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Updated: 16 hours 14 min ago

1.6 Die Meinung von Experten ist nicht immer richtig

Thu, 01/17/2019 - 12:08

Dies ist der sechste einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn irgendjemand eine Behauptung bezüglich einer Behandlung aufstellt, ist eine gesunde Prise Skepsis stets angeraten. Das ist auch dann angebracht, wenn es sich bei dieser Person um einen so genannten Experten handelt.

Wir müssen zwischen Personen unterscheiden, die Experten sind, weil sie die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigen, und Personen, die vorzugeben, Experten zu sein – oder als solche angesehen werden – die jedoch die Evidenz nicht berücksichtigen. Ganz klar: Eine „Expertenmeinung“ kann nur dann richtig sein, wenn sie auf der besten verfügbaren Evidenz beruht.

James Lind

Medizin darf kein stupides Auswendiglernen einer Doktrin sein – bei der die Meinung von Experten als die absolute Wahrheit betrachtet wird. Vielmehr ist hier proaktives, kritisches Denken gefordert. Behauptungen, die von Experten aufgestellt werden, müssen hinterfragt, und die den Behauptungen zugrundeliegenden Überlegungen und Evidenz bewertet werden.
Betrachten wir einmal einige Beispiele dafür, weshalb wir Expertenmeinungen nur dann vertrauen dürfen, wenn diese auf der besten verfügbaren Evidenz beruhen.

Von Obst hin zur Vermeidung einer unnötigen Knieoperation…

Ein klassischer Beleg dafür, wie sehr Experten falsch liegen können – und dafür, wie nur streng wissenschaftliche Forschung die Basis für Behauptungen zu Behandlungen sein kann – stammt aus dem Jahr 1747. Zu dieser Zeit war man sich nicht sicher, wie man Skorbut (Vitaminmangelkrankheit, die bei anhaltendem Fehlen von Vitamin C in der Nahrung bei Menschen auftritt am besten behandeln sollte. Die „Expertenmeinungen“ schwankten: Einige Fachleute empfahlen Essig, andere Schwefelsäure zur Behandlung. Schließlich war es der Chirurg James Lind, der mit einem entsprechenden Test die Lösung fand. Er verglich 6 Behandlungen sorgfältig und konnte nachweisen, dass Obst (Zitronen und Orangen) wirksamer als die alternativen Behandlungen waren, die die Fachleute zu diesem Zeitpunkt unterstützten.

Und 260 Jahre später ist es sogar in der Chirurgie keinen Deut anders…

Eine arthroskopische partielle Meniskektomie (eine bestimmte Art von Knieoperation) ist eine der am häufigsten durchgeführten orthopädischen Behandlungen. Die Theorie (d. h. die Erklärung dafür, weshalb dieser Eingriff wirksam ist) und die empfundene Wirksamkeit dieser Behandlung ist weithin von Ärzten anerkannt und wird entsprechend umgesetzt. Vor einigen Jahren kamen einigen Chirurgenteams jedoch Zweifel an der Wirksamkeit, sodass sie begannen, die Behandlung mit einer Scheinoperation zu vergleichen.

Eine umfassende Analyse sämtlicher vorhandener Evidenz ergab belastbare Ergebnisse, die belegen, dass die Zweifler im Recht waren. Die entsprechende durchschnittliche Wirkung einer Meniskektomie ist maximal gering. Dieses Ergebnis hat besonders für Ärzte bedeutende Implikationen. Ein konservativerer Behandlungsansatz (d.h. zuwarten ohne zu operieren) könnte nicht nur Geld sparen, sondern könnte Patienten eine Operation ersparen, die eventuell gar nicht erforderlich ist.

Weshalb Expertenmeinungen zur Wirkung von Behandlungen alleine nicht ausreichend sind…

Die grundlegende Idee der evidenzbasierten Praxis ist, dass man im Gesundheitswesen nur dann das Optimum erreicht, wenn man die beste klinische Evidenz, die beste klinische Erfahrung, und zudem die Wünsche der Patienten berücksichtigt. Expertenmeinungen alleine stellen keine ausreichend verlässliche Basis für medizinische Entscheidungen dar, auch nicht das alleinige Wissen um die Wirkung von Behandlungen.

Hier sind drei bedeutende Ideen kurz zusammengefasst:

1. Es geht nicht darum, wer etwas für wahr erklärt, sondern wie jemand etwas als wahr bewertet

Die Quelle einer Behauptung ist für den Wahrheitsgehalt der Behauptung nicht entscheidend. Nur der Prozess, der zum Erlangen des Wissens – durch umfassende Forschung – führt, gewährleistet zuverlässige Aussagen. Es geht darum, die Evidenz hinter einer Behauptung zu verstehen, und nicht einfach die Behauptung zu akzeptieren.

Weshalb sollte beispielsweise ein Laie der Behauptung Glauben schenken, dass das Universum ca. 14 Milliarden Jahre anstelle von Tausenden oder Trillionen Jahren alt ist? Man sollte die Behauptung nicht einfach akzeptieren, nur weil behauptet wird, dass sie wahr ist, sondern weil umfassende Berechnungen durchgeführt wurden, um diese Frage zu klären.

Je mehr man sich schlau darüber macht, wie eine bestimmte Schlussfolgerung gezogen wurde, oder weshalb eine bestimmte Behauptung aufgestellt wurde, umso weniger muss man sich „einfach nur“ auf die Behauptungen anderer „verlassen“.

2. Experten können verschiedener Meinung sein… wer hat also Recht?

Ärzte, Wissenschaftler, Patientenorganisationen und andere Kapazitäten sind hinsichtlich der Wirkung von Behandlungen häufig unterschiedlicher Meinung. Einige Meinungsverschiedenheiten und Kontroversen hinsichtlich von Behandlungsrichtlinien sind nur schwer zu vermeiden (bspw. wenn keine wissenschaftlichen Arbeiten zu einer bestimmten Behandlung oder einem gesundheitlichen Problem vorliegen). Bei anderen Meinungsverschiedenheiten kann es jedoch auch einfach nur daran liegen, dass die Wissenschaftler, Ärzte usw. systematische Reviews zu angemessenen Vergleichen von Behandlungen nicht entsprechend berücksichtigen.

Wenn nicht sämtliche vorhandene Evidenz zu einer bestimmten Behandlung berücksichtigt wird, sind Meinungsverschiedenheiten bezüglich der sichersten, wirksamsten Behandlungen unvermeidbar. Und wie andere Menschen auch, können. Experten befangen und anfällig für Denkfehler sein. Wenn also Ärzte einfach tun, was sie für das Richtige halten, anstatt ihre Entscheidungen auf sämtlicher verfügbarer Evidenz fußen zu lassen, setzen sie eventuell nicht die beste Behandlungsrichtlinie um. Und eine Abweichung von der aktuell besten Behandlungsrichtlinie kann schädlich sein.

3. Man sollte keine voreiligen Schlüsse ziehen…

Es gibt Hinweise, die dabei helfen können, vorherzusagen, ob Experten (oder ganz allgemein Personen) eine verlässliche Behauptung aufstellen. Man neigt bspw. vielleicht eher dazu, einer Behauptung Glauben zu schenken, die von einer Person aufgestellt wurde, die keine Interessenkonflikte hat. (Und im Gegensatz dazu, steht man vielleicht einer Behauptung über ein neues Wundermittel skeptisch gegenüber, wenn man feststellt, dass die Person, die die Behauptung aufstellt, finanzielle Verflechtungen mit der Pharmaindustrie hat!).
Dennoch gibt es keinen echten Ersatz für eine Behauptung, die auf einem systematischen Review der Evidenz beruht. Man sollte also keine voreiligen Schlüsse ziehen und davon ausgehen, dass ein „Experte“ Recht hat, nur weil er als „Experte“ betrachtet wird. Verlassen Sie sich bei der Wirkung von Behandlungen nicht auf Meinungen von Experten, außer deren Behauptungen beruhen auf einer fairen, systematischen Bewertung von Behandlungen.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.6-Die-Meinungen-von-Experten-oder-Autoritäten-allein-stellen-keine-zuverlässige-Grundlage-für-Entscheidungen-zu-Nutzen-und-schädlichen-Wirkungen-von-Behandlungen-dar.mp4

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Zähneputzen: Elektrisch vs. von Hand

Wed, 01/09/2019 - 10:33

Jeder von uns tut es, die meisten zweimal täglich. Oft noch im Halbschlaf geht es fast wie von selbst. Ich spreche vom Zähneputzen. Es gehört ganz selbstverständlich zur täglichen Routine, Gedanken darüber machen sich die wenigsten von uns. Sollten wir aber, wie die Zahnärztin bei jedem Besuch betont. Und ganz wichtig scheint dabei zu sein, eine elektrische Zahnbürste zu verwenden. Nichts sei effektiver gegen Plaque. Was sagt die Wissenschaft dazu? Wer putzt besser, Mensch oder Maschine? Für ein aktuelles Cochrane Review machten sich Forscher auf die Suche nach harten Fakten zur High-Tech im Mund.

Ich erinnere mich noch gut. Zwei oder drei Jahrzehnte ist es her – ich war damals noch ein Kind – da hatten auf einmal alle eine Zahnbürste, die summte und über Nacht aufgeladen werden musste. Von Zahnärztinnen empfohlen, im Fernsehen beworben, gäbe es nichts Besseres gegen Plaque. Man könne mit ihr „putzen wie ein Zahnarzt“ hieß es da. Ich war ein ziemlich braves Kind und schrubbte meine Zähne zweimal täglich, händisch allerdings, mit meiner bunten Kinderzahnbürste mit dem extra kleinen Kopf. Aber auf einmal war das nicht mehr genug!

Obwohl ich doch ein bisschen beleidigt war, dass mir mangelnde Kompetenz beim Reinigen meiner Zähne mittels guter alter Handarbeit unterstellt wurde, habe ich mich im Erwachsenenalter dann zwei oder drei Mal an einen dieser Apparate herangewagt. Besonders früh morgens war mir das Geräusch beim Putzen aber entschieden zu laut und das Vibrieren fühlte sich an, als wären Ameisen in meinem Kopf. Ich wechselte bald wieder zur händischen Variante.

Jetzt will ich es aber endlich wissen. Verpasse ich da etwas? Bin ich meinen Zähnen bessere Pflege schuldig? Die Wissenschaft hat eine Antwort.

Putzen für die Wissenschaft

56 Studien zur Frage mechanische vs. elektrische Zahnbürste hat eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Autoren der Cochrane Oral Health Group zusammengefasst. Alle diese Studien verglichen das Putzen mit der Handzahnbürste mit dem Putzen mit der elektrischen Bürste. Insgesamt 5.068 Probandinnen und Probanden, hauptsächlich aus den USA und Europa, putzten für die Wissenschaft. Die Frage: Welche Zahnbürste entfernt Plaque gründlicher und kann Zahnfleischentzündung verringern?

Für alle, die Plaque nur aus der Zahnpastawerbung kennen: Es handelt sich um auf dem Zahn haftende Bakterien, die gemeinsam einen sogenannten Biofilm bilden. Plaque ist der häufigste Grund für Zahnfleischentzündung und die gefürchtete Parodontitis.

Wenn die Zahnärztin vor Parodontitis warnt, meint sie eine Entzündung des Zahnhalteapparates. Die kann mit der Zeit den umliegenden Knochen zerstören, wodurch sich die Zähne lockern und im schlimmsten Fall ausfallen.

Besonders wohl fühlen sich Bakterien am Übergang zwischen Zahn und Zahnfleisch und zwischen den Zähnen. Also dort, wo die Zahnbürste nicht hinkommt. Die händische Zahnbürste. Denn dass elektrische Zahnbürsten „dorthin kommen, wo keine händische Zahnbürste hinkommt“ ist eines der Versprechen von Herstellern.

Vibrieren, rotieren, oszillieren

Aber elektrisch ist nicht gleich elektrisch. Seitwärts, rotierend, ionisch und mit Ultraschall – Zahnbürstenhersteller sind kreativ, was die Technik ihrer Produkte angeht. In der systematischen Übersichtsarbeit wurden deswegen die untersuchten Modelle in verschiedene Gruppen eingeteilt.

Die Arbeit schloss nur Studien ein, die Putzen unter realen Bedingungen untersuchte, Probandinnen und Probanden durften während der Studie keine professionelle Anleitung zum Putzen erhalten. Eingeschlossen waren ProbandInnen aller Altersgruppen, die zufällig einer der beiden „Putz-Gruppen“ zugeteilt wurden.

Manche der Studien untersuchten die kurzfristigen Effekte des Putzens nach ein bis drei Monaten, manche die langfristigen nach über drei Monaten, manche beides. Gradmesser des Putzerfolgs war, wie stark die Probandinnen und Probanden von Plaque und Zahnfleischentzündung betroffen waren, wobei die verschiedenen Studien unterschiedliche Skalen zur Messung der Ergebnisse verwendeten.

Das Ergebnis: Elektrisches Putzen scheint tatsächlich wirksamer zu sein als händisches. Benutzer von elektrischen Zahnbürsten haben weniger Plaque und weniger Zahnfleischentzündung. Spitzenreiter in der Reinigung waren Bürsten mit oszillierend rotierendem Kopf, also einem Bürstenkopf der sich dreht und dabei ständig die Richtung wechselt.

