Studien zu einer Fragestellung zusammengebracht werden. Deshalb sind die Sorgfalt und die Vollständigkeit, mit denen eine Literaturrecherche durchgeführt wird, entscheidend. Wenn relevante Studien durch eine ungenaue oder falsche Suchstrategie übersehen werden, wird das Gesamtergebnis des ganzen Reviews womöglich verzerrt. In der praktischen Anwendung kann dies zum Beispiel zu nutzlosen oder gar schädlichen Therapievorschlägen führen.

Doch das Suchen nach relevanten Studien ist nicht einfach. Jede Datenbank und Suchmaschine beruht auf eigenen Algorithmen, und die Literaturrecherche ist eine eigene wissenschaftliche Disziplin. Im Workshop wurden vor allem die Suche in der bio-medizinischen Datenbank Medline via Pubmed und in der Cochrane Library geübt.

Das zweite Beispiel ist die kritische Bewertung der einzelnen Studien. Auch hier lautet das Motto „constant vigilance“. Denn wenn das Risiko für Bias der einzelnen Studien hoch ist, kann der unkritische Einschluss dieser Studien das Ergebnis eines systematischen Reviews verzerren. Um den Einfluss solcher Studien auf das Gesamtergebnis transparent zu machen, gibt es bestimmte Instrumente zur Bias-Bewertung. Im praktischen Teil des Workshops wurde das Cochrane Bias-Bewertungsinstrument erklärt und seine Nutzung anhand einer Studie geübt. Dennoch wurde klar, dass trotz Bewertungsinstrument nicht immer alle Risiken abgeschätzt werden können, zum Beispiel weil die Studien nicht detailliert genug berichtet sind.

Trotz ständiger Wachsamkeit ist Perfektion nur Illusion

Fazit ist, dass viele „Schwierigkeiten“ bei der Erstellung von systematischen Übersichtsarbeiten auftreten können, und dies zu „Fehlern“ bei der Interpretation der Evidenz führen kann. Diese „Fehler“ liegen oft auch völlig außerhalb der Einflusssphäre der Review-AutorInnen. Wenn man bedenkt, dass geschätzte 50% aller Studien gar nicht veröffentlicht werden, können diese dann logischerweise auch schlecht gefunden und eingeschlossen werden, auch wenn sie noch so relevant für das Gesamtergebnis des Reviews wären.

Nichtdestrotz ist es einleuchtend, dass das systematische Zusammenführen und Auswerten aller Studien zu einer medizinischen Fragestellung gewichtiger sein kann als eine einzelne, randomisierte kontrollierte Studie. Das heißt, obwohl das System zur Erstellung einer systematischen Übersichtsarbeit nicht perfekt ist, es gar nie sein kann, ist es dennoch das beste und verlässlichste System, das wir derzeit kennen. Wobei wir zu guter Letzt bei Winston Churchhill angelangt wären, der etwas ganz ähnliches zum Thema „Demokratie“ geäußert hat: „Die Demokratie ist die schlechteste aller Staatsformen, ausgenommen alle anderen.“.

Und für mich heißt es, auf zum nächsten Workshop zum Thema Literaturrecherche. Ich freue mich schon, nicht nur auf den Inhalt, sondern auch auf die Möglichkeit, mich mit anderen Interessierten zu vernetzen.

Für alle, die nicht in Deutschland wohnen, aber trotzdem Interesse an einem deutschsprachigen Cochrane Workshop haben, gibt es die Möglichkeit bei Cochrane Schweiz oder Cochrane Österreich einen Workshop zu besuchen.

 

Text: Andrea Puhl

 

Cochrane – was steckt dahinter?

Wed, 04/19/2017 - 08:36

Zur Arbeit von Cochrane tragen mittlerweile über 37.000 Menschen aus 130 Ländern bei. Wie organisiert sich ein so großes Netzwerk und wer gibt hier die Richtung an? Seit Jahresbeginn sind Direktoren von Cochrane Deutschland, Cochrane Österreich und Cochrane Schweiz in den internationalen Entscheidungsgremien von Cochrane vertreten. Ein Anlass für uns die Strukturen und das Management des Netzwerks einmal näher vorzustellen.

Cochrane wurde 1993 von Ian Chalmers und einer rund 70-köpfigen Gruppe internationaler WissenschaftlerInnen gegründet. Ihr Ziel war es verlässliche, evidenzbasierte Informationen in Form von systematischen Reviews im Gesundheitswesen zu erstellen. Seitdem ist viel passiert. Inzwischen wirken mehr als 37.000 Menschen bei Cochrane mit. Der Großteil von ihnen sind enthusiastische und engagierte Gesundheitsfachleute, die als AutorInnen von Cochrane Reviews wissenschaftliche Studien zu vorher bestimmten Fragestellungen suchen und zusammenfassen. Diese Reviews sollen ausgewogene und evidenzbasierte Grundlagen für gesundheitsrelevante Entscheidungen schaffen. Fast alle AutorInnen arbeiten unbezahlt an den Reviews – ihre Motivation ist die Versorgungsqualität zu optimieren. Als gemeinnützige und unabhängige Organisation akzeptiert Cochrane keine finanzielle Förderung, die mit Interessenskonflikten behaftet sein könnte.

