Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder COPD beinträchtigen die Lungenfunktion und somit die Atmungskapazität von Betroffenen und bedürfen medikamentösen Therapien. Zusätzlich werden immer häufiger ‚alternative‘ Methoden angewandt, um medikamentöse Therapien zu unterstützen. Alternative Therapieformen sind oft darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu verbessern oder die Atmung zu unterstützen. Was sagt die Evidenz zu einigen dieser Optionen?

Wir bleiben Mensch bis zum letzten Atemzug. Dies hat mein Vater mir zuletzt in einem seiner weisen Momente gesagt. Stimmt – und mehr noch: Es zeigt, wie bedeutsam der Atem für uns ist, und auch, wie verletzlich wir sein können, wenn der Atem stockt. Menschen, die unter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung leiden, sind oft auch kurzatmig. Bei vorhandener Kurzatmigkeit oder Atemnot – auch als Dyspnoe bezeichnet – hat der Betroffene das Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen und nicht tief genug einatmen zu können. In der Folge atmen sie sehr schnell und das Atmen erfordert eine große Anstrengung. Auf Grund dessen liegt es nahe zu vermuten, dass Atemtraining oder -Gymnastik auch eine positive Wirkung auf bestehende Kurzatmigkeit hat.

Längerer Atem dank Atemtherapie?

Schon im Jahr 2012 untersuchten Cochrane-Autoren*, ob Atemübungen Kurzatmigkeit verringern, die körperliche Leistungsfähigkeit stärken und das allgemeine Wohlbefinden von Menschen, die unter COPD leiden, verbessern können. Die untersuchten Atemübungen wurden über mehr als 15 Wochen durchgeführt und waren darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu stärken.
Die Autoren schlossen 16 Studien mit 1233 Teilnehmern in ihrem Review ein. Die meisten Teilnehmer litten unter schwerer COPD. Die Atemübungen, die untersucht wurden, beinhalteten die Lippenbremse (durch ‚halb-geschlossene Lippen‘ ausatmen), die Zwerchfellatmung (tiefe Atmung in den Unterbauch hinein), Pranayama (Yoga-Atem-Übungen mit Fokussierung auf die Ausatmung), Änderung des Atemmusters, um die Atemfrequenz zu verlangsamen und die Ausatmungsphase zu verlängern, oder Kombinationen dieser Techniken. Signifikante unerwünschte Wirkungen konnten die Autoren nicht feststellen.

Die Ergebnisse zeigten, dass Pranayama-Übungen, die über drei Monate hinweg ausgeübt wurden, sowie die Zwerchfellatmung und auch Übungen mit der Lippenbremse die Distanz, die Betroffene innerhalb von sechs Minuten gehen konnten, signifikant verlängerten. Laut vier Studien konnte die Wegstrecke im Durchschnitt von 35 auf 50 Meter gesteigert werden. Die Wirkung von Atemübungen auf Kurzatmigkeit und generelles Wohlbefinden waren allerdings nicht eindeutig.
Wenn Atemübungen zusätzlich zu anderen körperlichen Übungen angewandt wurden, schienen sie keine zusätzliche Wirkung zu haben. Ein weiterer, im Jahr 2016 veröffentlichter Cochrane-Review zur chinesischen Kampfkunst Tai-Chi und COPD zeigt in dieser Hinsicht ganz ähnliche Ergebnisse.

Sich die Lunge frei singen?

Das Singen unterstützt das Atmen, vor allem die Bauch- und Zwerchfellatmung, und vergrößert somit das Lungenvolumen und hat deshalb zumindest das Potenzial, die Gesundheit von Menschen mit COPD zu unterstützen. Während bei der normalen Atmung das Ausatmen ein eher passiver Vorgang ist, ist er beim Singen aktiv, und wird durch die Bauch-, Zwischenrippen- und Beckenmuskulatur unterstützt. Ein Cochrane-Review, der im Dezember 2017 veröffentlicht wurde, untersuchte, ob das Singen eine Wirkung auf die Lebensqualität oder Kurzatmigkeit von Menschen, die unter COPD leiden, hat.

