Um die Ergebnisse klinischer Studien zu kommunizieren, nutzt man oft Mittelwerte. Diese können jedoch leicht in die Irre führen, wie diese Folge unserer „Schlüsselkonzepte“ zeigt.

Dies ist der 26. Beitrag einer Blogserie zu „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Projektes Informed Health Choices erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem Schlüsselkonzept, das dabei hilft, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

1. Der Mittelwert sagt nichts über die Verteilung der Einzelergebnisse aus

Betrachten wir als Beispiel die Durchschnittsgröße von Schülern in drei Schulklassen. Diese ist in den Klassen A, B und C in der folgenden Abbildung zwar gleich, doch die Verteilung der Größen der einzelnen Schüler ist jeweils sehr unterschiedlich.

Dies gilt es auch für Durchschnittswerte von Behandlungsergebnissen zu bedenken. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass eine Behandlung bei sämtlichen Patienten annähernd gleich wirkt. Wie stark und in welchen Mustern die Wirkung zwischen einzelnen Patienten einer Behandlungsgruppe variiert, kann ein wichtiges Ergebnis einer klinischen Studie sein, das sich am Mittelwert allein nicht ablesen lässt.

2. Die Verteilung der Ergebnisse kann ungleichmäßig sein

Im oben stehenden Beispiel der Durchschnittsgröße der Schüler von Schulklasse C sind die Ergebnisse in zwei in sich homogene Untergruppen verteilt. Die eine liegt deutlich oberhalb, die andere unterhalb des Durchschnittswertes (mit anderen Worten, jeweils drei der sechs Schüler sind gleich groß). Auch die Größenverteilung in den Klassen A und B ist nicht besonders realistisch. In real existierenden Schulklassen gibt es zum Beispiel oft einzelne Schüler, die erheblich größer oder kleiner als die anderen sind. Solche „Ausreißer“ können sich stark auf die Durchschnittsgröße der gesamten Klasse auswirken.

In einer klinischen Studie könnte eine solche Situation etwa so aussehen: Patienten werden gebeten, ihre Schmerzen nach einer Behandlung auf einer Skala von 0-100 einzustufen. Die Ergebnisse fallen folgendermaßen aus:

Behandlung A: Bei 99 Patienten haben sich die Schmerzen um 10 Punkte gebessert; bei 1 Person besserten sich die Schmerzen um 50 Punkte.

Behandlung B: Bei 99 Patienten haben sich die Schmerzen ebenfalls um 10 Punkte gebessert; bei 1 Person verschlimmerten sie sich dagegen um 50 Punkte.

Im Durchschnitt beträgt die Verbesserung in Gruppe A 10,4 Punkte und in Gruppe B 9,4 Punkte. Auf Basis dieser Durchschnittswerte schneidet die Behandlung bei Gruppe A besser ab, dabei waren in Wirklichkeit für 99 Prozent der Personen beide Behandlungen gleichermaßen wirksam.

Ebenso können zwei Gruppen das gleiche Durchschnittsergebnis aufweisen, obwohl es den meisten Teilnehmern mit Behandlung A besser geht, es aber nur einem Patienten mit Behandlung B richtig gut geht, wie im folgenden Beispiel gezeigt wird:

In beiden Fällen sind die Mittelwerte irreführend, da einzelne Personen mit extremen Ergebnissen – sogenannte Ausreißer – den Durchschnitt nach oben beziehungsweise nach unten verschieben. Dieser ist daher für die Population insgesamt nicht repräsentativ. Im Umgang mit solchen Ausreißeren ist es sehr wichtig zu überprüfen, ob es sich dabei um einen validen Messwert oder um einen Messfehler handelt. Allerdings darf man solche Ausreißer in Studien nicht einfach nach Gutdünken zu Messfehlern erklären und aus der statistischen Auswertung herauswerfen. Vielmehr sollte man schon von vornherein einen Grenzwert definieren, ab dem Messwerte als vermeintlich fehlerhaft verworfen werden. Eine gängige (wenn auch letztlich willkürliche) Definition wäre beispielsweise, Einzelwerte, die sich mehr als 2,5 Standardabweichungen vom Mittelwert, als Ausreißer zu behandeln. Der Umgang mit Ausreißern ist allerdings eine eigene, ziemlich komplexe Disziplin der Statistik.

3. Der Mittelwert zeigt nicht, wie viele Personen eine klinisch relevante Verbesserung erfahren haben

Der Durchschnittswert reicht oft nicht aus, um eine Aussage darüber machen zu können, in wie weit ein Patient eine wirklich relevante Verbesserung erfährt. Diese Veränderung wird auch als minimaler wichtiger Unterschied bezeichnet.

Wenn man im folgenden Beispiel den Durchschnitt betrachtet, scheint es den Teilnehmern von Gruppe C (durchschnittliche Verbesserung = 5) besser als denen von Gruppe D (durchschnittliche Verbesserung = 4) zu gehen.

Wenn jedoch eine Veränderung um mindestens 7 Punkte erforderlich ist, damit ein Patient diese überhaupt bemerkt, hat kein Patient in Gruppe C eine merkliche Veränderung erfahren, jedoch 2 Personen in Gruppe D. Im Hinblick auf den Anteil von Patienten, die eine relevante Verbesserung erfahren haben, schneidet Gruppe D also besser als Gruppe C ab.

Der Durchschnitt ist in diesem Beispiel irreführend, da er nicht wiederspiegelt, welche Patienten eine relevante Veränderung erfahren haben. Wenn der Durchschnitt in einer Gruppe höher ist, bedeutet das also nicht notwendigerweise, dass die Behandlung bei dieser Gruppe wirksamer war.

Zusammenfassung:

Am Mittelwert als Kennwert für die zentrale Tendenz einer Verteilung führt in der Statistik kaum ein Weg vorbei. Doch es gilt zu bedenken, dass Mittelwerte auf mehrere Weisen irreführend sein können. Ist die Verteilung der Ergebnisse ungleichmäßig, kann der Durchschnittswert durch extreme „Ausreißer“ beeinflusst werden. Das kann dazu führen, dass eine Behandlung mehr oder weniger wirksam erscheint, als sie es im Gros der Fälle tatsächlich ist. Darüber hinaus bietet uns der Durchschnitt keine Informationen dahingehend, wie viele Patienten eine klinisch bedeutende Verbesserung erfahren haben.

Was bedeutet das in der Praxis? Wenn Sie zum Beispiel Forschungsberichte lesen, sollten Sie nicht allein auf die Mittelwerte zweier Behandlungsgruppen vertrauen, um zu entscheiden, welcher Gruppe es besser geht. Suchen Sie nach weiteren Informationen dazu, wie die Ergebnisse verteilt sind und was eine relevante Veränderung in der Messskala darstellt.

• Text: Bethan Copsey
• Übersetzung & Redaktion: Cochrane Deutschland
• Zum Originaltext
• Quellenangaben

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Jedes Kilo zu viel verkürze das Leben, sagen die einen. Andere dagegen glauben, dass ein bisschen mehr auf den Rippen sogar nützen könnte. In unserer Blogserie zu „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ geht es in diesem sechsten Artikel um den Forscher-Streit über den Zusammenhang zwischen Body Mass Index (BMI) und Sterblichkeit. Das Thema ist ein Lehrstück darüber, wie schwer es sein kann, die Ergebnisse großer Beobachtungsstudien zu deuten.

„Ich bin nicht dick! Nein, mein Herr! Nur kräftig gebaut!“ So wie dem Comic-Gallier Obelix geht es vielen Menschen: Dicksein ist Ansichtssache. Manche finden sich trotz oder gerade wegen des Rettungsrings um den Bauch gut so, wie sie sind. Andere hadern mit jedem vermeintlich überzähligen Pfund und stürmen gerade zum Jahresanfang voller guter Vorsätze auf die Joggingstrecke oder konsultieren Diätratgeber.

Als halbwegs objektives und unkompliziertes Maß für die Körpermasse hat sich der Body Mass Index (BMI) durchgesetzt. Er berechnet sich aus dem Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern. Der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge entsprechen Werte zwischen 18,5 und 24,9 Normalgewicht, mit 1,80 Meter sollte man (oder Frau) demnach zwischen 60 und 81 Kilo wiegen. Niedrigere Werte gelten als Untergewicht, von Übergewicht spricht man ab einem BMI von 25 als Übergewicht und von Fettleibigkeit oder Adipositas ab einem BMI von 30. Sie beginnt für den 1,80-Meter-Mensch bei einem Gewicht von 97 Kilo.

So bemessen sind offiziellen Zahlen des Robert-Koch-Instituts zufolge zwei Drittel der Männer (67 %) und gut die Hälfte der Frauen (53 %) in Deutschland übergewichtig. Knapp ein Viertel der Erwachsenen beider Geschlechter ist fettleibig. Österreicher und Schweizer sind im Schnitt etwas schlanker, in beiden Ländern liegt der Anteil der Übergewichtigen und Adipösen bei gut 40 Prozent.

Die Ursache für Übergewicht und Adipositas ist in den meisten Fällen eine Kombination aus ungünstigen Ernährungsgewohnheiten und Bewegungsmangel. Sie führt zu einem Überschuss in der Kalorienbilanz, den der Körper in Form von Fettgewebe einlagert (siehe auch den Artikel Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen – eine neue Serie auf Wissen Was Wirkt)

Dabei ist Körperfett per se weder gut noch böse. Ein bisschen Speck als Isolierschicht und Speicherstoff für schlechtere Zeiten gehört von Natur aus zu einem gesunden, wohlgenährten Körper. Wer jedoch allzu große Mengen davon mit sich herumträgt, bekommt Probleme. Und das nicht nur in Form der sozialen und ästhetischen Erwartungen unserer Gesellschaft, unter denen viele übergewichtige Menschen leiden. Wenn aber schon die Treppe in den ersten Stock eine bergsteigerische Herausforderung darstellt, wird Dicksein auch ganz real zur Quälerei.

Vor allem jedoch spielt Fettleibigkeit die erste Geige im „tödlichen Quartett“ des metabolischen Syndroms, zu dem sich noch Bluthochdruck, erhöhte Blutfette und Insulinresistenz gesellen. Diese Symptomkombination gilt neben dem Rauchen als wichtigster Risikofaktor für Herz-Kreislauferkrankungen und andere Zivilisationskrankheiten wie Diabetes oder Krebs und damit als eine der Hauptursachen für vorzeitige und vermeidbare Todesfälle in Industriestaaten.

Über welche biologischen Mechanismen das überschüssige Fett die anderen schädlichen Veränderungen nach sich zieht, ist nicht vollständig geklärt. „Fettgewebe ist jedenfalls nicht nur ein passiver Kalorienspeicher“, sagt Michael Leitzmann, Direktor des Instituts für Epidemiologie und Präventivmedizin an der Universität Regensburg: „Vor allem das sogenannte Viszeralfett im Bauchraum produziert eine Vielzahl von Hormonen und greift damit aktiv in den Stoffwechsel ein. Hat man zu viel davon, so verschiebt sich das Gleichgewicht dieser Stoffe auf Dauer offenbar in Richtung Krankheit.“

Echte Fettleibigkeit ist also ein erheblicher Risikofaktor für potentiell tödliche Krankheiten. Aber wie steht es um die große Zahl der Übergewichtigen, die nur ein paar Kilos zu viel mit sich herumtragen? Müssen auch diese Menschen schädliche Auswirkungen ihrer Fettpolster fürchten? Oder gilt für sie vielmehr der Spruch „ein bisschen rund ist gesund“?

Das Adopositas-Paradoxon – Realität oder nur „ein Haufen Müll“?

Über diese Frage ist unter Wissenschaftlern in den letzten Jahren ein erstaunlich erbitterter Streit entbrannt. Den Anfang machte 2005 eine Studie von Wissenschaftlern um Katherine Flegal von der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC im Fachblatt JAMA. Flegal nutzte Daten des National Health and Nutrition Examination Survey, einer seit 1971 mehrfach aufgelegten Kohortenstudie, für die Tausende repräsentativ ausgewählte Amerikaner über Jahre hinweg immer wieder nach ihrem Lebensstil befragt und medizinisch untersucht wurden. Für Fettleibige mit einem BMI über 30 hatte die Analyse erwartungsgemäß schlechte Nachrichten: Auf das Jahr 2000 und die gesamte Bevölkerung der Vereinigten Staaten (damals gut 280 Millionen) hochgerechnet, waren demnach unter Fettleibigen im Vergleich zu Normalgewichtigen rund 112.000 zusätzliche Todesfälle aufgetreten. Auch Untergewichtige hatten wie erwartet eine leicht erhöhte Sterblichkeit. Doch für Übergewichtige (BMI zwischen 25 und 30) zeigte sich unerwartet der umgekehrte Effekt: Sie hatten ein deutlich geringeres Sterberisiko als ihre normalgewichtigen Mitmenschen.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass „ein bisschen rund“ tatsächlich gesund ist und offenbar mit der Definition von „Normalgewicht“ etwas nicht stimmt. Flegal war durchaus nicht die Erste, die auf dieses sogenannte Adipositas-Paradoxon stieß. Es war bereits aus einer Reihe von Studien bekannt, etwa zu koronarer Herzkrankheit, Blut-Hochdruck, Diabetes oder chronischem Nierenversagen. Auch sie kamen zu dem Schluss, dass übergewichtige und zum Teil selbst leicht adipöse Patienten dieser Leiden offenbar bessere Überlebenschancen haben, als Normalgewichtige. Flegal hatte dies nun auch für das wichtige Maß der Gesamt-Sterblichkeit („all-cause-mortality“) gezeigt. 2013 legte sie dann im Fachblatt JAMA mit einer systematischen Übersichtsarbeit samt Metaanalyse nach, welche auf Daten aus fast hundert Studien mit annähernd drei Millionen Teilnehmern basierte. Auch diesmal schnitten übergewichtige Teilnehmer am besten ab – ihr Sterberisiko lag sechs Prozent unter jenem von Normalgewichtigen.

Viele ihrer Kollegen aus der Ernährungswissenschaft wollten davon allerdings nichts hören. Zu Flegals entschiedensten Kritikern zählt Walter Willett von der Harvard Medical School in Boston, Amerikas wohl prominentester Ernährungsmediziner. Sein Kommentar in einem Radiointerview zu Flegals Studie von 2013: „Das ist ein Haufen Müll, niemand sollte seine Zeit damit vergeuden, das zu lesen.“

Von Rauchern und dünnen Kranken

Starke Worte. Willett stößt sich vor allem daran, dass Flegal zwei Störfaktoren, sogenannte Confounder, nicht angemessen berücksichtigt habe, welche die Statistik zugunsten der Übergewichtigen verzerren. Störenfriede Nummer eins sind Raucher. Weil Nikotin den Appetit zügelt macht rauchen tatsächlich schlank. Gleichzeitig ist ihre Sterblichkeit wegen der zahlreichen Gesundheitsgefahren des Rauchens deutlich erhöht. Dadurch verzerren Raucher die Statistik zuungunsten des Normalgewichts, obwohl ihr erhöhtes Sterberisiko ursächlich nichts mit ihrem schlankeren Körper zu tun hat.

Ganz ähnlich ist dies mit den „dünnen Kranken“: Schon lange vor der Erstdiagnose können sich ernsthafte Krankheiten wie Krebs als schleichender Gewichtsverlust bemerkbar machen. Die in Studien offiziell noch als gesund eingestuften Betroffenen solcher versteckten Frühsymptome sind dann also schlank, weil krank, und nicht anders herum – reverse Kausalität nennen Epidemiologen einen solchen Effekt. Sowohl dünne Raucher als auch dünne Kranke führen also zu vermehrten Todesfällen unter Normalgewichtigen und verzerren dadurch das Gesamtbild.

Solche Confounder sind der große Knackpunkt von Beobachtungsstudien wie dem National Health and Nutrition Examination Survey, weil sich ihre verzerrenden Effekte nur schwer von echten Ursache-Wirkungszusammenhängen unterscheiden lassen. Mit Lehrbuch-Confoundern wie Alter, Geschlecht, Bildung und Einkommen lässt sich noch umgehen, subtilere Störgrößen dagegen lassen sich oft nur schwer identifizieren und noch schwerer von echten Effekten entwirren.

Die bessere Alternative wären im Prinzip randomisierte, kontrolliere Studien (RCTs). In solchen Studien unterscheiden sich die Angehörigen von Test- und Kontrollgruppe im Idealfall nur in dem zu untersuchenden Merkmal (in diesem Fall der BMI-Kategorie) und sind sich ansonsten möglichst ähnlich. Für den Zusammenhang von BMI und Sterblichkeit ist dies jedoch kaum machbar, weil man Studienteilnehmer schon aus ethischen Gründen kaum dazu verdonnern kann, sich im Namen der Wissenschaft dicke Fettpolster anzufressen.

Beobachtungsstudien sind daher für viele epidemiologische Fragen das Beste, was wir haben. Um die störenden Effekte der Confounder möglichst klein zu halten, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Ein Weg ist, die Daten bestimmter Probanden, die das Ergebnis verzerren würden (zum Beispiel jene von Rauchern) von vornherein aus der Auswertung auszuschließen. Alternativ kann man versuchen, Confounder durch statistische Korrekturfaktoren zu kompensieren. Nur, welcher dieser beiden Wege ist der bessere? Um eben diese Frage geht es im erbitterten Forscherstreit zwischen den Lagern von Flegal und Willet.

Flegal setzt auf Korrekturfaktoren, die in der Statistik beispielsweise den Effekt des Rauchens ausgleichen sollen. Doch das ist leichter gesagt als getan: Wie viel raucht der einzelne Studienteilnehmer, wie tief inhaliert er, wie lange muss jemand das Rauchen aufgegeben haben, um nicht mehr als Raucher zu gelten? Weil Studiendaten auf all diese Fargen meist keine genauen Antworten geben können, basieren Korrekturverfahren auf mehr oder minder gewagten Mutmaßungen.

Wie repräsentativ ist eine Studie, wenn mehr als die Hälfte aller Datensätze von vornherein rausfliegen?

Viele Forscher, darunter auch der inzwischen emeritierte Walter Willett und sein Nachfolger in Harvard, Frank Hu, setzen stattdessen auf eine anderen Umgang mit Confoundern, nämlich eine strenge Auslese der in der Analyse berücksichtigten Probanden. Am Ende bleiben im Idealfall nur noch Studienteilnehmer übrig, die wirklich repräsentativ für den zu untersuchenden Zusammenhang sind. Das Problem mit diesem Ansatz: Er kann zum Ausschluss eines Großteils der Probanden führen.

So geschehen in der 2016 in The Lancet publizierten Studie der Global BMI Mortality Collaboration (GBMC) , an der auch Willett und Hu beteiligt waren. In ihrer Metaanalyse werteten die Forscher 239 Beobachtungsstudien aus aller Welt aus, nutzen jedoch nur die Daten von streng selektierten Teilnehmern. Berücksichtigt wurde nur, wer niemals geraucht hatte, zu Studienbeginn gesund war und danach wenigstens fünf Jahre überlebt hatte. Auf diee Weise blieben allerdings von den ursprünglich fast elf Millionen Teilnehmern weniger als vier Millionen übrig. Unter den handverlesenen Probanden fehlte vom Adipositas-Paradoxon denn auch jede Spur. Das geringste Sterberisiko hatten Normalgewichtige mit einem BMI zwischen 20 und 25. Für Übergewichtige mit einem BMI zwischen 25 und 27,5 fand die Studie ein im Vergleich dazu um sieben Prozent erhöhtes Sterberisiko, für einen BMI zwischen 27,5 und 30 war die Sterblichkeit bereits um 20 Prozent erhöht. Zur Einordnung: Raucher von mehr als 10 Zigaretten am Tag haben gegenüber Nichtrauchern ein doppelt bis dreifach erhöhtes Sterberisiko.

Zwei Studien, die zu weiten Teilen auf demselben Datenfundament stehen und doch zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Da stellt sich die Frage, welcher der beiden Ansätze der richtige ist: Kommt es auf einen realistischen Bevölkerungsquerschnitt an oder haben streng selektierte Daten die höhere Aussagekraft? Aus der wissenschaftlichen Debatte um diese Frage wurde schnell eine veritable Schlammschlacht zwischen den Lagern von Flegal und Willett, in der sich die Beteiligten gegenseitig der Manipulation und Rosinenpickerei bezichtigen.

Dabei hat das Thema „BMI und Sterblichkeit“ noch andere Streitfragen parat. So ist der BMI als Standardmesslatte für dick oder dünn durchaus umstritten. Er ist zwar einfach und praktisch, ignoriert aber die individuell unterschiedliche Konstitution verschiedener Menschen. So erreichen Bodybuilder ohne ein Gramm Fett zu viel auf den Rippen dank Muskelmasse leicht BMI-Werte von mehr als 30. Und auch unter Normalverbrauchern unterscheidet der BMI nicht zwischen physiologisch aktivem Viszeralfett und relativ harmlosen Unterhautfett. Alternativen wie den Body Shape Index (BSI), in dessen Berechnung auch der Bauchumfang einfließt, haben sich bisher aber noch nicht wirklich durchgesetzt.

Schließlich diskutieren Forscher auch die Idee einer „metabolically healthy obesity“. Unter Fettleibigen finden sich nämlich durchaus auch solche ohne metabolisches Syndrom. Ob diese „gesunden Dicken“ tatsächlich auf Dauer rund und gesund bleiben oder ob sie früher oder später doch noch erkranken, ist allerdings die nächste Streitfrage.

Fragen Sie ihren Arzt!

Sich als Laie in diesem Gefecht der Argumente ein Bild zu machen fällt nicht leicht. Zudem gilt wie immer, dass sich Erkenntnisse aus epidemiologischen Daten nicht automatisch auf den Einzelfall übertragen lassen.

Liegt der BMI deutlich über 25 hält es Präventivmediziner Michael Leitzmann aber schon für sinnvoll, sich Gedanken zu machen. „Für den ersten Schritt gilt die vielleicht etwas banale, aber fast alternativlose Empfehlung: Sprechen Sie mit ihrem Arzt darüber.“ Eine gründliche Anamnese und weitere Untersuchungen wie ein Bluttest helfen, gemeinsam mit dem Arzt den individuellen Handlungsbedarf einzuschätzen und gegebenenfalls den aussichtsreichsten Weg zum Abnehmen einzuschlagen. Der führt in den meisten Fällen über eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung. Es gibt gute Evidenz dafür, dass diese Kombination tatsächlich zu einer Gewichtsreduktion führt – ganz gleich, ob man nun zum Jahresbeginn oder sonst wann damit anfängt.

Text: Georg Rüschemeyer

Wir leben heute im Zeitalter von „Big Data“, mit Zugriff auf so viel mehr Informationen als alle unsere Vorfahren es jemals hatten. Mit einer kurzen Google-Suche kann man zu fast allem eine Statistik finden – aber kann man ihr auch vertrauen? Wir müssen sehr umsichtig sein, wenn wir die vielen Daten, mit denen wir konfrontiert werden, auch richtig interpretieren wollen.

Dies ist der 25. Beitrag einer Blogserie zu „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Projektes Informed Health Choices erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem Schlüsselkonzept, die wichtig dafür sind, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können. 

Statistische Behauptungen in den Medien

Beim Zeitungslesen könnte man den Eindruck bekommen, dass so ziemlich alles irgendwie krebserregend ist. Die Daily Mail, ein britisches Boulevardblatt, berichtet beispielsweise, dass Dinge wie Deodorants, Suppen, Sonnencreme und sogar Oralsex das Risiko für bestimmte Krebsarten erhöhen können[1]. Viele dieser Behauptungen mögen durchaus auf guter wissenschaftlicher Evidenz über statistische Risikofaktoren beruhen. Doch bevor wir voreilige Schlüsse ziehen und Anderen entsprechende Handlungsempfehlungen geben, müssen wir uns hier die Frage stellen, bis zu welchem Grad solche Aussagen verlässlich sind. Es ist eminent wichtig, die Fakten zu prüfen, und nicht einfach alles, was unsere Facebook-Freunde teilen, als der Weisheit letzter Schluss zu betrachten. Ein wichtiger Vorbehalt gegenüber Schlagzeilen nach dem Schema „X erhöht das Risiko von Y um Z Prozent“ lautet, dass eine statistische Assoziation von X und Y noch lange keinen kausalen Zusammenhang bedeutet. Darüber haben wir bereits in einem früheren Schlüsselkonzept ausführlich gesprochen. Kaum weniger wichtig ist es, Angaben zu Risiken auf ihre Aussagekraft zu prüfen.

Wenn man beispielsweise liest, dass gemäß einer Studie „bei Frauen, die zur Körperhygiene jeden Tag Talkum anwenden, eine um 40% höhere Wahrscheinlichkeit besteht, Eierstockkrebs zu entwickeln“ [2], ist man vielleicht derart verängstigt, dass man dieses Produkt nie wieder anrührt. Aber: Diese Statistik für sich allein genommen hat wenig Aussagekraft. Denn wir wissen nicht:

• Wie viele Personen Talkum in der Studie anwendeten.
• Wie viele Personen insgesamt an der Studie teilnahmen.
• Wie viele Frauen in der Untersuchungs- bzw. Kontrollgruppe Eierstockkrebs hatten (Anwenderinnen von Talkum im Vergleich zu Frauen, die es nicht anwendeten).
• Diese Statistik sagt nichts über viele andere Faktoren aus, die hier eine Rolle spielen könnten. In diesem Beispiel ergab die Studie lediglich, dass nur bei postmenopausalen Frauen ein erhöhtes Risiko bestand, wenn Talkum direkt im Schambereich angewendet wurde. Auch wurde berichtet, dass in der „Talkum-Gruppe“ mehr übergewichtigere Personen waren als in der „Nicht-Talkum-Gruppe“. Dies ist in diesem Fall von besonderer Bedeutung, da Übergewicht ein bekannter Risikofaktor für Eierstockkrebs ist. [3]

Das Problem ist, dass diese Statistik (eine um 40% höhere Wahrscheinlichkeit) ein relatives Risikos [AP1] darstellt. Ein relatives Risiko ist eine Art der Berichterstattung eines Risikos in Prozentsätzen, aber nur in Relation zur Vergleichsgruppe und nicht unter Berücksichtigung der Gesamtzahl der betroffenen Personen oder Krankheitsfälle. Diesen Punkt betont Dr. Jodie Moffat von Cancer Research UK: „Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass nur sehr wenige Frauen, die Talkum anwenden, jemals Eierstockkrebs entwickeln werden. [2]

Relatives oder absolutes Risiko?