High-Tech gewinnt

Nach ein bis drei Monaten hatten elektrisch putzende ProbandInnen im Vergleich zu den händischen Putzern rund 11 Prozent, nach über drei Monaten rund 21 Prozent weniger Plaque (gemessen mittels Quigley Hein-Plaque-Index). Zahnfleischbluten war nach ein bis drei Monaten um 6 Prozent seltener, wenn elektrisch geputzt wurde (gemessen mittels Löe-Silnes-Index). BeideErgebnisse waren statistisch signifikant, also mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zufällig bedingt.

Putzen mit der elektrischen Bürste verringert Plaque und Zahnfleischentzündung, die wiederum für Parodontitis und Zahnverlust verantwortlich sind. Elektrisches Putzen schützt also die Zähne langfristig vor diesen Problemen, könnte man jetzt schlussfolgern. Das scheint zwar wahrscheinlich, bestätigen können dies die vorhandenen Studien allerdings nicht. Noch nicht zumindest. Das könnten nur sehr lang laufende Untersuchungen verlässlich tun, die es derzeit noch nicht gibt.

Trotzdem geht aus dem Rennen um das sauberste Gebiss die elektrische Zahnbürste ziemlich klar als Sieger hervor. Deswegen werde ich persönlich nochmal darüber nachdenken, ob ich nicht doch in Zukunft auch im Badezimmer die Technik für mich arbeiten lasse…

Text: Dr. Jana Meixner

Dr. Jana Meixner ist Medizinerin und Medizinjournalistin und arbeitet am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems in Österreich.

 

Literatur:

Yaacob, M., Worthington, H. V., Deacon, S. A., Deery, C., Walmsley, A. D., Robinson, P. G., & Glenny, A. M. (2014). Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).

Wilder RS, Moretti AJ. Gingivitis and periodontitis in adults: Classification and dental treatment. Uptodate 2018.
Available from: https://www.uptodate.com/contents/gingivitis-and-periodontitis-in-adults-classification-and-dental-treatment?search=parodontitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Verrückt Vegan – Ist die Einnahme von Vitamin B12 bei Vitamin-B12-Mangel wirksam?

Tue, 12/18/2018 - 09:39

Einige Menschen, vor allem Veganer*, kennen diesen Zustand. Vermehrt macht sich sowohl Müdigkeit als auch Schwäche breit und gelegentlich kommt es zu einem leichten Schwindelgefühl. Der Weg zum Arzt und der darauffolgende Bluttest bringen Gewissheit: Blutarmut wegen Vitamin-B12-Mangel. Was dann?

Die medizinische Behandlung eines B12-Mangels ist von der Schwere des Mangels und von den zugrunde liegenden Ursachen abhängig. Bei sehr schweren Mängeln und/oder vorliegenden Resorptionsstörungen verabreicht der Arzt den Betroffenen das Vitamin B12 intramuskulär, er spritzt es also direkt in einen Muskel. Gelegentlich, jedoch deutlich seltener, verschreibt er hoch dosierte Vitamin-B12-Präparate , sofern keine Resorptionsstörungen vorliegen. Eine Behandlung eines Vitamin-B12-Mangels ist immer empfehlenswert, wenngleich es bei leichtem bis mittelschwerem Mangel den Betroffenen überlassen bleibt, gegen diesen vorzugehen. In der Regel führt der nächste Weg des Betroffenen also zur Apotheke oder zum Drogeriemarkt, um Vitamin-B12-Kapseln, -Tropfen oder entsprechende Säfte zu kaufen. Genügend Auswahl gibt es ja. Doch, was ist Vitamin B12, sind Präparate zum Einnehmen wirksam und wie hoch sollte die Tagesdosis sein?

Was ist Vitamin B12?

Vitamine sind organische Verbindungen, die der menschliche Organismus für lebenswichtige Funktionen benötigt. Vitamin B12 oder Cobalamin gehört zu den wasserlöslichen Vitaminen und ist bei einer Vielzahl biologischer Vorgänge im Organismus beteiligt und somit lebenswichtig. Im Körper spielt Vitamin B12 eine zentrale Rolle bei der Zellteilung und der Bildung von roten Blutkörperchen. Darüber hinaus ist Vitamin B12 u.a. dabei beteiligt, die DNA zu synthetisieren sowie Schutzschichten der Nervenstränge (Myelinschicht) zu bilden und zu erhalten.

Wo kommt Vitamin B12 vor?

Der menschlichen Körper ist – mit Ausnahme von Vitamin D – nicht in der Lage, die benötigten Vitamine selbst zu produzieren, sondern darauf angewiesen, diese in ausreichender Menge über die Nahrung aufzunehmen. In der Natur werden Vitamine entweder von Pflanzen, Bakterien oder Tieren gebildet.

Vitamin B12 wird von Mikroorganismen synthetisiert, die sich bevorzugt im Darm von Wiederkäuern befinden. Der Mensch nimmt das Vitamin B12 deshalb hauptsächlich über tierische Lebensmittel, wie Innereien (Leber, Niere), Muskelfleisch, Fisch, Eier, Milch und Milchprodukte auf. Pflanzliche Lebensmittel können durch bakterielle Gärung, wie z. B. bei Sauerkraut, auch Spuren von Vitamin B12 enthalten. Unklar ist, ob die enthaltene Form des Vitamin B12 für den Menschen ebenso verwertbar ist, wie jene, die mit tierischen Produkten aufgenommen wird. Zudem sind die Mengen, die über pflanzliche Lebensmittel wie Sauerkraut, Bier oder Algen (Nori, Chlorella) aufgenommen werden können so gering, dass eine bedarfsdeckende Zufuhr damit nicht möglich ist.

Wie entsteht ein Vitamin-B12-Mangel?

Ein Vitamin-B12-Mangel kann z.B. entstehen, wenn nicht ausreichend Vitamin B12 über die Nahrung aufgenommen wird. Dieses kann bei Veganern passieren, aber z.B. auch bei schwangeren Frauen, deren Tagesbedarf grundsätzlich erhöht ist. Darüber hinaus existieren noch weitere Ursachen, wie z.B. Resorptionsstörungen im Dünndarm, die bewirkten, dass das Vitamin B12 nicht in ausreichender Menge vom Körper aufgenommen werden kann.

Ein Mangel an Vitamin B12 ist nicht zu unterschätzen und kann sich – sollte er schwerwiegend sein – in Symptomen der Blutarmut (Anämie) wie Schwäche, Müdigkeit, Schwindel zeigen und sogar zu Nervenschäden führen.

Gibt es eine empfohlene Tagesdosis für Vitamin B12?

Die täglich empfohlene Zufuhr für erwachsene Männer und Frauen liegt der WHO zufolge bei 2,4 µg Vitamin B12. Schwangeren Frauen wird eine Tagesdosis von 3,5µg empfohlen, um eine bedarfsgerechte Versorgung zu gewährleisten. Für Erwachsene ist diese Tagesdosis bei einer ausgewogenen Ernährungsweise in der Regel zu erreichen, da zum Beispiel 100g Rindfleisch bereits 5µg und 100g Gouda 1,9µg Vitamin B12 enthalten. Eine detaillierte Tabelle mit Informationen zum Vitamin B12-Gehalt verschiedener Nahrungsmittel finden Sie hier. Sollte es dennoch zu Vitamin-B12-Mangelerscheinungen kommen, muss der jeweiligen Ursache nachgegangen und gegebenenfalls nachgeholfen werden.

In einem Cochrane Review von März 2018 wurde von Cochrane-Autoren untersucht, ob einzunehmende Vitamin-B12-Präparate bei vorliegendem Vitamin-B12-Mangel ähnlich gut wirken wie intramuskulär verabreichtes Vitamin B12.

Studienmerkmale

In dieses Review wurden drei randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen. Alle Studien wurden im Rahmen der ärztlichen Tertiärversorgung in den USA, der Türkei und im südlichen Indien durchgeführt. Die insgesamt 153 erwachsenen Studienteilnehmer waren zwischen 39 bis 72 Jahre alt und wiesen einen therapiebedürftigen Vitamin-B12- Mangel auf (Vitamin-B12-Konzentration im Blutserum <148pmol/L). Der Interventionsgruppe wurden 74 Patienten (48,3%) zugewiesen, die Vitamin B12 zum Einnehmen erhielt und 79 Patienten der Kontrollgruppe, der das Vitamin B12 intramuskulär verabreicht wurde. Die Studiendauer variierte zwischen den Studien und betrug zwischen 3 bis 4 Monate.

Methode

Die eingeschlossenen Studien unterschieden sich hinsichtlich der Therapiedauer, der Tagesdosis und der während des Therapiezeitraums verabreichten Gesamtmenge an Vitamin B12. In zwei Studien erhielten die Patienten der Interventionsgruppe täglich 1000µg Vitamin B12, die als Tropfen eingenommen wurden. In der dritten Studie wurde den Patienten der Interventionsgruppe täglich 2000µg Vitamin B12 in Tablettenform verordnet.

Alle Kontrollgruppen der Studien erhielten eine Vitamin-B12-Tagesdosis von 1000µg, die den Patienten intramuskulär verabreicht wurde. Die den Interventions- und Kontrollgruppen verabreichten Gesamtmengen von Vitamin B12 variierten zwischen den Studien, da die Therapien unterschiedlich lang andauerten.

Um den Unterschied zwischen den Verabreichungswegen festmachen zu können, wurden die Patienten während und nach Durchführung der Behandlung hinsichtlich folgender Parameter untersucht: (1) Vitamin-B12-Konzentration im Blut, (2) Klinische Marker und Symptome eines Vitamin B12 Mangels, (3) Nebenwirkungen (4) Sozioökonomische Effekte.

Ergebnisse

Sowohl die tägliche Einnahme von Vitamin B12 (1000μg/pro Tag) als auch die intramuskuläre Verabreichungsform gleicher Dosis führten in zwei Studien zu einer Normalisierung der Vitamin-B12-Konzentration im Blut der Patienten. In der dritten Studie wies die Interventionsgruppe, die Vitamin B12 zum Einnehmen verordnet bekam, nach der Therapie höhere Vitamin-B12-Konzentrationen im Blut auf als die Kontrollgruppe. Allerdings erhielt die Interventionsgruppe in dieser Studie die doppelte Menge an Vitamin B12 (2000μg/pro Tag) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Zudem dauerte die Therapie der Interventionsgruppe 30 Tage länger, was wiederum zu großen Unterschieden hinsichtlich der verabreichten Gesamtmenge führte. Die Autoren verweisen darauf, dass die Vitamin-B12-Therapie zum Einnehmen kostengünstiger ist als eine intramuskulär zu verabreichende Therapie.

Fazit

Beide Verabreichungswege sind geeignet, um einen Anstieg der Vitamin-B12- Konzentrationen im Blut herbeizuführen und so einen Vitamin-B12-Mangel erfolgreich zu behandeln. Zu beachten ist allerdings, dass die geringe Anzahl an eingeschlossenen Studien und Patienten die Aussagekraft der Ergebnisse eingeschränkt . Die Qualität der Evidenz wurde von den Cochrane Autoren deshalb als niedrig oder sehr niedrig eingeschätzt.

Text: Maren Fendt

Zum vollständigen Review geht es hier: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004655.pub3/full/de#CD004655-abs-0004

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

1.5 Neuer ist nicht automatisch besser

Thu, 12/13/2018 - 09:00

Dies ist der fünfte Beitrag in einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Einschätzung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wie neu oder wie teuer eine Behandlung ist, kann unsere Einstellung gegenüber der Behandlung beeinflussen. Wir alle stellen bestimmte Vermutungen eher unbewusst an: Das neuste Medikament oder eine neue Behandlung ist sicherlich besser als eine bereits bestehende Behandlung! Und bestimmt ist eine Behandlung, die teuer ist, auch wirksam! Nun, nicht notwendigerweise…

Einige interessante (und alarmierende) Beispiele zeigen, dass teure und neue Arzneimittel nicht notwendigerweise besser sind als bereits etablierte Therapien!

Willkürliche Preissteigerungen

Der Preis für EpiPens (einfach injizierbare Adrenalinprodukte) gegen schwere allergische Reaktionen wurde erst vor Kurzem sehr kontrovers diskutiert. Ihr Preis ist seit 2004 um mehr als 450 % gestiegen. Was rechtfertigt diese Preiserhöhung? Nun, man könnte meinen, dass EpiPens in diesem Zeitraum wesentlich verbessert wurden, und dieser Preis somit gerechtfertigt sei. Dies ist aber leider nicht der Fall. Tatsächlich fand der Preisanstieg im Wesentlichen statt, weil es nur ein einziges Unternehmen gab, Mylan, dass die EpiPens zu einem Zeitpunkt vertrieb, als die Nachfrage danach anstieg. Da es nur geringfügige Regulierungen von öffentlicher Seite gab, war Mylan relativ frei, den Preis der EpiPens mehrmals zu erhöhen, und gleichzeitig steigerte das Unternehmen durch gezieltes Marketing (oder „Sensibilisierung“) die Nachfrage nach EpiPens.

Ähnlich ging auch das Pharmaunternehmen Turing vor, das 2015 den Preis für Daraprim, einem Arzneimittel zur Behandlung von Parasiteninfektionen wie Malaria, um über 5.000 % erhöhte.