Das Netzwerk rund um Cochrane Reviews

Das Hauptprodukt von Cochrane sind Cochrane Reviews – sie gelten weltweit als Übersichtsarbeiten von höchster Qualität. Aktuell gibt es bereits mehr als 7.000, deren Zusammenfassungen in der Cochrane Library für jeden zugänglich sind. In der Regel werden Reviews von einem Team aus unterschiedlichen FachexpertInnen (KlinikerInnen, MethodikerInnen, StatistikerInnen) erstellt. Um die Qualität der Arbeiten zu garantieren, unterstützen Review Gruppen den Prozess von Beginn bis zur Veröffentlichung.

Insgesamt gibt es 53 Review Gruppen, die sich auf verschiedene medizinische Themengebiete spezialisiert haben. Jede Review Gruppe bezieht auch Betroffene, wie PatientInnen und Angehörige, in ihre Arbeit ein. Diese helfen beispielsweise bei der Entscheidung, auf welche Aspekte sich die Reviews konzentrieren sollen. Das Cochrane Consumer Network koordiniert die Einbindung dieser Personen in die Arbeit von Cochrane.

Insgesamt 17 Cochrane Methoden-Gruppen erforschen und optimieren Aspekte der Methodik systematischer Übersichtsarbeiten und tragen somit zur ständigen Weiterentwicklung von Cochrane bei.

Die lokale  Basis – Unterstützung und Vermittlung vor Ort

Bei Cochrane sind die aktiven Personen und Gruppen über die ganze Welt verstreut; die meisten Arbeitsschritte in Cochrane Reviews sind nämlich online möglich. Dennoch gibt es lokale Vertretungen wie Cochrane Deutschland, Cochrane Österreich oder Cochrane Schweiz, sogenannte Cochrane Zentren und Netzwerke.

Diese setzen sich für evidenzbasierte Praxis in den jeweiligen Ländern ein und kümmern sich darum, dass Forschungsergebnisse aus Cochrane Reviews lokal verbreitet werden. Sie bieten Schulung für Cochrane AutorInnen und interessierte Gesundheitsfachleute an (Workshopangebot) und führen Forschungsprojekte durch.

Cochrane Management

Eine so große Anzahl an Mitwirkenden, die über den ganzen Erdball verteilt sind, braucht neben unterstützenden Strukturen auch Management. Das Cochrane Board ist das Entscheidungsgremium von Cochrane. Es besteht aus 13 Personen, von denen die meisten selbst Cochrane-Mitglieder sind, also Personen, die aktiv zur Arbeit von Cochrane beitragen (z.B. AutorInnen, EditorInnen, Zentrums-DirektorInnen). Sie werden von anderen Cochrane-Mitgliedern gewählt. Ein kleinerer Teil sind externe Personen, die vom Board aufgestellt werden und neue Ideen einbringen sollen.

Das Board ist verantwortlich dafür, die Entwicklung und Einarbeitung der strategischen Richtung von Cochrane zu steuern. Außerdem beaufsichtigt es die Arbeit des Cochrane Geschäftsführers und des Central Executive Teams, welches die Cochrane Gruppen bei der Entwicklung und Ausführung aller Arbeiten unterstützt, sowie Finanz- und IT-Belange behandelt und Öffentlichkeitsarbeit leistet.

Als Beratergremium gibt es seit Kurzem auch das Cochrane Council. Aufgabe des Councils ist es, allen Cochrane Gruppen eine Stimme in Bezug auf strategische Entscheidungen zu geben. Sie sind sozusagen Interessensvertreter ihrer Gruppe im Cochrane Board und stehen dem Board beratend zur Seite.

Unsere Vertreter in Board und Council

Im Januar 2017 wurde Gerald Gartlehner, Direktor von Cochrane Österreich in das Cochrane Board gewählt. In dieser Funktion will er sich vor allem dafür einsetzen, „dass die angesehene Organisation weiterhin führend in der methodischen Entwicklung und Erstellung qualitativ hochwertiger Evidenzsynthesen bleibt“. Zudem ist es ihm ein Anliegen, dass Informationen aus Cochrane Reviews nicht nur in Englisch, sondern für möglichst viele Menschen in ihrer Muttersprache verfügbar werden.

Jörg Meerpohl, Co-Direktor von Cochrane Deutschland ist bereits seit einigen Jahren aktives Mitglied des Entscheidungsgremiums und hat die Entwicklungen von Cochrane damit maßgeblich mitgestaltet.

Erik von Elm, Co-Direktor von Cochrane Schweiz wurde Anfang des Jahres in das Cochrane Council gewählt. Er vertritt dort die Anliegen aller Cochrane Zentren und berät gemeinsam mit Vertretern anderer Gruppen (AutorInnen, Methodengruppen, etc.) das Cochrane Board.

Was bring die Zukunft?