Es gibt viele verschiedene Arten, Risiken zu bestimmen. Das relative Risiko, manchmal auch als Risiko-Verhältnis bezeichnet, stellt den Unterschied zwischen zwei Gruppen einfach dar. Es kann jedoch irreführend sein, da es nicht die ursprüngliche Anzahl der Fälle wiedergibt. Nehmen wir als Beispiel folgende Zahlen einer fiktiven Studie:

• 100 Teilnehmer wurden mit einem Arzneimittel behandelt; von diesen litt ein Teilnehmer unter einen Herzinfarkt = 1% Risiko für einen Herzinfarkt
• 100 Teilnehmer wurden mit einem Arzneimittel NICHT behandelt; von diesen erlitten zwei Teilnehmer einen Herzinfarkt = 2% Risiko für einen Herzinfarkt

Man könnte vielleicht denken, dass die Differenz von einer Person von Hundert nicht allzu groß ist. Das relative Risiko wird jedoch ermittelt, indem man die 1 % und die 2 % vergleicht. Die resultierende Aussage lautet, dass „Personen, die dieses Arzneimittel nicht einnehmen, ein zweifach höheres Risiko für einen Herzinfarkt haben“, oder umgekehrt, dass „dieses Arzneimittel das Risiko für einen Herzinfarkt um 50% senkt“. Dies kann der Wahrheit entsprechen und in anderen Studien auch bestätigt werden. Dennoch kann es sein, dass dieses Arzneimittel nicht so wirksam ist, wie es scheint; Der Unterschied könnte lediglich zufällig sein. Aus diesem Grund muss der Umstand, dass zwischen den Gruppen nur eine Gesamtdifferenz von 1% bestand, ebenfalls genannt werden – wir bezeichnen dies als die absolute Risikodifferenz.

Number needed to treat

Ein weiteres nützliches Maß, das in der Medizin eingesetzt wird, um Risiken besser einodnen zu können, ist die „Number needed to treat“ (NNT) – also die Anzahl der Personen, die theoretisch behandelt werden müssen, damit eine von ihnen einen Nutzen davon hat.
Im obigen Beispiel betrüge die NNT 100, da ja bereits festgestellt wurde, dass das Arzneimittel an 100 Personen verabreicht werden muss, damit bei einer Person ein Herzinfarkt verhindert wird. Arzneimittel können Nebenwirkungen haben oder sehr kostspielig sein. Wenn also nicht viele Personen einen Nutzen davon haben, ist der Aufwand es zu verabreichen, vielleicht zu hoch.

Weitere Überlegungen

In die Überlegungen muss auch einfließen, wie hoch überhaupt die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein bestimmtes Ergebnis eintritt. Man stelle sich beispielsweise ein Arzneimittel vor, dass die Wahrscheinlichkeit dafür, dass man eine bestimmte Krankheit bekommt, um 50% senkt. Das Arzneimittel verursacht jedoch Nebenwirkungen, und das Grundrisiko, die Krankheit überhaupt zu bekommen, liegt bei 2 von 100. In diesem Fall könnte eine Behandlung sinnvoll sein, solange der Nutzen in einem vernünftigen Verhältnis zu den Nebenwirkungen steht. Wenn jedoch das Risiko, die Krankheit überhaupt zu bekommen, nur bei 2 von 10.000 liegt, ist die präventive Behandlung wahrscheinlich nicht sinnvoll, auch wenn die relative Wirkung des Arzneimittels dieselbe ist.

Das relative Risiko kann zur Darstellung der Risikozunahme oder -reduktion von Krankheits- oder Risikofaktoren dienen (wie im Beispiel mit dem Talkum oben). Bei größeren Probandengruppen ist das relative Risiko relativ zuverlässig. Bei der Analyse von Studien mit kleineren Stichprobengrößen oder Studien, die seltenere Krankheiten untersuchen, kann es jedoch leicht einen falschen Eindruck vermitteln. Daher ist es wichtig, alles, was man in Zeitungen oder auch in wissenschaftlichen Fachzeitschriften liest, mit Vorsicht zu genießen, solange man nicht sämtliche Fakten kennt. Es muss sich nicht unbedingt um „Fake News“ handeln, kann aber dennoch irreführend sein.

Das nächste Mal, wenn Sie es mit einem relativen Risiko zu tun haben, fragen Sie sich auch, was das absolute Risiko ist.

Text: Gareth Grant

Übersetzt von:

Redaktion: Cochrane Deutschland

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Zu den Quellenangaben

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

„Die richtige Dosis an Vitaminen & Mineralstoffen ist Grundlage für eine gesunde Herzfunktion“ – so oder ähnlich werben derzeit einige Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln (NEMs). In wie weit stimmt das? Und können NEMs den Erhalt unserer Herzgesundheit unterstützen beziehungsweise das Risiko einer Erkrankung reduzieren? Dieser fünfte Artikel unserer „Wissen Was Wirkt“ – Serie zu Ernährung und kardiovaskulären Erkrankungen setzt sich mit der Frage auseinander, ob es Evidenz gibt, dass Vitamin- und Mineralstoffsupplemente Einfluss auf die Entstehung koronarer Herzkrankheiten haben.

Dieser Beitrag vertritt die persönliche Sicht von Dr. Anja Dahten, Ernährungswissenschaftlerin und Mitarbeiterin von Cochrane Deutschland.

Die Aussage, dass Vitamine und Mineralstoffe für eine gesunde Herzfunktion sorgen, stimmt natürlich grundsätzlich, denn unser Organismus kann ohne essentielle Nährstoffe langfristig nicht funktionieren – auch nicht unser Herz. Wenn es allerdings um die Frage geht, ob durch die zusätzliche Zufuhr von Vitaminen und Mineralstoffen in Form von Nahrungsergänzungsmitteln unsere Herzgesundheit verbessert werden kann, wird die Sache deutlich komplexer. Als Ernährungswissenschaftlerin trete ich dem Versprechen, dass NEMs unsere Herzgesundheit verbessern können, sehr kritisch gegenüber. Im Folgenden erkläre ich, warum.

Die Fakten – Welche Wirkungen können wir von einem Nahrungsergänzungsmittel erwarten?

FAKT Nr. 1
NEMs sind definitionsgemäß Lebensmittel und werden rein rechtlich auch so behandelt. Sie durchlaufen kein aufwendiges Zulassungsverfahren (wie Arzneimittel), sondern unterliegen lediglich einer formalen lokalen Registrierungspflicht. Das Produkt darf dann tatsächlich „zeitgleich mit erfolgter Anzeige (…) in den Verkehr gebracht werden.“

Fazit: Der Fakt, dass ein Nahrungsergänzungsmittel registriert wurde, sagt nichts über die Unbedenklichkeit bezüglich seiner Sicherheit und schon gar nicht seiner Wirkung aus.

FAKT Nr. 2
Vielleicht haben Sie sich schon einmal gefragt, warum es nicht mehr so zahlreiche „vielversprechende“ Lebensmittel im Supermarkt gibt, die unsere Gesundheit verbessern und unsere Abwehrkräfte stärken wollen? Seit Ende des Jahres 2012 müssen auf europäischer Ebene alle sogenannten gesundheitsbezogenen Angaben von Lebensmitteln (Health Claims), von der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) überprüft und genehmigt worden sein. Dies schließt auch die Sicherheit des Produktes mit ein. Zur Zulassung bedarf es u. a. einer überzeugenden Anzahl klinischer Studien an gesunden Probanden. Die überwiegende Mehrheit aller beantragten Health Claims wurde bisher abgelehnt.

Fazit: Aussagen zu gesundheitsverbessernden Wirkungen durch den Genuss bestimmter Lebensmittel sind derzeit auf EU-Ebene nicht überzeugend belegbar.

FAKT Nr. 3
Die gesundheitsfördernde Wirkung von im Handel erhältlichen NEMs kann laut Verbraucherschutz derzeit nicht lückenlos durch die Behörden geprüft werden.

Fazit: Wir Verbraucher müssen eigenverantwortlich informierte Entscheidungen treffen. Unterstützende Informationen mit Bezug auf aktuelle Untersuchungen finden Sie in Deutschland u. a. beim Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) und auf den Webseiten der unabhängigen Verbraucherzentralen der Bundesländer.

Meine, daraus folgenden Hinweise für die Praxis

• Seien Sie skeptisch, wenn Ihnen NEMs versprechen, Krankheiten heilen oder lindern zu können – auch wenn sie noch so „herzlich“ wirken. In diesem Fall halten Sie entweder ein nicht zugelassenes Arzneimittel in der Hand, von dem Sie die Nebenwirkungen nicht kennen oder ein nicht geprüftes Nahrungsergänzungsmittel, von dem Sie keine Wirkung erwarten sollten. Beides ist meiner Meinung nach nicht zu empfehlen.
• Seien Sie kritisch, wenn NEMs Ihnen versprechen, dass sie das Risiko reduzieren können, eine Herz-Erkrankung zu bekommen. Dieser Fakt muss transparent nachgewiesen worden sein.
• Am plausibelsten ist es, dass ein NEM Nährstoffe enthält, die zum Erhalt der „normalen“ physiologischen Funktionen beitragen.

Dennoch, Aussagen zur gesundheitsfördernden Wirkung von NEMs entsprechen nicht immer dem aktuellen Stand der Forschung, da der Prozess von der Einreichung bis zur Zulassung Jahre dauern kann.

Die Forschung – Wie ist der aktuelle Stand?

Bereits im Mai 2018 warnte die Online-Zeitschrift ärzteblatt.de: „Fast kein Nahrungsergänzungsmittel senkt das Risiko für Herzkrankheiten“. Diese Aussage wurde auf die Ergebnisse einer sehr umfangreichen systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse vom Juni 2018 gestützt. Untersucht wurden 179 randomisierte kontrollierte Studien zur Verwendung von verschiedenen Vitaminen und Mineralstoffen, die zwischen Januar 2012 bis Oktober 2017 publiziert wurden. Weder einzelne Komponenten (Vitamin D, Calcium, Vitamin C, Betacarotin und Selen) noch gemischte Multivitaminpräparate zeigten hier einen nachweisbaren Nutzen für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Myokardinfarkten oder Schlaganfällen. Auch generell leben wir wohl mit NEMs nicht länger, denn die Gesamtmortalität blieb sowohl mit als auch ohne NEMs unverändert. Allein Folsäure (mit und ohne Niacin) verringerte in dieser Übersichtsarbeit das Risiko eines Schlaganfalls. Für einen aussagekräftigen Beweis bedarf es jedoch weiterer Studien.

Noch im gleichen Jahr machen sowohl die Deutsche Gesellschaft für Neurologie als auch die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft auf die Ergebnisse einer weiteren umfassenden Metaanalyse aufmerksam. In diese wurden alle relevanten Studien eingeschlossen, die zwischen Januar 1970 und August 2016 publiziert wurden. Die aktuelle Schlussfolgerung im Ärzteblatt war: „Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine und Mineralien können das Risiko nicht vermindern, an einem Hirninfarkt oder einer Herzkrankheit zu sterben“.

Selbst der große Hoffnungsträger Vitamin D enttäuschte: Während sich in einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 (56 eingeschlossenen Studien; 95,286 Teilnehmende) zumindest „einige Evidenz“ bezüglich der Senkung von Herzinfarkten und Schlaganfällen zeigte, konnte dieses Ergebnis in einer aktuellen, umfangreichen Metaanalyse von 2019 nicht bestätigt werden. Auch nach mehr als einem Jahr zusätzlicher Vitamin D Einnahme, veränderten sich das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall nicht.

Die Praxis – Glauben statt Wissen?!

Befragt man statista nach aktuellen (ab 2018) Erhebungen zu Umsatzverteilungen von Nahrungsergänzungsmitteln im deutschsprachigen Raum (Deutschland, Österreich, Schweiz), so erhält man die Information, dass laut IQVIA zumindest in Deutschland „rund 2,1 Milliarden Euro mit Nahrungsergänzungsmitteln umgesetzt wurden“. Dabei ist die Tendenz zu den Vorjahren steigend. Von den NEMs entfielen dabei 10 Prozent auf vermeintliche „Herz- und Kreislaufmittel“.

Die oben angeführten aktuellen Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass die aktuelle wissenschaftliche Evidenz den Konsum von NEMs, insbesondere von „Herz- und Kreislaufmitteln“, nicht überzeugend rechtfertigt. Deshalb investiere ich lieber (auch um meinen Neujahrsvorsätzen gerecht zu werden) in einen gesünderen Lebensstil mit mehr Bewegung, aber weniger tierischen Fetten und Zucker. Dieser unterstützt dann auf natürliche Weise meine Herzgesundheit – und kostet nicht einmal mehr.

Herzlichst,

Anja Dahten (Autorin)

„Die richtige Dosis an Vitaminen & Mineralstoffen ist Grundlage für eine gesunde Herzfunktion“ – so oder ähnlich werben derzeit einige Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln (NEMs). In wie weit stimmt das? Und können NEMs den Erhalt unserer Herzgesundheit unterstützen beziehungsweise das Risiko einer Erkrankung reduzieren? Dieser fünfte Artikel unserer „Wissen Was Wirkt“ – Serie zu Ernährung und kardiovaskulären Erkrankungen setzt sich mit der Frage auseinander, ob es Evidenz gibt, dass Vitamin- und Mineralstoffsupplemente Einfluss auf die Entstehung koronarer Herzkrankheiten haben.

Dieser Beitrag vertritt die persönliche Sicht von Dr. Anja Dahten, Ernährungswissenschaftlerin und Mitarbeiterin von Cochrane Deutschland.

Die Aussage, dass Vitamine und Mineralstoffe für eine gesunde Herzfunktion sorgen, stimmt natürlich grundsätzlich, denn unser Organismus kann ohne essentielle Nährstoffe langfristig nicht funktionieren – auch nicht unser Herz. Wenn es allerdings um die Frage geht, ob durch die zusätzliche Zufuhr von Vitaminen und Mineralstoffen in Form von Nahrungsergänzungsmitteln unsere Herzgesundheit verbessert werden kann, wird die Sache deutlich komplexer. Als Ernährungswissenschaftlerin trete ich dem Versprechen, dass NEMs unsere Herzgesundheit verbessern können, sehr kritisch gegenüber. Im Folgenden erkläre ich, warum.

Die Fakten: – Welche Wirkungen können wir von einem Nahrungsergänzungsmittel erwarten?

Fakt no.1
NEMs sind definitionsgemäß Lebensmittel und werden rein rechtlich auch so behandelt. Sie durchlaufen kein aufwendiges Zulassungsverfahren (wie Arzneimittel), sondern unterliegen lediglich einer formalen lokalen Registrierungspflicht. Das Produkt darf dann tatsächlich „zeitgleich mit erfolgter Anzeige (…) in den Verkehr gebracht werden.“

Fazit: Der Fakt, dass ein Nahrungsergänzungsmittel registriert wurde, sagt nichts über die Unbedenklichkeit bezüglicher seiner Sicherheit und schon gar nicht seiner Wirkung aus.

Fakt no.2
Vielleicht haben Sie sich schon einmal gefragt, warum es nicht mehr so zahlreiche „vielversprechende“ Lebensmittel im Supermarkt gibt, die unsere Gesundheit verbessern und unsere Abwehrkräfte stärken wollen? Seit Ende des Jahres 2012 müssen auf europäischer Ebene alle sogenannten gesundheitsbezogenen Angaben von Lebensmitteln (Health Claims), von der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) überprüft und genehmigt worden sein. Dies schließt auch die Sicherheit des Produktes mit ein. Zur Zulassung bedarf es u. a. einer überzeugenden Anzahl klinischer Studien an gesunden Probanden. Die überwiegende Mehrheit aller beantragten Health Claims wurde bisher abgelehnt.

Fazit: Aussagen zu gesundheitsverbessernden Wirkungen durch den Genuss bestimmter Lebensmittel sind derzeit auf EU-Ebene nicht überzeugend belegbar.

Fakt no. 3
Die gesundheitsfördernde Wirkung von im Handel erhältlichen NEMs kann laut Verbraucherschutz derzeit nicht lückenlos durch die Behörden geprüft werden.

Fazit: Wir Verbraucher müssen eigenverantwortlich informierte Entscheidungen treffen. Unterstützende Informationen mit Bezug auf aktuelle Untersuchungen finden Sie in Deutschland u. a. beim Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) und auf den Webseiten der unabhängigen Verbraucherzentralen der Bundesländer.

Meine, daraus folgenden Hinweise für die Praxis

• Seien Sie skeptisch, wenn Ihnen NEMs versprechen, Krankheiten heilen oder lindern zu können – auch wenn sie noch so „herzlich“ wirken. In diesem Fall halten Sie entweder ein nicht zugelassenes Arzneimittel in der Hand, von dem Sie die Nebenwirkungen nicht kennen oder ein nicht geprüftes Nahrungsergänzungsmittel, von dem Sie keine Wirkung erwarten sollten. Beides ist meiner Meinung nach nicht zu empfehlen.
• Seien Sie kritisch, wenn NEMs Ihnen versprechen, dass sie das Risiko reduzieren können, eine Herz-Erkrankung zu bekommen. Dieser Fakt muss transparent nachgewiesen worden sein.
• Am plausibelsten ist es, dass ein NEM Nährstoffe enthält, die zum Erhalt der „normalen“ physiologischen Funktionen beitragen.

Dennoch, Aussagen zur gesundheitsfördernden Wirkung von NEMs entsprechen nicht immer dem aktuellen Stand der Forschung, da der Prozess von der Einreichung bis zur Zulassung Jahre dauern kann.

Die Forschung – Wie ist der aktuelle Stand?

Bereits im Mai 2018 warnte die Online-Zeitschrift ärzteblatt.de: „Fast kein Nahrungsergänzungsmittel senkt das Risiko für Herzkrankheiten“. Diese Aussage wurde auf die Ergebnisse einer sehr umfangreichen systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse vom Juni 2018 gestützt. Untersucht wurden 179 randomisierte kontrollierte Studien zur Verwendung von verschiedenen Vitaminen und Mineralstoffen, die zwischen Januar 2012 bis Oktober 2017 publiziert wurden. Weder einzelne Komponenten (Vitamin D, Calcium, Vitamin C, Betacarotin und Selen) noch gemischte Multivitaminpräparate zeigten hier einen nachweisbaren Nutzen für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Myokardinfarkten oder Schlaganfällen. Auch generell leben wir wohl mit NEMs nicht länger, denn die Gesamtmortalität blieb sowohl mit als auch ohne NEMs unverändert. Allein Folsäure (mit und ohne Niacin) verringerte in dieser Übersichtsarbeit das Risiko eines Schlaganfalls. Für einen aussagekräftigen Beweis bedarf es jedoch weiterer Studien.

Noch im gleichen Jahr machen sowohl die Deutsche Gesellschaft für Neurologie als auch die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft auf die Ergebnisse einer weiteren umfassenden Metaanalyse aufmerksam. In diese wurden alle relevanten Studien eingeschlossen, die zwischen Januar 1970 und August 2016 publiziert wurden. Die aktuelle Schlussfolgerung im Ärzteblatt war: „Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine und Mineralien können das Risiko nicht vermindern, an einem Hirninfarkt oder einer Herzkrankheit zu sterben“.

Selbst der große Hoffnungsträger Vitamin D enttäuschte: Während sich in einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 (56 eingeschlossenen Studien; 95,286 Teilnehmende) zumindest „einige Evidenz“ bezüglich der Senkung von Herzinfarkten und Schlaganfällen zeigte, konnte dieses Ergebnis in einer aktuellen, umfangreichen Metaanalyse von 2019 nicht bestätigt werden. Auch nach mehr als einem Jahr zusätzlicher Vitamin D Einnahme, veränderten sich das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall nicht.

Die Praxis – Glauben statt Wissen?!

Befragt man statista nach aktuellen (ab 2018) Erhebungen zu Umsatzverteilungen von Nahrungsergänzungsmitteln im deutschsprachigen Raum (Deutschland, Österreich, Schweiz), so erhält man die Information, dass laut IQVIA zumindest in Deutschland „rund 2,1 Milliarden Euro mit Nahrungsergänzungsmitteln umgesetzt wurden“. Dabei ist die Tendenz zu den Vorjahren steigend. Von den NEMs entfielen dabei 10 Prozent auf vermeintliche „Herz- und Kreislaufmittel“.

Die oben angeführten aktuellen Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass die aktuelle wissenschaftliche Evidenz den Konsum von NEMs, insbesondere von „Herz- und Kreislaufmitteln“, nicht überzeugend rechtfertigt. Deshalb investiere ich lieber (auch um meinen Neujahrsvorsätzen gerecht zu werden) in einen gesünderen Lebensstil mit mehr Bewegung, aber weniger tierischen Fetten und Zucker. Dieser unterstützt dann auf natürliche Weise meine Herzgesundheit – und kostet nicht einmal mehr.

Herzlichst,

Anja Dahten (Autorin)

Die Einnahme von Aspirin als Blutverdünner gehört zur Standardbehandlung nach einem Herzinfarkt und ist wissenschaftlich gut belegt[2]. In einer recht bekannten Studie, die die Einnahme von Aspirin zur Behandlung von Herzinfarkten untersuchte, zeigte sich bei Teilnehmern mit den Sternzeichen Zwillinge und Waage allerdings kein statistisch signifikanter Nutzen des Medikaments[1]. Wie kann das sein?

Ein solcher vermeintlicher Widerspruch kann entstehen, wenn man kleine Gruppen von Studienteilnehmern innerhalb einer Studie isoliert betrachtet. Insgesamt wurde die Wirksamkeit von Aspirin durchaus nachgewiesen.

Die Untersuchung einer Untergruppe von Teilnehmern mit bestimmten Eigenschaften bezeichnet man als „Subgruppenanalyse“. Eines der Probleme von Subgruppenanalysen ist die erhöhte Wahrscheinlichkeit von statistisch signifikanten, aber in Wirklichkeit falschpositiven Ergebnissen. Denn je mehr Charakteristika von Subgruppen analysiert werden (z.B. Geschlecht, Alter, Augenfarbe, Sternzeichen), desto wahrscheinlicher findet sich auf irgendeiner der Charakteristika zufällig ein statistisch signifikanter Effekt [3]. Dies soll nachfolgend anhand eines fiktiven Beispiels illustriert werden:

Die Marmeladenbrot-Studie

Angenommen, die Autoren einer Studie möchten untersuchen, ob Marmeladenbrote die Lebenszufriedenheit verbessert. Dafür nehmen sie 1000 Teilnehmer in diese Studie auf; 500 davon essen eine Woche lang zu jeder Mittagsmahlzeit Marmeladenbrote, während die anderen 500 ihr übliches Mittagessen zu sich nehmen. Endlich ist es soweit, die Studie wird ausgewertet, die Ergebnisse liegen vor: Zur großen Enttäuschung der Autoren zeigt sich keine statistisch signifikante Verbesserung der Lebenszufriedenheit nach dem Verzehr vieler Marmeladenbrote.

Daraufhin machen die Wissenschaftler eine Reihe von Subgruppenanalysen, um herauszufinden, ob die Wirkung der Marmeladenbrote bei unterschiedlichen Teilnehmern unterschiedlich ausfällt.

Zuerst untersuchen sie mögliche Unterschiede bei Männern und Frauen, aber offenbar stellte sich in keiner dieser Subgruppen irgendein statistisch signifikanter Nutzen ein. Dann betrachten sie getrennt Teilnehmer über und unter einer Körpergröße von 1,50 Meter, aber auch das war offenbar nicht mit einem statistisch signifikanten Nutzen verbunden. Anschließend werden Subgruppenanalysen nach Gewicht, Frisur, Beruf, Familienstand, Alter, Lungenfunktion und Cholesterinspiegel durchgeführt; alle ohne Erfolg.

Doch dann ein Treffer: Es stellt sich heraus, dass bei Teilnehmern mit grünen Augen nach täglichem Genuss von Marmeladenbroten eine statistisch signifikante Verbesserung der Lebenszufriedenheit eintrat. In Wirklichkeit hat die Augenfarbe natürlich keinerlei Einfluss auf die Wirksamkeit von Marmeladenbroten zur Verbesserung der Lebenszufriedenheit. Doch rein zufällig wies die Subgruppe von grünäugigen Teilnehmern, die Marmeladenbrote verzehrte, eine höhere Lebenszufriedenheit auf. Je öfter man schaut, desto größer wird das Risiko solcher falsch-positiven Ergebnisse (im Prinzip wie: je öfter ich würfle, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass zufällig zwei Mal nacheinander eine 6 gewürfelt wird und damit “mehr Glück” als meine Mitspieler habe).

Falschnegative Ergebnisse

Subgruppenanalysen können auch zu falschnegativen Ergebnissen führen, d. h. eine tatsächlich vorhandene Wirkung nicht erkennen. Neben dem gleichen Sachverhalt wie eben bei den Falschpositiven illustriert wurde, kann bei falschnegativen Ergebnissen die Subgruppengröße ein zusätzlicher Grund sein: die Subgruppe hat nicht genug Teilnehmer, um eine Wirkung erkennen zu können [3]. So deuteten frühere Studien auf Basis von Subgruppenanalysen darauf hin, dass Aspirin nach einem Schlaganfall nur bei Männern das Risiko eines weiteren Schlaganfalls oder Todes reduzierte [4]. Tatsächlich ist der Nutzen bei Frauen genauso groß, die Anzahl von Frauen mit Schlaganfall in dieser Studie war aber nicht ausreichend, um diesen Effekt zu belegen [5].