„Me-Too“-Produkte

In Finnland kritisierte ein Wissenschaftsjournalist die Ärzte* öffentlich dafür, zu viel Esomeprazol zu verschreiben, ein Arzneimittel, das die Produktion von Magensäure vermindert. Weshalb? Dieses Arzneimittel war lediglich eine neue, geringfügig veränderte Version des bereits auf dem Markt etablierten Omeprazol.

Esomeprazol ist ein Beispiel für ein so genanntes „Me-Too“-Medikament: Hier entwickelt die Industrie mehrere sehr ähnliche Präparate, die nicht notwendigerweise eine Verbesserung gegenüber des bereits vorhandenen Arzneimittels darstellen. In Kanada stellten Morgan et al. auf Grundlage ihrer Analyse von 2005 fest, dass „sich der größte Teil (80 %) des Anstiegs an Ausgaben für Medikamente in British Columbia im Zeitraum von 1996 bis 2003 durch die Anwendung neuer, patentierter Arzneimittelprodukte erklärt, die keine wesentlichen Verbesserungen gegenüber günstigeren Alternativen boten, die vor 1990 erhältlich waren.“ „Me-Too“-Produkte stellen häufig eine große, unnötige finanzielle Belastung dar und können bei Patienten falsche Hoffnungen wecken.

Das sind nur einige wenige Beispiele, die jedoch eindrücklich zeigen, dass, nur weil ein Arzneimittel teuer ist, es nicht unbedingt auch wirksam sein muss. Auch stellt es nicht notwendigerweise eine Verbesserung gegenüber einer bereits vorhandenen Alternative des Präparates dar.

Neue, teure Marken von Behandlungen müssen auch entsprechend getestet werden…

Die allgemeine Annahme, dass neue und teure Behandlungen besser als ältere, günstigere, bereits vorhandene Behandlungen sind, ist falsch. Woher wir das wissen?

Brandneue, aufmerksamkeitserregende Ergebnisse stellen sich bei weiterer Überprüfung als weniger vielversprechend heraus als anfangs erwartet. So betrachteten beispielsweise im Jahr 2003 Wissenschaftler 101 Studien, die zwischen 1979 und 1983 in renommierten wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht worden waren, und die behaupteten, eine neue Therapie oder eine neue medizinische Technologie sei sehr vielversprechend. Sie stellten dabei fest, dass nur fünf dieser Therapien oder Produkte innerhalb eines Jahrzehnts auf den Markt gebracht wurden.
Was die Industrie angeht, könnte man fälschlicherweise annehmen, dass die treibende Kraft, die hinter einer Entwicklung und dem Preis einer Behandlung steht, die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung ist. Lassen Sie uns das klar stellen: Das Hauptziel von Pharmaunternehmen und anderen Unternehmen im Gesundheitssektor ist der wirtschaftliche Erfolg. (Es ist daher auch nicht weiter verwunderlich, dass Sie mehr Geld für Marketing als für Forschung ausgeben). Für Pharmaunternehmen können sehr geringfügige Veränderungen an den Hauptmolekülen eines Arzneimittels mehr Rendite bringen als riskante, umfassende Neuentwicklungen. Es ist nicht wirklich schwierig, durch eine geschickte Marketing-Strategie die Ärzte und Patienten davon zu überzeugen, dass eine geringfügige Veränderung eines Arzneimittels einen bedeutenden Unterschied bei seiner Wirksamkeit und Sicherheit ausmacht. Auch können die Unternehmen die Preise relativ willkürlich herauf- bzw. herabsetzen.
Wenn sie entsprechend getestet werden, sind neue Behandlungen nur selten wesentlich besser als bereits vorhandene Therapien. Neue Behandlungen sollten daher mit den besten bereits vorhandenen Alternativen in gut konzipierten Studien (idealerweise randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs)) verglichen werden. Wie hoch, denken Sie, ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine beliebige neue Behandlung besser als ihre bereits etablierte Alternative ist? Gleich Null? Fast 100 %? Die beste Schätzung diesbezüglich stammt von einem Forscherteam, dass auf Grundlage seiner Analyse 2012 schlussfolgerte, dass „die Gesellschaft davon ausgehen kann, dass etwas mehr als die Hälfte der neuen experimentellen Behandlungen in RCTs nachweislich besser als die bereits etablierten Behandlungen abschneiden, aber nur wenige grundlegend besser sind.
Innerhalb des bestehenden regulatorischen Systems wird für die Marktzulassung **  einer neuen Behandlung nicht gefordert, dass die neue Behandlung wirksamer als eine bereits bestehende, alternative Therapie ist. Darüber hinaus kann es auch länger dauern, bis einige mit Behandlungen verbundene Nebenwirkungen und Schäden auftreten. Das wiederum bedeutet, dass die Langzeitsicherheit einer neuen Behandlung häufig nicht wirklich bekannt ist, bevor die Behandlung für eine breite Anwendung auf den Markt gebracht wird. Dies ist insbesondere bei seltenen Nebenwirkungen der Fall.

Damit die sichersten, wirksamsten und verträglichsten Behandlungen ausgewählt werden können, dürfen Ärzte, Krankenkassen und Patienten nicht durch die Aufregung, die rund um den Preis und die Neuheit herrscht, vom Wesentlichen abgelenkt werden. Denn wir müssen sämtliche Behandlungen angemessen und fair vergleichen.

Text: Eero Teppo
Übersetzt von: Brita Fiess

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*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

** In Deutschland sieht die Lage so aus: „Der Preis eines Arzneimittels ohne Zusatznutzen darf nicht höher sein als der für jenes bestehende Medikament, das nach wissenschaftlichen Kriterien als zweckmäßige Vergleichstherapie festgelegt wurde. Denn nicht jedes neue Arzneimittel ist automatisch besser oder schließt Versorgungslücken“. Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/arzneimittel/verhandlungen_nach_amnog/rabatt_verhandlungen_nach_amnog.jsp

COPD: Die Lunge frei atmen?

Thu, 12/06/2018 - 11:09

Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder COPD beinträchtigen die Lungenfunktion und somit die Atmungskapazität von Betroffenen und bedürfen medikamentösen Therapien. Zusätzlich werden immer häufiger ‚alternative‘ Methoden angewandt, um medikamentöse Therapien zu unterstützen. Alternative Therapieformen sind oft darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu verbessern oder die Atmung zu unterstützen. Was sagt die Evidenz zu einigen dieser Optionen?

Wir bleiben Mensch bis zum letzten Atemzug. Dies hat mein Vater mir zuletzt in einem seiner weisen Momente gesagt. Stimmt – und mehr noch: Es zeigt, wie bedeutsam der Atem für uns ist, und auch, wie verletzlich wir sein können, wenn der Atem stockt. Menschen, die unter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung leiden, sind oft auch kurzatmig. Bei vorhandener Kurzatmigkeit oder Atemnot – auch als Dyspnoe bezeichnet – hat der Betroffene das Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen und nicht tief genug einatmen zu können. In der Folge atmen sie sehr schnell und das Atmen erfordert eine große Anstrengung. Auf Grund dessen liegt es nahe zu vermuten, dass Atemtraining oder -Gymnastik auch eine positive Wirkung auf bestehende Kurzatmigkeit hat.

Längerer Atem dank Atemtherapie?

Schon im Jahr 2012 untersuchten Cochrane-Autoren*, ob Atemübungen Kurzatmigkeit verringern, die körperliche Leistungsfähigkeit stärken und das allgemeine Wohlbefinden von Menschen, die unter COPD leiden, verbessern können. Die untersuchten Atemübungen wurden über mehr als 15 Wochen durchgeführt und waren darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu stärken.
Die Autoren schlossen 16 Studien mit 1233 Teilnehmern in ihrem Review ein. Die meisten Teilnehmer litten unter schwerer COPD. Die Atemübungen, die untersucht wurden, beinhalteten die Lippenbremse (durch ‚halb-geschlossene Lippen‘ ausatmen), die Zwerchfellatmung (tiefe Atmung in den Unterbauch hinein), Pranayama (Yoga-Atem-Übungen mit Fokussierung auf die Ausatmung), Änderung des Atemmusters, um die Atemfrequenz zu verlangsamen und die Ausatmungsphase zu verlängern, oder Kombinationen dieser Techniken. Signifikante unerwünschte Wirkungen konnten die Autoren nicht feststellen.

Die Ergebnisse zeigten, dass Pranayama-Übungen, die über drei Monate hinweg ausgeübt wurden, sowie die Zwerchfellatmung und auch Übungen mit der Lippenbremse die Distanz, die Betroffene innerhalb von sechs Minuten gehen konnten, signifikant verlängerten. Laut vier Studien konnte die Wegstrecke im Durchschnitt von 35 auf 50 Meter gesteigert werden. Die Wirkung von Atemübungen auf Kurzatmigkeit und generelles Wohlbefinden waren allerdings nicht eindeutig.
Wenn Atemübungen zusätzlich zu anderen körperlichen Übungen angewandt wurden, schienen sie keine zusätzliche Wirkung zu haben. Ein weiterer, im Jahr 2016 veröffentlichter Cochrane-Review zur chinesischen Kampfkunst Tai-Chi und COPD zeigt in dieser Hinsicht ganz ähnliche Ergebnisse.

Sich die Lunge frei singen?

Das Singen unterstützt das Atmen, vor allem die Bauch- und Zwerchfellatmung, und vergrößert somit das Lungenvolumen und hat deshalb zumindest das Potenzial, die Gesundheit von Menschen mit COPD zu unterstützen. Während bei der normalen Atmung das Ausatmen ein eher passiver Vorgang ist, ist er beim Singen aktiv, und wird durch die Bauch-, Zwischenrippen- und Beckenmuskulatur unterstützt. Ein Cochrane-Review, der im Dezember 2017 veröffentlicht wurde, untersuchte, ob das Singen eine Wirkung auf die Lebensqualität oder Kurzatmigkeit von Menschen, die unter COPD leiden, hat.

Die Autoren fanden nur drei Studien mit 112 Teilnehmern, die entweder in eine Gesangsunterrichtsgruppe oder in eine Vergleichsgruppe ohne Gesang, z. B. in eine Bastelgruppe, eingeteilt wurden. Teilnehmer waren durchschnittlich zwischen 67 bis 72 Jahren alt und der einstündige Gesangsunterricht fand ein bis zweimal pro Woche für mindestens sechs Wochen statt.
Die Studien waren wegen ihres unterschiedlichen Designs und den untersuchten Endpunkten schwer vergleichbar. Somit konnten die Autoren anhand der gegebenen Evidenz nur feststellen, dass Singen wahrscheinlich keine Risiken für Menschen, die unter COPD leiden, beinhaltet und dass die Aktivität sich generell positiv auf die Gesundheit auswirkt. Sie konnten keine spezielle Wirkung auf Kurzatmigkeit und Lebensqualität, die mit einer verbesserten Atmung zu tun hätte, feststellen. Evidenz zur Langzeitwirkung von Singen für Menschen mit COPD gibt es de facto nicht.

Dieses Ergebnis sagt nicht viel aus, könnte man denken. Und dennoch ist es wichtig, denn die geringe Anzahl an vorhandenen Studien weist auf eine Evidenzlücke hin, und lädt dazu ein, mehr Studien auf diesem Gebiet zu fördern.

Fazit

Pharmakotherapien bei COPD werden durch nicht-pharmakologische Therapiemaßnahmen unterstützt, dazu gehören Therapieformen, die darauf ausgerichtet sind, die Atmung zu unterstützen. Obwohl der Nutzen dieser Therapieformen nicht immer eindeutig ist oder mit einer verbesserten Atemfähigkeit in Verbindung gebracht werden kann, steht fest, dass die mit ihnen verbunden Risiken gering sind. Auch scheinen sie zumindest eine gewisse positive Wirkung auf die Gesundheit und Ausdauer von Menschen mit COPD zu haben.

Text: Andrea Puhl

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Weitere Quellen:

Gillissen Adrian. (2016). Update COPD-Therapie. Arzneimittelverordnungen in der Praxis. Ausgabe 2, April 2016. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201602/062.pdf. Zugriff 20. März 2018.

 

COPD: Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es und wie wirksam sind diese?

Mon, 12/03/2018 - 15:44

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder COPD betrifft zunehmend mehr Menschen weltweit. Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf 7,9 Millionen COPD-Erkrankte gerechnet. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, üblicherweise werden medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien kombiniert. Neben der Rauchentwöhnung ist meist eine medikamentöse Behandlung zwingend erforderlich. Welche Medikamentengruppen gibt es und welche Kombination ist für die Therapie von COPD am wirksamsten? Dies war Fragestellung verschiedener Cochrane Reviews.

Michael, einer meiner besten Bekannten, ist Langzeitraucher. Seit ich ihn kenne, hustet er ständig, – für mich klingt es nach einem ‚pfeifenden und krachenden‘ Auswurf – und das in letzter Zeit verstärkt. ‚Blöder Raucherhusten‘, ist schon lange seine übliche Ausrede. Husten, Auswurf und stetig zunehmende Atemnot (die sogenannten AHA-Symptome) können aber auch auf eine COPD hinweisen. Daher wäre es meiner Meinung nach sinnvoll, dass Michael seinen Husten von einem Arzt untersuchen lässt. Dies umso mehr, da COPD in den meisten Fällen das Ergebnis einer jahre- bis jahrzehntelangen Zigarettenrauchexposition ist.