Die Autoren fanden nur drei Studien mit 112 Teilnehmern, die entweder in eine Gesangsunterrichtsgruppe oder in eine Vergleichsgruppe ohne Gesang, z. B. in eine Bastelgruppe, eingeteilt wurden. Teilnehmer waren durchschnittlich zwischen 67 bis 72 Jahren alt und der einstündige Gesangsunterricht fand ein bis zweimal pro Woche für mindestens sechs Wochen statt.
Die Studien waren wegen ihres unterschiedlichen Designs und den untersuchten Endpunkten schwer vergleichbar. Somit konnten die Autoren anhand der gegebenen Evidenz nur feststellen, dass Singen wahrscheinlich keine Risiken für Menschen, die unter COPD leiden, beinhaltet und dass die Aktivität sich generell positiv auf die Gesundheit auswirkt. Sie konnten keine spezielle Wirkung auf Kurzatmigkeit und Lebensqualität, die mit einer verbesserten Atmung zu tun hätte, feststellen. Evidenz zur Langzeitwirkung von Singen für Menschen mit COPD gibt es de facto nicht.

Dieses Ergebnis sagt nicht viel aus, könnte man denken. Und dennoch ist es wichtig, denn die geringe Anzahl an vorhandenen Studien weist auf eine Evidenzlücke hin, und lädt dazu ein, mehr Studien auf diesem Gebiet zu fördern.

Fazit

Pharmakotherapien bei COPD werden durch nicht-pharmakologische Therapiemaßnahmen unterstützt, dazu gehören Therapieformen, die darauf ausgerichtet sind, die Atmung zu unterstützen. Obwohl der Nutzen dieser Therapieformen nicht immer eindeutig ist oder mit einer verbesserten Atemfähigkeit in Verbindung gebracht werden kann, steht fest, dass die mit ihnen verbunden Risiken gering sind. Auch scheinen sie zumindest eine gewisse positive Wirkung auf die Gesundheit und Ausdauer von Menschen mit COPD zu haben.

Text: Andrea Puhl

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Weitere Quellen:

Gillissen Adrian. (2016). Update COPD-Therapie. Arzneimittelverordnungen in der Praxis. Ausgabe 2, April 2016. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201602/062.pdf. Zugriff 20. März 2018.

 

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder COPD betrifft zunehmend mehr Menschen weltweit. Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf 7,9 Millionen COPD-Erkrankte gerechnet. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, üblicherweise werden medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien kombiniert. Neben der Rauchentwöhnung ist meist eine medikamentöse Behandlung zwingend erforderlich. Welche Medikamentengruppen gibt es und welche Kombination ist für die Therapie von COPD am wirksamsten? Dies war Fragestellung verschiedener Cochrane Reviews.

Michael, einer meiner besten Bekannten, ist Langzeitraucher. Seit ich ihn kenne, hustet er ständig, – für mich klingt es nach einem ‚pfeifenden und krachenden‘ Auswurf – und das in letzter Zeit verstärkt. ‚Blöder Raucherhusten‘, ist schon lange seine übliche Ausrede. Husten, Auswurf und stetig zunehmende Atemnot (die sogenannten AHA-Symptome) können aber auch auf eine COPD hinweisen. Daher wäre es meiner Meinung nach sinnvoll, dass Michael seinen Husten von einem Arzt untersuchen lässt. Dies umso mehr, da COPD in den meisten Fällen das Ergebnis einer jahre- bis jahrzehntelangen Zigarettenrauchexposition ist.

Diagnose COPD- und was dann?

GOLD – die global initiative for COPD – veröffentlicht jährlich Empfehlungen zu Diagnose, Behandlung und Management von COPD. In diesen werden drei verschiedene diagnostische Aspekte, auf deren Bewertung die Einordnung des Schweregrades von COPD beruhen sollte, genannt: 1) die derzeitige Lungenfunktion 2) die Risikofaktoren, denen der Erkrankte ausgesetzt ist, sowie 3) die mittels Fragebögen quantifizierbaren Symptome.