Wohlgemerkt: Richtig angewandt, sind Subgruppenanalysen ein sehr nützliches Instrument. Zum Beispiel wurde durch Subgruppenanalysen in Studien zur Untersuchung von Halsoperationen bei Patienten mit teilblockierten Arterien zutreffend nachgewiesen, dass verschiedene Eigenschaften wie Alter, vorherige Schlaganfälle und Herzinfarkte die mit dem Eingriff verbundenen Risiken beeinflussen [6].

Fazit

Allzu oft werden Subgruppenanalysen vor Beginn einer Studie schlecht oder gar nicht geplant [7]. Manchmal werden Behandlungseffekte innerhalb der Subgruppen wegen der geringen Anzahl von relevanten Teilnehmern übersehen. Die Durchführung einer Vielzahl von Subgruppenanalysen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass scheinbar signifikante Effekte in Wirklichkeit ausschließlich auf den Zufall zurückzuführen sind. Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit einer Behandlung, die allein aus Subgruppenanalysen gezogen werden, können sehr irreführend sein und sind mit Vorsicht zu genießen.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von:

Redaktion: Cochrane Deutschland

Zum Originaltext

Zu den Quellenangaben

Anmerkungen:

Dies ist der 24. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können. 

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Die Einnahme von Aspirin als Blutverdünner gehört zur Standardbehandlung nach einem Herzinfarkt und ist wissenschaftlich gut belegt[2]. In einer recht bekannten Studie, die die Einnahme von Aspirin zur Behandlung von Herzinfarkten untersuchte, zeigte sich bei Teilnehmern mit den Sternzeichen Zwillinge und Waage allerdings kein statistisch signifikanter Nutzen des Medikaments [1]. Wie kann das sein?

Ein solcher vermeintlicher Widerspruch kann entstehen, wenn man kleine Gruppen von Studienteilnehmern innerhalb einer Studie isoliert betrachtet. Insgesamt wurde die Wirksamkeit von Aspirin durchaus nachgewiesen.

Die Untersuchung einer Untergruppe von Teilnehmern mit bestimmten Eigenschaften bezeichnet man als „Subgruppenanalyse“. Eines der Probleme von Subgruppenanalysen ist die erhöhte Wahrscheinlichkeit von statistisch signifikanten, aber in Wirklichkeit falschpositiven Ergebnissen. Denn je mehr Charakteristika von Subgruppen analysiert werden (z.B. Geschlecht, Alter, Augenfarbe, Sternzeichen), desto wahrscheinlicher findet sich auf irgendeiner der Charakteristika zufällig ein statistisch signifikanter Effekt [3]. Dies soll nachfolgend anhand eines fiktiven Beispiels illustriert werden:

Die Marmeladenbrot-Studie

Angenommen, die Autoren einer Studie möchten untersuchen, ob Marmeladenbrote die Lebenszufriedenheit verbessert. Dafür nehmen sie 1000 Teilnehmer in diese Studie auf; 500 davon essen eine Woche lang zu jeder Mittagsmahlzeit Marmeladenbrote, während die anderen 500 ihr übliches Mittagessen zu sich nehmen. Endlich ist es soweit, die Studie wird ausgewertet, die Ergebnisse liegen vor: Zur großen Enttäuschung der Autoren zeigt sich keine statistisch signifikante Verbesserung der Lebenszufriedenheit nach dem Verzehr vieler Marmeladenbrote.

Daraufhin machen die Wissenschaftler eine Reihe von Subgruppenanalysen, um herauszufinden, ob die Wirkung der Marmeladenbrote bei unterschiedlichen Teilnehmern unterschiedlich ausfällt.

Zuerst untersuchen sie mögliche Unterschiede bei Männern und Frauen, aber offenbar stellte sich in keiner dieser Subgruppen irgendein statistisch signifikanter Nutzen ein. Dann betrachten sie getrennt Teilnehmer über und unter einer Körpergröße von 1,50 Meter, aber auch das war offenbar nicht mit einem statistisch signifikanten Nutzen verbunden. Anschließend werden Subgruppenanalysen nach Gewicht, Frisur, Beruf, Familienstand, Alter, Lungenfunktion und Cholesterinspiegel durchgeführt; alle ohne Erfolg.

Doch dann ein Treffer: Es stellt sich heraus, dass bei Teilnehmern mit grünen Augen nach täglichem Genuss von Marmeladenbroten eine statistisch signifikante Verbesserung der Lebenszufriedenheit eintrat. In Wirklichkeit hat die Augenfarbe natürlich keinerlei Einfluss auf die Wirksamkeit von Marmeladenbroten zur Verbesserung der Lebenszufriedenheit. Doch rein zufällig wies die Subgruppe von grünäugigen Teilnehmern, die Marmeladenbrote verzehrte, eine höhere Lebenszufriedenheit auf. Je öfter man schaut, desto größer wird das Risiko solcher falsch-positiven Ergebnisse (im Prinzip wie: je öfter ich würfle, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass zufällig zwei Mal nacheinander eine 6 gewürfelt wird und damit “mehr Glück” als meine Mitspieler habe).

Falschnegative Ergebnisse

Subgruppenanalysen können auch zu falschnegativen Ergebnissen führen, d. h. eine tatsächlich vorhandene Wirkung nicht erkennen. Neben dem gleichen Sachverhalt wie eben bei den Falschpositiven illustriert wurde, kann bei falschnegativen Ergebnissen die Subgruppengröße ein zusätzlicher Grund sein: die Subgruppe hat nicht genug Teilnehmer, um eine Wirkung erkennen zu können [3]. So deuteten frühere Studien auf Basis von Subgruppenanalysen darauf hin, dass Aspirin nach einem Schlaganfall nur bei Männern das Risiko eines weiteren Schlaganfalls oder Todes reduzierte [4]. Tatsächlich ist der Nutzen bei Frauen genauso groß, die Anzahl von Frauen mit Schlaganfall in dieser Studie war aber nicht ausreichend, um diesen Effekt zu belegen [5].

Wohlgemerkt: Richtig angewandt, sind Subgruppenanalysen ein sehr nützliches Instrument. Zum Beispiel wurde durch Subgruppenanalysen in Studien zur Untersuchung von Halsoperationen bei Patienten mit teilblockierten Arterien zutreffend nachgewiesen, dass verschiedene Eigenschaften wie Alter, vorherige Schlaganfälle und Herzinfarkte die mit dem Eingriff verbundenen Risiken beeinflussen [6].

Fazit

Allzu oft werden Subgruppenanalysen vor Beginn einer Studie schlecht oder gar nicht geplant [7]. Manchmal werden Behandlungseffekte innerhalb der Subgruppen wegen der geringen Anzahl von relevanten Teilnehmern übersehen. Die Durchführung einer Vielzahl von Subgruppenanalysen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass scheinbar signifikante Effekte in Wirklichkeit ausschließlich auf den Zufall zurückzuführen sind. Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit einer Behandlung, die allein aus Subgruppenanalysen gezogen werden, können sehr irreführend sein und sind mit Vorsicht zu genießen.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von:

Redaktion: Cochrane Deutschland

Zum Originaltext

Zu den Quellenangaben

Anmerkungen:

Dies ist der 24. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können. 

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.12-Die-Ergebnisse-ausgewählter-Subgruppen-von-Personen-innerhalb-einer-systematischen-Übersichtsarbeit-zu-fairen-Behandlungsvergleichen-können-irreführend-sein.mp4

Adventzeit ist Kekszeit – die süßen Verführer gehören zur Vorweihnachtszeit einfach dazu. Doch sieht man sich die Zutatenliste von Vanillekipferl und Co näher an wird schnell klar: Da stecken jede Menge Fette und Kohlenhydrate drin. Was für unsere Geschmacksnerven ein ganz besonderes Erlebnis ist, tut unserer Gesundheit nicht unbedingt gut – besonders dem Herz-Kreislauf-System könnten die Zutaten schaden. Im vierten Teil unserer Blogserie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ gehen wir der Frage nach, was die Evidenz zum Einfluss von Fetten und Kohlenhydraten auf die Herzgesundheit sagt. Mehrere Cochrane Reviews haben sich dieser Frage gewidmet, die wir in diesem vierten Beitrag zu unserer Blog-Serie zu „Ernährung und kardiovaskulären Erkrankungen“ vorstellen möchten.

Die meisten Ärzte und Ärztinnen sowie Ernährungsexperten und -expertinnen sind sich einig: Ungesättigte Fettsäuren aus Fisch oder Pflanzen sind gesünder als gesättigte Fettsäuren aus tierischen Quellen. Besonders dem Herz-Kreislauf-System soll es gut tun, wenn weniger Fleisch, Wurst und Milchprodukte am Speiseplan stehen. Auch Vollkornprodukte sollen unserer Herzgesundheit nützen.

Wenn es darum geht, Herzinfarkt und andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu vermeiden, sind neben dem Verzicht aufs Rauchen und regelmäßiger Bewegung, gesunde Ernährung sowie die Vermeidung von Übergewicht wichtige Eckpfeiler.

Einen besonders schlechten Ruf in diesem Zusammenhang hat schon seit langem eine fettreiche Kost. Mittlerweile weiß man aber, dass es nicht notwendig ist, sich grundsätzlich fettarm zu ernähren, sondern dass es vielmehr auf die Fettart ankommt, die man zu sich nimmt.

Fett ≠ Fett

Prinzipiell können wir uns beim Kochen und Essen zwischen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren entscheiden. Die gesättigten Fettsäuren finden sich vor allem in tierischen Produkten, wie in Fleisch, Butter und Schmalz sowie in fettreichen Milchprodukten. Als sogenannte versteckte Fette kommen diese aber auch in verarbeiteten Lebensmitteln wie Wurst, Süßwaren, Gebäck, frittierten Lebensmitteln und Fertigprodukten vor. Die gesättigten Fette haben den Ruf, bei dauerhaft überhöhtem Konsum dem Herz-Kreislauf-System zu schaden.

Ernährungsexperten und -expertinnen empfehlen daher, möglichst wenig gesättigte und dafür mehr von den, als gesünder geltenden, ungesättigten Fetten zu verzehren: Meeresfisch statt Fleisch, pflanzliche Öle, wie Olivenöl, Raps- oder Leinöl, statt Butter und Schmalz sowie Nüsse statt Chips. Wie dies beispielsweise in der mediterranen Ernährung der Fall ist.

Insbesondere die mehrfach ungesättigten Fettsäuren, Omega-3 und Omega-6, benötigt unser Körper. Diese sogenannten essentiellen, lebensnotwendigen Fettsäuren können vom Körper nicht selbst produziert werden und müssen daher über die Nahrung zugeführt werden. Zu den wichtigsten Omega-3-Fettsäuren zählen die Eicosapentaensäure (EPA), die Docosahexaensäure (DHA) und die Alpha-Linolensäure (ALA).

Während Fische wie Lachs, Makrelen, Heringe und Sardellen besonders viel von den Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA enthalten, findet sich ALA vor allem in bestimmten Pflanzenölen, wie Leinöl oder Walnußöl sowie in Nüssen und Samen.

Evidenz spricht für sparsamen Umgang mit tierischen gesättigten Fettsäuren

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2015 untersuchte, ob Personen, die ihren Konsum an gesättigten Fetten einschränken, weniger Gefahr laufen einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden bzw. ein reduziertes Sterberisiko hatten. Zu diesem Zweck fassten sie 15 Studien mit rund 59.000 erwachsenen Teilnehmern und Teilnehmerinnen zusammen. In den Studien waren sowohl gesunde Personen, als auch solche mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Die Personen wurden in den Studien nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe reduzierte die Aufnahme von gesättigten Fetten; entweder durch Ernährungsempfehlungen, oder durch Austausch von gesättigten Fetten durch ungesättigte Fette, Kohlenhydrate, und/oder Proteine, oder in Form einer speziellen Diät. Die andere Gruppe aß weiter wie bisher oder erhielt eine Schein-Diät. Diese Ernährungsumstellung wurde in den Studien für eine Dauer von 2 bis 8 Jahren durchgeführt. Nach durchschnittlich 4 Jahren waren jene Personen, die weniger gesättigte Fettsäuren zu sich genommen hatten, seltener von kardiovaskulären Ereignissen (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzversagen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzschwäche, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Herzoperation) betroffen: Während in der gesättigten Fettsäure-Gruppe 83 von 1000 Teilnehmenden ein Ereignis traf, waren es in der Gruppe der ungesättigten Fettsäuren durchschnittlich 69 von 1000 Personen (also um 14 pro 1000 weniger). Dabei war bei jenen der Effekt am größten, die vor Studienbeginn am häufigsten zu gesättigten Fetten gegriffen hatten. Es ergaben sich auch Hinweise darauf, dass es eine Rolle spielen dürfte, durch welches Nahrungsmittel die gesättigten Fettsäuren ersetzt werden: so zeigte sich die größte Risikominimierung bei jenen Personen, die gesättigte durch mehrfach ungesättigte Fette ersetzt hatten. Wurden die gesättigten Fette durch Kohlehydrate oder Proteine ersetzt, zeigte sich kein positiver Gesundheitseffekt. Das Autorenteam konnte keinen Unterschied zwischen aktuell gesunden Personen, solchen mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlaganfall bzw. Personen die bereits erkrankt waren feststellen. Ebenso scheinen Männer und Frauen gleichermaßen von der Reduktion an gesättigten Fettsäuren zu profitieren. Auch die Dauer der Ernährungsumstellung beeinflusste das Ergebnis nicht. Keinen Einfluss hatte die Fettreduktion auf das Sterberisiko.

Eine Ernährung, die arm an gesättigten Fettsäuren ist, kann also das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken. Am geeignetsten scheint es gesättigte Fette durch ungesättigte Fette zu ersetzen. Ersatz durch Kohlenhydrate dürfte weniger sinnvoll sein.

Sind mehr ungesättigte Fettsäuren besser?

Da ungesättigte Fettsäuren scheinbar ein guter Ersatz für gesättigte Fette sind, scheint es nicht weit hergeholt zu sein, dass die Aufnahme von zusätzlich mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Omega-3 und -6), ob in Kapselform oder über spezielle Nahrungsmittel, dem Herzen besonders gut tun könnten. Was sagt die Evidenz zu Omega-3-Fettsäuren und Herzgesundheit?

Der Gedanke, dass Omega-3-Fettsäuren eine schützende Wirkung auf Herz und Gefäße haben könnten, ist nicht neu: Bereits in den 1970er Jahren entdeckten Forscher und Forsche-rinnen, dass Ureinwohner in Grönland nur selten an Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten. Einen möglichen Grund sahen die Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen in der fischreichen Ernährung der Ureinwohner und den darin enthaltenen großen Mengen an langkettigen Omega-3-Fettsäuren. Daher lag die Vermutung schon damals nahe, dass genau diese Fettsäuren eine Schutzwirkung auf Herz und Kreislauf haben könnten.

Aus diesen Überlegungen heraus empfehlen viele Fachleute Omega-3-Fettsäuren zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einzunehmen. Ein Forschungsteam des Cochrane-Netzwerks wollte wissen, ob die angeblich schützende Wirkung von ungesättigten Omega- 3-Fettsäuren auch wissenschaftlich belegt ist. Das Team hinterfragte, ob die zusätzliche Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren vor Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Herzinfarkt oder Schlaganfall) beziehungsweise dem Tod schützt. Die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit stellten bisherige Empfehlungen ziemlich auf den Kopf.

Zusätzliche Omega-3-Fettsäuren beeinflussen Herzgesundheit nicht

Das Autorenteam fasste die Ergebnisse von 79 randomisiert kontrollierten Studien mit mehr als 112.000 Teilnehmern und Teilnehmerinnen aus Europa, Asien, Nord-und Südamerika zusammen. In den meisten Untersuchungen schluckten die Personen in der Versuchsgruppe zusätzlich zu ihrer alltäglichen Ernährung Kapseln mit Omega-3-Fettsäuren oder sie nahmen die Fettsäuren vermehrt durch Öle oder gezielte Diät zu sich. Die Vergleichsgruppen führten ihre normale Ernährung weiter.

Es stellte sich heraus, dass jene Personen, die verstärkt Omega-3-Fette zu sich nahmen, ähnlich häufig Herz-Kreislauf-Ereignisse erlitten wie jene, die ihre gewohnte Ernährung fortsetzten. Als Herz-Kreislauf-Ereignis bezeichnete das Cochrane-Team u. a. Herzinfarkt, Angina Pectoris, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, eine gestörte Durchblutung der Gliedmaßen (periphere arterielle Verschlusskrankheit), Herztod sowie Herzoperationen. Generell beeinflussten Omega-3-Fettsäuren weder das allgemeine Sterberisiko, noch das Risiko an den Folgen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben. Die Qualität der Evidenz war moderat bis hoch. Dabei machte es kaum einen Unterschied ob es sich dabei um Omega-3-Fettsäuren aus Fi-schen oder pflanzlicher Herkunft handelte.

Die Autoren der Übersichtsarbeit konnten keine Studie aufspüren, die untersuchte, ob sich der Genuss von fettreichem Fisch positiv auf die Herzgesundheit auswirkt. Daher können Forscher diese Frage nicht beantworten.

Sie weisen allerdings darauf hin, dass es für den Körper nicht dasselbe ist, ob Fisch gegessen oder beispielsweise eine Kapsel mit einem Fischöl-Präparat eingenommen wird. Fisch enthält neben Omega-3-Fettsäuren jede Menge Mineralstoffe und Vitamine, die für eine ausgewogene Ernährung wichtig sind. Den Empfehlungen der Ernährungsgesellschaften Österreichs, Deutschlands und der Schweiz zufolge sollte Fisch ein- bis zweimal wöchentlich auf dem Teller landen.

Was sagt die Evidenz zu Omega-6-Fettsäuren und Herzgesundheit?

Auch Omega-6-Fettsäuren sind für uns lebensnotwendig und müssen über die Nahrung aufgenommen werden. Besonders unser Stoffwechsel aber auch Knochen, Haut und Haare brauchen diese Fettsäuren. Sie sind v. a. in pflanzlichen Ölen und Nüssen enthalten. Zu den Omega-6-Fettsäuren gehören Linolsäure (LA), Gamma-Linolensäure (GLA), Dihomogammalinolensäure (DGLA) und Arach-idonsäure (AA). Einerseits wird auch bei den Omega-6-Fettsäuren vermutet, dass diese positiv auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit wirken. Andererseits befürchten manche Experten und Expertinnen, dass ein Zuviel an Omega-6-Fettsäuren dem Herz-Kreislauf-System schaden könnte.

Was es mit diesem Widerspruch auf sich hat wollte ein Cochrane-Team herausfinden. Sie wollten wissen, wie sich eine erhöhte Zufuhr von Omega-6-Fettsäuren im Vergleich zu einer niedrigen Zufuhr auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie Herzinfarkt oder Schlaganfall, aber auch auf das Sterberisiko auswirken.

Das Autorenteam schloss 19 Studien mit insgesamt 6.461 Personen über 18 Jahre aus Europa, Nordamerika, Asien und Australien in die systematische Übersichtsarbeit ein. Sowohl gesunde, wie auch allgemein erkrankte sowie Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren zugelassen. In den Versuchsgruppen erhöhten die Personen die Einnahme von Omega‐6‐Fettsäuren, in den Vergleichsgruppen behielten die Personen ihren gewohnten Fettkonsum bei. Je nach Studie wurden die Personen über einen Zeitraum von einem bis zu acht Jahren beobachtet.

Es zeigte sich, dass eine erhöhte Zufuhr von Omgea-6-Fettsäuren kaum bzw. keinen Effekt auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie beispielsweise Schlaganfall, Angina pectoris (Herzenge) oder das Sterberisiko hatte. Nur das Risiko für Herzinfarkte war in der Omega-6-Fettsäuren-Gruppen ein wenig geringer als in der Vergleichsgruppe: So erlitten in der Gruppe mit erhöhtem Omega-6-Konsum 135 von 1000 Personen einen Herzinfarkt, in der Gruppe mit dem gewohnten Fettkonsum waren es 154 von 1000. Die Qualität der Evidenz war jedoch niedrig. Aufgrund methodischer Schwächen der inkludierten Studien sind all diese Ergebnisse daher nicht gut abgesichert.

Schutz für‘s Herz durch Vollkornprodukte?

Immer wieder liest man auch, dass Menschen, die mehr Vollkornprodukte essen länger leben und damit einen guten Teil zur Gesundheit von Herz und Kreislauf beitragen sollen. Tatsächlich befürworten viele Experten Vollkorn-Lebensmittel, um das Herz-Kreislauf-System gesund zu erhalten.

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2017 fand allerdings heraus, dass diese These auf wackeligen Beinen steht und wissenschaftlich nicht gut abgesichert ist.

Die Autoren und Autorinnen der systematischen Übersichtsarbeit schauten sich an, wie sich Vollkornprodukte beziehungsweise Vollkorn-Diäten auf die Gesundheit von Herz und Gefäßen bzw. auf die Gesamtsterblichkeit auswirken. Vollkornlebensmittel umfassen eine Reihe von Produkten, darunter Vollkorn‐Weizen, ‐Reis, ‐Mais und ‐Hafer – aber auch gemahlene Vollkornprodukte wie Hafervollkornmehl und Weizenvollkornmehl fallen unter diesen Begriff. In ihrer Analyse interessierte sich das Forscherteam sowohl für gesunde Erwachsene, wie auch für solche mit einem erhöhten Risiko für oder bereits diagnostizierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Im Zuge einer systematischen Literatursuche identifizierten sie neun randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt 1414 Teilnehmern und Teilnehmerinnen, im Alter von 24 bis 70 Jahren. Die Personen nahmen für die Dauer von mindestens 12 Wochen entweder Vollkorn-Lebensmittel oder zum Vergleich nur wenig Vollkorn bzw. raffiniertes Getreide zu sich.

Das Ergebnis war ernüchternd: Keine der identifizierten Studien untersuchte die Auswirkungen von Vollkorn auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie beispielsweise Herzinfarkt, Angina pectoris oder Schlaganfall, oder auf die Sterblichkeit.

Die eingeschlossenen Studien lieferten Daten zu Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Blutfettwerte oder Blutdruck. Allerdings zeigte sich keine Wirkung der Vollkorn-Lebensmittel auf diese Risikofaktoren. Abgesehen von der Tatsache, dass die eingeschlossenen Studien zahlreiche methodische Mängel aufwiesen, war die Anzahl der teilnehmenden Personen meist klein. Zudem war die Studiendauer mit maximal 16 Wochen zu kurz um verlässliche Aussagen zu Wirksamkeit oder Unwirksamkeit treffen zu können. Es bräuchte einen wesentlich längeren Zeitrahmen, um die Auswirkungen so einer Ernährungsumstellung auf die Gesundheit beurteilen zu können. Somit bleibt aus wissenschaftlicher Sicht bislang offen, welche Auswirkungen Vollkornprodukte auf unsere Herz-Kreislauf-Gesundheit haben.

In Bezug auf Fettsäuren gilt: ungesättigt ist besser als gesättigt

Ernährung und die Entstehung von Krankheiten – insbesondere von Herz-Kreislauf-Erkrankungen – sind vom komplexen Zusammenspiel zahlreicher Faktoren geprägt. Neben der Ernährung mischen viele Risikofaktoren wie familiäre Vorbelastung, Rauchen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, zu wenig Bewegung usw. mit.

Festzuhalten bleibt: Ungesättigte Fettsäuren sind gesünder fürs Herz-Kreislaufsystem als gesättigte. Mit gesättigten Fettsäuren sollte man demnach sparsam umgehen. Ein Mehr an ungesättigten Omega-3 bzw. Omega-6-Fettsäuren z. B. mittels Kapseln oder Fischölen, zeigte aber kaum bzw. keinen Nutzen für die Herz-Kreislauf-Gesundheit. Ob wir unserem Herz-Kreislauf-System Gutes tun, wenn wir mehr Vollkornprodukte zu uns nehmen bleibt derzeit aber offen.

In unserem nächsten Blogbeitrag zu „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ nehmen wir die Auswirkungen von Vitaminen und Mineralstoffen unter die Lupe: Können Nahrungsergänzungsmittel unser Herz-Kreislauf-System vor Erkrankungen schützen?

Text: Dr. Claudia Christof

Literatur
[1] DGE (2015)
Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Evidenzbasierte Leitlinie Fettzufuhr und Prävention ausgewählter ernährungsmitbedingter Krankheiten. Abgerufen am 21.10.2019 unter: https://www.dge.de/fileadmin/public/doc/ws/ll-fett/v2/Gesamt-DGE-Leitlinie-Fett-2015.pdf
[2] DGE (2017)
DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ERNÄHRUNG. Vollwertig essen und trinken nach den 10 Re-geln der DGE. Abgerufen am 21.10.2019 unter: www.dge.de/fileadmin/public/doc/fm/10-Regeln-der-DGE.pdf
[3] UpToDate (2019)
Wilson, Overview of established risk factors for cardiovascular disease. Abgerufen am 23.10.2019 unter: www.uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease/print
[4] UpToDate (2019)
Colditz, Healthy diet in adults. Abgerufen am 23.10.2019 unter: https://www.uptodate.com/contents/healthy-diet-in-adults/print?search=dietary-recommendations-for-&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
[5] UpToDate (2019)
Mozaffarian, Dietary fat. Abgerufen am 23.10.2019 unter: https://www.uptodate.com/contents/dietary-fat
[6] Abdelhamid (2018)
Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, Biswas P, Thorpe GC, Moore HJ, Deane KHO, Al Ab-dulghafoor FK, Summerbell CD, Worthington HV, Song F, Hooper L., Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD003177. DOI: 10.1002/14651858.CD003177.pub3.
[7] UpToDate (2018)
Mozaffarian D. Fish oil and marine omega-3 fatty acids. In Downey BC (ed.). UpToDate. Abgerufen am 13.8.2018 unter http://www.uptodate.com/contents/fish-oil-and-marine-omega-3-fatty-acidsof Systematic Reviews2017, Issue 8.Art. No.: CD005051. DOI: 10.1002/14651858.
CD005051.pub3.
[8] Hooper u.a. (2015)
Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for car-diovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10;(6):CD011737. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011737/full
[9] Hooper u.a. (2018)
Hooper L1, Al-Khudairy L, Abdelhamid AS, Rees K, Brainard JS, Brown TJ, Ajabnoor SM, O’Bri-en AT, Winstanley LE, Donaldson DH, Song F, Deane KH. Omega-6 fats for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 18;7:CD011094. doi: 10.1002/14651858.CD011094.pub3. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011094.pub4/full
[10] Kelly u.a. (2017) Kelly SA1, Hartley L, Loveman E, Colquitt JL, Jones HM, Al-Khudairy L, Clar C, Germanò R, Lunn HR, Frost G, Rees K. Whole grain cereals for the primary or secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 24;8:CD005051. doi: 10.1002/14651858.CD005051.pub3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6484378/.