Diagnose COPD- und was dann?

GOLD – die global initiative for COPD – veröffentlicht jährlich Empfehlungen zu Diagnose, Behandlung und Management von COPD. In diesen werden drei verschiedene diagnostische Aspekte, auf deren Bewertung die Einordnung des Schweregrades von COPD beruhen sollte, genannt: 1) die derzeitige Lungenfunktion 2) die Risikofaktoren, denen der Erkrankte ausgesetzt ist, sowie 3) die mittels Fragebögen quantifizierbaren Symptome.

Eine detaillierte Bewertung dieser drei Aspekte führt nach dem GOLD-Ansatz zu einer individualisierten Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung. Diese dient wiederum als Grundlage für die Auswahl von medikamentösen sowie nicht-medikamentösen Maßnahmen. Medikamentöse Empfehlungen zielen darauf ab, Symptome und die Häufigkeit der Phasen, in denen sich die Erkrankung deutlich verschlechtert, auch als Exazerbationen bezeichnet, zu lindern und den Gesundheitszustand sowie die körperliche Ausdauer von Patienten zu verbessern. In der Regel erfordert dies die tägliche Einnahme von Medikamenten. Im Folgenden werden die wichtigsten Medikamentengruppen kurz vorgestellt.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei COPD

Medikamentöse Behandlungen sind meist Dauerbehandlungen, d. h., sie müssen ab der ersten Nutzung dauerhaft eingenommen werden, und bestehen aus atemwegserweiternden Mitteln (sog. Bronchodilatatoren) und antientzündlichen Medikamenten (z.B. kortisonhaltige Medikamente). Menschen ohne oder mit nur wenigen Symptomen werden meist Bronchodilatatoren mit kurz anhaltender Wirkung (12 oder 24 Stunden) empfohlen. Für die Behandlung von COPD-Betroffenen mit schwereren Symptomen gibt es drei Klassen von Medikamenten, die entweder einzeln oder in bestimmten Kombinationen verordnet werden: 1) lang-wirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) und 2) lang-wirkende Anticholinergika (LAMA) sind normalerweise die erste Wahl; 3) inhalative antiinflammatorische Kortikosteroide (ICS) werden meist bei einem erhöhten Exazerbationsrisiko angewandt.

Was sagt die Evidenz? Vergleich der 3 Medikamentenklassen (Standard-Therapie)

Eine Cochrane Netzwerk-Metanalyse stellte diese drei Medikamentenklassen gegenüber. Ziel war es, ihre Wirksamkeit bei Menschen mit COPD, die zur Behandlung mehr als Bronchodilatatoren von kurz -anhaltender Wirkung benötigen, in Bezug auf Lebensqualität und Lungenfunktion miteinander zu vergleichen. Studien wurden nur in den Cochrane-Review eingeschlossen, wenn sie eine der folgenden Behandlungen mit einer zweiten für einen Zeitraum von mindestens 6 Monate verglichen:

• LABAs (z. B. die Arzneistoffe Formoterol, Indacaterol und Salmeterol)
• LAMAs (Aclidiniumbromid, Aklidinium, Glycopyrronium, Tiotropium)
• ICSs (Budesonid, Fluticason, Mometasonfuroat).
• Kombinationstherapie LABA+ICS

Die meisten Studien verglichen medikamentöse Interventionen mit Scheinmedikamenten (Placebos).

Insgesamt fanden die Cochrane-Autoren 71 randomisierte, kontrollierte Studien mit rund 73 000 Teilnehmern. Davon untersuchten 42 Studien die Lebensqualität und 46 die Lungenfunktion der Teilnehmer – einige untersuchten also beides. Die Studien ähnelten sich in ihrem Aufbau (Design) und der methodischen Vorgehensweise. Auch hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien der Teilnehmer waren sie vergleichbar. Teilnehmer waren oft männlich und noch aktive oder einstmals langjährige Raucher.

Ergebnisse aus Studien mit hoher Qualität zeigten, dass die Kombinationstherapie von LABA+ICS die größte Wirkung auf die Lebensqualität und die Lungenfunktion von Teilnehmern hat. Auch für die Verbesserung der Einsekundenkapazität der Teilnehmer nach 6 Monaten, das heißt, die größtmögliche Menge an Luft, die Teilnehmer innerhalb von einer Sekunde forciert ausatmen konnten (als FEV1-Wert bezeichnet), war diese Kombinationstherapie am effektivsten. Für alle Endpunkte wurden LAMAs alleine nach 6 Monaten an zweiter Stelle eingestuft und LABAs an dritter. Der Unterschied zwischen den letzten beiden Gruppen war jedoch sehr gering und nach 12 Monaten war die Wirksamkeit vergleichbar. Als am wenigsten wirksam (nach 6 und 12 Monaten) entpuppten sich ICSs, wenn sie alleine angewandt wurden.

Allerdings warnten die Autoren vor voreiligen Schlüssen, da andere, früher durchgeführte Reviews auch Nebenwirkungen und hohe Kosten von Kombinationstherapien aufzeigten.

Vergleich von Kombinationstherapien bei mittelschwerer-schwerer COPD

Ein relativ neuer Cochrane Review (2017) befasste sich mit dem Nutzen und den Risiken von Kombinationstherapien. So wurde die Wirksamkeit der Kombinationstherapien LAMA+LABA sowie LABA+ICS bei Studienteilnehmern mit dauerhafter, mittelschwerer bis schwerer COPD untersucht. Die Autoren schlossen 11 Studien mit rund 10 000 Teilnehmern ein, die für mindestens einen Monat behandelt wurden.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Kombination von LAMA+LABA im Vergleich zu LABA+ICS zu geringeren Exazerbationsraten, einer verbesserte Einsekundenkapazität (siehe oben), einem verminderten Risiko für Lungenentzündung und einer verbesserten Lebensqualität führte. Die Häufigkeit von schweren Nebenwirkungen oder Todesfällen unterschied sich nicht zwischen den Therapieformen.

Da die meisten eingeschlossenen Studien von pharmazeutischen Unternehmen finanziert wurden, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Die Ergebnisse seien jedoch mit den  GOLD-Behandlungsempfehlungen von 2017 übereinstimmend, so die Autoren.

Behandlung bei akuten Exazerbationen

Aktuelle Leitlinien für die Behandlung von Menschen mit COPD empfehlen, dass akute Exazerbationen für bis zu 14 Tagen mit systemischen (nicht inhalativen) Kortikosteroiden behandelt werden sollen. Ein erst im März aktualisierter Cochrane Review untersuchte, ob eine noch kürzere Anwendung von unter sieben Tagen genauso wirksam ist wie die konventionelle, längerfristige (länger als 7 Tage) Behandlung und gleichzeitig weniger unerwünschte Nebenwirkungen verursacht. Die Autoren des Reviews, die 8 Studien mit 582 Teilnehmern einschlossen, fanden keine relevanten Unterschiede. Weder erfuhren die Studienteilnehmer mit kürzerer Behandlungsdauer eine höhere Misserfolgsrate, noch wurde der Zeitraum bis zu ihrer nächsten Exazerbation verkürzt. Auch wurden keine Unterschiede bezüglich der Nebenwirkungen oder Todesraten zwischen den beiden Behandlungsdauern festgestellt. ‚Mehr‘ scheint also hier nicht unbedingt gleich ‚besser‘.

Individuelle Medikation

Bei einer diagnostizierten COPD scheint die medikamentöse Behandlung mit kurz- oder langwirksamen Bronchodilatatoren oder/und anti-inflammatorischen Substanzen unumgänglich. Diese können einzeln oder in Kombination verabreicht werden. Welche medikamentöse Behandlung im Einzelfall am geeignetsten ist, sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Fakt ist – wie schon im letzten Beitrag auf Wissen Was Wirkt beschrieben –, dass die Erkrankung COPD viel weiter verbreitet ist, als gemeinhin bekannt ist. Auch wird sie bei vielen Erkrankten verspätet oder gar nicht diagnostiziert. Deshalb ist es meiner Ansicht nach bei einem COPD-Verdacht besonders wichtig, in einem ersten Schritt eine Diagnose einzuholen.

Was die Symptome meines Bekannten betrifft, wünsche ich mir natürlich nicht, dass sie auf eine COPD zurückzuführen sind. Was ich mir allerdings wünsche ist, dass er sich zumindest einmal seinen ‚Raucherhusten‘ vom Arzt untersuchen lässt. Mal schauen, wie er reagiert, wenn ich mit ihm über COPD spreche.

 

Text: Andrea Puhl

 

Die neusten GOLD-Berichte zur Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von COPD sind hier zu finden: http://goldcopd.org/.

Eine Suche in der Cochrane Library zu COPD und verschiedenen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungen gibt es hier (Englisch) http://cochranelibrary-wiley.com/cochranelibrary/search/.

Laienverständliche Zusammenfassungen einiger dieser Reviews, die auch oft die Symptome von COPD kurz beschreiben, gibt es auch auf Deutsch http://www.cochrane.org/de/search/site/COPD.

1.4. Die gängige Praxis ist nicht immer evidenzbasiert

Thu, 11/15/2018 - 10:57

Dies ist der vierte Beitrag in einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Einschätzung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Viele in der Praxis eingesetzte Behandlungen werden bereits seit Jahren angewendet, ohne dass sie jemals streng für ihre aktuelle Anwendung getestet wurden.

Ist das schlimm? Durch die fehlende Überprüfung könnte beispielsweise Schaden, den die Behandlung anrichten kann, und den wir niemals bemerkt, beziehungsweise nachdem wir niemals gesucht haben, übersehen werden.

Gängige Praxis in der Medizin

Wenn eine Behandlung schon lange angewendet wird, und niemand jemals schwerwiegende Nebenwirkungen bemerkt hat, geht man leicht davon aus, dass es keine gibt. Auch ist eine Behandlung, die schon lange angewendet wird, vielleicht sicher, aber wissen wir wirklich, ob sie auch wirksam ist? Oder gehen wir einfach davon aus, dass sie wirksam ist, weil sie so breite Anwendung findet?

Jede Behandlung sollte durch methodisch hochwertige Studien evaluiert und in einer systematischen Übersichtsarbeit sämtlicher entsprechender vorhandener Evidenz bewertet werden. Und einige Beispiele aus der Vergangenheit belegen dies eindrücklich: In diesem Zusammenhang wurden bereits Antiarrhythmika bei Patienten, die einen Herzinfarkt haben, sowie Dr. Spock und Diethylstilbestrol genannt (siehe Schlüsselkonzept 1.1 „Behandlungen können schädlich sein“). Zwei weitere Beispiele für nicht evidenzbasierte Praktiken und ihre Folgen finden sich weiter unten.

Beispiel 1: Die Hormonersatztherapie (HRT)

Bei Frauen in den Wechseljahren ist eine HRT zur Reduzierung von belastenden Hitzewallungen, unter denen viele Frauen leiden, wirksam. Es liegt Evidenz dafür vor, dass eine HRT auch bei der Vorbeugung von Osteroporose (Knochenschwund) helfen kann.

Nach der Einführung der HRT wurden ihr immer mehr positive Wirkungen zugeschrieben, die bei einer langfristigeren Anwendung erzielt werden könnten. So wurde bspw. behauptet, eine HRT würde Herzinfarkten und Schlaganfällen vorbeugen – zwei Erkrankungen, die tödlich verlaufen oder schwere Behinderungen verursachen können. Aufgrund solcher Behauptungen begannen in der Vergangenheit Millionen von Frauen – auf Anraten ihrer Ärzte – eine HRT über längere Zeiträume anzuwenden als nötig. Die diesen Behauptungen zugrundeliegende Evidenz stand auf wackligen Füßen, aber aufgrund der weit verbreiteten Anwendung der HRT und ihrer scheinbar gegebenen Sicherheit wurde dies erst nach Jahren thematisiert und von der Ärzteschaft anerkannt.

Sehen wir uns einmal die Herzinfarkte an. Mehr als 20 Jahre lang wurde den Frauen gesagt, eine HRT würde ihr Risiko diesbezüglich senken. Und dies auf der Basis von Studien, die verzerrt (Bias) und schlecht durchgeführt waren. 1997 wurde dann eine Warnung herausgegeben, dass die Empfehlung eventuell falsch sei: Wissenschaftler aus Finnland und dem Vereinigten Königreich hatten die Ergebnisse methodisch hochwertiger Studien systematisch untersucht [1]. Sie fanden heraus, dass im Gegensatz zu einer Senkung des Herzinfarktrisikos eine HRT dieses sogar tatsächlich noch erhöhen könnte. Selbst nach der Veröffentlichung dieses Review wiesen einige prominente Wissenschaftler die Schlussfolgerung zurück. Der Zusammenhang zwischen einer HRT und einer Zunahme von Herzinfarkten wurden jedoch inzwischen in zwei großen methodisch hochwertigen, klinischen Studien eindeutig nachgewiesen.

Wäre die Wirkung einer HRT bei ihrer Einführung sachgemäß bewertet, und während ihrer Anwendung kontinuierlich überwacht worden, wären die Frauen nicht falsch informiert worden.

Und dem nicht genug: wir wissen heute, dass eine HRT sowohl das Herzinfarktrisiko als auch das Risiko für die Entwicklung von Brustkrebs erhöht [2].