Eine sich rasch ändernde Umwelt mit neuen Technologien, und Weiterentwicklungen in der Medizin und in Gesundheitssystemen stellt Cochrane vor neue Herausforderungen. Die gemeinsam entwickelte Strategie 2020 gibt die Richtung für die nächsten Jahre vor. Hauptziel des Netzwerks bleibt dabei weiterhin die Erstellung und Verbreitung qualitativ hochwertiger Cochrane Reviews. Was die Zukunft genau bringt, wissen wir natürlich nicht. Doch was wir mit Zuversicht sagen können, ist, dass mit Meerpohl, Gartlehner und von Elm drei engagierte Vertreter aus dem deutschsprachigen Raum die Zukunft von Cochrane aktiv mitgestalten.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit

Evidenz verstehen – Denk kritisch!

Mon, 04/10/2017 - 11:45

Im Leben muss man viele Entscheidungen treffen, und dabei ist es wichtig Entscheidungsmöglichkeiten zu haben. Eine Entscheidung in Bezug auf die Gesundheitsversorgung zu treffen, vor Allem wenn es um einen selbst geht, ist eine ernste Sache. Hier will man nichts falsch machen.

Wer sollte Evidenz verstehen?

Wenn Patienten im Wartesaal meiner Klinik sitzen, frage ich mich manchmal, ob ich ihnen nicht verschiedene Beratungsarten anbieten sollte. Wollen sie eher eine traditionelle, paternalistische „der Doktor weiß die Antwort schon“-Beratung, wenn sie zu mir kommen? Eine, in welcher ich ihnen zuhöre und dann eine Behandlungsmethode oder eine Behandlung verordne? Oder wollen sie das genaue Gegenteil: eine Auswahl an Optionen, eine Menge an Informationen aus dem Internet und ein Bündel an schriftlich verfasstem Material, sodass sie nach Hause gehen können und sich all das in Ruhe selbst ansehen und dann selbst entscheiden können?

Meiner Ansicht nach braucht die optimale ärztliche Konsultation eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Eine, in der ich und der Patient gemeinsam die verschiedenen Optionen im Hinblick auf dessen Werte und Überzeugungen, und seiner Einstellung bezüglich Risiken und Unsicherheiten, berücksichtigen. Wir beide müssen die Evidenz verstehen, auf Grund der wir Entscheidungen treffen: Evidenz, zum Beispiel zur Wirksamkeit (oder eben der Nicht-Wirksamkeit) verschiedener Behandlungen und der Risiken, die damit einhergehen; auch die Evidenz zur Genauigkeit von Diagnoseverfahren oder der Prognose; manchmal auch – vielleicht auch immer öfter – Evidenz zum Kosten-Nutzen-Verhältnis der verschiedenen Optionen.

Für all dies benötigt man ein klares Verständnis von Evidenz. Aber was ist, unter einem bestimmten Umstand, gute oder schlechte Evidenz? Was meinen wir eigentlich wenn wir die Worte „gut“ oder „schlecht“ in diesen Situationen benutzen? Der Begriff „evidenzbasiert“ wird in letzter Zeit überstrapaziert. Ich befürchte seine Verwendung ist nicht immer angemessen.

Einem besseren Verständnis näher kommen

Wir verfassen eine Reihe an Artikeln, um unseren Lesern besser verständlich zu machen, wie man Evidenz nutzt. Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin schreiben vor, dass die „aktuell beste Evidenz“ zu Entscheidungsfindungen in der Gesundheitsversorgung ´gewissenhaft, eindeutig und vernünftig´ angewandt werden soll.

Die ´beste Evidenz´ kann aus verschiedenen Quellen stammen. Systematische Reviews randomisierter, kontrollierter Studien (RCTs) – wie die, die von Cochrane erstellt und in der Cochrane Library veröffentlicht werden – sind ganz oben in der Evidenzhierarche, gefolgt von RCTs selbst und danach von Studien, mit anderen Designs. Expertenmeinungen und auf Mechanismen begründete Logik kommen an letzter Stelle. Berichte von systematischen Reviews, RCTs und anderen Studien zu verstehen ist wichtig. Leider ist es so, dass nur weil etwas veröffentlicht ist – egal ob auf Papier oder im Netz – es noch lange nicht heißt, dass man dem glauben kann.

Wir hoffen, dass diese Artikel dir dabei helfen, deine Fähigkeiten zu verbessern, sodass du mit kritischem Blick auf Evidenz schauen kannst und Schwächen und Stärken erkennst. Ein besseres Verständnis der Evidenz sollte dir – hoffentlich – helfen, bessere Entscheidungen für deine eigene Gesundheit zu treffen, oder der deiner Familie oder deiner Patienten. Auch in deinem täglichen Leben sollte es dir helfen neue Nachrichten im Bereich Medizin und Gesundheit kritisch zu betrachten und skeptisch gegenüber allem zu sein, was unter „evidenzbasiert“ klassifiziert wird.

Text: Martin Burton, Direktor von Cochrane UK

 

Englischer Originalartikel auf Evidently Cochrane: http://www.evidentlycochrane.net/understanding-evidence-series-cochrane-uk/