Adventzeit ist Kekszeit – die süßen Verführer gehören zur Vorweihnachtszeit einfach dazu. Doch sieht man sich die Zutatenliste von Vanillekipferl und Co näher an wird schnell klar: Da stecken jede Menge Fette und Kohlenhydrate drin. Was für unsere Geschmacksnerven ein ganz besonderes Erlebnis ist, tut unserer Gesundheit nicht unbedingt gut – besonders dem Herz-Kreislauf-System könnten die Zutaten schaden. Im vierten Teil unserer Blogserie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ gehen wir der Frage nach, was die Evidenz zum Einfluss von Fetten und Kohlenhydraten auf die Herzgesundheit sagt. Mehrere Cochrane Reviews haben sich dieser Frage gewidmet, die wir in diesem vierten Beitrag zu unserer Blog-Serie zu „Ernährung und kardiovaskulären Erkrankungen“ vorstellen möchten.

Die meisten Ärzte und Ärztinnen sowie Ernährungsexperten und -expertinnen sind sich einig: Ungesättigte Fettsäuren aus Fisch oder Pflanzen sind gesünder als gesättigte Fettsäuren aus tierischen Quellen. Besonders dem Herz-Kreislauf-System soll es gut tun, wenn weniger Fleisch, Wurst und Milchprodukte am Speiseplan stehen. Auch Vollkornprodukte sollen unserer Herzgesundheit nützen.

Wenn es darum geht, Herzinfarkt und andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu vermeiden, sind neben dem Verzicht aufs Rauchen und regelmäßiger Bewegung, gesunde Ernährung sowie die Vermeidung von Übergewicht wichtige Eckpfeiler.

Einen besonders schlechten Ruf in diesem Zusammenhang hat schon seit langem eine fettreiche Kost. Mittlerweile weiß man aber, dass es nicht notwendig ist, sich grundsätzlich fettarm zu ernähren, sondern dass es vielmehr auf die Fettart ankommt, die man zu sich nimmt.

Fett ≠ Fett

Prinzipiell können wir uns beim Kochen und Essen zwischen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren entscheiden. Die gesättigten Fettsäuren finden sich vor allem in tierischen Produkten, wie in Fleisch, Butter und Schmalz sowie in fettreichen Milchprodukten. Als sogenannte versteckte Fette kommen diese aber auch in verarbeiteten Lebensmitteln wie Wurst, Süßwaren, Gebäck, frittierten Lebensmitteln und Fertigprodukten vor. Die gesättigten Fette haben den Ruf, bei dauerhaft überhöhtem Konsum dem Herz-Kreislauf-System zu schaden.

Ernährungsexperten und -expertinnen empfehlen daher, möglichst wenig gesättigte und dafür mehr von den, als gesünder geltenden, ungesättigten Fetten zu verzehren: Meeresfisch statt Fleisch, pflanzliche Öle, wie Olivenöl, Raps- oder Leinöl, statt Butter und Schmalz sowie Nüsse statt Chips. Wie dies beispielsweise in der mediterranen Ernährung der Fall ist.

Insbesondere die mehrfach ungesättigten Fettsäuren, Omega-3 und Omega-6, benötigt unser Körper. Diese sogenannten essentiellen, lebensnotwendigen Fettsäuren können vom Körper nicht selbst produziert werden und müssen daher über die Nahrung zugeführt werden. Zu den wichtigsten Omega-3-Fettsäuren zählen die Eicosapentaensäure (EPA), die Docosahexaensäure (DHA) und die Alpha-Linolensäure (ALA).

Während Fische wie Lachs, Makrelen, Heringe und Sardellen besonders viel von den Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA enthalten, findet sich ALA vor allem in bestimmten Pflanzenölen, wie Leinöl oder Walnußöl sowie in Nüssen und Samen.

Evidenz spricht für sparsamen Umgang mit tierischen gesättigten Fettsäuren

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2015 untersuchte, ob Personen, die ihren Konsum an gesättigten Fetten einschränken, weniger Gefahr laufen einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden bzw. ein reduziertes Sterberisiko hatten. Zu diesem Zweck fassten sie 15 Studien mit rund 59.000 erwachsenen Teilnehmern und Teilnehmerinnen zusammen. In den Studien waren sowohl gesunde Personen, als auch solche mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Die Personen wurden in den Studien nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe reduzierte die Aufnahme von gesättigten Fetten; entweder durch Ernährungsempfehlungen, oder durch Austausch von gesättigten Fetten durch ungesättigte Fette, Kohlenhydrate, und/oder Proteine, oder in Form einer speziellen Diät. Die andere Gruppe aß weiter wie bisher oder erhielt eine Schein-Diät. Diese Ernährungsumstellung wurde in den Studien für eine Dauer von 2 bis 8 Jahren durchgeführt. Nach durchschnittlich 4 Jahren waren jene Personen, die weniger gesättigte Fettsäuren zu sich genommen hatten, seltener von kardiovaskulären Ereignissen (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzversagen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzschwäche, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Herzoperation) betroffen: Während in der gesättigten Fettsäure-Gruppe 83 von 1000 Teilnehmenden ein Ereignis traf, waren es in der Gruppe der ungesättigten Fettsäuren durchschnittlich 69 von 1000 Personen (also um 14 pro 1000 weniger). Dabei war bei jenen der Effekt am größten, die vor Studienbeginn am häufigsten zu gesättigten Fetten gegriffen hatten. Es ergaben sich auch Hinweise darauf, dass es eine Rolle spielen dürfte, durch welches Nahrungsmittel die gesättigten Fettsäuren ersetzt werden: so zeigte sich die größte Risikominimierung bei jenen Personen, die gesättigte durch mehrfach ungesättigte Fette ersetzt hatten. Wurden die gesättigten Fette durch Kohlehydrate oder Proteine ersetzt, zeigte sich kein positiver Gesundheitseffekt. Das Autorenteam konnte keinen Unterschied zwischen aktuell gesunden Personen, solchen mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlaganfall bzw. Personen die bereits erkrankt waren feststellen. Ebenso scheinen Männer und Frauen gleichermaßen von der Reduktion an gesättigten Fettsäuren zu profitieren. Auch die Dauer der Ernährungsumstellung beeinflusste das Ergebnis nicht. Keinen Einfluss hatte die Fettreduktion auf das Sterberisiko.

Eine Ernährung, die arm an gesättigten Fettsäuren ist, kann also das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken. Am geeignetsten scheint es ungesättigte Fette durch gesättigte Fette zu ersetzen. Ersatz durch Kohlenhydrate dürfte weniger sinnvoll sein.

Sind mehr ungesättigte Fettsäuren besser?

Da ungesättigte Fettsäuren scheinbar ein guter Ersatz für gesättigte Fette sind, scheint es nicht weit hergeholt zu sein, dass die Aufnahme von zusätzlich mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Omega-3 und -6), ob in Kapselform oder über spezielle Nahrungsmittel, dem Herzen besonders gut tun könnten. Was sagt die Evidenz zu Omega-3-Fettsäuren und Herzgesundheit?

Der Gedanke, dass Omega-3-Fettsäuren eine schützende Wirkung auf Herz und Gefäße haben könnten, ist nicht neu: Bereits in den 1970er Jahren entdeckten Forscher und Forsche-rinnen, dass Ureinwohner in Grönland nur selten an Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten. Einen möglichen Grund sahen die Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen in der fischreichen Ernährung der Ureinwohner und den darin enthaltenen großen Mengen an langkettigen Omega-3-Fettsäuren. Daher lag die Vermutung schon damals nahe, dass genau diese Fettsäuren eine Schutzwirkung auf Herz und Kreislauf haben könnten.

Aus diesen Überlegungen heraus empfehlen viele Fachleute Omega-3-Fettsäuren zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einzunehmen. Ein Forschungsteam des Cochrane-Netzwerks wollte wissen, ob die angeblich schützende Wirkung von ungesättigten Omega- 3-Fettsäuren auch wissenschaftlich belegt ist. Das Team hinterfragte, ob die zusätzliche Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren vor Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Herzinfarkt oder Schlaganfall) beziehungsweise dem Tod schützt. Die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit stellten bisherige Empfehlungen ziemlich auf den Kopf.

Zusätzliche Omega-3-Fettsäuren beeinflussen Herzgesundheit nicht

Das Autorenteam fasste die Ergebnisse von 79 randomisiert kontrollierten Studien mit mehr als 112.000 Teilnehmern und Teilnehmerinnen aus Europa, Asien, Nord-und Südamerika zusammen. In den meisten Untersuchungen schluckten die Personen in der Versuchsgruppe zusätzlich zu ihrer alltäglichen Ernährung Kapseln mit Omega-3-Fettsäuren oder sie nahmen die Fettsäuren vermehrt durch Öle oder gezielte Diät zu sich. Die Vergleichsgruppen führten ihre normale Ernährung weiter.

Es stellte sich heraus, dass jene Personen, die verstärkt Omega-3-Fette zu sich nahmen, ähnlich häufig Herz-Kreislauf-Ereignisse erlitten wie jene, die ihre gewohnte Ernährung fortsetzten. Als Herz-Kreislauf-Ereignis bezeichnete das Cochrane-Team u. a. Herzinfarkt, Angina Pectoris, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, eine gestörte Durchblutung der Gliedmaßen (periphere arterielle Verschlusskrankheit), Herztod sowie Herzoperationen. Generell beeinflussten Omega-3-Fettsäuren weder das allgemeine Sterberisiko, noch das Risiko an den Folgen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben. Die Qualität der Evidenz war moderat bis hoch. Dabei machte es kaum einen Unterschied ob es sich dabei um Omega-3-Fettsäuren aus Fi-schen oder pflanzlicher Herkunft handelte.

Die Autoren der Übersichtsarbeit konnten keine Studie aufspüren, die untersuchte, ob sich der Genuss von fettreichem Fisch positiv auf die Herzgesundheit auswirkt. Daher können Forscher diese Frage nicht beantworten.

Sie weisen allerdings darauf hin, dass es für den Körper nicht dasselbe ist, ob Fisch gegessen oder beispielsweise eine Kapsel mit einem Fischöl-Präparat eingenommen wird. Fisch enthält neben Omega-3-Fettsäuren jede Menge Mineralstoffe und Vitamine, die für eine ausgewogene Ernährung wichtig sind. Den Empfehlungen der Ernährungsgesellschaften Österreichs, Deutschlands und der Schweiz zufolge sollte Fisch ein- bis zweimal wöchentlich auf dem Teller landen.

Was sagt die Evidenz zu Omega-6-Fettsäuren und Herzgesundheit?

Auch Omega-6-Fettsäuren sind für uns lebensnotwendig und müssen über die Nahrung aufgenommen werden. Besonders unser Stoffwechsel aber auch Knochen, Haut und Haare brauchen diese Fettsäuren. Sie sind v. a. in pflanzlichen Ölen und Nüssen enthalten. Zu den Omega-6-Fettsäuren gehören Linolsäure (LA), Gamma-Linolensäure (GLA), Dihomogammalinolensäure (DGLA) und Arach-idonsäure (AA). Einerseits wird auch bei den Omega-6-Fettsäuren vermutet, dass diese positiv auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit wirken. Andererseits befürchten manche Experten und Expertinnen, dass ein Zuviel an Omega-6-Fettsäuren dem Herz-Kreislauf-System schaden könnte.

Was es mit diesem Widerspruch auf sich hat wollte ein Cochrane-Team herausfinden. Sie wollten wissen, wie sich eine erhöhte Zufuhr von Omega-6-Fettsäuren im Vergleich zu einer niedrigen Zufuhr auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie Herzinfarkt oder Schlaganfall, aber auch auf das Sterberisiko auswirken.

Das Autorenteam schloss 19 Studien mit insgesamt 6.461 Personen über 18 Jahre aus Europa, Nordamerika, Asien und Australien in die systematische Übersichtsarbeit ein. Sowohl gesunde, wie auch allgemein erkrankte sowie Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren zugelassen. In den Versuchsgruppen erhöhten die Personen die Einnahme von Omega‐6‐Fettsäuren, in den Vergleichsgruppen behielten die Personen ihren gewohnten Fettkonsum bei. Je nach Studie wurden die Personen über einen Zeitraum von einem bis zu acht Jahren beobachtet.

Es zeigte sich, dass eine erhöhte Zufuhr von Omgea-6-Fettsäuren kaum bzw. keinen Effekt auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie beispielsweise Schlaganfall, Angina pectoris (Herzenge) oder das Sterberisiko hatte. Nur das Risiko für Herzinfarkte war in der Omega-6-Fettsäuren-Gruppen ein wenig geringer als in der Vergleichsgruppe: So erlitten in der Gruppe mit erhöhtem Omega-6-Konsum 135 von 1000 Personen einen Herzinfarkt, in der Gruppe mit dem gewohnten Fettkonsum waren es 154 von 1000. Die Qualität der Evidenz war jedoch niedrig. Aufgrund methodischer Schwächen der inkludierten Studien sind all diese Ergebnisse daher nicht gut abgesichert.

Schutz für‘s Herz durch Vollkornprodukte?

Immer wieder liest man auch, dass Menschen, die mehr Vollkornprodukte essen länger leben und damit einen guten Teil zur Gesundheit von Herz und Kreislauf beitragen sollen. Tatsächlich befürworten viele Experten Vollkorn-Lebensmittel, um das Herz-Kreislauf-System gesund zu erhalten.

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2017 fand allerdings heraus, dass diese These auf wackeligen Beinen steht und wissenschaftlich nicht gut abgesichert ist.

Die Autoren und Autorinnen der systematischen Übersichtsarbeit schauten sich an, wie sich Vollkornprodukte beziehungsweise Vollkorn-Diäten auf die Gesundheit von Herz und Gefäßen bzw. auf die Gesamtsterblichkeit auswirken. Vollkornlebensmittel umfassen eine Reihe von Produkten, darunter Vollkorn‐Weizen, ‐Reis, ‐Mais und ‐Hafer – aber auch gemahlene Vollkornprodukte wie Hafervollkornmehl und Weizenvollkornmehl fallen unter diesen Begriff. In ihrer Analyse interessierte sich das Forscherteam sowohl für gesunde Erwachsene, wie auch für solche mit einem erhöhten Risiko für oder bereits diagnostizierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Im Zuge einer systematischen Literatursuche identifizierten sie neun randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt 1414 Teilnehmern und Teilnehmerinnen, im Alter von 24 bis 70 Jahren. Die Personen nahmen für die Dauer von mindestens 12 Wochen entweder Vollkorn-Lebensmittel oder zum Vergleich nur wenig Vollkorn bzw. raffiniertes Getreide zu sich.

Das Ergebnis war ernüchternd: Keine der identifizierten Studien untersuchte die Auswirkungen von Vollkorn auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie beispielsweise Herzinfarkt, Angina pectoris oder Schlaganfall, oder auf die Sterblichkeit.

Die eingeschlossenen Studien lieferten Daten zu Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Blutfettwerte oder Blutdruck. Allerdings zeigte sich keine Wirkung der Vollkorn-Lebensmittel auf diese Risikofaktoren. Abgesehen von der Tatsache, dass die eingeschlossenen Studien zahlreiche methodische Mängel aufwiesen, war die Anzahl der teilnehmenden Personen meist klein. Zudem war die Studiendauer mit maximal 16 Wochen zu kurz um verlässliche Aussagen zu Wirksamkeit oder Unwirksamkeit treffen zu können. Es bräuchte einen wesentlich längeren Zeitrahmen, um die Auswirkungen so einer Ernährungsumstellung auf die Gesundheit beurteilen zu können. Somit bleibt aus wissenschaftlicher Sicht bislang offen, welche Auswirkungen Vollkornprodukte auf unsere Herz-Kreislauf-Gesundheit haben.

In Bezug auf Fettsäuren gilt: ungesättigt ist besser als gesättigt

Ernährung und die Entstehung von Krankheiten – insbesondere von Herz-Kreislauf-Erkrankungen – sind vom komplexen Zusammenspiel zahlreicher Faktoren geprägt. Neben der Ernährung mischen viele Risikofaktoren wie familiäre Vorbelastung, Rauchen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, zu wenig Bewegung usw. mit.

Festzuhalten bleibt: Ungesättigte Fettsäuren sind gesünder fürs Herz-Kreislaufsystem als gesättigte. Mit gesättigten Fettsäuren sollte man demnach sparsam umgehen. Ein Mehr an ungesättigten Omega-3 bzw. Omega-6-Fettsäuren z. B. mittels Kapseln oder Fischölen, zeigte aber kaum bzw. keinen Nutzen für die Herz-Kreislauf-Gesundheit. Ob wir unserem Herz-Kreislauf-System Gutes tun, wenn wir mehr Vollkornprodukte zu uns nehmen bleibt derzeit aber offen.

In unserem nächsten Blogbeitrag zu „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ nehmen wir die Auswirkungen von Vitaminen und Mineralstoffen unter die Lupe: Können Nahrungsergänzungsmittel unser Herz-Kreislauf-System vor Erkrankungen schützen?

Text: Dr. Claudia Christof

Literatur
[1] DGE (2015)
Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Evidenzbasierte Leitlinie Fettzufuhr und Prävention ausgewählter ernährungsmitbedingter Krankheiten. Abgerufen am 21.10.2019 unter: https://www.dge.de/fileadmin/public/doc/ws/ll-fett/v2/Gesamt-DGE-Leitlinie-Fett-2015.pdf
[2] DGE (2017)
DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ERNÄHRUNG. Vollwertig essen und trinken nach den 10 Re-geln der DGE. Abgerufen am 21.10.2019 unter: www.dge.de/fileadmin/public/doc/fm/10-Regeln-der-DGE.pdf
[3] UpToDate (2019)
Wilson, Overview of established risk factors for cardiovascular disease. Abgerufen am 23.10.2019 unter: www.uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease/print
[4] UpToDate (2019)
Colditz, Healthy diet in adults. Abgerufen am 23.10.2019 unter: https://www.uptodate.com/contents/healthy-diet-in-adults/print?search=dietary-recommendations-for-&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
[5] UpToDate (2019)
Mozaffarian, Dietary fat. Abgerufen am 23.10.2019 unter: https://www.uptodate.com/contents/dietary-fat
[6] Abdelhamid (2018)
Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, Biswas P, Thorpe GC, Moore HJ, Deane KHO, Al Ab-dulghafoor FK, Summerbell CD, Worthington HV, Song F, Hooper L., Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD003177. DOI: 10.1002/14651858.CD003177.pub3.
[7] UpToDate (2018)
Mozaffarian D. Fish oil and marine omega-3 fatty acids. In Downey BC (ed.). UpToDate. Abgerufen am 13.8.2018 unter http://www.uptodate.com/contents/fish-oil-and-marine-omega-3-fatty-acidsof Systematic Reviews2017, Issue 8.Art. No.: CD005051. DOI: 10.1002/14651858.
CD005051.pub3.
[8] Hooper u.a. (2015)
Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for car-diovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10;(6):CD011737. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011737/full
[9] Hooper u.a. (2018)
Hooper L1, Al-Khudairy L, Abdelhamid AS, Rees K, Brainard JS, Brown TJ, Ajabnoor SM, O’Bri-en AT, Winstanley LE, Donaldson DH, Song F, Deane KH. Omega-6 fats for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 18;7:CD011094. doi: 10.1002/14651858.CD011094.pub3. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011094.pub4/full
[10] Kelly u.a. (2017) Kelly SA1, Hartley L, Loveman E, Colquitt JL, Jones HM, Al-Khudairy L, Clar C, Germanò R, Lunn HR, Frost G, Rees K. Whole grain cereals for the primary or secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 24;8:CD005051. doi: 10.1002/14651858.CD005051.pub3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6484378/.

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Wie wichtig es ist, Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage angemessener Evidenz zu treffen, ist heute klarer denn je.

Um Evidenz als verlässlich einstufen zu können, müssen Studien, die medizinische Behandlungen untersuchen, faire Vergleiche umfassen. Zum Beispiel darf keine der Behandlungsgruppen irgendwelche vorteilhaften Eigenschaften aufweisen. Das wäre zum Beispiel der Fall, wenn Teilnehmer der Behandlungsgruppe jünger und gesünder wären als die der Kontrollgruppe. Auch müssen die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip den jeweiligen Gruppen zugeteilt werden, um die Ähnlichkeit wichtiger Teilnehmerindikatoren zu gewährleisten [2]. Sind Behandlungsvergleiche nicht fair, so führt das zu Verzerrungen (Biases), die die Ergebnisse einer Studie in Frage ziehen können.

„Reporting-Bias“ – oder das Selektive Berichten von Ergebnissen

Der „Reporting-Bias“ ist eine Verzerrung, die durch das selektive Berichten von Studienergebnissen oder Studien entsteht, wobei normalerweise positive Ergebnisse bevorzugt veröffentlicht werden. Reporting Bias ist in der Gesundheitsforschung weit verbreitet und als Problem schon seit geraumer Zeit bekannt [4]. Nützliche Informationen zu diesem Thema bietet auch die James Lind Library.

Es gibt verschiedene Formen von Reporting-Bias: Zum Beispiel werden statistisch signifikante, „positive“ Ergebnisse im Vergleich zu Null-Ergebnissen mit höherer Wahrscheinlichkeit überhaupt veröffentlicht („Publikationsbias“), schneller veröffentlicht („time-lag Bias“) und mit höherer Wahrscheinlichkeit in bedeutenden Fachzeitschriften veröffentlicht („Location-Bias“).

Auch innerhalb einer Studie kann Reporting-Bias auftreten. Zum Beispiel können Wissenschaftler selektiv bestimmte Ergebnisse berichten und andere nicht, je nachdem, ob ihnen Art und Richtung dieser Ergebnisse „ins Konzept passen“ („Outcome-Reporting-Bias“). Mehr zu den verschiedenen Arten von Reporting-Bias erfahren Sie hier.

Heute sind viele klinische Studien qualitativ hochwertig und Verzerrungen in Bezug auf unfaire Behandlungsvergleiche sind mittlerweile unwahrscheinlicher geworden als früher. Aber selbst wenn Studien auf fairen Behandlungsvergleichen beruhen, stellt das selektive Nicht-Publizieren von Studienergebnissen ein Problem dar, besonders wenn diese Null-Ergebnisse oder unerwartete Schlussfolgerungen für die Behandlung enthalten. Dies kann die gesamte Evidenzlage verfälschen.

Ein Beispiel: In den 1980er Jahren wurde eine Gruppe von Medikamenten (sogenannte Antiarrhythmika) oft angewandt, um Herzrhythmusstörungen zu kontrollieren, eine Indikation für die es einige Evidenz gab. Allerdings nahm man aufgrund der Tatsache, dass Herzrhythmusstörungen das Sterblichkeitsrisiko nach einem Herzinfarkt erhöhen, im Umkehrschluss an, dass diese Medikamente auch das herzinfarktbedingte Sterblichkeitsrisiko senken könnten.

Leider gab es für diese Annahme keine Evidenz. Tatsächlich war das Gegenteil der Fall: Die Medikamente verursachten in den 1980er Jahren zahlreiche Todesfälle. Später stellte sich heraus, dass Studien, die auf letale Auswirkungen dieser Medikamente hingedeutet hatten, nicht öffentlich zugänglich waren. Versuche, sie zu publizieren waren fehlgeschlagen, weil diese Ergebnisse nicht in das damalige Bild einer positiven Wirkung von Antiarrhythmika nach Herzinfarkt passten [1].

Die Folgen von Reporting-Bias für die Gesundheitsversorgung können weitreichend sein. Insbesondere wenn eine einzelne Studie als Grundlage für Behandlungsentscheidungen dient, kann das Nichtveröffentlichen oder Nichtberichten von Null-Ergebnissen schwerwiegende Konsequenzen haben.

Bedeutung für systematische Reviews

Schauen wir uns den Reporting-Bias einmal im Zusammenhang mit systematischen Reviews an. Systematische Reviews ermöglichen es an sich, unverzerrte Bewertungen von Behandlungseffekten zu erstellen. Da systematische Reviews ein Versuch sind, Verzerrungen zu reduzieren, dürften sie als verlässlicher gelten als andere Arten von Reviews (etwa narrative Reviews) oder einzelne Studien, die eher anfällig für systematische Fehler, Verzerrungen und Zufallseffekte sind [1]. Allerdings stellt die Qualität der Studien, die für den Review zur Verfügung stehen, natürlich auch eine Einschränkung der Qualität de Übersichtsarbeit dar. Wenn also die einzelnen Studien vom Reporting-Bias betroffen sind, kann auch der systematische Review die Wirksamkeit zu einer bestimmten Behandlung überschätzen oder nachteilige Wirkungungen unterschätzen.

Folgen von Reporting-Bias

Da Behandlungsentscheidungen und zukünftige Forschungsstudien von bisherigen Veröffentlichungen abhängen, können die verschiedenen Arten von Reporting-Bias schwerwiegende Folgen haben. Patienten, die auf Basis unvollständiger oder verzerrter Evidenz behandelt werden, können Schäden erleiden oder sogar sterben.
Reporting-Bias ist daher sowohl ein ein wissenschaftliches, als auch ethisches Problem [1].

Fazit

Wenn Sie einen systematischen Review lesen, sollten Sie sich fragen: „Haben die Autoren den Versuch unternommen, auch relevante nicht-veröffentlichte Evidenz zu ermitteln?“ Denn zumindest der Versuch sollte gemacht worden sein. [4].