Dennoch wird die HRT immer noch als Behandlung für Frauen mit menopausalen Symptomen empfohlen [3]. Es ist jedoch tragisch, dass sie so stark als Option zur Reduzierung von Herzinfarkten und Schlaganfällen beworben wurde. Obwohl die Wahrscheinlichkeit, eine dieser schweren Erkrankungen zu bekommen, nur mäßig ist, ist die Gesamtzahl der betroffenen Frauen groß, und zwar einfach deshalb, weil so vielen Frauen eine HRT als Langzeittherapie verschrieben wurde. Es ist daher wahrscheinlich, dass es Tausende von Frauen gibt, deren Leben durch diese Fehlinformation verkürzt wurde.

Beispiel 2: Nachtkerzenöl gegen Ekzeme

Selbst wenn nicht angemessen untersuchte Behandlungen nicht töten oder schaden, sie können Geld verschwenden.

Ein Ekzem ist eine belastende Hauterkrankung, die bei Kindern und Erwachsenen auftritt. Die Hautläsionen sind unansehnlich und jucken sehr. Obwohl die Anwendung von Steroidcremes hilfreich sein kann, gab es Bedenken hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen, wie bspw. einer Verfärbung oder Verdünnung der Haut. In den 1980er Jahren wurde ein natürliches Pflanzenölextrakt – Nachtkerzenöl – als Alternative zu Steroiden mit weniger Nebenwirkungen populär [4].

Nachtkerzenöl enthält eine essenzielle Fettsäure namens Gamma-Linolensäure (GLA) und es lagen plausible Gründe für seine Anwendung vor. Ein Hinweis war bspw., dass die Art, in der GLA innerhalb des Körpers umgewandelt (verstoffwechselt) wird, bei Patienten mit Ekzem beeinträchtigt ist, und dass dies zur Entwicklung der Krankheit beitragen könnte. Also theoretisch sollte die Verabreichung von GLA-Nahrungsergänzungsmitteln helfen. Borretschöl enthält sogar noch höhere Mengen an GLA und wurde daher auch bei Ekzem empfohlen. GLA wurde als sicher betrachtet, aber war es auch wirksam?

Es wurden zahlreiche Studien durchgeführt, um dies herauszufinden, allerdings mit widersprüchlichen Ergebnissen. Die veröffentlichte Evidenz war stark von Studien beeinflusst, die von den Unternehmen finanziert wurden, die die Nahrungsergänzungsmittel herstellten. 1995 bat das britische Gesundheitsministerium Wissenschaftler, die in keiner Beziehung zu den Herstellern von Nachtkerzenöl standen, die 20 veröffentlichten und nicht veröffentlichten Studien zu überprüfen. Es wurde keine Evidenz für einen Nutzen gefunden [5].

Das Ministerium veröffentlichte den Bericht nie, da die Hersteller des Präparates Widerspruch einlegten. Fünf Jahre später wurde jedoch ein weiterer systematischer Review zu Nachtkerzenöl und zu Borretschöl von denselben Wissenschaftlern erstellt. Dieses Mal wurde er veröffentlicht und wies nach, dass in den größten und umfangreichsten Studien zu GLA keine überzeugende Evidenz dafür vorlag, dass diese Behandlungen hilfreich waren.

Dennoch wurde GLA nicht vom Markt genommen, und die Wissenschaftler waren sich sicher, dass noch immer nicht alles untersucht war. Sie glaubten, dass GLA wirke, aber vielleicht nur in sehr hohen Dosen. 2003 wurde auch diese Behauptung eindeutig durch eine sorgfältig durchgeführte Untersuchung widerlegt [6].

Zu dem Zeitpunkt, als diese Ergebnisse veröffentlicht wurden, hatte die britische Regulierungsbehörde (Medicines Control Agency, MCA, die anschließend zur Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA, wurde) bereits (und endlich) im Oktober 2002, die Produktzulassungen für zwei große Nachtkerzenölpräparate widerrufen, da kein Nachweis ihrer Wirksamkeit gegeben war.

Dennoch – da es bislang keine Bedenken hinsichtlich seiner Sicherheit gibt – ist Nachtkerzenöl immer noch weit verbreitet rezeptfrei als „Nahrungsergänzungsmittel“ bei verschiedenen Erkrankungen erhältlich – zu hohen Preisen. Hinsichtlich seiner Anwendung bei Ekzemen sind die Aussagen zur Wirksamkeit vage gehalten – „Personen mit Ekzemen erfahren Linderung“, „es kann hilfreich sein“ und „besitzt bestimmte medizinische Eigenschaften, die bei Erkrankungen wie Ekzemen entzündungshemmend wirken können“.

Schlussfolgerung

Diese Beispiele zeigen, welche Folgen die Anwendung von Behandlungen haben kann, für die es keine Belege für ihre Wirksamkeit durch gut gemachte Studien gibt, und die dennoch breite Anwendung finden, nur weil sie bereits lange auf dem Markt sind. Wir müssen dies aus mehreren Gründen vermeiden: aber vor allem, weil die möglichen Schäden nicht klar sind. Und weil sie Geld verschwenden und bei betroffenen Personen ungerechtfertigt Hoffnungen wecken. Wenn eine Behandlung verschrieben wird, oder wenn man eine Behandlung erhält, muss stets versucht werden, eine Evidenzbasis für diese Behandlung zu schaffen. Die gängige Praxis ist nicht immer evidenzbasiert, und in vielen Fällen war sie sogar tödlich. Wir können nicht einfach davon ausgehen, dass eine Behandlung sicher oder wirksam ist, nur weil sie schon lange angewendet wird. Sich dessen bewusst zu sein – und dies auch abzulehnen – liegt in der Verantwortung von Patienten und Ärzten.

Text: John Castle 

Übersetzt von: Brita Fiess

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.4.mp4

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.4 „Die gängige Praxis ist nicht immer evidenzbasiert“ weiter erläutern und illustrieren.
Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #key Concepts

Literaturhinweise:

[1] Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on
cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;315:149-53.
[2] Anonymous. HRT: update on the risk of breast cancer and long-term safety. Current
Problems in Pharmacovigilance 2003;29:1-3. Citing results of Women’s Health Initiative
randomized controlled trial (JAMA 2003;289:3243-53) and Million Women Study (Lancet
2003;362:419-27).
[3] Roberts H. Hormone replacement therapy comes full circle. BMJ 2007;335:219-20.
[4] Williams HC. Evening primrose oil for atopic dermatitis: time to say goodnight
(editorial). BMJ 2003;327:1358-9.
[5] Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatment for atopic eczema.
Health Technology Assessment 2000;4(37):1-191.
[6] Takwale A, Tan E, Agarwal S, et al. Efficacy and tolerability of borage oil in adults and
children with atopic eczema: randomised, double blind, placebo controlled, parallel group
trial. BMJ 2003;327:1385-7.

COPD – lebensbedrohlich und weit verbreitet

Fri, 11/09/2018 - 07:33

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung, oder kurz COPD (vom Englischen‚ ‚Chronic Obstructive Pulmonary Disease‘), eine stetig fortschreitende, lebensbedrohliche Erkrankung, die im Jahr 2015 zu 3,17 Millionen Toten (das entspricht 5 % aller Todesfälle weltweit in 2015) geführt hat. COPD nimmt weltweit zu und wird von vielen jetzt schon als Volkskrankheit bezeichnet. Dennoch kennen viele Menschen die Erkrankung nicht. Aufgrund der Brisanz des Themas möchten wir im Folgenden eine kurze Übersicht zum Krankheitsbild und zu verfügbarer Cochrane Evidenz geben.

Vor kurzen habe ich mich aus purem Interesse zu einem Atemtraining-Schnupperkurs angemeldet. Atemtechniken sind ein großer Bestandteil meiner Yogakurse und ich wollte mehr darüber lernen. So trug ich mich auf die Kursliste ein, ohne an jegliche Erkrankung zu denken.

Doch schnell wurde mir klar, wie wichtig Atmung und Atemtechniken für verschiedene Krankheiten sind. Schon auf der dritten PowerPoint-Folie der Trainerin sprangen mir vier fettgedruckte Buchstaben ins Auge: COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease, oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Erst kürzlich hatte ich ein Cochrane Kompakt Plain Language Summary zu Selbstmanagement mit Handlungsplan bei COPD vom Englischen ins Deutsche übersetzt. Mein Interesse, tiefer in das Thema einzusteigen und aufzuarbeiten, welche Cochrane-Evidenz es zu COPD gibt, wurde geweckt. Dies führte zu der Idee, eine kleine Serie zu Behandlungenmöglichkeiten bei COPD für Wissen Was Wirkt zu erstellen. In diesem ersten Teil geht es um einen Überblick.

COPD – Was steckt dahinter?

COPD wird als Sammelbegriff für chronische, stetig fortschreitende Erkrankungen der Lunge angewandt, inklusive der chronisch obstruktiven Bronchitis mit oder ohne Lungenemphysem . Unter der chronischen Bronchitis (COB) versteht man die dauerhafte Entzündung der Bronchien, bei der sich zusätzlich eine beständige Verengung (Obstruktion) der Atemwege einstellt. Diese kann durch Medikamente nur teilweise zurückgebildet werden. Bei einem Lungenemphysem werden die sich am Ende der kleinen Bronchien befindenden Lungenbläschen, oder Alveolen, in denen der Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid stattfindet, überdehnt und teilweise zerstört. Dadurch wird die Oberfläche der Lunge insgesamt verkleinert und die Atmung dauerhaft erschwert.

Häufigkeit der Erkrankung

Laut WHO gab es im Jahr 2016 weltweit 251 Millionen Menschen mit COPD. Es sind deutlich mehr Männer als Frauen betroffen.  In den kommenden Jahren kann durch die steigende Anzahl an Rauchern*, vor allem in Ländern mit mittleren und niedrigen Einkommen, und durch die demographische Alterung mit einer steigenden Zahl an Neuerkrankungen gerechnet werden. Allein in Deutschland sind rund 6,8 Millionen Menschen an COPD erkrankt, also jeder Achte über 40. COPD tritt demnach hierzulande weit häufiger auf als andere, bekanntere Volkskrankheiten, wie beispielsweise Asthma oder Diabetes mellitus.

Ursachen und Symptome der Erkrankung

Langfristiges Rauchen, und somit die langfristige Reizung der Atemwege durch Tabak, ist in der westlichen Welt die Hauptursache für COPD. Doch nicht jeder Raucher entwickelt COPD und die Erkrankung kann auch auf andere, die Atemwege langfristig schädigende Ursachen zurückgeführt werden, z.B. das Einatmen von Luftschadstoffen oder Schadstoffen, Chemikalien, Dämpfen oder Staub am Arbeitsplatz. In Ländern mittleren bis niedrigen Einkommens kommen Faktoren wie Innenluftverschmutzung durch Kochen mit Kohle hinzu.

Das anfängliche Symptom bei einer COPD ist meist ‚nur‘ ein Husten mit Schleimauswurf, der von Betroffenen oftmals nicht ernst genommen und eventuell über einen lange Zeitraum hinweg als Raucherhusten abgestempelt wird. Da es sich jedoch um eine chronische Erkrankung mit fortschreitender Schädigung des Lungengewebes handelt, sollten die Beschwerden von Betroffenen erkannt und vom Arzt/Ärztin richtig diagnostiziert werden. In der Tat hat die COPD laut Lungeninformationsdienst eine hohe Dunkelziffer. 40 % der Betroffenen kennen ihre Diagnose nicht.

AHA! – Symptome einer COPD:
• Auswurf
• Täglicher Husten
• Zunehmend dauerhafte Atemnot, auch ohne Bewegung (im Gegensatz zu sporadischen Anfällen bei Asthma)

Symptome verschlimmern sich bei Erkältungs- oder Grippeerkrankungen und können beim Atmen Pfeiff- und Brummgeräusche beinhalten. Die sich nach längerem Krankheitsverlauf einstellende Atemnot führt bei Betroffenen häufig nicht nur zu Mobilitätsverlust, sondern auch zu reduzierter Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, Depression und verminderter Lebensqualität.

Therapiemöglichkeiten bei COPD

Die wichtigste Therapiemaßnahme bei Rauchern ist der Verzicht auf das Rauchen, um den Fortschritt der Erkrankung zu verlangsamen und die Prognose zu verbessern. Medikamente helfen, die Symptome zu lindern und Atemnot-Anfällen vorzubeugen. Patientenschulungen und Handlungspläne unterstützen Betroffene dabei, mit der Erkrankung umzugehen. Alternative Therapieansätze wie Tai-Chi, Atem- und Gesangstherapie sowie Bewegungstherapien, die darauf abzielen, Kurzatmigkeit zu reduzieren, können ebenfalls wirksame Maßnahmen sein.
In den nächsten 2 Artikeln, die auf unserem Blog zu lesen sein werden, werde ich auf einige der Therapieformen und ihre Wirksamkeit laut Cochrane-Reviews näher eingehen.

Warum das relevant ist, vielleicht sogar in Ihrem Umfeld? Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf bis zu 7,9 Millionen COPD Betroffenen gerechnet. Außerdem geht man davon aus, dass COPD in der Liste der häufigsten Todesursachen weltweit im Jahr 2030 den dritten Platz einnehmen wird.