Eine detaillierte Bewertung dieser drei Aspekte führt nach dem GOLD-Ansatz zu einer individualisierten Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung. Diese dient wiederum als Grundlage für die Auswahl von medikamentösen sowie nicht-medikamentösen Maßnahmen. Medikamentöse Empfehlungen zielen darauf ab, Symptome und die Häufigkeit der Phasen, in denen sich die Erkrankung deutlich verschlechtert, auch als Exazerbationen bezeichnet, zu lindern und den Gesundheitszustand sowie die körperliche Ausdauer von Patienten zu verbessern. In der Regel erfordert dies die tägliche Einnahme von Medikamenten. Im Folgenden werden die wichtigsten Medikamentengruppen kurz vorgestellt.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei COPD

Medikamentöse Behandlungen sind meist Dauerbehandlungen, d. h., sie müssen ab der ersten Nutzung dauerhaft eingenommen werden, und bestehen aus atemwegserweiternden Mitteln (sog. Bronchodilatatoren) und antientzündlichen Medikamenten (z.B. kortisonhaltige Medikamente). Menschen ohne oder mit nur wenigen Symptomen werden meist Bronchodilatatoren mit kurz anhaltender Wirkung (12 oder 24 Stunden) empfohlen. Für die Behandlung von COPD-Betroffenen mit schwereren Symptomen gibt es drei Klassen von Medikamenten, die entweder einzeln oder in bestimmten Kombinationen verordnet werden: 1) lang-wirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) und 2) lang-wirkende Anticholinergika (LAMA) sind normalerweise die erste Wahl; 3) inhalative antiinflammatorische Kortikosteroide (ICS) werden meist bei einem erhöhten Exazerbationsrisiko angewandt.

Was sagt die Evidenz? Vergleich der 3 Medikamentenklassen (Standard-Therapie)

Eine Cochrane Netzwerk-Metanalyse stellte diese drei Medikamentenklassen gegenüber. Ziel war es, ihre Wirksamkeit bei Menschen mit COPD, die zur Behandlung mehr als Bronchodilatatoren von kurz -anhaltender Wirkung benötigen, in Bezug auf Lebensqualität und Lungenfunktion miteinander zu vergleichen. Studien wurden nur in den Cochrane-Review eingeschlossen, wenn sie eine der folgenden Behandlungen mit einer zweiten für einen Zeitraum von mindestens 6 Monate verglichen:

• LABAs (z. B. die Arzneistoffe Formoterol, Indacaterol und Salmeterol)
• LAMAs (Aclidiniumbromid, Aklidinium, Glycopyrronium, Tiotropium)
• ICSs (Budesonid, Fluticason, Mometasonfuroat).
• Kombinationstherapie LABA+ICS

Die meisten Studien verglichen medikamentöse Interventionen mit Scheinmedikamenten (Placebos).

Insgesamt fanden die Cochrane-Autoren 71 randomisierte, kontrollierte Studien mit rund 73 000 Teilnehmern. Davon untersuchten 42 Studien die Lebensqualität und 46 die Lungenfunktion der Teilnehmer – einige untersuchten also beides. Die Studien ähnelten sich in ihrem Aufbau (Design) und der methodischen Vorgehensweise. Auch hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien der Teilnehmer waren sie vergleichbar. Teilnehmer waren oft männlich und noch aktive oder einstmals langjährige Raucher.

Ergebnisse aus Studien mit hoher Qualität zeigten, dass die Kombinationstherapie von LABA+ICS die größte Wirkung auf die Lebensqualität und die Lungenfunktion von Teilnehmern hat. Auch für die Verbesserung der Einsekundenkapazität der Teilnehmer nach 6 Monaten, das heißt, die größtmögliche Menge an Luft, die Teilnehmer innerhalb von einer Sekunde forciert ausatmen konnten (als FEV1-Wert bezeichnet), war diese Kombinationstherapie am effektivsten. Für alle Endpunkte wurden LAMAs alleine nach 6 Monaten an zweiter Stelle eingestuft und LABAs an dritter. Der Unterschied zwischen den letzten beiden Gruppen war jedoch sehr gering und nach 12 Monaten war die Wirksamkeit vergleichbar. Als am wenigsten wirksam (nach 6 und 12 Monaten) entpuppten sich ICSs, wenn sie alleine angewandt wurden.

Allerdings warnten die Autoren vor voreiligen Schlüssen, da andere, früher durchgeführte Reviews auch Nebenwirkungen und hohe Kosten von Kombinationstherapien aufzeigten.