Zum Glück gibt es Lösungsansätze für dieses Problem. In vielen Ländern besteht inzwischen die Verpflichtung, geplante Studien zu registrieren. Dadurch lässt sich später besser nachvollziehen, ob die Studien nach Plan durchgeführt und alle Ergebnisse berichtet wurden. Ein hervorragendes Werkzeug ist die Website „Trials Tracker“, auf der Organisationen und Arzneimittelhersteller benannt werden, welche Ergebnisse von registrierten Studien nicht fristgerecht berichtet haben. Hier kann man auch Studien identifizieren, deren Veröffentlichung noch aussteht.

Text: Benjamin Kwapong

Übersetzt von: Katharina Jones

Zum Originaltext 

Zu den Quellenangaben

Anmerkungen:

Dies ist der 23. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Wie wichtig es ist, Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage angemessener Evidenz zu treffen, ist heute klarer denn je.

Um Evidenz als verlässlich einstufen zu können, müssen Studien, die medizinische Behandlungen untersuchen, faire Vergleiche umfassen. Zum Beispiel darf keine der Behandlungsgruppen irgendwelche vorteilhaften Eigenschaften aufweisen. Das wäre zum Beispiel der Fall, wenn Teilnehmer der Behandlungsgruppe jünger und gesünder wären als die der Kontrollgruppe. Auch müssen die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip den jeweiligen Gruppen zugeteilt werden, um die Ähnlichkeit wichtiger Teilnehmerindikatoren zu gewährleisten [2]. Sind Behandlungsvergleiche nicht fair, so führt das zu Verzerrungen (Biases), die die Ergebnisse einer Studie in Frage ziehen können.

„Reporting-Bias“ – oder das Selektive Berichten von Ergebnissen

Der „Reporting-Bias“ ist eine Verzerrung, die durch das selektive Berichten von Studienergebnissen oder Studien entsteht, wobei normalerweise positive Ergebnisse bevorzugt veröffentlicht werden. Reporting Bias ist in der Gesundheitsforschung weit verbreitet und als Problem schon seit geraumer Zeit bekannt [4]. Nützliche Informationen zu diesem Thema bietet auch die James Lind Library.

Es gibt verschiedene Formen von Reporting-Bias: Zum Beispiel werden statistisch signifikante, „positive“ Ergebnisse im Vergleich zu Null-Ergebnissen mit höherer Wahrscheinlichkeit überhaupt veröffentlicht („Publikationsbias“), schneller veröffentlicht („time-lag Bias“) und mit höherer Wahrscheinlichkeit in bedeutenden Fachzeitschriften veröffentlicht („Location-Bias“).

Auch innerhalb einer Studie kann Reporting-Bias auftreten. Zum Beispiel können Wissenschaftler selektiv bestimmte Ergebnisse berichten und andere nicht, je nachdem, ob ihnen Art und Richtung dieser Ergebnisse „ins Konzept passen“ („Outcome-Reporting-Bias“). Mehr zu den verschiedenen Arten von Reporting-Bias erfahren Sie hier.

Heute sind viele klinische Studien qualitativ hochwertig und Verzerrungen in Bezug auf unfaire Behandlungsvergleiche sind mittlerweile unwahrscheinlicher geworden als früher. Aber selbst wenn Studien auf fairen Behandlungsvergleichen beruhen, stellt das selektive Nicht-Publizieren von Studienergebnissen ein Problem dar, besonders wenn diese Null-Ergebnisse oder unerwartete Schlussfolgerungen für die Behandlung enthalten. Dies kann die gesamte Evidenzlage verfälschen.

Ein Beispiel: In den 1980er Jahren wurde eine Gruppe von Medikamenten (sogenannte Antiarrhythmika) oft angewandt, um Herzrhythmusstörungen zu kontrollieren, eine Indikation für die es einige Evidenz gab. Allerdings nahm man aufgrund der Tatsache, dass Herzrhythmusstörungen das Sterblichkeitsrisiko nach einem Herzinfarkt erhöhen, im Umkehrschluss an, dass diese Medikamente auch das herzinfarktbedingte Sterblichkeitsrisiko senken könnten.

Leider gab es für diese Annahme keine Evidenz. Tatsächlich war das Gegenteil der Fall: Die Medikamente verursachten in den 1980er Jahren zahlreiche Todesfälle. Später stellte sich heraus, dass Studien, die auf letale Auswirkungen dieser Medikamente hingedeutet hatten, nicht öffentlich zugänglich waren. Versuche, sie zu publizieren waren fehlgeschlagen, weil diese Ergebnisse nicht in das damalige Bild einer positiven Wirkung von Antiarrhythmika nach Herzinfarkt passten [1].

Die Folgen von Reporting-Bias für die Gesundheitsversorgung können weitreichend sein. Insbesondere wenn eine einzelne Studie als Grundlage für Behandlungsentscheidungen dient, kann das Nichtveröffentlichen oder Nichtberichten von Null-Ergebnissen schwerwiegende Konsequenzen haben.

Bedeutung für systematische Reviews

Schauen wir uns den Reporting-Bias einmal im Zusammenhang mit systematischen Reviews an. Systematische Reviews ermöglichen es an sich, unverzerrte Bewertungen von Behandlungseffekten zu erstellen. Da systematische Reviews ein Versuch sind, Verzerrungen zu reduzieren, dürften sie als verlässlicher gelten als andere Arten von Reviews (etwa narrative Reviews) oder einzelne Studien, die eher anfällig für systematische Fehler, Verzerrungen und Zufallseffekte sind [1]. Allerdings stellt die Qualität der Studien, die für den Review zur Verfügung stehen, natürlich auch eine Einschränkung der Qualität de Übersichtsarbeit dar. Wenn also die einzelnen Studien vom Reporting-Bias betroffen sind, kann auch der systematische Review die Wirksamkeit zu einer bestimmten Behandlung überschätzen oder nachteilige Wirkungungen unterschätzen.

Folgen von Reporting-Bias

Da Behandlungsentscheidungen und zukünftige Forschungsstudien von bisherigen Veröffentlichungen abhängen, können die verschiedenen Arten von Reporting-Bias schwerwiegende Folgen haben. Patienten, die auf Basis unvollständiger oder verzerrter Evidenz behandelt werden, können Schäden erleiden oder sogar sterben.
Reporting-Bias ist daher sowohl ein ein wissenschaftliches, als auch ethisches Problem [1].

Fazit

Wenn Sie einen systematischen Review lesen, sollten Sie sich fragen: „Haben die Autoren den Versuch unternommen, auch relevante nicht-veröffentlichte Evidenz zu ermitteln?“ Denn zumindest der Versuch sollte gemacht worden sein. [4].

Zum Glück gibt es Lösungsansätze für dieses Problem. In vielen Ländern besteht inzwischen die Verpflichtung, geplante Studien zu registrieren. Dadurch lässt sich später besser nachvollziehen, ob die Studien nach Plan durchgeführt und alle Ergebnisse berichtet wurden. Ein hervorragendes Werkzeug ist die Website „Trials Tracker“, auf der Organisationen und Arzneimittelhersteller benannt werden, welche Ergebnisse von registrierten Studien nicht fristgerecht berichtet haben. Hier kann man auch Studien identifizieren, deren Veröffentlichung noch aussteht.

Text: Benjamin Kwapong

Übersetzt von: Katharina Jones

Zum Originaltext 

Zu den Quellenangaben

Anmerkungen:

Dies ist der 23. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.11-Unveröffentlichte-Ergebnisse-von-Studien-zu-fairen-Behandlungsvergleichen-können-zu-verzerrten-Schätzungen-von-Behandlungseffekten-führen.mp4

Der glykämische Index – ein Richtwert für den Anstieg des Blutzuckers durch die Nahrung – ist vor allem Diabetikern ein Begriff. Was sagt der glykämische Index von Lebensmittel aus und warum könnte er für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen relevant sein? Um diese Frage geht es in diesem dritten Artikel der Wissen Was Wirkt Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“.

Morgens schnell ein Toastbrot mit Marmelade, im Büro zwei Reiswaffeln und vor dem Mittag noch eine kleine Schale Cornflakes, weil plötzlich eine Heißhungerattacke kam. Der Blutzucker schwankt und die Bauchspeicheldrüse muss in den wenigen Stunden häufig arbeiten. Wieso? Die genannten Snacks sind kohlenhydratreich – sie enthalten also Zucker, der je nach Beschaffenheit des Nahrungsmittels unterschiedlich schnell ins Blut gelangt.

Was ist der glykämische Index?

Der glykämische Index (GI) ist ein Richtwert, der angibt, wie stark der Blutzuckerspiegel im menschlichen Körper nach dem Verzehr von kohlenhydratreichen Lebensmitteln ansteigt. Je höher der GI, desto stärker steigt der Blutzuckerspiegel an. Entsprechend der Zuckerkonzentration im Blut wird dann die Ausschüttung des körpereigenen Hormons Insulin angeregt, um den Zucker in die Zellen aufzunehmen. Der GI von 50g Glucose (100) gilt als der höchste Gl-Wert und somit als Referenzwert. Alle anderen Lebensmittel werden hinsichtlich ihrer Wirkung auf den Blutzucker zu diesem ins Verhältnis gesetzt. Der GI wird in niedrig (< 55), mittel (55-70) und hoch (70-100) eingeteilt. Das Toastbrot und die Cornflakes weisen mit einem GI von 73 und 81 jeweils einen hohen glykämischen Index auf (mehr Informationen).

Studien zeigen, dass eine Diät, die einen hohen GI aufweist, die Entstehung von Diabetes Typ 2 begünstigt, sowie entzündungsfördernd und gefäßschädigend wirken kann. Gefäßschädigungen und Diabetes Typ 2 sind wiederum mit einem erhöhten Risiko für die Arterienverkalkung (Arteriosklerose) und somit kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert (mehr Informationen). Zudem wurde festgestellt, dass eine Diät mit einem geringen GI zu einer Senkung der LDL (Low Density Lipoprotein) und Cholesterinwerte im Blut führen kann.

Cochrane Evidenz zur Ernährung mit niedrigem GI und Herzgesundheit

In diesem aktualisierten Cochrane Review untersuchten die Autoren die Wirkung von Diäten mit niedrigem GI im Vergleich zu ähnlich zusammengesetzten Diäten mit höherem GI auf die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen. Im Einzelnen wurde ebenfalls geprüft, ob sich Diäten mit hohem GI negativ auf den Cholesterinspiegel im Blut oder den Blutdruck auswirken, die ihrerseits das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, wie z. B. Herzinfarkte und Schlaganfälle erhöhen.

Die Autoren schlossen insgesamt 21 randomisierte kontrollierte Studien ein, die bis Juli 2016 veröffentlicht wurden. Die Studien untersuchten jeweils erwachsene Studienteilnehmer zwischen 19 und 69 Jahren, die entweder gesund waren, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen (Primärprävention) oder bereits unter einer kardiovaskulären Erkrankung litten (Sekundärprävention).

Mehrheitlich wurden in den Studien Teilnehmer betrachtet, die Risikofaktoren (Übergewicht, Adipositas oder erhöhte Blutfettwerte) für eine kardiovaskuläre Erkrankung aufwiesen. Studien wurden ausgeschlossen, sobald der Interventionszeitraum (Dauer der Studie) weniger als 12 Wochen betrug oder es sich um Patienten mit Diabetes Typ 2 handelte.

Bei den Interventionsgruppen wurden entweder Ernährungsberatungen durchgeführt oder es kam zur direkten Verschreibung einer GI-reduzierten Ernährung bzw. Anreichung GI-reduzierter Lebensmitteln. Dabei galt es darauf zu achten, dass sich die Diäten zwischen der Kontroll- und Interventionsgruppe nur bezüglich des GI unterschieden, sich jedoch hinsichtlich der Zusammensetzung an Kohlenhydraten, Proteinen und Fetten sowie des Energiegehalts ähnelten.

Um die Wirksamkeit der Ernährungsweise mit einem geringen GI messen zu können, wurden die Interventions- und Kontrollgruppen unter anderem hinsichtlich folgender Endpunkte vor und nach dem Interventionszeitraum untersucht.

• Primäre Endpunkte, wie zum Beispiel tödliche oder nicht-tödliche Vorfälle infolge eines klinischen Ereignisses wie Schlaganfall oder Herzinfarkt,
• Sekundäre Endpunkte, wie Veränderungen der Blutfette, des Blutdrucks oder des Körpergewichts.

Ergebnisse

Primäre Endpunkte
Keine der eingeschlossenen Studien untersuchte die Gruppen auf Unterschiede bezüglich der allgemeinen Sterberate (Mortalität), der Sterberate infolge einer kardiovaskulären Erkrankung (kardiovaskuläre Mortalität) oder klinischer Ereignisse (Schlaganfall, Herzinfarkt, Bypass) aufgrund der kardiovaskulären Erkrankung.

Sekundäre Endpunkte
Mit Blick auf die Blutfette (Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyceride), den Blutdruck, das Körpergewicht und den Body-Mass-Index konnten zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen keine Unterschiede festgestellt werden.

Einstellung zu Ernährungsformen (Zufriedenheit, Appetit, Sättigung)
Fünf Studien berichteten Ergebnisse zu Ernährungsformen und zu Faktoren wie Zufriedenheit, Appetit und Sättigung. Nur eine dieser Studien berichtete ein geringeres Hungergefühl in der Interventionsgruppe.

Nebenwirkungen
In zwei Studien, welche über Nebenwirkungen berichteten, konnten keine schädlichen Wirkungen beobachtet werden.

Sind Ernährungsformen mit einem niedrigen glykämischen Index wirksam um kardiovaskuläre Erkrankungen vorzubeugen?

Insgesamt bleibt unklar, ob die Diät mit niedrigem GI eine positive Wirkung auf kardiovaskuläre Risikofaktoren hat oder kardiovaskulären Ereignissen vorbeugt. Zudem konnte das Bias-Risiko (Verzerrungspotential) für die Mehrzahl der eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien aufgrund von fehlenden Informationen nicht festgestellt werden, sodass die Vertrauenswürdigkeit der Studienergebnisse eingeschränkt ist.

Text: Maren Fendt

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Der glykämische Index – ein Richtwert für den Anstieg des Blutzuckers durch die Nahrung – ist vor allem Diabetikern ein Begriff. Was sagt der glykämische Index von Lebensmittel aus und warum könnte er für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen relevant sein? Um diese Frage geht es in diesem dritten Artikel der Wissen Was Wirkt Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“.

Morgens schnell ein Toastbrot mit Marmelade, im Büro zwei Reiswaffeln und vor dem Mittag noch eine kleine Schale Cornflakes, weil plötzlich eine Heißhungerattacke kam. Der Blutzucker schwankt und die Bauchspeicheldrüse muss in den wenigen Stunden häufig arbeiten. Wieso? Die genannten Snacks sind kohlenhydratreich – sie enthalten also Zucker, der je nach Beschaffenheit des Nahrungsmittels unterschiedlich schnell ins Blut gelangt.

Was ist der glykämische Index?

Der glykämische Index (GI) ist ein Richtwert, der angibt, wie stark der Blutzuckerspiegel im menschlichen Körper nach dem Verzehr von kohlenhydratreichen Lebensmitteln ansteigt. Je höher der GI, desto stärker steigt der Blutzuckerspiegel an. Entsprechend der Zuckerkonzentration im Blut wird dann die Ausschüttung des körpereigenen Hormons Insulin angeregt, um den Zucker in die Zellen aufzunehmen. Der GI von 50g Glucose (100) gilt als der höchste Gl-Wert und somit als Referenzwert. Alle anderen Lebensmittel werden hinsichtlich ihrer Wirkung auf den Blutzucker zu diesem ins Verhältnis gesetzt. Der GI wird in niedrig (< 55), mittel (55-70) und hoch (70-100) eingeteilt. Das Toastbrot und die Cornflakes weisen mit einem GI von 73 und 81 jeweils einen hohen glykämischen Index auf (mehr Informationen).

Studien zeigen, dass eine Diät, die einen hohen GI aufweist, die Entstehung von Diabetes Typ 2 begünstigt, sowie entzündungsfördernd und gefäßschädigend wirken kann. Gefäßschädigungen und Diabetes Typ 2 sind wiederum mit einem erhöhten Risiko für die Arterienverkalkung (Arteriosklerose) und somit kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert (mehr Informationen). Zudem wurde festgestellt, dass eine Diät mit einem geringen GI zu einer Senkung der LDL (Low Density Lipoprotein) und Cholesterinwerte im Blut führen kann.

Cochrane Evidenz zur Ernährung mit niedrigem GI und Herzgesundheit

In diesem aktualisierten Cochrane Review untersuchten die Autoren die Wirkung von Diäten mit niedrigem GI im Vergleich zu ähnlich zusammengesetzten Diäten mit höherem GI auf die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen. Im Einzelnen wurde ebenfalls geprüft, ob sich Diäten mit hohem GI negativ auf den Cholesterinspiegel im Blut oder den Blutdruck auswirken, die ihrerseits das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, wie z. B. Herzinfarkte und Schlaganfälle erhöhen.

Die Autoren schlossen insgesamt 21 randomisierte kontrollierte Studien ein, die bis Juli 2016 veröffentlicht wurden. Die Studien untersuchten jeweils erwachsene Studienteilnehmer zwischen 19 und 69 Jahren, die entweder gesund waren, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen (Primärprävention) oder bereits unter einer kardiovaskulären Erkrankung litten (Sekundärprävention).

Mehrheitlich wurden in den Studien Teilnehmer betrachtet, die Risikofaktoren (Übergewicht, Adipositas oder erhöhte Blutfettwerte) für eine kardiovaskuläre Erkrankung aufwiesen. Studien wurden ausgeschlossen, sobald der Interventionszeitraum (Dauer der Studie) weniger als 12 Wochen betrug oder es sich um Patienten mit Diabetes Typ 2 handelte.

Bei den Interventionsgruppen wurden entweder Ernährungsberatungen durchgeführt oder es kam zur direkten Verschreibung einer GI-reduzierten Ernährung bzw. Anreichung GI-reduzierter Lebensmitteln. Dabei galt es darauf zu achten, dass sich die Diäten zwischen der Kontroll- und Interventionsgruppe nur bezüglich des GI unterschieden, sich jedoch hinsichtlich der Zusammensetzung an Kohlenhydraten, Proteinen und Fetten sowie des Energiegehalts ähnelten.

Um die Wirksamkeit der Ernährungsweise mit einem geringen GI messen zu können, wurden die Interventions- und Kontrollgruppen unter anderem hinsichtlich folgender Endpunkte vor und nach dem Interventionszeitraum untersucht.

• Primäre Endpunkte, wie zum Beispiel tödliche oder nicht-tödliche Vorfälle infolge eines klinischen Ereignisses wie Schlaganfall oder Herzinfarkt,
• Sekundäre Endpunkte, wie Veränderungen der Blutfette, des Blutdrucks oder des Körpergewichts.

Ergebnisse

Primäre Endpunkte
Keine der eingeschlossenen Studien untersuchte die Gruppen auf Unterschiede bezüglich der allgemeinen Sterberate (Mortalität), der Sterberate infolge einer kardiovaskulären Erkrankung (kardiovaskuläre Mortalität) oder klinischer Ereignisse (Schlaganfall, Herzinfarkt, Bypass) aufgrund der kardiovaskulären Erkrankung.

Sekundäre Endpunkte
Mit Blick auf die Blutfette (Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyceride), den Blutdruck, das Körpergewicht und den Body-Mass-Index konnten zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen keine Unterschiede festgestellt werden.

Einstellung zu Ernährungsformen (Zufriedenheit, Appetit, Sättigung)
Fünf Studien berichteten Ergebnisse zu Ernährungsformen und zu Faktoren wie Zufriedenheit, Appetit und Sättigung. Nur eine dieser Studien berichtete ein geringeres Hungergefühl in der Interventionsgruppe.

Nebenwirkungen
In zwei Studien, welche über Nebenwirkungen berichteten, konnten keine schädlichen Wirkungen beobachtet werden.

Sind Ernährungsformen mit einem niedrigen glykämischen Index wirksam um kardiovaskuläre Erkrankungen vorzubeugen?

Insgesamt bleibt unklar, ob die Diät mit niedrigem GI eine positive Wirkung auf kardiovaskuläre Risikofaktoren hat oder kardiovaskulären Ereignissen vorbeugt. Zudem konnte das Bias-Risiko (Verzerrungspotential) für die Mehrzahl der eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien aufgrund von fehlenden Informationen nicht festgestellt werden, sodass die Vertrauenswürdigkeit der Studienergebnisse eingeschränkt ist.

Text: Maren Fendt

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Rotes und verarbeitetes Fleisch stehen im Ruf, der Gesundheit zu schaden. Sollten wir deshalb alle weniger davon essen? Eine kürzlich im Fachblatt Annals of Internal Medicine veröffentlichte Leitlinie kommt zu dem Schluss, dass dies aus individueller Sicht nicht notwendig sei. Worauf beruht diese Empfehlung, die sich so grundlegend von den bisherigen Ratschlägen unterscheidet?

Wenn es um die Zuspitzung von Schlagzeilen geht, vollbringt das britische Boulevardblatt „The Sun“ regelmäßig Spitzenleistungen. „Eine Scheibe Bacon am Tag ist tödlich“ war dort im April zu lesen – eine schockierende Nachricht für ein Land, in dem der in der Pfanne gebratene Frühstücksspeck mindestens so sehr zum nationalen Kulturgut gehört, wie die gute alte Tasse Tee.

Der wahre Kern der Meldung: Seit Jahren warnen Wissenschaftler und Gesundheitsbehörden vor möglichen Risiken des Konsums von rotem Fleisch (also z.B. von Rind, Schwein oder Lamm). Das gilt insbesondere, wenn es verarbeitet ist – als Wurst, Schinken oder eben Bacon. 2015 stufte die Internationale Agentur für Krebsforschung, kurz IARC, derartige Fleischprodukte offiziell als „krebserregend“ ein; unverarbeitetes rotes Fleisch landete in der Kategorie „vermutlich krebserregend“. Rotes und verarbeitetes Fleisch (in der Folge auch einfach „Fleisch“) gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Darmkrebs. Doch im Oktober gab es – glaubt man der „Sun“ – eine 180-Grad-Kehrtwende: „Bacon ist sicher – ohne Wenn und Aber“ war diesmal auf der Titelseite zu lesen. Das hätten neue Veröffentlichungen in der Fachzeitschrift Annals of Internal Medicine ergeben.

Die beiden Schlagzeilen stehen beispielhaft für das mediale Wechselbad der Gefühle, dem Konsumenten in vielerlei Ernährungsfragen ausgesetzt sind. Egal ob Fett, Zucker, Kaffee, Alkohol oder eben Fleisch: Mal sind sie wahre Killer, dann wieder war alles nur falscher Alarm. Kein Wunder, dass das Hü und Hott der widersprüchlichen Meldungen in der Öffentlichkeit Frustration und Gleichgültigkeit erzeugt. Und die nagen ganz allgemein am Vertrauen in die Wissenschaft – was soll man noch glauben, wenn sich die Forscher nicht einmal bei so etwas Simplem wie Frühstücksspeck einig sind? Wozu sich noch an den Rat von Experten halten, wenn Alles (und Nichts) gefährlich scheint?

Die „Entwarnung“

Einer der Autoren dieses Blogbeitrags (Joerg Meerpohl) war als Koautor an der Leitlinie beteiligt, die im Oktober in den Annals veröffentlicht wurde. Tatsächlich kommt sie nach Sichtung sämtlicher verfügbarer Evidenz und sorgsamer Abwägung zu dem Schluss, dass die spezifischen Gesundheitsrisiken durch normalen Fleischkonsum offenbar gering sind – wenn sie überhaupt existieren. Denn die vorhandene Evidenz, welche für die Arbeit mit großem Aufwand in fünf systematischen Übersichtsarbeiten zusammengefasst wurde, ist sämtlich von geringer bis sehr geringer Vertrauenswürdigkeit. Aufgrund dieser Ergebnisse kam die Leitliniengruppe zu der Empfehlung, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Konsum von unverarbeitetem rotem Fleisch, wie auch jenen von verarbeitetem Fleisch beibehalten können.

Diese Empfehlung widerspricht tatsächlich dem, was IARC, nationale Gesundheitsbehörden und viele Experten seit Jahren propagieren – nämlich, der eigenen Gesundheit zuliebe den Fleischkonsum zu reduzieren. Sie löste nicht nur in den Medien, sondern auch in Fachkreisen eine hitzige Diskussion aus. Wir möchten hier genauer erklären, wie die Arbeitsgruppe zu ihren Schlüssen kam.

Was genau wurde untersucht?

Die Leitlinien wurden vom Nutritional Recommendations Consortium erstellt, einem internationalen Konsortium von ausgewiesenen Experten für Evidenzbewertung, das sich zum Ziel gesetzt hat, unabhängige, evidenzbasierte Empfehlungen für Leitlinien im Ernährungsbereich zu erarbeiten. Auf Basis einer methodisch rigorosen Vorgehensweise wurde die verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigt und mit Hilfe des etablierten GRADE-Systems (1) ihre Vertrauenswürdigkeit bewertet – ein Aspekt, der in vielen Leitlinien und erst recht in deren öffentlicher Diskussion zu wenig Raum erhält. Zudem versuchen NutriRECS-Empfehlungen neben der rein medizinischen Evidenz auch Wertvorstellungen und Präferenzen der Konsumenten zu berücksichtigen.

Es ging also um die Frage, welche Evidenz es dafür gibt, dass ein reduzierter Konsum von rotem Fleisch und Fleischprodukten mit geringeren Risiken für Krebs, kardiovaskulären Erkrankungen und Gesamt-Mortalität einhergeht und welche konkreten Handlungsempfehlungen für die Verbraucher sich daraus ableiten lassen. Als realistische Reduzierung ging das Konsortium dabei von drei Portionen weniger pro Woche aus – eine Portion entspricht ca. 65 Gramm gebratenem oder verarbeitetem Fleisch. Zur Einordnung: Österreicher und Deutsche essen im Durchschnitt fast 1000 Gramm rotes Fleisch und Fleischprodukte pro Woche, Schweizer etwas weniger.