 

Text: Andrea Puhl

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

 

Weitere Quellen:

Andreas, Stefan & Herth, Felix & Rittmeyer, Achim & Kyriss, T & Raupach, T. (2007). Tabakrauchen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Lungenkarzinom. Pneumologie. 61. 590-594. 10.1055/s-2007-980121.

Gillissen Adrian. (2016). Update COPD-Therapie. Arzneimittelverordnungen in der Praxis. Ausgabe 2, April 2016. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201602/062.pdf. Zugriff 20. März 2018.

Hilft Beckenbodentraining Frauen mit Urininkontinenz?

Mon, 10/29/2018 - 10:41

Betroffene trauen sich nicht mehr herzhaft zu lachen, fürchten sich vor dem nächsten Niesen, oder schränken körperliche Aktivitäten ein, aus Angst versehentlich Urin zu verlieren. Urininkontinenz ist weit verbreitet aber nach wie vor spricht niemand darüber. Als Maßnahme, um Urininkontinenz zu lindern oder zu heilen, wird häufig die Umsetzung von Beckenbodentraining empfohlen. Ein aktualisierter Cochrane Review untersucht, wie wirksam Beckenbodentraining für Frauen mit Urininkontinenz ist.

Frauen sind aus verschiedenen Gründen (z.B. Schwangerschaft, Anatomie) anfälliger für Urininkontinenz und daher im Fokus dieses Beitrags. Schätzungen zu Folge sind 26 – 61% (www.uptodate.com/contents/evaluation-of-women-with-urinary-incontinence?source=search_result&search=incontinence&selectedTitle=1~150) der Frauen von Urininkontinenz betroffen. Rund die Hälfte der betroffenen Frauen leidet unter Stress- bzw. Belastungsinkontinenz. Bei dieser Form führt körperliche Anstrengung oder Aktivität wie zum Beispiel Sport, Husten, oder Lachen dazu, dass unfreiwillig Harn verloren wird. Ein funktionsschwacher Harnblasenverschluss, wie er beispielsweise bei Frauen mit geschwächter Beckenbodenmuskulatur vorkommt, ist oft die Ursache für diese Form der Inkontinenz. Dranginkontinenz beschreibt eine Form der Inkontinenz, bei der plötzlich starker Harndrang einsetzt. Betroffene können diesem nicht lange Stand halten und erreichen oft nicht rechtzeitig die Toilette. Eine übersteigerte Blasensensibilität oder plötzliches Zusammenziehen des Muskels, der die Entleerung der Blase steuert, können hier die Ursache sein. Wenn bei Frauen Merkmale beider Formen vorliegen, spricht man von einer Mischinkontinenz.

Urininkontinenz kann neben körperlichen Folgen (z.B.: Harnwegsinfekte, Hautausschläge) auch negative Auswirkungen auf das soziale und berufliche Leben haben. Sie kann dazu führen, dass Betroffene Freizeitaktivitäten außerhalb ihres Zuhauses einschränken, Erwerbstätigkeiten frühzeitig aufgegeben, und sich von Familie und Freunden aufgrund von Schamgefühlen zurückziehen.

Behandlungsmöglichkeiten bei Urininkontinenz

Behandlungsmöglichkeiten bei Urininkontinenz sind vielfältig und reichen von konservativen Maßnahmen wie Physiotherapie oder gezieltem Blasentraining bis hin zur Behandlung mit Medikamenten oder Operationen. Sehr häufig wird Beckenbodentraining empfohlen, das sowohl bei Stress-, Drang-, als auch bei Mischinkontinenz wirken soll. Dabei handelt es sich um körperliche Übungen, die zu mehr Stärke, Ausdauer, Kraft, und Entspannungsfähigkeit des Beckenbodenmuskels führen sollen.

 

Infobox

Der Beckenboden ist eine Muskelplatte, die den Bauch- und Beckenorganen Halt gibt, die Schließmuskulatur von After und Harnröhre unterstützt und hohem Druck, der beispielsweise beim Husten oder bei körperlicher Aktivität entsteht, standhält.

Der Beckenboden kann durch Übergewicht, langes Sitzen, und schlechte Haltung mit der Zeit geschwächt werden. Schwangerschaft und Geburt führen auch bei vielen Frauen zu einer Schwächung des Beckenbodenmuskels.

Um seinen Beckenbodenmuskel wieder zu stärken, kann gezieltes Beckenbodentraining durchgeführt werden. Dabei wird der Beckenboden angespannt, diese Spannung für einige Zeit gehalten, dann wird er wieder entspannt. Diese Übungen werden mit der Atmung kombiniert und mehrmals durchgeführt. Viele verschiedene Übungen können im Stehen, Liegen, oder Sitzen angewandt werden, um den Beckenbodenmuskel zu stärken. Hierzu können PhysiotherapeutInnen, ÄrztInnen, oder Hebammen um Rat gefragt werden. Auch im Alltag kann man Maßnahmen zur Stärkung des Beckenbodens ergreifen, die in erster Linie darauf abzielen, den Muskel nicht zu stark zu beanspruchen. Beispielsweise kann eine gerade Haltung oder richtiges Heben den Beckenboden entlasten (https://www.gesundheitsinformation.de/beckenbodentraining.2288.de.html).

 

Cochrane Review zeigt Wirksamkeit

Vor kurzem wurde ein aktualisierter Cochrane Review veröffentlicht, der untersucht hat, wie wirksam Beckenbodentraining bei Frauen mit Urininkontinenz im Vergleich zu keiner Maßnahme oder inaktiven Maßnahmen (z.B. Verwendung von Inkontinenzeinlagen) ist.

Insgesamt wurden 31 Studien mit 1817 Frauen aus 14 Ländern in den Cochrane Review eingeschlossen. Der Großteil der Studien untersuchte Frauen mit Stressinkontinenz. Der Beobachtungszeitraum war maximal 12 Monate. Die Qualität der Studien war moderat.

Bei Frauen mit Stressinkontinenz berichteten 56% nach dem Beckenbodentraining von Heilung, während in der Kontrollgruppe 6% geheilt waren. Betrachtet man alle drei Formen der Urininkontinenz gemeinsam, so kam es bei 35% der Frauen nach Beckenbodentraining und bei 6% der Frauen ohne aktive Behandlung zu einer Heilung.

Heilung bzw. Linderung der Symptome konnte bei Frauen mit Stressinkontinenz in der Trainingsgruppe bei 74% in der Kontrollgruppe bei 11% beobachtet werden. Bei gemeinsamer Betrachtung aller drei Urininkontinenz-Formen berichteten Frauen in der Beckenbodentrainingsgruppe in etwas doppelt so häufig von Heilung bzw. Symptomlinderung (67% vs. 29%).

Zudem zeigte sich, dass Frauen in der Beckenbodentrainings-Gruppe im Zeitraum von 24 Stunden ungefähr eine Urininkontinenzepisode weniger hatten, und auch die Menge an unkontrolliert verlorenem Harn geringer war, als in der Kontrollgruppe. Frauen in der Trainings-Gruppe zeigten auch bessere Ergebnisse in Bezug auf die Lebensqualität und sie waren mit der Behandlung zufriedener. Leichte Nebenwirkungen wie Schmerzen oder ein unangenehmes Gefühl während des Beckenbodentrainings oder Verschlechterung der Urininkontinenz nach dem Training wurden bei sieben Frauen in zwei Studien berichtet.

Fazit: Beckenbodentraining hilft

Urininkontinenz ist weit verbreitet und kann mit Beckenbodentraining bekämpft werden. Beckenbodentraining führte sowohl bei Stressinkontinenz als auch bei Drang- und Mischinkontinenz häufiger zu Heilung und Symptomlinderung sowie zu verbesserter Lebensqualität und Zufriedenheit.

Hier geht’s zum Cochrane Review: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005654.pub4/full

 

Hilfe für Betroffene:

In Österreich können Betroffene auf der Seite der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich Beratungsstellen & Beckenbodenzentren finden und weiterführende Informationen erhalten. (http://www.inkontinenz.at/beratungsstellen_u_zentren.htm).

In Deutschland stellt die Deutsche Kontinenz Gesellschaft ebenfalls eine Liste von Beratungsstellen in Deutschland sowie Informationen bereit (http://www.kontinenz-gesellschaft.de/Startseite.2.0.html).

In der Schweiz informiert und berät die Schweizerische Gesellschaft für Blasenschwäche Betroffene, Angehörige und weitere interessierte Personen (https://www.inkontinex.ch/ueber-uns).

 

Kurzinfo:

 

1.3. Eine Assoziation bedeutet nicht unweigerlich eine Ursache-Wirkungs-Beziehung

Fri, 10/26/2018 - 14:00

Dies ist der dritte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Mit Bestimmtheit sagen zu können, ob ein Ergebnis direkt durch eine Behandlung bedingt ist, oder ob es nur zufällig aufgetreten ist, ist schon immer problematisch gewesen.

Häufig ist es schwierig, einen kausalen Zusammenhang nachzuweisen. Ein Effekt wird dann oft einer Intervention oder Maßnahme zugeschrieben, obwohl die Evidenz dafür nicht ausreicht. Es gibt viele Beispiele, bei denen eine Assoziation fälschlicherweise als kausaler Zusammenhang betrachtet wurde. Daher ist es wichtig, dass zur Bewertung der Evidenz einer ursächlichen Wirkung methodische präzise Studien durchgeführt werden, um andere Faktoren oder Variablen ausschließen zu können.

Scheinkorrelationen: Essen Sie Käse und Sie verheddern sich in Ihren Bettlaken…

Es gibt viele Zufälle im Leben, bei denen zwischen zwei anscheinend beliebigen Faktoren Assoziationen festgestellt werden können. Es ist unwahrscheinlich, dass eine Sache die andere bedingt, also kausal ist, dennoch denken manche Leute vielleicht, dass dem so ist. Zum Beispiel gab es eine Übereinstimmung zwischen dem Käsekonsum in den USA in den Jahren 2000 bis 2009 und der Anzahl an Todesfällen durch das Verheddern von Personen in ihren Bettlaken [2]. Bedingt jedoch einer dieser Faktoren den jeweils anderen? Wahrscheinlich nicht.

Scheinkorrelationen: Sehen Sie sich einen Film mit Nicholas Cage an und Sie werden in einem Pool ertrinken…

Auch die Anzahl von Personen, die zwischen 1999 und 2009 in einem Pool ertranken, korrelierte mit der Anzahl an Filmen, in denen Nicholas Cage mitspielte, und die in diesem Zeitraum ins Kino kamen [3]. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Nicholas Cage die Ursache für das Ertrinken in Pools ist (obwohl manche Menschen, nachdem sie einen Film mit Nicholas Cage gesehen haben, vielleicht mal kurz die Lebensfreude verlieren), dennoch stimmen die Zahlen fast vollständig überein.

Beobachtungsstudien: Alkoholkonsum und Sterberaten

Beobachtungsstudien sind Studien, bei denen Gruppen von Menschen beobachtet werden. Man kann vergleichen, wie sich die Gesundheit von Personen entwickelt, die eine Behandlung erhalten oder einem Risikofaktor ausgesetzt sind und jenen, die diesen Faktoren nicht ausgesetzt sind. Beobachtungstudien können einen starken Hinweis auf eine Assoziation zwischen Faktoren bieten. Dennoch können sie nicht mit absoluter Sicherheit für einen Nachweis verwendet werden, dass die untersuchten Faktoren in einem kausalen Zusammenhang zueinander stehen. Denn eventuell wurden unbekannte Variablen nicht berücksichtigt, die das Ergebnis beeinflussen könnten.

1997 wurde im New England Journal of Medicine [4] eine sehr umfassende Bevölkerungsstudie veröffentlicht, die (neben anderen Variablen) den Alkoholkonsum und die Sterberaten betrachtete. Sie zeigte sehr deutlich, dass das Trinken geringer Mengen alkoholischer Getränke (1-2 Gläser pro Tag) mit einem Rückgang der Sterberate insgesamt, insbesondere der Sterberate aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, assoziiert wurde, und dies sogar im Vergleich zu Personen, die überhaupt nicht tranken.

Zweifellos besteht hier eine Assoziation, jedoch kann man nicht mit Sicherheit sagen, dass der Alkoholkonsum an sich eine gesteigerte Lebenserwartung verursachte. Denn es könnten auch andere Faktoren, die den Unterschied erklären, eine Rolle spielen. Was wäre beispielsweise, wenn Personen, die sich ein Gläschen pro Tag gönnen, einfach entspannter sind? Es besteht eine Assoziation zwischen Stress und einem höheren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Das Ergebnis könnte also hierdurch bedingt sein. Eine weitere mögliche Erklärung wäre, dass Personen, die nur in Maßen Alkohol trinken, dies in Gesellschaft tun, mehr soziale Kontakte haben, und sich dieser Sachverhalt positiv auf die Lebenserwartung auswirkt – man weiß, dass Einsamkeit mit einer kürzeren Lebenserwartung einhergehen kann [5].

Beispiel 2: Rauchen und Krebs

In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts war es nur sehr schwer festzustellen, ob Zigaretten gesundheitliche Probleme verursachten. Tabakhersteller, bei denen Interessenkonflikte bestanden, machten sich für die Idee stark, dass die Zunahme von Lungenkrebserkrankungen in dieser Zeit auf die zunehmende Asphaltierung von Straßen und Luftverschmutzung zurückzuführen ist.