Vergleich von Kombinationstherapien bei mittelschwerer-schwerer COPD

Ein relativ neuer Cochrane Review (2017) befasste sich mit dem Nutzen und den Risiken von Kombinationstherapien. So wurde die Wirksamkeit der Kombinationstherapien LAMA+LABA sowie LABA+ICS bei Studienteilnehmern mit dauerhafter, mittelschwerer bis schwerer COPD untersucht. Die Autoren schlossen 11 Studien mit rund 10 000 Teilnehmern ein, die für mindestens einen Monat behandelt wurden.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Kombination von LAMA+LABA im Vergleich zu LABA+ICS zu geringeren Exazerbationsraten, einer verbesserte Einsekundenkapazität (siehe oben), einem verminderten Risiko für Lungenentzündung und einer verbesserten Lebensqualität führte. Die Häufigkeit von schweren Nebenwirkungen oder Todesfällen unterschied sich nicht zwischen den Therapieformen.

Da die meisten eingeschlossenen Studien von pharmazeutischen Unternehmen finanziert wurden, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Die Ergebnisse seien jedoch mit den  GOLD-Behandlungsempfehlungen von 2017 übereinstimmend, so die Autoren.

Behandlung bei akuten Exazerbationen

Aktuelle Leitlinien für die Behandlung von Menschen mit COPD empfehlen, dass akute Exazerbationen für bis zu 14 Tagen mit systemischen (nicht inhalativen) Kortikosteroiden behandelt werden sollen. Ein erst im März aktualisierter Cochrane Review untersuchte, ob eine noch kürzere Anwendung von unter sieben Tagen genauso wirksam ist wie die konventionelle, längerfristige (länger als 7 Tage) Behandlung und gleichzeitig weniger unerwünschte Nebenwirkungen verursacht. Die Autoren des Reviews, die 8 Studien mit 582 Teilnehmern einschlossen, fanden keine relevanten Unterschiede. Weder erfuhren die Studienteilnehmer mit kürzerer Behandlungsdauer eine höhere Misserfolgsrate, noch wurde der Zeitraum bis zu ihrer nächsten Exazerbation verkürzt. Auch wurden keine Unterschiede bezüglich der Nebenwirkungen oder Todesraten zwischen den beiden Behandlungsdauern festgestellt. ‚Mehr‘ scheint also hier nicht unbedingt gleich ‚besser‘.

Individuelle Medikation

Bei einer diagnostizierten COPD scheint die medikamentöse Behandlung mit kurz- oder langwirksamen Bronchodilatatoren oder/und anti-inflammatorischen Substanzen unumgänglich. Diese können einzeln oder in Kombination verabreicht werden. Welche medikamentöse Behandlung im Einzelfall am geeignetsten ist, sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Fakt ist – wie schon im letzten Beitrag auf Wissen Was Wirkt beschrieben –, dass die Erkrankung COPD viel weiter verbreitet ist, als gemeinhin bekannt ist. Auch wird sie bei vielen Erkrankten verspätet oder gar nicht diagnostiziert. Deshalb ist es meiner Ansicht nach bei einem COPD-Verdacht besonders wichtig, in einem ersten Schritt eine Diagnose einzuholen.

Was die Symptome meines Bekannten betrifft, wünsche ich mir natürlich nicht, dass sie auf eine COPD zurückzuführen sind. Was ich mir allerdings wünsche ist, dass er sich zumindest einmal seinen ‚Raucherhusten‘ vom Arzt untersuchen lässt. Mal schauen, wie er reagiert, wenn ich mit ihm über COPD spreche.

 

Text: Andrea Puhl

 

Die neusten GOLD-Berichte zur Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von COPD sind hier zu finden: http://goldcopd.org/.

Eine Suche in der Cochrane Library zu COPD und verschiedenen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungen gibt es hier (Englisch) http://cochranelibrary-wiley.com/cochranelibrary/search/.

Laienverständliche Zusammenfassungen einiger dieser Reviews, die auch oft die Symptome von COPD kurz beschreiben, gibt es auch auf Deutsch http://www.cochrane.org/de/search/site/COPD.

Dies ist der vierte Beitrag in einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Einschätzung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Viele in der Praxis eingesetzte Behandlungen werden bereits seit Jahren angewendet, ohne dass sie jemals streng für ihre aktuelle Anwendung getestet wurden.