Natürlich gibt es durchaus gute, nicht-medizinische Gründe, den Fleischkonsum zu reduzieren, sei es das Tierwohl oder der höhere Beitrag einer Fleischkost zum globalen Klimawandel. Die NutriRECS-Empfehlungen beziehen sich jedoch ausdrücklich nur auf die möglichen gesundheitlichen Auswirkungen eines reduzierten Fleischkonsums, und zwar aus Sicht des individuellen Konsumenten, nicht aus einer Public-Health-Perspektive.

Die als Evidenzgrundlage der Empfehlung eigens erstellten fünf Reviews hatten spezifische Fragestellungen (2-6):

1. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 70 Kohortenstudien mit insgesamt rund sechs Millionen Teilnehmern zu den Zusammenhängen verschiedener genereller Ernährungsmuster (z.B. „westlich“) mit unterschiedlich hohem, aber zumeist nicht präzise angegebenem Fleischanteil.
2. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von mehr als 100 Kohortenstudien mit mehr als sechs Millionen Teilnehmern zum Einfluss eines reduzierten Fleischkonsums auf die Inzidenz und Mortalität von Krebserkrankungen.
3. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 55 Kohortenstudien mit 4,2 Millionen Teilnehmern zu Gesamt-Mortalität und kardiovaskulären Endpunkten.
4. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 12 randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) zu den Effekten einer fleischreduzierten Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebs. Hier dominierte eine Studie mit fast 49.000 Frauen stark die Ergebnisse.
5. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit fasst Studien zusammen, welche die Einstellungen und Präferenzen von Verbrauchern in Sachen Fleischkonsum untersuchen.

Die Ergebnisse dieser umfangreichen Reviews (Stand der Literaturrecherche: April 2019) unterscheiden sich nicht grundlegend von denen früherer Übersichtsarbeiten zum Thema. Die entscheidenden Unterschiede sind also nicht in der Datenbasis selbst zu finden, sondern in deren Interpretation. Die Analysen legen zwar eine Tendenz zu günstigen Effekten eines reduzierten Fleischkonsums auf die Gesundheit nahe. Doch diese sind absolut gesehen allesamt klein und basieren auf Evidenz, deren Vertrauenswürdigkeit nach dem vierstufigen GRADE-System als „niedrig“ bis „sehr niedrig“ bewertet wurde.

Nun könnte man wie frühere Empfehlungen zu dem Schluss kommen, dass nach dem Vorsorgeprinzip auch kleine, unsichere Risiken Grund genug sind, einen reduzierten Fleischkonsum zu empfehlen. Hier kommt die fünfte Übersichtsarbeit aus den Annals über Einstellungen und Präferenzen von Fleischessern ins Spiel. Sie legt nahe, dass Menschen, die Fleisch essen, dies mehrheitlich gerne und aus Überzeugung tun und sich vermutlich von der Aussicht einer geringfügigen Risikoreduzierung kaum zu einer Verhaltensänderung bewegen lassen würden.

Dies ist die schwierige Ausgangslage, auf deren Basis das 14-köpfige NutriRECS-Panel schließlich konkrete Empfehlungen für Konsumenten ableiten sollte. Die Mitglieder des Gremiums stammen aus sieben Ländern mit hohem Einkommen (weil hier ein hoher Fleischkonsum am weitesten verbreitet ist), darunter auch drei Konsumentenvertreter. Für seine Empfehlungen folgte das Panel einem strengen und transparenten Verfahren unter Verwendung des „GRADE Evidence to Recommendation framework“ (EtD) (7). Eine Mehrheit von elf Stimmen sprach sich für die „schwache Empfehlung“ aus, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Fleischkonsum beibehalten können. Die Entscheidung war allerdings nicht einstimmig: Drei Panel-Mitglieder, darunter auch Joerg Meerpohl, einer der Ko-Autoren dieses Beitrags sahen genug Argumente für eine – ebenfalls schwache – Empfehlung, den Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch zu reduzieren.

Beobachtungstudien: Statistisches Rauschen oder das Beste, was wir haben?

Die Diskussion ums Fleisch zeigt es einmal mehr: Obwohl weitgehende Einigkeit herrscht, dass die Ernährung eine wichtige Bedeutung für ein langes, gesundes Leben hat, und obwohl viel Geld und Aufwand in Studien gesteckt wird, die diese Zusammenhänge untersuchen, bleibt es schwierig, aus den Ergebnissen eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Das liegt in der Natur der Sache: Beim absoluten Gros der Ernährungsstudien handelt es sich um Beobachtungsstudien, in denen die Variable von Interesse (hier: der Fleischkonsum) kaum entwirrbar mit anderen Lebensstilfaktoren verbandelt ist. Wer weniger Fleisch isst, achtet vielleicht generell mehr auf einen gesunden Lebensstil, hat im Schnitt einen anderen Bildungs- und sozioökonomischen Standard und unterscheidet sich auch sonst in einer Vielzahl von Merkmalen. Manche Forscher gehen wegen dieser Limitationen soweit, Beobachtungstudien generell als weitgehend wertlos zu erachten. Ihr prominentester Vertreter ist John Ioannidis von der Stanford University in Kalifornien, der der New York Times gegenüber kürzlich ein Ende solcher Studien forderte. Es sei extrem unwahrscheinlich, dass wir im Rauschen der irreführenden Korrelationen ein starkes Signal für den Einfluss einer bestimmten Ernährung auf die Gesundheit übersehen hätten, so Ioannidis.

Beobachtungsstudien sind allerdings meist der einzig gangbare Weg, um über lange Zeiträume (zum Teil viele Jahrzehnte) Gesundheitsdaten aus dem echten Leben (sogenannte Real World Data) von großen Probanden-Populationen zu sammeln. Ihre Ergebnisse können daher durchaus wertvoll sein, um auf mögliche Zusammenhänge hinzuweisen, man denke nur an den Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs, der zunächst als Korrelation in Patientendaten identifiziert wurde. Viele Forscher halten daher an der Beobachtungsstudie fest.

Die deutlich aussagekräftigere Alternative sind in vielen Bereichen der Medizin randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs). Sie gelten zu Recht als Goldstandard der vergleichenden Evaluation von Therapiealternativen und präventiven Maßnahmen. Doch gerade im Bereich Ernährung sind sie oft wenig praktikabel. So kann man kaum eine große Zahl von Menschen nach dem Zufallsprinzip dazu verdonnern, jahrelang eine bestimmte Ernährungsweise zu befolgen, um dann nach zehn oder zwanzig Jahren zu überprüfen, woran sie erkranken oder sterben. Die Erfahrung zeigt, dass die anfängliche Begeisterung der Teilnehmer, sich an bestimmte Vorgaben zu halten, über längere Zeiträume stark nachlässt, was die Aussagekraft solcher Studien vermindert. Wenn die untersuchte Ernährungsweise zudem unter dem Verdacht steht, schädlich zu sein, wird es auch aus ethischer Sicht problematisch. Ernährungs-RCTs laufen daher häufig nur über kürzere Zeiträume.

Alternativ untersuchen viele RCTs deshalb schneller beeinflussbare Surrogat-Endpunkte wie Blutdruck oder Cholesterinspiegel. Doch hier bleibt oft fraglich, wie gut diese die eigentlich interessierenden Endpunkte repräsentieren. Auch die in RCTs idealerweise geforderte Verblindung von Studienleitern und -teilnehmern sowie der Einsatz von Placebo sind in Ernährungsstudien kaum machbar. Unter anderem aus diesen Gründen ist die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen zu Ernährungsfragen in aller Regel nur als gering bis sehr gering einzustufen – eine Bewertung, zu der das NutriRECS-Panel auch im Fall der verfügbaren RCTs und Beobachtungsstudien zum Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch kam.

Relative und absolute Risiken am Beispiel Darmkrebs

Die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen ist das eine Problem. Das andere ist die Bewertung der Effektgröße. Nehmen wir als Beispiel den oft zitierten Zusammenhang zwischen Fleischkonsum und Darmkrebs: Die Arbeiten in den Annals of Internal Medicine ergaben bei einer Reduktion des Fleischkonsums um drei Portionen pro Woche – relativ gesehen – ein um rund sieben Prozent geringeres Risiko für Darmkrebs – eine Größenordnung, in der auch andere Schätzungen liegen. Dabei handelt es sich allerdings um eine relative Reduzierung des Basisrisikos.

Was bedeutet das in der Praxis? Dem Krebsregister des Robert-Koch-Instituts zufolge liegt das Risiko, im Laufe des Lebens an Darmkrebs zu erkranken, in Deutschland bei etwa sechs Prozent. Eine Reduzierung dieses Basisrisikos um sieben Prozent für eine fleischreduzierte Ernährung ergibt ein neues Risiko von 5,6 Prozent im Leben an Darmkrebs zu erkranken. Oder, anschaulicher gesagt: Von 1000 Menschen erkranken normalerweise 60 irgendwann im Laufe ihres Lebens an Darmkrebs. Für die Annahme einer Reduzierung um sieben Prozent läge diese Zahl bei einer fleischreduzierten Diät bei 56, also vier weniger. Oder, nochmals anders ausgedrückt: 250 Menschen müssten dauerhaft ihre Ernährung umstellen, um einen Krebsfall zu vermeiden.

Ob das nun viel oder wenig ist, kommt ganz auf die Sichtweise an. Betrachtet man den Wert aus der Perspektive der öffentlichen Gesundheit, erscheint die Reduktion durchaus relevant: In Deutschland erkranken laut RKI jedes Jahr rund 60.000 Menschen an Darmkrebs. Wenn sich diese Zahl durch eine flächendeckende Reduzierung des Fleischkonsums aller 80 Millionen Deutschen um sieben Prozent reduzieren ließe, so würde dies immerhin 4.200 Krebs-Kranke weniger bedeuten – pro Jahr. Allerdings stellt das geringe Vertrauen in die Evidenzgrundlage diesen vermeintlichen Effekt in Frage – er könnte in Wahrheit sowohl größer, aber auch kleiner sein – wir wissen es einfach nicht genau.

Eine schwierige Entscheidung

Für die aktuelle NutriRECS-Studie war diese Perspektive aber ohnehin nicht entscheidend. Hier ging es von vornherein um die Entscheidung des individuellen Fleischessers. Doch ist die ungewisse Aussicht, das Darmkrebsrisiko von 6,0 Prozent auf 5,6 Prozent zu reduzieren Grund genug, um dem Durchschnittsverbraucher eine Änderung seiner Ernährungsgewohnheiten zu empfehlen? An diesem Punkt kommen die subjektiven Wertvorstellungen und Präferenzen ins Spiel, das Thema des fünften Reviews in den Annals. Sie legt nahe, dass Fleisch für viele Menschen ein wichtiger Teil ihrer subjektiven Lebensqualität ist. Die Aussichten einer Ernährungsleitlinie, an dieser Gewohnheit etwas zu ändern dürften eher gering sein, insbesondere wenn man die Unsicherheiten ehrlich und transparent kommuniziert.

Bleibt die Gretchenfrage, welche konkreten Handlungsempfehlungen man vor diesem Hintergrund formulieren soll. Der von dem NUTRIRECs-Team verwendete GRADE Evidence to Reccomendations-Ansatz sieht vier mögliche Empfehlungsstufen vor, nämlich eine starke oder schwache Empfehlung für oder gegen die untersuchte Maßnahme, in diesem Fall den Verzicht auf drei Portionen Fleisch pro Woche beziehungsweise den Beibehalt der bisherigen Gewohnheiten.

Die Mehrheit des Panels sprach sich nach ausführlicher und intensiver Diskussion für die Empfehlung zur Beibehaltung des aktuellen Fleischkonsums aus. Leider wurde diese Empfehlung in den Medien teilweise (und fälschlicherweise) so interpretiert, als hätte das NUTRIRECs-Team einen durchschnittlichen Fleischkonsum für aktiv gesundheitsförderlich erklärt oder sich gar dafür stark gemacht, mehr Fleisch zu essen. Tatsächlich kam das Gremium lediglich zu dem Schluss, dass Vertrauenswürdigkeit und Effektgröße der analysierten Evidenz in Anbetracht der Werte und Präferenzen der meisten Fleischesser nicht ausreichen, um eine Empfehlung für einen Fleischverzicht auszusprechen.

Drei Panel-Mitglieder, darunter auch ich (Joerg Meerpohl), schlossen sich dieser Empfehlung nicht an und stimmten für eine schwache Empfehlung für eine Reduktion. Meine persönlichen Gründe für diese Entscheidung sind die folgenden: (1) auch wenn es mir wichtig erscheint, die Bürger über ihre geringe individuelle Risikoreduktion aufzuklären, finde ich die vollkommene Nicht-Berücksichtigung der Public Health-Perspektive problematisch; (2) auch wenn in den Artikeln transparent beschrieben wird, dass ethische und ökologische Überlegungen keinen Eingang gefunden haben, ist ein vollständiges Loslösen einer Empfehlung von diesen Aspekten meines Erachtens nach nicht sinnvoll möglich; (3) erscheint es mir auch methodisch in Anbetracht der beiden o.g. Punkte nicht unproblematisch, auf der Basis von Evidenz mit niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit gängige Empfehlungen – möglicherweise vorschnell – über den Haufen zu werfen.

Was kann man nun für sich persönlich aus dieser komplexen Gemengelage mit nach Hause nehmen? Gordon Guyatt von der kanadischen McMaster-Universität, Begründer des Begriffs der evidenzbasierten Medizin und Mit-Initiator der NutriRECS-Initiative und überzeugter Pescetarier (Vegetarier, die Fisch essen) formulierte es gegenüber der New York Times so: „Bevor ich in diese systematischen Reviews involviert wurde und mir die Evidenz genau ansah, hatte ich drei Gründe, kein Fleisch zu essen – das Tierwohl, die Umwelt und die Gesundheit. Jetzt habe ich nur noch zwei Gründe, kein Fleisch zu essen.“

Text: Georg Rüschemeyer & Joerg Meerpohl

Affiliation:

Georg Rüschemeyer: Cochrane Deutschland (CDS), Freiburg

Joerg J Meerpohl: (1) Institut für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät der Universität Freiburg (2) Cochrane Deutschland, Freiburg

Referenzen

1) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6. [PMID:18436948] doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD19.

2) Han MA, Zeraatkar D, Guyatt GH, et al. Reduction of red and processed meat intake and cancer mortality and incidence. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0699

3) Vernooij RWM, Zeraatkar D, Han MA, et al. Patterns of red and processed meat consumption and risk for cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10 .7326/M19-1583

4) Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J, et al. Effect of lower versus higher red meat intake on cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review of randomized trials. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0622

5) Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, et al. Red and processed meat consumption and risk for all-cause mortality and cardiometabolic outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326 /M19-0655

6) Valli C, Rabassa M, Johnston BC, et al. Health-related values and preferences regarding meat consumption. A mixed-methods systematic review. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-1326

7) Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016;353:i2089. [PMID: 27365494] doi:10.1136/bmj.i2089

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Rotes und verarbeitetes Fleisch stehen im Ruf, der Gesundheit zu schaden. Sollten wir deshalb alle weniger davon essen? Eine kürzlich im Fachblatt Annals of Internal Medicine veröffentlichte Leitlinie kommt zu dem Schluss, dass dies aus individueller Sicht nicht notwendig sei. Worauf beruht diese Empfehlung, die sich so grundlegend von den bisherigen Ratschlägen unterscheidet?

Wenn es um die Zuspitzung von Schlagzeilen geht, vollbringt das britische Boulevardblatt „The Sun“ regelmäßig Spitzenleistungen. „Eine Scheibe Bacon am Tag ist tödlich“ war dort im April zu lesen – eine schockierende Nachricht für ein Land, in dem der in der Pfanne gebratene Frühstücksspeck mindestens so sehr zum nationalen Kulturgut gehört, wie die gute alte Tasse Tee.

Der wahre Kern der Meldung: Seit Jahren warnen Wissenschaftler und Gesundheitsbehörden vor möglichen Risiken des Konsums von rotem Fleisch (also z.B. von Rind, Schwein oder Lamm). Das gilt insbesondere, wenn es verarbeitet ist – als Wurst, Schinken oder eben Bacon. 2015 stufte die Internationale Agentur für Krebsforschung, kurz IARC, derartige Fleischprodukte offiziell als „krebserregend“ ein; unverarbeitetes rotes Fleisch landete in der Kategorie „vermutlich krebserregend“. Rotes und verarbeitetes Fleisch (in der Folge auch einfach „Fleisch“) gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Darmkrebs. Doch im Oktober gab es – glaubt man der „Sun“ – eine 180-Grad-Kehrtwende: „Bacon ist sicher – ohne Wenn und Aber“ war diesmal auf der Titelseite zu lesen. Das hätten neue Veröffentlichungen in der Fachzeitschrift Annals of Internal Medicine ergeben.

Die beiden Schlagzeilen stehen beispielhaft für das mediale Wechselbad der Gefühle, dem Konsumenten in vielerlei Ernährungsfragen ausgesetzt sind. Egal ob Fett, Zucker, Kaffee, Alkohol oder eben Fleisch: Mal sind sie wahre Killer, dann wieder war alles nur falscher Alarm. Kein Wunder, dass das Hü und Hott der widersprüchlichen Meldungen in der Öffentlichkeit Frustration und Gleichgültigkeit erzeugt. Und die nagen ganz allgemein am Vertrauen in die Wissenschaft – was soll man noch glauben, wenn sich die Forscher nicht einmal bei so etwas Simplem wie Frühstücksspeck einig sind? Wozu sich noch an den Rat von Experten halten, wenn Alles (und Nichts) gefährlich scheint?

Die „Entwarnung“

Einer der Autoren dieses Blogbeitrags (Joerg Meerpohl) war als Koautor an der Leitlinie beteiligt, die im Oktober in den Annals veröffentlicht wurde. Tatsächlich kommt sie nach Sichtung sämtlicher verfügbarer Evidenz und sorgsamer Abwägung zu dem Schluss, dass die spezifischen Gesundheitsrisiken durch normalen Fleischkonsum offenbar gering sind – wenn sie überhaupt existieren. Denn die vorhandene Evidenz, welche für die Arbeit mit großem Aufwand in fünf systematischen Übersichtsarbeiten zusammengefasst wurde, ist sämtlich von geringer bis sehr geringer Vertrauenswürdigkeit. Aufgrund dieser Ergebnisse kam die Leitliniengruppe zu der Empfehlung, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Konsum von unverarbeitetem rotem Fleisch, wie auch jenen von verarbeitetem Fleisch beibehalten können.

Diese Empfehlung widerspricht tatsächlich dem, was IARC, nationale Gesundheitsbehörden und viele Experten seit Jahren propagieren – nämlich, der eigenen Gesundheit zuliebe den Fleischkonsum zu reduzieren. Sie löste nicht nur in den Medien, sondern auch in Fachkreisen eine hitzige Diskussion aus. Wir möchten hier genauer erklären, wie die Arbeitsgruppe zu ihren Schlüssen kam.

Was genau wurde untersucht?

Die Leitlinien wurden vom Nutritional Recommendations Consortium erstellt, einem internationalen Konsortium von ausgewiesenen Experten für Evidenzbewertung, das sich zum Ziel gesetzt hat, unabhängige, evidenzbasierte Empfehlungen für Leitlinien im Ernährungsbereich zu erarbeiten. Auf Basis einer methodisch rigorosen Vorgehensweise wurde die verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigt und mit Hilfe des etablierten GRADE-Systems (1) ihre Vertrauenswürdigkeit bewertet – ein Aspekt, der in vielen Leitlinien und erst recht in deren öffentlicher Diskussion zu wenig Raum erhält. Zudem versuchen NutriRECS-Empfehlungen neben der rein medizinischen Evidenz auch Wertvorstellungen und Präferenzen der Konsumenten zu berücksichtigen.

Es ging also um die Frage, welche Evidenz es dafür gibt, dass ein reduzierter Konsum von rotem Fleisch und Fleischprodukten mit geringeren Risiken für Krebs, kardiovaskulären Erkrankungen und Gesamt-Mortalität einhergeht und welche konkreten Handlungsempfehlungen für die Verbraucher sich daraus ableiten lassen. Als realistische Reduzierung ging das Konsortium dabei von drei Portionen weniger pro Woche aus – eine Portion entspricht ca. 65 Gramm gebratenem oder verarbeitetem Fleisch. Zur Einordnung: Österreicher und Deutsche essen im Durchschnitt fast 1000 Gramm rotes Fleisch und Fleischprodukte pro Woche, Schweizer etwas weniger.

Natürlich gibt es durchaus gute, nicht-medizinische Gründe, den Fleischkonsum zu reduzieren, sei es das Tierwohl oder der höhere Beitrag einer Fleischkost zum globalen Klimawandel. Die NutriRECS-Empfehlungen beziehen sich jedoch ausdrücklich nur auf die möglichen gesundheitlichen Auswirkungen eines reduzierten Fleischkonsums, und zwar aus Sicht des individuellen Konsumenten, nicht aus einer Public-Health-Perspektive.

Die als Evidenzgrundlage der Empfehlung eigens erstellten fünf Reviews hatten spezifische Fragestellungen (2-6):

1. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 70 Kohortenstudien mit insgesamt rund sechs Millionen Teilnehmern zu den Zusammenhängen verschiedener genereller Ernährungsmuster (z.B. „westlich“) mit unterschiedlich hohem, aber zumeist nicht präzise angegebenem Fleischanteil.
2. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von mehr als 100 Kohortenstudien mit mehr als sechs Millionen Teilnehmern zum Einfluss eines reduzierten Fleischkonsums auf die Inzidenz und Mortalität von Krebserkrankungen.
3. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 55 Kohortenstudien mit 4,2 Millionen Teilnehmern zu Gesamt-Mortalität und kardiovaskulären Endpunkten.
4. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 12 randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) zu den Effekten einer fleischreduzierten Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebs. Hier dominierte eine Studie mit fast 49.000 Frauen stark die Ergebnisse.
5. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit fasst Studien zusammen, welche die Einstellungen und Präferenzen von Verbrauchern in Sachen Fleischkonsum untersuchen.

 

Die Ergebnisse dieser umfangreichen Reviews (Stand der Literaturrecherche: April 2019) unterscheiden sich nicht grundlegend von denen früherer Übersichtsarbeiten zum Thema. Die entscheidenden Unterschiede sind also nicht in der Datenbasis selbst zu finden, sondern in deren Interpretation. Die Analysen legen zwar eine Tendenz zu günstigen Effekten eines reduzierten Fleischkonsums auf die Gesundheit nahe. Doch diese sind absolut gesehen allesamt klein und basieren auf Evidenz, deren Vertrauenswürdigkeit nach dem vierstufigen GRADE-System als „niedrig“ bis „sehr niedrig“ bewertet wurde.

Nun könnte man wie frühere Empfehlungen zu dem Schluss kommen, dass nach dem Vorsorgeprinzip auch kleine, unsichere Risiken Grund genug sind, einen reduzierten Fleischkonsum zu empfehlen. Hier kommt die fünfte Übersichtsarbeit aus den Annals über Einstellungen und Präferenzen von Fleischessern ins Spiel. Sie legt nahe, dass Menschen, die Fleisch essen, dies mehrheitlich gerne und aus Überzeugung tun und sich vermutlich von der Aussicht einer geringfügigen Risikoreduzierung kaum zu einer Verhaltensänderung bewegen lassen würden.

Dies ist die schwierige Ausgangslage, auf deren Basis das 14-köpfige NutriRECS-Panel schließlich konkrete Empfehlungen für Konsumenten ableiten sollte. Die Mitglieder des Gremiums stammen aus sieben Ländern mit hohem Einkommen (weil hier ein hoher Fleischkonsum am weitesten verbreitet ist), darunter auch drei Konsumentenvertreter. Für seine Empfehlungen folgte das Panel einem strengen und transparenten Verfahren unter Verwendung des „GRADE Evidence to Recommendation framework“ (EtD) (7). Eine Mehrheit von elf Stimmen sprach sich für die „schwache Empfehlung“ aus, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Fleischkonsum beibehalten können. Die Entscheidung war allerdings nicht einstimmig: Drei Panel-Mitglieder, darunter auch Joerg Meerpohl, einer der Ko-Autoren dieses Beitrags sahen genug Argumente für eine – ebenfalls schwache – Empfehlung, den Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch zu reduzieren.

Beobachtungstudien: Statistisches Rauschen oder das Beste, was wir haben?

Die Diskussion ums Fleisch zeigt es einmal mehr: Obwohl weitgehende Einigkeit herrscht, dass die Ernährung eine wichtige Bedeutung für ein langes, gesundes Leben hat, und obwohl viel Geld und Aufwand in Studien gesteckt wird, die diese Zusammenhänge untersuchen, bleibt es schwierig, aus den Ergebnissen eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Das liegt in der Natur der Sache: Beim absoluten Gros der Ernährungsstudien handelt es sich um Beobachtungsstudien, in denen die Variable von Interesse (hier: der Fleischkonsum) kaum entwirrbar mit anderen Lebensstilfaktoren verbandelt ist. Wer weniger Fleisch isst, achtet vielleicht generell mehr auf einen gesunden Lebensstil, hat im Schnitt einen anderen Bildungs- und sozioökonomischen Standard und unterscheidet sich auch sonst in einer Vielzahl von Merkmalen. Manche Forscher gehen wegen dieser Limitationen soweit, Beobachtungstudien generell als weitgehend wertlos zu erachten. Ihr prominentester Vertreter ist John Ioannidis von der Stanford University in Kalifornien, der der New York Times gegenüber kürzlich ein Ende solcher Studien forderte. Es sei extrem unwahrscheinlich, dass wir im Rauschen der irreführenden Korrelationen ein starkes Signal für den Einfluss einer bestimmten Ernährung auf die Gesundheit übersehen hätten, so Ioannidis.

Beobachtungsstudien sind allerdings meist der einzig gangbare Weg, um über lange Zeiträume (zum Teil viele Jahrzehnte) Gesundheitsdaten aus dem echten Leben (sogenannte Real World Data) von großen Probanden-Populationen zu sammeln. Ihre Ergebnisse können daher durchaus wertvoll sein, um auf mögliche Zusammenhänge hinzuweisen, man denke nur an den Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs, der zunächst als Korrelation in Patientendaten identifiziert wurde. Viele Forscher halten daher an der Beobachtungsstudie fest.