Einer der ersten, der einen Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs herstellte, war Sir Richard Doll (tatsächlich war der Deutsche Fritz Lickint wahrscheinlich der erste. Seine Ideen haben die Nationalsozialisten für sich beansprucht.) Sir Doll stellte Patienten mit Lungenkrebs viele Fragen zu ihrem Leben, darunter auch zu ihrem Tabakkonsum. Erstaunlicherweise war die größte Assoziation, die er feststellte, die zwischen Lungenkrebszahlen und Tabakkonsum. Diese Assoziation konnte wiederholt nachgewiesen werden, selbst bei der Untersuchung unterschiedlicher Personengruppen mit unterschiedlichen Hintergründen, darunter auch Ärzte. Im Laufe der Zeit zeigten immer mehr Studien eine solche Assoziation, und die Gesamtevidenz ergab starke Hinweise darauf, dass Lungenkrebs ursächlich mit Tabak in Zusammenhang stand. In Tierstudien wurde nachgewiesen, dass „Tabaksaft“ die Krebszahlen bei Ratten anstiegen ließ. Zellstudien ergaben, dass Zigarettenrauch die feinen Haarzellen in unseren Luftröhren „abtötet“, und so Schadstoffe in die Lunge eindringen können. Mehr und mehr Daten aus Beobachtungsstudien setzten die Regierung zunehmend unter Druck, sodass sie schließlich die Empfehlung herausgab, mit dem Rauchen aufzuhören.

Dies ist ein Beispiel dafür, wie ein Zusammenhang in verschiedenen Bevölkerungsgruppen sehr eng korreliert und reproduzierbar ist, und schließlich hinreichende Evidenz vorliegt, um Maßnahmen zu ergreifen. Dennoch kommt so etwas sehr selten vor, und Probleme entstehen dann, wenn Assoziationen fälschlicherweise als kausale Zusammenhänge dargestellt werden.
Eine randomisierte, kontrollierte Studie ist die beste Methode, einen definitiven Zusammenhang nachzuweisen, insbesondere bei Arzneimitteln oder anderer Maßnahmen.

Prüfung auf einen kausalen Zusammenhang in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT)

Eine randomisierte kontrollierte Studie ist eine Studie, bei der Personen rein zufällig auf verschiedene Gruppen aufgeteilt werden. Jede Gruppe erhält dann eine Intervention bzw. eine Vergleichsintervention und anschließend werden die Gesundheitsergebnisse in den Gruppen betrachtet. Hierbei werden die Gruppen so ausgewählt, dass Störfaktoren möglichst keinen Einfluss auf das Ergebnis haben.

Nehmen wir einmal an, Faktor 1 ist eine Behandlung, und Faktor 2 ist die Anzahl an Personen, die unter einem bestimmten Symptom leiden. Der einzige Unterschied zwischen den beiden Gruppen ist, ob die Teilnehmer die Behandlung (Faktor 1) erhalten oder nicht. Idealerweise stimmen die Gruppen in allen weiteren Punkten vollkommen überein: ihrem Alter, ihrem Geschlecht, ihrer Ethnizität, ihrem langfristigen Gesundheitszustand, ihrer Ernährung, der Zeit, zu der sie aufstehen, ihren persönlichen Beziehungen, einfach in allem (das kann man durch Randomisierung – also die rein zufällige Verteilung der Studienteilnehmer auf die Gruppen erreichen). Dadurch wüssten wir, dass jede Veränderung bei Faktor 2, d.h. jede Veränderung bei ihren Symptomen, nur durch die Wirkung von Faktor 1 herbeigeführt werden könnte, nicht durch irgendeinen anderen Faktor, dessen Wirkung die Ergebnisse derart beeinflussen könnte, wie wir es eben nicht wollen.

Aber wir leben nun einmal nicht in einer idealen Welt. Wir leben in einer Welt, in der jeder anders ist, und es unmöglich ist, mit absoluter Sicherheit festzustellen, dass kein weiterer äußerer Faktor eine Veränderung in Faktor 2 verursacht. Um dieses Problem aus dem Weg zu schaffen, müssen wir sicherstellen, dass sich die Personen in jeder Gruppe so ähnlich wie möglich sind, sodass die vielen Unterschiede zwischen den Personen gleich verteilt sind – und sich so gegenseitig aufheben. Dann versuchen wir, die Wirkung äußerer Faktoren zu minimieren, indem wir sicherstellen, dass der einzige Unterschied zwischen den Gruppen in der Zuordnung zur Intervention oder Vergleichsintervention liegt.

Indem wir sämtliche Faktoren außer der Variablen, die wir untersuchen möchten, kontrollieren, können wir mit entsprechender Sicherheit sagen, dass tatsächlich ein kausaler Zusammenhang zwischen den beiden Faktoren besteht.

Daher seien Sie vorsichtig mit Behauptungen, dass ein Ergebnis von einer Behandlung verursacht wird…

Misstrauen Sie stets einem Artikel, der besagt, dass eine Behandlung oder ein Lifestyle-Faktor mit besseren Ergebnissen verbunden ist. Die Personen, die eine Behandlung wünschen oder erhalten, sind vielleicht gesünder und haben bessere Lebensbedingungen, als diejenigen, die nicht behandelt werden. Daher sieht es vielleicht nur so aus, dass die Personen, die die Behandlung erhalten, hiervon einen Nutzen haben. Tatsächlich könnte der Unterschied zwischen den Ergebnissen jedoch nur dadurch bedingt sein, dass sie gesünder sind und bessere Lebensbedingungen haben. Es gibt Dutzende von Möglichkeiten, wie äußere Faktoren experimentelle Ergebnisse beeinflussen können, selbst bei einer klinischen Studie.

Die Unterscheidung von kausalem Zusammenhang und Assoziation ist schwierig. Man muss schon sehr mutig sein, um zu behaupten, dass man definitiv belegen kann, dass ein Faktor einen anderen bedingt. Was Sie hieraus lernen sollten ist: eine gesunde Dosis Skepsis. Wenn Sie auf jemanden treffen, der behauptet, dass eine bedingt das andere, gehen Sie erst einmal davon aus, dass er Unrecht hat, bevor Sie vom Gegenteil überzeugt werden.

Fragen Sie sich: Liegt ein statistischer oder ein kausaler Zusammenhang vor? Wie wurde dieser untersucht? Handelte es sich bei der Studie um eine RCT? Wie wurde gewährleistet, dass alle weiteren Variablen gleichmäßig verteilt waren?

Wenn es um eine Behandlung geht, denken Sie daran: Auch wenn eine Studie eine Assoziation zwischen der Behandlung und dem Ergebnis herstellen kann, muss die Behandlung noch lange nicht die Ursache sein.

Text: John Castle 

Übersetzt von: Brita Fiess

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Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.3 „Eine Verbindung ist nicht dasselbe wie ein kausaler Zusammenhang“ weiter erläutern und illustrieren.

Zum Originalartikel

Finden Sie die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

 

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.3_mp4.mp4

 

Verrückt Vegan – Ist die orale Einnahme von Vitamin B12 bei Vitamin B12 Mangel wirksam?

Mon, 10/15/2018 - 13:38

Einige Menschen, vor allem Veganer*, kennen diesen Zustand. Vermehrt macht sich sowohl Müdigkeit als auch Schwäche breit und gelegentlich kommt es zu einem leichten Schwindelgefühl. Der Weg zum Arzt und der darauffolgende Bluttest bringen Gewissheit: Vitamin B12 Mangel. Was dann?

Schon wieder Vitaminmangel? „Mist“- war mein erster Gedanke als mich mein Arzt aufklärte. Manchmal kommt bei mir in solchen Fällen noch ein Eisenmangel dazu. Dieses Mal nicht.

Bei schweren Vitamin B12 Mängeln verabreicht mir mein Arzt das Vitamin intramuskulär, er spritzt es also direkt in einen Muskel. Gelegentlich, jedoch deutlich seltener, verschreibt er hoch dosierte oral-einzunehmende Vitamin B12 Präparate. Bei leichtem bis mittelschwerem Mangel ist es mir wie jedem Betroffenen überlassen, gegen diesen vorzugehen. Der nächste Weg führt mich also in der Regel zur Apotheke oder zum Drogeriemarkt, um Vitamin B12 Kapseln, Tropfen oder entsprechende Säfte zu kaufen. Genügend Auswahl gibt es ja. Doch welches Präparat ist geeignet, wie hoch muss die Tagesdosis sein und was ist Vitamin B12 überhaupt?

Was ist Vitamin B12?

Ein Vitamin ist eine organische Verbindung, die der menschliche Organismus für lebenswichtige Funktionen benötigt. Vitamin B12 oder Cobalamin gehört zu der Gruppe der wasserlöslichen Vitamine, die im Körper eine zentrale Rolle bei der Zellteilung und der Bildung von roten Blutkörperchen spielen. Zudem ist Vitamin B12 dabei beteiligt, die Schutzschicht der Nervenstränge (Myelinschicht) zu bilden und zu erhalten. Daneben wird es für die Umwandlung in Folsäure in ihre aktive Form benötigt und spielt eine wesentliche Rolle beim Homocysteinstoffwechsel. Homocystein ist ein Risikofaktor für Arteriosklerose und Herz-Kreisauf-Erkrankungen.

Wo kommt Vitamin B12 vor?

Der menschlichen Körper ist grössten Teils nicht in der Lage, Vitamine selbst zu produzieren, sondern darauf angewiesen, die Vitamine in ausreichender Menge über die Nahrung aufzunehmen. In der Natur werden Vitamine entweder von Pflanzen, Bakterien oder Tieren gebildet.
Vitamin A ist beispielsweise in Karotten, Kürbis und Aprikosen enthalten.

Vitamin B12 wird jedoch nicht von Pflanzen, sondern von Prokaryoten, also Bakterien oder Blaualgen, synthetisiert. Da diese Mikroorganismen bevorzugt in oder an tierischen Lebensmitteln gedeihen, nimmt der Mensch das Vitamin B12 bevorzugt über tierische Lebensmittel, wie Innereien (Leber, Niere), Muskelfleisch, Fisch, Eier, Milch und Milchprodukte auf. Vereinzelt gibt es auch pflanzliche Nahrungsmittel, die bakteriell vergoren auch Vitamin B12 enthalten wie:

• Sauerkraut
• Bier
• Algen (Nori, Süßwasser-Mikroalge Chlorella)

Leider gibt es bisher keine Belege dafür, dass dieses „vegane“ Vitamin B12 genauso gut vom menschlichen Körper aufgenommen wird, wie jenes, welches ihm über tierische Produkte zugeführt wird.

Wie entsteht ein Vitamin B12 Mangel?

Ein Vitamin B12 Mangel kann entstehen, wenn nicht ausreichend Vitamin B12 über die Nahrung aufgenommen wird, Drogenmissbrauch oder Resorptionsstörungen im Dünndarm vorliegen. Vitamin B12 Mangel ist nicht zu unterschätzen und kann sich – sollte er schwerwiegend sein – in Symptomen wie Schwäche, Müdigkeit, Schwindel, Blutarmut zeigen und sogar Nervenschäden führen.

Gibt es eine empfohlene Tagesdosis für Vitamin B12?

Um einem Mangel vorzubeugen, sollten täglich 3 µg Vitamin B12 (≈ 0,003 Milligramm mg) über die Nahrung aufgenommen werden. Diese Tagesdosis ist bei einem ausgewogenen Lebensstil in der Regel zu erreichen, da 100g Rindfleisch bereits 5 µg und 100g Camembert 3,1 µg enthalten. Detaillierte Nahrungsmitteltabellen finden Sie hier.

Sollte die Aufnahme des Vitamin B12 aus verschiedenen Gründen so erschwert sein, dass es zu einem Mangel kommt, muss gegebenenfalls nachgeholfen werden.
In einem aktuellen Cochrane Review  von März 2018 wurde von Cochrane-Autoren untersucht, ob oral verabreichtes Vitamin B12 bei vorliegendem Vitamin B12 Mangel ähnlich gute Auswirkungen auf die Vitamin B12 Konzentrationen im Blut hat, wie intramuskulär verabreichtes (gespritztes) Vitamin B12.

Studienmerkmale:

In dieses Review wurden 3 randomisierte-kontrollierte Studien eingeschlossen. Alle Studien wurden im Rahmen der ärztlichen Tertiärversorgung in den USA, der Türkei und im südlichen Indien durchgeführt. Die insgesamt 153 erwachsenen Studienteilnehmer waren zwischen 39-72 Jahre alt und wiesen einen therapiebedürftigen Vitamin B12 Mangel auf (Vitamin B12 Konzentration im Blut <148pmol/L). Anteilig wurden 74 Patienten (48,3%) der Interventionsgruppe zugewiesen, welche die oral verabreichte Vitamin B12 Therapie erhielt und 79 Patienten der Kontrollgruppe, die das Vitamin B12 intramuskulär verabreicht bekam. Die Dauer der Studiendurchführung sowie des Nachbeobachtungszeitraums variierte zwischen den Studien und betrug zwischen 3 bis 4 Monate.

Methode:

Die oralen sowie intramuskulär verabreichten Vitamin B12 Therapien wurden im Vorfeld nicht genauer definiert, was Dosis und Verabreichungsfrequenz betrifft. Dementsprechend unterscheiden sich die eingeschlossenen Studien hinsichtlich der Verabreichungsdauer, der Tagesdosis und der verabreichten Gesamtmenge des Vitamin B12. In 2 Studien erhielten die Patienten der Interventionsgruppe täglich 1000µg Vitamin B12, die als Tropfen (cyanocobalamin) eingenommen wurden. Die eingenommene Gesamtmenge während des Untersuchungszeitraums (90 Tage) lag zwischen 15mg und 90mg. In der dritten Studie wurde den Patienten der Interventionsgruppe täglich 2000µg Vitamin B12 in Form von Tabletten verabreicht. Die eingenommene Gesamtmenge, die während des Untersuchungszeitraums (120 Tage) eingenommen wurde, betrug 240mg. Die Kontrollgruppen der Studien erhielten eine intramuskulär injizierte Vitamin B12 Tagesdosis von 1000µg und somit je nach Dauer der Studie eine Gesamtmenge zwischen 9-15mg.

Um einen Unterschied zwischen den Therapieformen feststellen zu können, wurden die Patienten während und nach Durchführung der Studien hinsichtlich folgender Merkmale untersucht:

1. Vitamin B12 Konzentration im Blut

2. Klinische Marker und Symptome des Vitamin B12 Mangels

3. Nebenwirkungen

4. Sozioökonomische Effekte

Ergebnisse:

In den zwei Studien, in denen die Patienten der Interventionsgruppe 1000 μg Vitamin B12 pro Tag zum Einnehmen erhielten, konnten keine signifikanten Vitamin B12 Konzentrationsunterschiede im Blut zwischen Interventions- und Kontrollgruppe festgestellt werden. In der dritten Studie schnitt die Interventionsgruppe, die oral einzunehmendes Vitamin B12 verordnet bekam, zunächst besser ab als die Kontrollgruppe. Allerdings war die Dosis, die während des Untersuchungszeitraums in Tablettenform einzunehmen war im Vergleich zur Kontrollgruppe doppelt so hoch (2000 μg/pro Tag) und der Untersuchungszeitraum um 30 Tage länger als bei der Kontrollgruppe, weshalb die Aussagekraft der Ergebnisse in Frage zu stellen ist. Die orale Vitamin B12 Therapie ist wesentlich kostengünstiger als die intramuskulär zu verabreichende Therapie.

Fazit:

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass beide Verabreichungswege die Vitamin B12 Konzentrationen im Blut deutlich verbessern könnten, also einem Vitamin B12-Mangel entgegenwirken könnten. Da die Zahl der eingeschlossenen Studien und die totale Anzahl an Patienten (lediglich drei Studien mit insgesamt 153 Teilnehmern) unzureichend ist, sollten die Ergebnisse jedoch unter Vorbehalt betrachtet werden. Zudem weisen die eingeschlossenen Studien in der Art der Durchführung sehr große Unterschiede und eine hohe Fehleranfälligkeit auf. Die allgemeine Qualität der Evidenz war niedrig oder sehr niedrig. Deshalb lautet, in diesem Fall, dass die Ergebnisse mit Vorsicht zu genießen sind und weiterer Studienbedarf besteht.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Wer hilft wie bei psychischen Gesundheitsproblemen?

Wed, 10/10/2018 - 07:55

Dieser Beitrag wurde von Kai Nitschke, einem deutschen Psychologen, verfasst und bezieht sich auf die Lage in Deutschland.

In Deutschland leidet beinahe jeder* Dritte an einer psychischen Krankheit [1]. Demnach kommt fast jeder im Laufe seines Lebens auf die eine oder andere Art entweder direkt oder indirekt mit psychischen Störungen in Kontakt. Trotz der Allgegenwärtigkeit dieser Störungen herrscht oft Unklarheit über den richtigen Ansprechpartner bei psychischen Problemen.

Den meisten Menschen ist klar, dass sie bei Atemwegserkrankungen einen Hals-Nasen-Ohren-Facharzt oder bei Zahnschmerzen einen Zahnarzt aufsuchen. Bei psychischen Problemen ist für sie der richtige Ansprechpartner nicht ganz so eindeutig. Verschiedene Berufsgruppen wie Psychiater, Psychologen und Psychotherapeuten klingen zwar ähnlich, weisen aber andere Schwerpunkte, Ausbildungshintergründe und Kenntnisse auf.

Im Film „Reine Nervensache“ erhält der Patient und Mafiaboss (Robert de Niro) Gesprächstherapie im Rahmen einer Psychotherapie von seinem Psychiater (Billy Crystal).

Vor allem Medien wie z. B. Spielfilme tragen zu dieser Verwirrung bei. Dort verschreibt ein Psychologe mal schnell ein paar Medikamente, was in Deutschland so nicht möglich ist. Die Berufsbezeichnungen können hierdurch zu Recht als verwirrend wahrgenommen werden. Umso wichtiger ist es, die Unterschiede, Hintergründe und Schwerpunkte von Psychiatern, Psychologen und Therapeuten zu kennen, damit Betroffene und Angehörige besser informierte Entscheidungen treffen können.

Berufsbild Psychiater

Psychiater sind Ärzte. Das bedeutet, dass sie zunächst ein Medizinstudium an einer Universität durchlaufen, in welchem das komplexe Zusammenspiel der physiologischen Prozesse des Körpers im Mittelpunkt steht. Innerhalb der ersten beiden Jahre werden die Medizinstudenten in Grundlagenfächern der Vorklinik unterwiesen (z.B. Chemie, Anatomie). Anschließend folgt das klinische Studium, in der innerhalb von drei Jahren 22 Fachgebiete und 14 Querschnittsbereiche unterrichtet werden. Zwei dieser Fachgebiete sind die Psychiatrie und Psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Ebenfalls müssen angehende Ärzte ein vier monatiges medizinisches Praktikum (Famulatur) durchlaufen, um die ärztliche Patientenversorgung kennenzulernen. Zum Abschluss des Studium muss noch ein praktisches Jahr (PJ) abgeschlossen werden, in dem Studenten in innere Medizin, Chirurgie und einem Bereich ihrer Wahl, z.B. in der Psychiatrie, ihre Erfahrungen sammeln. Unter Supervision werden hier ärztliche Tätigkeiten durchgeführt und erlernt.

Wenn sie danach Interesse haben, entscheiden sich Mediziner nach dem Abschluss ihres Medizinstudiums für eine fünf-jährige Weiterbildung als Fachärzte in der Psychiatrie und Psychotherapie. Dort fangen sie als Assistenzärzte an. In dieser Weiterbildung müssen sie zwei Jahre in der stationären psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung verbringen sowie ein Jahr in der Neurologie. Die restliche Ausbildungszeit wird in psychiatrienahen Feldern absolviert. Erst nach dem Abschluss dieser Zeit darf sich ein Mediziner Psychiater nennen.
Nach dem Abschluss dieser Ausbildung dürfen Psychiater Psychotherapie anbieten und diese mit der Krankenkasse abrechnen. Darüber hinaus dürfen sie sich als Ärztliche Psychotherapeuten bezeichnen. Da Ärzte sich in ihrem Studium und ihrer Ausbildung vor allem dem komplexen Zusammenspiel des Körpers widmen, dürfen nur sie Medikamente verschreiben, und nähern sich den psychischen Störungen oftmals von der organischen Seite.

Berufsbild Psychologe

Psychologen sind Personen, die das Studium der Psychologie abgeschlossen haben. Das bedeutet, dass sie ca. fünf Jahre lang (für Diplom bzw. Bachelor + Master) an einer Universität das menschliche Verhalten und die menschliche Psyche in verschiedenen Anwendungs- und Lebensbereichen studiert haben. Eines dieser Fächer ist (je nach Institutsausrichtungen und gewählten Schwerpunkten) die klinische Psychologie, welche sich mit den psychischen Krankheiten und deren Behandlung beschäftigt. Dort werden die Charakteristika psychischer Störungen und verschiedene Therapieverfahren – vor allem theoretisch – gelehrt.

Das Fach der klinischen Psychologie genießt zumeist eine besondere Gewichtung im Studium. Allerdings ist es auch möglich, sich auf Fächer wie z. B. Arbeits- und Organisationspsychologie, Sozialpsychologie oder biologische Psychologie zu spezialisieren. Obwohl sich die meisten Psychologen mit dem Wesen und der Behandlung psychischer Krankheiten beschäftigt haben, sind sie keine Therapeuten und dürfen keine Therapien anbieten, die durch die Krankenkassen abgerechnet werden. Hierfür ist eine weitere Ausbildung nötig (siehe psychologischer Psychotherapeut). Psychologen ist es nicht erlaubt, Medikamente zu verschreiben.

Berufsbild: Psychologischer Psychotherapeut

Psychologischer Psychotherapeut (PP) ist eine geschützte Berufsbezeichnung. Diese wurde 1999 im Psychotherapeutengesetz festgestetzt. Wer in Deutschland als psychologischer Psychotherapeut Therapien anbieten möchte, muss eine Ausbildung zum PP absolvieren. Um für die Ausbildung zum PP (für Erwachsene) zugelassen zu werden, muss ein absolviertes Psychologiestudium vorgewiesen werden. Wer eine Ausbildung zur Kinder- und JugendtherapeutIn durchlaufen möchte, muss entweder Psychologe, Pädagoge oder Sozialpädagoge sein.

Arten der psychologischen Psychotherapie

In Deutschland werden drei Therapiearten anerkannt, die Verhaltenstherapie (VT bzw. kognitive Verhaltenstherapie, KVT), die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) und die analytische Psychotherapie (auch als Psychoanalyse bekannt). Welche Schule für welche Störung bei welchem Patienten die effektivste ist, bleibt Gegenstand aktueller Forschung.

Obwohl in den Medien meistens der Psychoanalytiker porträtiert wird, gehören in Deutschland nur wenige Therapeuten (4 %) der rein analytischen Schule an [2]. Wesentlich häufiger sind Verhaltenstherapeuten (mit 49%) und rein tiefen-psychologische Therapeuten (33 %). Die restlichen 14 % gehören sowohl der tiefenpsychologischen als auch der analytischen Schule an.

Während sich die Ausbildungsinhalte für die drei Therapiearten unterscheidet, ist ihnen gemein, dass die Ausbildungszeit mindestens drei Jahre Vollzeit beträgt (600 Theorie, 600 Stunden Praxis und 1800 Stunden praktische Tätigkeit). Die Auszubildenden heißen PIAs (Psychotherapeut in Ausbildung). Da die Ausbildung für angehende PPs keine ausreichende organische Unterweisung umfassen kann, ist es ihnen nicht erlaubt Medikamente, zu verschreiben.

Abgrenzung zum Berufsbild des Heilpraktiker

In Deutschland bieten auch Heilpraktiker Psychotherapie an. Die Berufsbezeichnung des Heilpraktikers ist nicht geschützt. Um als Heilpraktiker arbeiten zu können, muss eine Prüfung abgelegt werden. Bei dieser Prüfung handelt es sich nicht um eine Fachprüfung, sondern um eine Unbedenklichkeitsprüfung, womit ausgeschlossen werden soll, dass angehende Heilpraktiker Schaden an der Gesundheit ihrer Klienten verursachen. Vor der amtlichen Prüfung findet in der Regel eine ein- bis dreijährige Ausbildung zum Heilpraktiker statt. Die Qualität der Ausbildung ist staatlich nicht geregelt. Heilpraktiker dürfen keine rezeptpflichtigen Medikamente verschreiben und ihre Kosten werden nicht standardmäßig von vielen Krankenkassen übernommen.

Alle Klarheit beseitigt?

Soweit zur Lage in Deutschland. Nebst den oben aufgeführten Studienberufen schafft die Existenz vom Berufsbild Heilpraktiker für Psychotherapie sowie Psychologischer Beratern (nicht geschützte Bezeichnung, somit nicht zwingend Psychologen), zusätzliche Verwirrung. Zu beachten ist, dass die Ausbildung und Arbeitserlaubnis im Fachbereich Psychologie und Psychotherapie in vielen Ländern unterschiedlich geregelt ist. Die Grundzüge sind meist ähnlich: Psychiater verschreiben Medikamente und bieten zusammen mit Psychotherapeuten Psychotherapie an. Psychologen arbeiten in einer Vielzahl von Bereichen, in denen Menschen eine Rolle spielen, sei es als Mitarbeiter oder als Kunden.

Text: Kai Nitschke

Kai Nitschke ist Diplom-Psychologe und arbeitet seit Dezember 2017 als wissenschaftlicher Mitarbeiter für Cochrane Deutschland. Zuvor arbeitete er als wissenschaftlicher Mitarbeiter, Neuropsychologe, Dozent, Methodiker und Statistiker vorrangig in der Forschung und Lehre an der Universität Freiburg und der Universitätsklinik Freiburg. Kai ist kein Psychotherapeut.

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Quellen
[1] BPtK. (n.d.). Bevölkerungsanteil mit psychischen Erkrankungen in Deutschland nach Geschlecht und Altersgruppe im Jahr 2011. In Statista – Das Statistik-Portal. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/221496/umfrage/psychische-erkrankungen-in-der-deutschen-allgemeinbevoelkerung/.
[2] Schulz, H., Barghaan, D., Harfst, T., & Koch, U. (2008). Herausgeber: Robert Koch-Institut. Psychotherapeutische Versorgung. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 41.