Die deutlich aussagekräftigere Alternative sind in vielen Bereichen der Medizin randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs). Sie gelten zu Recht als Goldstandard der vergleichenden Evaluation von Therapiealternativen und präventiven Maßnahmen. Doch gerade im Bereich Ernährung sind sie oft wenig praktikabel. So kann man kaum eine große Zahl von Menschen nach dem Zufallsprinzip dazu verdonnern, jahrelang eine bestimmte Ernährungsweise zu befolgen, um dann nach zehn oder zwanzig Jahren zu überprüfen, woran sie erkranken oder sterben. Die Erfahrung zeigt, dass die anfängliche Begeisterung der Teilnehmer, sich an bestimmte Vorgaben zu halten, über längere Zeiträume stark nachlässt, was die Aussagekraft solcher Studien vermindert. Wenn die untersuchte Ernährungsweise zudem unter dem Verdacht steht, schädlich zu sein, wird es auch aus ethischer Sicht problematisch. Ernährungs-RCTs laufen daher häufig nur über kürzere Zeiträume.

Alternativ untersuchen viele RCTs deshalb schneller beeinflussbare Surrogat-Endpunkte wie Blutdruck oder Cholesterinspiegel. Doch hier bleibt oft fraglich, wie gut diese die eigentlich interessierenden Endpunkte repräsentieren. Auch die in RCTs idealerweise geforderte Verblindung von Studienleitern und -teilnehmern sowie der Einsatz von Placebo sind in Ernährungsstudien kaum machbar. Unter anderem aus diesen Gründen ist die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen zu Ernährungsfragen in aller Regel nur als gering bis sehr gering einzustufen – eine Bewertung, zu der das NutriRECS-Panel auch im Fall der verfügbaren RCTs und Beobachtungsstudien zum Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch kam.

Relative und absolute Risiken am Beispiel Darmkrebs

Die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen ist das eine Problem. Das andere ist die Bewertung der Effektgröße. Nehmen wir als Beispiel den oft zitierten Zusammenhang zwischen Fleischkonsum und Darmkrebs: Die Arbeiten in den Annals of Internal Medicine ergaben bei einer Reduktion des Fleischkonsums um drei Portionen pro Woche – relativ gesehen – ein um rund sieben Prozent geringeres Risiko für Darmkrebs – eine Größenordnung, in der auch andere Schätzungen liegen. Dabei handelt es sich allerdings um eine relative Reduzierung des Basisrisikos.

Was bedeutet das in der Praxis? Dem Krebsregister des Robert-Koch-Instituts zufolge liegt das Risiko, im Laufe des Lebens an Darmkrebs zu erkranken, in Deutschland bei etwa sechs Prozent. Eine Reduzierung dieses Basisrisikos um sieben Prozent für eine fleischreduzierte Ernährung ergibt ein neues Risiko von 5,6 Prozent im Leben an Darmkrebs zu erkranken. Oder, anschaulicher gesagt: Von 1000 Menschen erkranken normalerweise 60 irgendwann im Laufe ihres Lebens an Darmkrebs. Für die Annahme einer Reduzierung um sieben Prozent läge diese Zahl bei einer fleischreduzierten Diät bei 56, also vier weniger. Oder, nochmals anders ausgedrückt: 250 Menschen müssten dauerhaft ihre Ernährung umstellen, um einen Krebsfall zu vermeiden.

Ob das nun viel oder wenig ist, kommt ganz auf die Sichtweise an. Betrachtet man den Wert aus der Perspektive der öffentlichen Gesundheit, erscheint die Reduktion durchaus relevant: In Deutschland erkranken laut RKI jedes Jahr rund 60.000 Menschen an Darmkrebs. Wenn sich diese Zahl durch eine flächendeckende Reduzierung des Fleischkonsums aller 80 Millionen Deutschen um sieben Prozent reduzieren ließe, so würde dies immerhin 4.200 Krebs-Kranke weniger bedeuten – pro Jahr. Allerdings stellt das geringe Vertrauen in die Evidenzgrundlage diesen vermeintlichen Effekt in Frage – er könnte in Wahrheit sowohl größer, aber auch kleiner sein – wir wissen es einfach nicht genau.

Eine schwierige Entscheidung

Für die aktuelle NutriRECS-Studie war diese Perspektive aber ohnehin nicht entscheidend. Hier ging es von vornherein um die Entscheidung des individuellen Fleischessers. Doch ist die ungewisse Aussicht, das Darmkrebsrisiko von 6,0 Prozent auf 5,6 Prozent zu reduzieren Grund genug, um dem Durchschnittsverbraucher eine Änderung seiner Ernährungsgewohnheiten zu empfehlen? An diesem Punkt kommen die subjektiven Wertvorstellungen und Präferenzen ins Spiel, das Thema des fünften Reviews in den Annals. Sie legt nahe, dass Fleisch für viele Menschen ein wichtiger Teil ihrer subjektiven Lebensqualität ist. Die Aussichten einer Ernährungsleitlinie, an dieser Gewohnheit etwas zu ändern dürften eher gering sein, insbesondere wenn man die Unsicherheiten ehrlich und transparent kommuniziert.

Bleibt die Gretchenfrage, welche konkreten Handlungsempfehlungen man vor diesem Hintergrund formulieren soll. Der von dem NUTRIRECs-Team verwendete GRADE Evidence to Reccomendations-Ansatz sieht vier mögliche Empfehlungsstufen vor, nämlich eine starke oder schwache Empfehlung für oder gegen die untersuchte Maßnahme, in diesem Fall den Verzicht auf drei Portionen Fleisch pro Woche beziehungsweise den Beibehalt der bisherigen Gewohnheiten.

Die Mehrheit des Panels sprach sich nach ausführlicher und intensiver Diskussion für die Empfehlung zur Beibehaltung des aktuellen Fleischkonsums aus. Leider wurde diese Empfehlung in den Medien teilweise (und fälschlicherweise) so interpretiert, als hätte das NUTRIRECs-Team einen durchschnittlichen Fleischkonsum für aktiv gesundheitsförderlich erklärt oder sich gar dafür stark gemacht, mehr Fleisch zu essen. Tatsächlich kam das Gremium lediglich zu dem Schluss, dass Vertrauenswürdigkeit und Effektgröße der analysierten Evidenz in Anbetracht der Werte und Präferenzen der meisten Fleischesser nicht ausreichen, um eine Empfehlung für einen Fleischverzicht auszusprechen.

Drei Panel-Mitglieder, darunter auch ich (Joerg Meerpohl), schlossen sich dieser Empfehlung nicht an und stimmten für eine schwache Empfehlung für eine Reduktion. Meine persönlichen Gründe für diese Entscheidung sind die folgenden: (1) auch wenn es mir wichtig erscheint, die Bürger über ihre geringe individuelle Risikoreduktion aufzuklären, finde ich die vollkommene Nicht-Berücksichtigung der Public Health-Perspektive problematisch; (2) auch wenn in den Artikeln transparent beschrieben wird, dass ethische und ökologische Überlegungen keinen Eingang gefunden haben, ist ein vollständiges Loslösen einer Empfehlung von diesen Aspekten meines Erachtens nach nicht sinnvoll möglich; (3) erscheint es mir auch methodisch in Anbetracht der beiden o.g. Punkte nicht unproblematisch, auf der Basis von Evidenz mit niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit gängige Empfehlungen – möglicherweise vorschnell – über den Haufen zu werfen.

Was kann man nun für sich persönlich aus dieser komplexen Gemengelage mit nach Hause nehmen? Gordon Guyatt von der kanadischen McMaster-Universität, Begründer des Begriffs der evidenzbasierten Medizin und Mit-Initiator der NutriRECS-Initiative und überzeugter Pescetarier (Vegetarier, die Fisch essen) formulierte es gegenüber der New York Times so: „Bevor ich in diese systematischen Reviews involviert wurde und mir die Evidenz genau ansah, hatte ich drei Gründe, kein Fleisch zu essen – das Tierwohl, die Umwelt und die Gesundheit. Jetzt habe ich nur noch zwei Gründe, kein Fleisch zu essen.“

 

Text: Georg Rüschemeyer & Joerg Meerpohl

 

Affiliation:

Georg Rüschemeyer: Cochrane Deutschland (CDS), Freiburg

Joerg J Meerpohl: (1) Institut für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät der Universität Freiburg (2) Cochrane Deutschland, Freiburg

 

Referenzen

1) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6. [PMID:18436948] doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD19.

2) Han MA, Zeraatkar D, Guyatt GH, et al. Reduction of red and processed meat intake and cancer mortality and incidence. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0699

3) Vernooij RWM, Zeraatkar D, Han MA, et al. Patterns of red and processed meat consumption and risk for cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10 .7326/M19-1583

4) Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J, et al. Effect of lower versus higher red meat intake on cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review of randomized trials. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0622

5) Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, et al. Red and processed meat consumption and risk for all-cause mortality and cardiometabolic outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326 /M19-0655

6) Valli C, Rabassa M, Johnston BC, et al. Health-related values and preferences regarding meat consumption. A mixed-methods systematic review. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-1326

7) Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016;353:i2089. [PMID: 27365494] doi:10.1136/bmj.i2089

 

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Cochrane-Autoren nahmen sich diese Frage zu Herzen und untersuchten, ob eine mediterrane Ernährung kardiovaskulären Erkrankungen vorbeugen kann und ob sie einen positiven Einfluss auf bereits bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat. Um ihre Ergebnisse geht es in diesem zweiten Artikel unserer Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ auf Wissen Was Wirkt.

Unter „mediterraner Ernährung“ stellt sich jeder etwas anderes vor. Der eine träumt von Pizza, der andere von hausgemachter Pasta, der nächste denkt an frischen Fisch mit Gemüse. Die letzte Vorstellung kommt der ursprünglichen mediterranen Kost schon näher, denn in den 16 Ländern rund um das Mittelmeer wird ein vielfältiges Spektrum an unverarbeiteten Lebensmitteln verzehrt. So besteht die mediterrane Ernährung in der Regel aus viel frischem und saisonalem Obst und Gemüse, Fisch, Olivenöl, Getreide und Vollkornprodukten, Nüssen und Hülsenfrüchten.

Täglich werden größere Mengen an frischen Früchten verzehrt. Die Mengen an industriellem Zucker sind gering. So besteht der Nachtisch z. B. oft aus frischem Obst. Fisch und kaltgepresstes Olivenöl stellen die Hauptquellen für einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren dar. Diese Fettsäuren beeinflussen unsere Blutfette vermutlich in einer positiven Weise und könnten somit das Herz schützen. Milch, Milchprodukte und rotes Fleisch – die einen höheren Anteil an gesättigten Fettsäuren liefern – werden im klassischen mediterranen Ernährungsmuster seltener konsumiert (siehe auch Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen – eine neue Serie auf Wissen Was Wirkt). Darüber hinaus wird zu den Gerichten in den Mittags- und Abendstunden oftmals ein Glas Rotwein gereicht. (Details entnommen aus dem Cochrane Review).

Cochrane Evidenz zu mediterraner Ernährung und Herzgesundheit

Im Jahr 2019 untersuchten Cochrane Autoren, ob

• eine mediterrane Ernährungsweise das Entstehungsrisiko von kardiovaskulären Erkrankungen verringern (Primärprävention) oder
• eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung hinsichtlich ihrer Symptomatik und ihres Verlaufs positiv beeinflussen kann (Sekundärprävention).

In den Review schlossen die Autoren insgesamt 30 randomisierte kontrollierte Studien, und 7 noch laufende randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 12,461 Teilnehmern ein. Die eingeschlossenen Studien untersuchten jeweils erwachsene Studienteilnehmer, die entweder gesund waren, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen oder bereits unter einer kardiovaskulären Erkrankung litten. Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in eine von zwei Gruppen eingeteilt. In den sogenannten Interventionsgruppen fanden entweder Ernährungsberatungen statt oder es kam zur direkten Anreichung der Ernährung mit mediterranen Nahrungsmitteln, beispielsweise mit purem Olivenöl. Die Kontrollgruppen erhielten entweder eine andere oder gar keine Ernährungsintervention.
Interventions- und Kontrollgruppen wurden mit Blick auf folgende Indikatoren (Endpunkte) vor und nach dem Beobachtungszeitraum untersucht:

• Primäre Endpunkte, wie zum Beispiel tödliche oder nicht-tödliche Schlaganfälle oder Herzinfarkte
• Oder Sekundäre Endpunkte wie Blutfette oder Blutdruckveränderungen.

Um die Wirkung der mediterranen Ernährung differenzierter untersuchen zu können, wurden die Studien merkmalsspezifisch in vier verschiedene Kategorien eingeteilt:

Mediterrane Ernährung versus keine oder geringfügige Intervention

11 Studien mit 1337 Teilnehmern untersuchten mehrheitlich gesunde Menschen, die je nach Gruppeneinteilung entweder eine mediterrane Ernährung zu sich nahmen oder sich wie bisher ernährten. Die Studien liefen zwischen drei Monaten und zwei Jahren und wurden in den USA, Italien, Spanien, Griechenland, Australien, Norwegen, und Großbritannien durchgeführt.

Mit Blick auf die primären Indikatoren unterschieden sich die Gesamtergebnisse der Interventionsgruppen nicht von den Kontrollgruppen. Bei Betrachtung der sekundären Endpunkte waren Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des durchschnittlichen Gesamtcholesterinwerts zu beobachten. Ebenso zeigten zwei Studien, dass der durchschnittliche Blutdruck bei der Interventionsgruppe deutlich geringer ausfiel. Laut zweier Studien war das Risiko, an Diabetes Mellitus vom Typ 2 zu erkranken in der Interventionsgruppe mit mediterraner Ernährung um 29 % reduziert.

Mediterrane Ernährung versus eine andere ernährungsbezogene Intervention zur Primärprävention

Für diesen Vergleich wurden 25 Studien mit 8687 Menschen, die mehrheitlich ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen, berücksichtigt. Der Interventionszeitraum variierte je nach Studie von drei Monaten bis zu fünf Jahren. Die Studien fanden in folgenden Ländern statt: Griechenland, Polen, China, Italien, Spanien, und den USA. Besonders wichtig war hier die spanische PREDIMED Studie mit 7447 Teilnehmern. Sie war auch die einzige Studie, die direkt kardiovaskuläre Endpunkte wie Herzinfarkt oder Schlaganfall betrachtete.

Die Studienteilnehmer der Interventionsgruppe hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe ein um 40 % verringertes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Darüber hinaus gab es Hinweise auf eine geringe Reduktion der Low Density Lipoproteine und weiterer Fettsäuren (Triglyzeride) bei der Interventionsgruppe.

Mediterrane Ernährung versus gewöhnliche Sekundärpräventionsmaßnahmen

706 Studienteilnehmer in 2 Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf. Der Interventionszeitraum variierte von zwölf bis 46 Monaten und die Studien wurden in Deutschland und Frankreich durchgeführt. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention, untersuchte nur die Lyon Diet Heart Studie mit 605 Teilnehmern klinische Endpunkte. Ihre Ergebnisse zeigten, dass das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden bei der Interventionsgruppe geringer ausfiel als bei der Kontrollgruppe. Zudem wurde beobachtet, dass in der Interventionsgruppe generell weniger Patienten in Folge einer Herzkreislauferkrankung verstarben als in der Kontrollgruppe.

Mediterrane Ernährung versus eine andere Ernährungsbezogene Intervention, zum Zweck der Sekundärprävention

1731 Studienteilnehmer in zehn Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf, welche sich oftmals bereits symptomatisch oder in klinischen Ereignissen äußerte (Angina Pectoris, Herzinfarkt). Der Interventionszeitraum variierte von drei Monaten bis zwei Jahren. Die Studien stammten aus Australien, Brasilien und Indien. Zwei Studien mit insgesamt 1472 Teilnehmern zeigten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf das Auftreten von Herzinfarkt ohne Todesfolge, Herzinfarkt mit Todesfolge und Sterblichkeit. Da die Studien von geringer Qualität waren, bzw. eine hohe Fehleranfälligkeit aufwiesen, sind diese Ergebnisse jedoch unter Vorbehalt zu betrachten.

Und was kam unterm Strich dabei heraus?

Trotz der anfangs großen Zahl an eingeschlossenen Studien bleibt die Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Primärprävention und Sekundärprävention weiterhin unklar. Überwiegend sind die Studien, die die vorbeugende Wirkung der mediterranen Ernährung untersuchten, von geringer (low) bis mittelmäßiger (moderate) Qualität, wodurch die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse eingeschränkt ist. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention können ebenfalls keine genauen Aussagen getroffen werden, da nur wenige Studien diese Fragestellung untersuchten – und deren Qualität als niedrig (low) oder sehr niedrig (very low) bewertet wurde.

Was bedeutet das in der Praxis?

Eine positive Wirkung der mediterranen Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen konnte in diesem Review nicht belegt werden. Unumstritten bleibt jedoch, dass sich eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung positiv auf unser Befinden und unsere Gesundheit auswirken. Da die klassische mediterrane Ernährung durch ihr breites Lebensmittelspektrum als ausgewogen gilt, spricht trotz der Ergebnisse sicher nichts dagegen, sich für einen gesunden Lebensstil an ihr zu orientieren.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Cochrane-Autoren nahmen sich diese Frage zu Herzen und untersuchten, ob eine mediterrane Ernährung kardiovaskulären Erkrankungen vorbeugen kann und ob sie einen positiven Einfluss auf bereits bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat. Um ihre Ergebnisse geht es in diesem zweiten Artikel unserer Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ auf Wissen Was Wirkt.

Unter „mediterraner Ernährung“ stellt sich jeder etwas anderes vor. Der eine träumt von Pizza, der andere von hausgemachter Pasta, der nächste denkt an frischen Fisch mit Gemüse. Die letzte Vorstellung kommt der ursprünglichen mediterranen Kost schon näher, denn in den 16 Ländern rund um das Mittelmeer wird ein vielfältiges Spektrum an unverarbeiteten Lebensmitteln verzehrt. So besteht die mediterrane Ernährung in der Regel aus viel frischem und saisonalem Obst und Gemüse, Fisch, Olivenöl, Getreide und Vollkornprodukten, Nüssen und Hülsenfrüchten.

Täglich werden größere Mengen an frischen Früchten verzehrt. Die Mengen an industriellem Zucker sind gering. So besteht der Nachtisch z. B. oft aus frischem Obst. Fisch und kaltgepresstes Olivenöl stellen die Hauptquellen für einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren dar. Diese Fettsäuren beeinflussen unsere Blutfette vermutlich in einer positiven Weise und könnten somit das Herz schützen. Milch, Milchprodukte und rotes Fleisch – die einen höheren Anteil an gesättigten Fettsäuren liefern – werden im klassischen mediterranen Ernährungsmuster seltener konsumiert (siehe auch Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen – eine neue Serie auf Wissen Was Wirkt). Darüber hinaus wird zu den Gerichten in den Mittags- und Abendstunden oftmals ein Glas Rotwein gereicht. (Details entnommen aus dem Cochrane Review).

Cochrane Evidenz zu mediterraner Ernährung und Herzgesundheit

Im Jahr 2019 untersuchten Cochrane Autoren , ob

• eine mediterrane Ernährungsweise das Entstehungsrisiko von kardiovaskulären Erkrankungen verringern (Primärprävention) oder
• eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung hinsichtlich ihrer Symptomatik und ihres Verlaufs positiv beeinflussen kann (Sekundärprävention).

In den Review schlossen die Autoren insgesamt 30 randomisierte kontrollierte Studien, und 7 noch laufende randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 12,461 Teilnehmern ein. Die eingeschlossenen Studien untersuchten jeweils erwachsene Studienteilnehmer, die entweder gesund waren, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen oder bereits unter einer kardiovaskulären Erkrankung litten. Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in eine von zwei Gruppen eingeteilt. In den sogenannten Interventionsgruppen fanden entweder Ernährungsberatungen statt oder es kam zur direkten Anreichung der Ernährung mit mediterranen Nahrungsmitteln, beispielsweise mit purem Olivenöl. Die Kontrollgruppen erhielten entweder eine andere oder gar keine Ernährungsintervention.
Interventions- und Kontrollgruppen wurden mit Blick auf folgende Indikatoren (Endpunkte) vor und nach dem Beobachtungszeitraum untersucht:

• Primäre Endpunkte, wie zum Beispiel tödliche oder nicht-tödliche Schlaganfälle oder Herzinfarkte
• Oder Sekundäre Endpunkte wie Blutfette oder Blutdruckveränderungen.

Um die Wirkung der mediterranen Ernährung differenzierter untersuchen zu können, wurden die Studien merkmalsspezifisch in vier verschiedene Kategorien eingeteilt:

Mediterrane Ernährung versus keine oder geringfügige Intervention

11 Studien mit 1337 Teilnehmern untersuchten mehrheitlich gesunde Menschen, die je nach Gruppeneinteilung entweder eine mediterrane Ernährung zu sich nahmen oder sich wie bisher ernährten. Die Studien liefen zwischen drei Monaten und zwei Jahren und wurden in den USA, Italien, Spanien, Griechenland, Australien, Norwegen, und Großbritannien durchgeführt.

Mit Blick auf die primären Indikatoren unterschieden sich die Gesamtergebnisse der Interventionsgruppen nicht von den Kontrollgruppen. Bei Betrachtung der sekundären Endpunkte waren Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des durchschnittlichen Gesamtcholesterinwerts zu beobachten. Ebenso zeigten zwei Studien, dass der durchschnittliche Blutdruck bei der Interventionsgruppe deutlich geringer ausfiel. Laut zweier Studien war das Risiko, an Diabetes Mellitus vom Typ 2 zu erkranken in der Interventionsgruppe mit mediterraner Ernährung um 29 % reduziert.

Mediterrane Ernährung versus eine andere ernährungsbezogene Intervention zur Primärprävention

Für diesen Vergleich wurden 25 Studien mit 8687 Menschen, die mehrheitlich ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen, berücksichtigt. Der Interventionszeitraum variierte je nach Studie von drei Monaten bis zu fünf Jahren. Die Studien fanden in folgenden Ländern statt: Griechenland, Polen, China, Italien, Spanien, und den USA. Besonders wichtig war hier die spanische PREDIMED Studie mit 7447 Teilnehmern. Sie war auch die einzige Studie, die direkt kardiovaskuläre Endpunkte wie Herzinfarkt oder Schlaganfall betrachtete.

Die Studienteilnehmer der Interventionsgruppe hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe ein um 40 % verringertes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Darüber hinaus gab es Hinweise auf eine geringe Reduktion der Low Density Lipoproteine und weiterer Fettsäuren (Triglyzeride) bei der Interventionsgruppe.

Mediterrane Ernährung versus gewöhnliche Sekundärpräventionsmaßnahmen

706 Studienteilnehmer in 2 Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf. Der Interventionszeitraum variierte von zwölf bis 46 Monaten und die Studien wurden in Deutschland und Frankreich durchgeführt. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention, untersuchte nur die Lyon Diet Heart Studie mit 605 Teilnehmern klinische Endpunkte. Ihre Ergebnisse zeigten, dass das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden bei der Interventionsgruppe geringer ausfiel als bei der Kontrollgruppe. Zudem wurde beobachtet, dass in der Interventionsgruppe generell weniger Patienten in Folge einer Herzkreislauferkrankung verstarben als in der Kontrollgruppe.

Mediterrane Ernährung versus eine andere Ernährungsbezogene Intervention, zum Zweck der Sekundärprävention

1731 Studienteilnehmer in zehn Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf, welche sich oftmals bereits symptomatisch oder in klinischen Ereignissen äußerte (Angina Pectoris, Herzinfarkt). Der Interventionszeitraum variierte von drei Monaten bis zwei Jahren. Die Studien stammten aus Australien, Brasilien und Indien. Zwei Studien mit insgesamt 1472 Teilnehmern zeigten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf das Auftreten von Herzinfarkt ohne Todesfolge, Herzinfarkt mit Todesfolge und Sterblichkeit. Da die Studien von geringer Qualität waren, bzw. eine hohe Fehleranfälligkeit aufwiesen, sind diese Ergebnisse jedoch unter Vorbehalt zu betrachten.

Und was kam unterm Strich dabei heraus?

Trotz der anfangs großen Zahl an eingeschlossenen Studien bleibt die Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Primärprävention und Sekundärprävention weiterhin unklar. Überwiegend sind die Studien, die die vorbeugende Wirkung der mediterranen Ernährung untersuchten, von geringer (low) bis mittelmäßiger (moderate) Qualität, wodurch die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse eingeschränkt ist. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention können ebenfalls keine genauen Aussagen getroffen werden, da nur wenige Studien diese Fragestellung untersuchten – und deren Qualität als niedrig (low) oder sehr niedrig (very low) bewertet wurde.

Was bedeutet das in der Praxis?

Eine positive Wirkung der mediterranen Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen konnte in diesem Review nicht belegt werden. Unumstritten bleibt jedoch, dass sich eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung positiv auf unser Befinden und unsere Gesundheit auswirken. Da die klassische mediterrane Ernährung durch ihr breites Lebensmittelspektrum als ausgewogen gilt, spricht trotz der Ergebnisse sicher nichts dagegen, sich für einen gesunden Lebensstil an ihr zu orientieren.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Die Idee von generellen Gesundheitschecks ist verlockend: wie das Auto beim TÜV wird der Körper beim Arzt oder der Ärztin auf allfällige Schäden beziehungsweise Symptome oder Risikofaktoren untersucht. Dieser Blog-Beitrag über einen aktualisierten Cochrane Review zeigt, warum solche Untersuchungen meist dennoch nicht den erhofften Effekt bieten.

Seriöse Spitäler und Arztpraxen, Krankenkassen aber auch eher dubiose Internetanbieter werben für generelle Gesundheitschecks. In einigen Ländern sind diese Teil des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel der vom britischen National Health Service (NHS) angebotene Health Check. Auch viele Arbeitgeber* offerieren ihren Angestellten generelle Checks, um Erkrankungen und Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen. Auf der Webseite eines deutschen Privatanbieters wird auf den Punkt gebracht, was für viele Motivation zu einem solchen Check sein dürfte: „Ich will nicht glauben, dass ich gesund bin. Ich will es wissen.“ Vorsorge könne Leben retten, heisst es in diversen Angeboten.

Warnungen vor falschen Resultaten

Einige Ärzte und Forscherinnen sehen dies aber kritischer. Sie wenden ein, dass generelle Gesundheitschecks im Gegenteil sogar Schaden anrichten könnten. Die Untersuchungen können fälschlicherweise positive Untersuchungsergebnisse ergeben, die aufwändige und zum Teil risikoreiche Nachfolgeuntersuchungen nach sich ziehen. Fallen die Testergebnisse fälschlicherweise negativ aus, wähnen sich die untersuchten Personen in falscher Sicherheit und reagieren eventuell zu langsam, wenn später Krankheitssymptome auftreten.

Einige Erkrankungen, die mit den Gesundheitschecks identifiziert werden können, sind tatsächlich im Anfangsstadium vorhanden und das Ergebnis ist zurecht positiv . Aber sie würden bei den Betroffenen gar nie zu Symptomen oder anderen Folgen führen. Da dies in der Regel aber nicht unterschieden werden kann, ziehen positive Untersuchungsergebnisse weitere Abklärungen und eventuell Behandlungen nach sich, die belastend und häufig ihrerseits risikoreich sind. Die untersuchte Person sieht sich plötzlich mit einer Diagnose konfrontiert, auch wenn die Erkrankung nie zu Problemen geführt hätte. Dies kann für sie und ihr Umfeld ausserdem eine grosse psychische Belastung darstellen. So ist bekannt, dass in der ersten Woche und im ersten Jahr nach einer Krebsdiagnose die Gefahr eines Suizids deutlich erhöht ist. Auf der einen Seite steht also die Hoffnung, Erkrankungen frühestmöglich erkennen und behandeln zu können. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr von Überversorgung, d. h. unnötigen und belastenden Untersuchungen oder sogar Behandlungen.

Cochrane Studie zu generellen Gesundheitschecks

Ein dänisches Cochrane Autorenteam hat deshalb die bestehende Evidenz zum Thema analysiert. Basierend auf einem früheren Review haben die Forscher und Forscherinnen in verschiedenen medizinischen Datenbanken bis Ende Januar 2018 nach Studien gesucht, die Nutzen und Risiken von generellen Gesundheitschecks untersucht haben. Sie schlossen alle Studien in den Review ein, bei denen erwachsene Menschen zufällig in zwei Gruppen unterteilt wurden und je nach Zuteilung generelle Gesundheitschecks erhielten oder nicht. Als generell wurden die Gesundheitschecks eingestuft, wenn sie eine Reihe von Tests zur Untersuchung verschiedener Erkrankungen und Risikofaktoren wie zum Beispiel Bluthochdruck oder Übergewicht beinhalteten. Studien zu Tests, die gezielt nur eine Erkrankung untersuchten – zum Beispiel Brustkrebs-Screening -, wurden ausgeschlossen. Untersucht wurde in erster Linie die Gesamtsterblichkeit. Das Autorenteam analysierte aber auch die Sterblichkeit in Folge von einzelnen, in den Gesundheitschecks untersuchten Erkrankungen.

Insgesamt wurden 15 Studien mit rund 250 000 Teilnehmenden identifiziert. Diese verglichen eine Gruppe von Erwachsenen, denen Gesundheitschecks angeboten wurden mit einer Gruppe ohne Gesundheitschecks. Die Studien waren durchweg von hoher Qualität und wurden entweder in Allgemeinpraxen, medizinischen Zentren oder im Arbeitsumfeld durchgeführt. Sie basierten auf zwei Ansätzen: Beim einen Ansatz wurden die Teilnehmenden einer auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen fokussierten Untersuchung unterzogen und erhielten Unterstützung für eine Änderung ihres Lebensstils – etwa Ratschläge zu Ernährung und Rauchverhalten. Der andere umfasste einen breit angelegten Gesundheitscheck, meist ohne Unterstützung zur Lebensstiländerung. Elf der Studien dokumentierten die Gesamtsterblichkeit der Studienteilnehmenden. Je nach Studie wurden diese vier bis 30 Jahre nach dem Check begleitet.

Generelle Gesundheitschecks verhinderten keine Erkrankungen oder Todesfälle

In der Analyse des Cochrane Reviews zeigte sich, dass die Gesundheitschecks keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit hatten. Das Risiko, während der Studiendauer zu versterben, war für Teilnehmenden eines Gesundheitschecks gleich gross wie für jene, die keinen Gesundheitscheck erhalten hatten.

Auch auf die Sterblichkeit aufgrund von Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, jeweils allein betrachtet, hatten allgemeine Gesundheitschecks keinen Einfluss. Allerdings zeigten insbesondere die einzelnen Studien zu Herzkreislauferkrankungen stark von einander abweichende Resultate. Während eine Studie eine deutliche Reduktion der Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergab, stellten andere gar eine substanzielle Erhöhung in der Gruppe mit Check-ups fest.

Das Autoren-Team schätzten das Risiko, dass die Ergebnisse bezüglich Sterblichkeit während des Versuchs oder der Auswertung verzerrt wurden (Bias) , als gering ein. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zu der Gesamtsterblichkeit und zu der Sterblichkeit aufgrund von Krebs sei hoch, jene zu der Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen moderat.

Auch der Vergleich hinsichtlich der Zahl der gefundenen Erkrankungen deutet nicht darauf hin, dass Gesundheitschecks zu mehr oder weniger Diagnosen führen. Allerdings wurden bei den Studienteilnehmenden mit Gesundheitschecks etwas häufiger Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck gefunden als in der Kontrollgruppe.

Nur zwei Studien untersuchten die psychische Belastung der Studienteilnehmenden. Sie ergaben keinen Hinweis, dass die Gesundheitschecks grössere Sorgen verursacht hätten. Es bleibt jedoch unklar, ob dies für alle Arten von Check-ups gilt.

Auch wenn die generellen Gesundheitschecks wahrscheinlich keinen Schaden anrichten – so zeigen sie gemäss dem Cochrane Review auch keinen offensichtlichen Nutzen. Zwar können einzelne gezielte Untersuchungen und Tests in der Früherkennung sinnvoll sein. Zumindest bisher scheint es aber für den komplexen menschlichen Organismus keine verlässliche „TÜV-Generaluntersuchung“ zu geben.

Text: Nicole Steck

Über die Autorin:

Nicole Steck ist Epidemiologin am Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) der Universität Bern. Sie forscht insbesondere im Bereich Suizid und assistierter Suizid. Daneben ist sie zur Zeit unter anderem mit dem Aufbau eines neuen Weiterbildungsstudiengangs in geschlechtsspezifischer Medizin beschäftigt und erarbeitet gemeinsam mit Kollegen die wissenschaftlichen Grundlagen zur Einführung eines Dickdarm-Screenings. Für Medizinstudierende in Bern hat sie ein Online-Quiz erstellt, das sich unter anderem mit der Interpretation und Kommunikation von medizinischen Testergebnissen sowie Nutzen und Risiken von Vorsorge-Untersuchungen befasst.

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Die Idee von generellen Gesundheitschecks ist verlockend: wie das Auto beim TÜV wird der Körper beim Arzt oder der Ärztin auf allfällige Schäden beziehungsweise Symptome oder Risikofaktoren untersucht. Dieser Blog-Beitrag über einen aktualisierten Cochrane Review zeigt, warum solche Untersuchungen meist dennoch nicht den erhofften Effekt bieten.

Seriöse Spitäler und Arztpraxen, Krankenkassen aber auch eher dubiose Internetanbieter werben für generelle Gesundheitschecks. In einigen Ländern sind diese Teil des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel der vom britischen National Health Service (NHS) angebotene Health Check. Auch viele Arbeitgeber* offerieren ihren Angestellten generelle Checks, um Erkrankungen und Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen. Auf der Webseite eines deutschen Privatanbieters wird auf den Punkt gebracht, was für viele Motivation zu einem solchen Check sein dürfte: „Ich will nicht glauben, dass ich gesund bin. Ich will es wissen.“. Vorsorge könne Leben retten, heisst es in diversen Angeboten.

Warnungen vor falschen Resultaten

Einige Ärzte und Forscherinnen sehen dies aber kritischer. Sie wenden ein, dass generelle Gesundheitschecks im Gegenteil sogar Schaden anrichten könnten. Die Untersuchungen können fälschlicherweise positive Untersuchungsergebnisse ergeben, die aufwändige und zum Teil risikoreiche Nachfolgeuntersuchungen nach sich ziehen. Fallen die Testergebnisse fälschlicherweise negativ aus, wähnen sich die untersuchten Personen in falscher Sicherheit und reagieren eventuell zu langsam, wenn später Krankheitssymptome auftreten.

Einige Erkrankungen, die mit den Gesundheitschecks identifiziert werden können, sind tatsächlich im Anfangsstadium vorhanden und das Ergebnis ist zurecht positiv . Aber sie würden bei den Betroffenen gar nie zu Symptomen oder anderen Folgen führen. Da dies in der Regel aber nicht unterschieden werden kann, ziehen positive Untersuchungsergebnisse weitere Abklärungen und eventuell Behandlungen nach sich, die belastend und häufig ihrerseits risikoreich sind. Die untersuchte Person sieht sich plötzlich mit einer Diagnose konfrontiert, auch wenn die Erkrankung nie zu Problemen geführt hätte. Dies kann für sie und ihr Umfeld ausserdem eine grosse psychische Belastung darstellen. So ist bekannt, dass in der ersten Woche und im ersten Jahr nach einer Krebsdiagnose die Gefahr eines Suizids deutlich erhöht ist. Auf der einen Seite steht also die Hoffnung, Erkrankungen frühestmöglich erkennen und behandeln zu können. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr von Überversorgung, d. h. unnötigen und belastenden Untersuchungen oder sogar Behandlungen.

Cochrane Studie zu generellen Gesundheitschecks

Ein dänisches Cochrane Autorenteam hat deshalb die bestehende Evidenz zum Thema analysiert. Basierend auf einem früheren Review haben die Forscher und Forscherinnen in verschiedenen medizinischen Datenbanken bis Ende Januar 2018 nach Studien gesucht, die Nutzen und Risiken von generellen Gesundheitschecks untersucht haben. Sie schlossen alle Studien in den Review ein, bei denen erwachsene Menschen zufällig in zwei Gruppen unterteilt wurden und je nach Zuteilung generelle Gesundheitschecks erhielten oder nicht. Als generell wurden die Gesundheitschecks eingestuft, wenn sie eine Reihe von Tests zur Untersuchung verschiedener Erkrankungen und Risikofaktoren wie zum Beispiel Bluthochdruck oder Übergewicht beinhalteten. Studien zu Tests, die gezielt nur eine Erkrankung untersuchten – zum Beispiel Brustkrebs-Screening -, wurden ausgeschlossen. Untersucht wurde in erster Linie die Gesamtsterblichkeit. Das Autorenteam analysierte aber auch die Sterblichkeit in Folge von einzelnen, in den Gesundheitschecks untersuchten Erkrankungen.

Insgesamt wurden 15 Studien mit rund 250 000 Teilnehmenden identifiziert. Diese verglichen eine Gruppe von Erwachsenen, denen Gesundheitschecks angeboten wurden mit einer Gruppe ohne Gesundheitschecks. Die Studien waren durchweg von hoher Qualität und wurden entweder in Allgemeinpraxen, medizinischen Zentren oder im Arbeitsumfeld durchgeführt. Sie basierten auf zwei Ansätzen: Beim einen Ansatz wurden die Teilnehmenden einer auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen fokussierten Untersuchung unterzogen und erhielten Unterstützung für eine Änderung ihres Lebensstils – etwa Ratschläge zu Ernährung und Rauchverhalten. Der andere umfasste einen breit angelegten Gesundheitscheck, meist ohne Unterstützung zur Lebensstiländerung. Elf der Studien dokumentierten die Gesamtsterblichkeit der Studienteilnehmenden. Je nach Studie wurden diese vier bis 30 Jahre nach dem Check begleitet.

Generelle Gesundheitschecks verhinderten keine Erkrankungen oder Todesfälle

In der Analyse des Cochrane Reviews zeigte sich, dass die Gesundheitschecks keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit hatten. Das Risiko, während der Studiendauer zu versterben, war für Teilnehmenden eines Gesundheitschecks gleich gross wie für jene, die keinen Gesundheitscheck erhalten hatten.

Auch auf die Sterblichkeit aufgrund von Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, jeweils allein betrachtet, hatten allgemeine Gesundheitschecks keinen Einfluss. Allerdings zeigten insbesondere die einzelnen Studien zu Herzkreislauferkrankungen stark von einander abweichende Resultate. Während eine Studie eine deutliche Reduktion der Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergab, stellten andere gar eine substanzielle Erhöhung in der Gruppe mit Check-ups fest.

Das Autoren-Team schätzten das Risiko, dass die Ergebnisse bezüglich Sterblichkeit während des Versuchs oder der Auswertung verzerrt wurden (Bias) , als gering ein. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zu der Gesamtsterblichkeit und zu der Sterblichkeit aufgrund von Krebs sei hoch, jene zu der Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen moderat.

Auch der Vergleich hinsichtlich der Zahl der gefundenen Erkrankungen deutet nicht darauf hin, dass Gesundheitschecks zu mehr oder weniger Diagnosen führen. Allerdings wurden bei den Studienteilnehmenden mit Gesundheitschecks etwas häufiger Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck gefunden als in der Kontrollgruppe.

Nur zwei Studien untersuchten die psychische Belastung der Studienteilnehmenden. Sie ergaben keinen Hinweis, dass die Gesundheitschecks grössere Sorgen verursacht hätten. Es bleibt jedoch unklar, ob dies für alle Arten von Check-ups gilt.

Auch wenn die generellen Gesundheitschecks wahrscheinlich keinen Schaden anrichten – so zeigen sie gemäss dem Cochrane Review auch keinen offensichtlichen Nutzen. Zwar können einzelne gezielte Untersuchungen und Tests in der Früherkennung sinnvoll sein. Zumindest bisher scheint es aber für den komplexen menschlichen Organismus keine verlässliche «TÜV-Generaluntersuchung» zu geben.

Text: Nicole Steck

Über die Autorin:

Nicole Steck ist Epidemiologin am Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) der Universität Bern. Sie forscht insbesondere im Bereich Suizid und assistierter Suizid. Daneben ist sie zur Zeit unter anderem mit dem Aufbau eines neuen Weiterbildungsstudiengangs in geschlechtsspezifischer Medizin beschäftigt und erarbeitet gemeinsam mit Kollegen die wissenschaftlichen Grundlagen zur Einführung eines Dickdarm-Screenings. Für Medizinstudierende in Bern hat sie ein Online-Quiz erstellt, das sich unter anderem mit der Interpretation und Kommunikation von medizinischen Testergebnissen sowie Nutzen und Risiken von Vorsorge-Untersuchungen befasst.

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind weltweit die Todesursache Nummer Eins. Ernährung spielt hier eine grosse Rolle. So kann eine gesunde und ausgewogene Ernährung nicht nur der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen vorbeugen, sondern hilft auch, diese zu behandeln. In unserer neuen Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ auf Wissen Was Wirkt stellen wir in den kommenden Monaten einige aktuelle Kernaspekte zu diesem wichtigen, uns alle betreffenden Thema vor.

Ein Stück Sahnetorte oder ein englisches Frühstücks mit saftigem Speck und Eiern wirkt sich nicht unmittelbar auf unsere Gesundheit aus. Nach dem Verzehr fühlen wir uns meist nur etwas müde und voll. Und langen oftmals bereits ein paar Stunden später schon wieder mit Appetit in eine Tüte Chips. Wir bemerken meist auch nicht – zumindest nicht bewusst – dass unser Cholesterinspiegel und Blutdruck dadurch ansteigen. Kardiovaskuläre Erkrankungen entstehen im Verborgenen und mögliche Konsequenzen unseres ungesunden Lebensstils machen sich – wenn überhaupt – meist erst Jahre später bemerkbar.

Was sind kardiovaskuläre Erkrankungen?

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind Erkrankungen des Herzens, der Blutgefässe sowie unspezifische Schwächungen des Herz-Kreislaufsystems. Sie stellen die häufigste Todesursache weltweit dar: So konnten im Jahr 2016 rund 31 % der Todesfälle weltweit auf kardiovaskuläre Erkrankungen zurückgeführt werden. In Österreich waren es im gleichen Jahr rund 41 %, in Deutschland 37 % und in der Schweiz 31 % .

Wie entstehen kardiovaskuläre Erkrankungen?

Zu den häufigsten Herzkreislauferkrankungen zählen die koronaren Herzkrankheiten. Hierzu zählen Angina pectoris (Herzenge) und Herzinfarkt. Sie entsteht dann, wenn die Blutgefässe – sogenannte Herzkranzgefässe – die das Herz mit sauerstoffreichem Blut versorgen, durch Ablagerungen des „schlechten“ LDL-Cholesterins und Calciums verengen und verhärten (sogenannte Arteriosklerose). Hierdurch wird der Herzmuskel nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Wenn eine versorgende Arterie im Herz durch ein Gerinnsel ganz verstopft, kann dies zu einem Herzinfarkt führen. Spätfolgen einer koronaren Herzkrankheit können Herzschwäche (Herzinsuffizienz) sowie Herzrhythmusstörungen sein.

Risikofaktor Ernährung

Unser Lebensstil – einschliesslich unserer Essgewohnheiten – sind bei der Entwicklung aber auch Vorbeugung von kardiovaskulären Erkrankungen von grosser Bedeutung. Soviel wissen wir. Was aber nun genau unsere Gesundheit wie beeinträchtigt, wissen wir manchmal nicht so eindeutig. Denn sowohl die Ernährungsforschung als auch die daraus resultierenden Trends sind ständig in Bewegung. Was heute als gesund gilt kann morgen schon „Schnee von gestern“ sein. Lange hiess es zum Beispiel, dass ein zu hoher Ei-Konsum aufgrund des hohen Cholesteringehalts die koronare Herzkrankheit begünstigen könnte. Heute wissen wir, dass der Cholesterinspiegel eher genetisch bedingt ist und die Ernährung dabei eine untergeordnete Rolle spielt, bzw. dass es eher auf die Gesamternährung ankommt. Doch egal wie man es dreht und wendet, es steht fest, dass der Faktor Ernährung bei Herzkreislauferkrankungen eine große Rolle spielt.

Faktor Fett

Fett ist im Vergleich zu Kohlenhydraten und Eiweissen (Proteinen) der energiereichste Nährstoff und liefert mit 9 kcal pro Gramm mehr als doppelt so viel Energie wie Kohlenhydrate oder Eiweiss. Eine zu hohe Fettzufuhr, welche den Energieverbrauch übertrifft, geht mit Übergewicht und den mit ihr assoziierten Folgekrankheiten einher. Neben der Energiezufuhr dient Fett auch als Wärmespeicher und schützt unsere Organe – wie Herz, Gehirn und Niere. Der Hauptbestandteil von Fett sind Fettsäuren. Hierbei wird zwischen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren unterschieden. Gesättigte Fettsäuren finden sich beispielsweise in Fleisch und Fleischprodukten, wie z. B. im Frühstücksspeck.

Bei den ungesättigten Fettsäuren wird zwischen einfach ungesättigten und mehrfach ungesättigten Fettsäuren unterschieden. Während unser Körper die gesättigten und einfach ungesättigtenFettsäuren selbst herstellen kann, müssen wir mehrfach ungesättigte Fettsäuren durch die Ernährung aufnehmen. Bei diesen wird zwischen n-6 (auch Omega-6) und n-3 (auch Omega-3) unterschieden. Während die Omega-6-Variante u. a. in Sonnenblumenkernen, Weizenkeimen, Sesam oder Nüssen vorkommen, finden sich Omega-3-Fettsäuren v. a. in fettreichem Fisch, wie Lachs, Thunfisch oder auch Algen. Omega-3-Fettsäuren sind für die normale Funktion des Herzens und des Immunsystems wichtig. Lange wurde vermutet, dass Omega-3-Fettsäuren das Risiko für Herzkrankheiten, Schlaganfall und Tod verringern.

Fett ist auch Träger der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K, die sonst nicht von unserem Körper verwertet werden können. Fettlösliche Vitamine zählen selbst zu den fettähnlichen Stoffen und können bis auf das Vitamin D nicht selbst vom Körper hergestellt werden.

Faktor Cholesterin

Cholesterin stellt einen sehr häufig diskutierten Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar. Es zählt – wie die fettlöslichen Vitamine – zu den fettähnlichen Stoffen und wird für den Transport im Blut an Eiweisse (Proteine) gebunden. Dadurch entstehen sogenannte Lipoproteine (Fett-Eiweiss-Verbindungen). Je nach ihrer Dichte wird zwischen High Density Lipoprotein (HDL-Cholesterin) und Low Density Lipoprotein (LDL-Cholesterin) unterschieden.

Ein hoher LDL-Wert ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden, da er die Ablagerung von Cholesterin an den Wänden der Blutgefässe und damit die Entstehung von Arteriosklerose begünstigt. Daher wird LDL-Cholesterin oftmals auch als „schlechtes“ Cholesterin bezeichnet. Als Folge der Ablagerung können sich Blutgefässe verengen oder vollständig verschliessen und es entsteht ein Herzinfarkt oder Schlaganfall. Eine erhöhte Zufuhr von gesättigten Fettsäuren aus tierischen Produkten wie Fleisch oder Fleischprodukten, Milch und Milchprodukten und einigen pflanzlichen Ölen, wie Kokos- und Palmkernöl, erhöht das Gesamtcholesterin und insbesondere das LDL-Cholesterin. Dadurch steigt das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung. Gleichzeitig reduziert sich der HDL-Spiegel im Blut.

Ein hoher HDL-Wert wirkt sich jedoch positiv auf die kardiovaskulären Erkrankungen aus. Daher wird es oft als das „gute“ Cholesterin bezeichnet. Cholesterin wird für die Bildung von Hormonen, Gallensalzen und Vitamin D benötigt. Der grösste Teil wird vom menschlichen Körper selbst produziert. Nur ein kleiner Teil muss mit der Nahrung aufgenommen werden. Cholesterin kommt insbesondere in tierischen Lebensmitteln vor.

Faktor Bluthochdruck

Ein weiterer wichtiger Risikofaktor kardiovaskulärer Erkrankungen ist ein erhöhter Blutdruck. Auch dieser wird durch unsere Ernährung beeinflusst. So erhöht ein hoher Salzkonsum unseren Blutdruck, wie beispielsweise der Verzehr von Chips, Brot, Fleisch- und Wurstwaren oder auch Käse und anderen Milchprodukten. Vor allem in sogenannten Fertigprodukten versteckt sich meist eine Menge Salz. Unbewusst nehmen wir fast das Doppelte der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Tagesdosis von 5g zu uns.

Faktor Übergewicht

Laut der WHO wird ab einem Körpermassenindex (Body Mass Index, kurz BMI) von 25 kg/m² oder mehr von Übergewicht gesprochen. Übergewicht ist ein weiterer Risikofaktor bei der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen. Eine insgesamt zu hohe Fettzufuhr begünstigt die Entstehung von Übergewicht und Adipositas. In den deutschsprachigen Ländern waren 2016 in Deutschland 26 %, in Österreich 22 % und in der Schweiz 21 % der Menschen von Übergewicht betroffen. Übergewichtige Menschen weisen häufiger einen hohen Blutdruck auf. Aber auch Risikofaktoren wie ungünstige Blutfettwerte oder auch Diabetes treten bei ihnen häufiger auf. Hier kann sich eine geringe Gewichtsabnahme bereits positiv auf den Blutdruck auswirken.

Weitere Risikofaktoren

Neben der Ernährung können auch andere Faktoren, wie Tabakkonsum, Bewegungsmangel und Stress kardiovaskuläre Erkrankungen begünstigen. Je mehr Risikofaktoren zusammenkommen, umso höher ist das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung.

Präventive Ernährungsmassnahmen

Eine „falsche“ Ernährung begünstigt die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen oder verursacht sie sogar. Aber es gilt auch der Umkehrschluss: Eine ausgewogene und gesunde Ernährung kann sich positiv auf die kardiovaskuläre Gesundheit auswirken. So zeigt sich, dass sich eine Ernährung reich an einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren positiv auf die kardiovaskuläre Gesundheit auswirken kann. Das gilt auch für den vermehrten Konsum von pflanzlichen Lebensmitteln, wie Obst und Gemüse, welche unseren Körper mit wichtigen Vitaminen und Mineralstoffen versorgen. Eine typisch mediterrane Diät enthält bereits viele dieser Komponenten. Ein normaler BMI zwischen 18,5 und 24,9 kg/m² sowie eine salzarme Ernährung unterstützen ebenfalls die kardiovaskuläre Gesundheit.

Die „richtige“ oder „falsche“ Ernährung kann also einiges bewirken – auch wenn wir es wohl in Bezug auf unser Herz-Kreislaufsystem nicht sofort wahrnehmen. Ob und wie sich die verschiedenen Ernährungsformen und -bestandteile, auf die Vorbeugung und Therapiemöglichkeiten bei kardiovaskulären Erkrankungen auswirken, nehmen die nächsten Blogartikel unserer neuen Serie auf Wissen Was Wirkt unter die Lupe. Dabei werden wir zu jedem Thema die aktuellsten Cochrane Reviews zu Rate ziehen. Den Abschluss bildet ein Interview mit Solange Durão, Co-Direktorin von Cochrane Nutrition.

Autoren: Anne Borchard und Andrea Puhl  

Zusätzliche Informationen: Viele der laienverständlichen Zusammenfassungen der Cochrane Reviews, die in dieser Blog-Serie aufgenommen werden, konnten dank der finanziellen Unterstützung der Fondation SANA von Cochrane Schweiz und Cochrane Deutschland in Zusammenarbeit mit dem Cochrane Nutrition Field übersetzt werden.