Ist das schlimm? Durch die fehlende Überprüfung könnte beispielsweise Schaden, den die Behandlung anrichten kann, und den wir niemals bemerkt, beziehungsweise nachdem wir niemals gesucht haben, übersehen werden.

Gängige Praxis in der Medizin

Wenn eine Behandlung schon lange angewendet wird, und niemand jemals schwerwiegende Nebenwirkungen bemerkt hat, geht man leicht davon aus, dass es keine gibt. Auch ist eine Behandlung, die schon lange angewendet wird, vielleicht sicher, aber wissen wir wirklich, ob sie auch wirksam ist? Oder gehen wir einfach davon aus, dass sie wirksam ist, weil sie so breite Anwendung findet?

Jede Behandlung sollte durch methodisch hochwertige Studien evaluiert und in einer systematischen Übersichtsarbeit sämtlicher entsprechender vorhandener Evidenz bewertet werden. Und einige Beispiele aus der Vergangenheit belegen dies eindrücklich: In diesem Zusammenhang wurden bereits Antiarrhythmika bei Patienten, die einen Herzinfarkt haben, sowie Dr. Spock und Diethylstilbestrol genannt (siehe Schlüsselkonzept 1.1 „Behandlungen können schädlich sein“). Zwei weitere Beispiele für nicht evidenzbasierte Praktiken und ihre Folgen finden sich weiter unten.

Beispiel 1: Die Hormonersatztherapie (HRT)

Bei Frauen in den Wechseljahren ist eine HRT zur Reduzierung von belastenden Hitzewallungen, unter denen viele Frauen leiden, wirksam. Es liegt Evidenz dafür vor, dass eine HRT auch bei der Vorbeugung von Osteroporose (Knochenschwund) helfen kann.

Nach der Einführung der HRT wurden ihr immer mehr positive Wirkungen zugeschrieben, die bei einer langfristigeren Anwendung erzielt werden könnten. So wurde bspw. behauptet, eine HRT würde Herzinfarkten und Schlaganfällen vorbeugen – zwei Erkrankungen, die tödlich verlaufen oder schwere Behinderungen verursachen können. Aufgrund solcher Behauptungen begannen in der Vergangenheit Millionen von Frauen – auf Anraten ihrer Ärzte – eine HRT über längere Zeiträume anzuwenden als nötig. Die diesen Behauptungen zugrundeliegende Evidenz stand auf wackligen Füßen, aber aufgrund der weit verbreiteten Anwendung der HRT und ihrer scheinbar gegebenen Sicherheit wurde dies erst nach Jahren thematisiert und von der Ärzteschaft anerkannt.

Sehen wir uns einmal die Herzinfarkte an. Mehr als 20 Jahre lang wurde den Frauen gesagt, eine HRT würde ihr Risiko diesbezüglich senken. Und dies auf der Basis von Studien, die verzerrt (Bias) und schlecht durchgeführt waren. 1997 wurde dann eine Warnung herausgegeben, dass die Empfehlung eventuell falsch sei: Wissenschaftler aus Finnland und dem Vereinigten Königreich hatten die Ergebnisse methodisch hochwertiger Studien systematisch untersucht [1]. Sie fanden heraus, dass im Gegensatz zu einer Senkung des Herzinfarktrisikos eine HRT dieses sogar tatsächlich noch erhöhen könnte. Selbst nach der Veröffentlichung dieses Review wiesen einige prominente Wissenschaftler die Schlussfolgerung zurück. Der Zusammenhang zwischen einer HRT und einer Zunahme von Herzinfarkten wurden jedoch inzwischen in zwei großen methodisch hochwertigen, klinischen Studien eindeutig nachgewiesen.

Wäre die Wirkung einer HRT bei ihrer Einführung sachgemäß bewertet, und während ihrer Anwendung kontinuierlich überwacht worden, wären die Frauen nicht falsch informiert worden.

Und dem nicht genug: wir wissen heute, dass eine HRT sowohl das Herzinfarktrisiko als auch das Risiko für die Entwicklung von Brustkrebs erhöht [2].

Dennoch wird die HRT immer noch als Behandlung für Frauen mit menopausalen Symptomen empfohlen [3]. Es ist jedoch tragisch, dass sie so stark als Option zur Reduzierung von Herzinfarkten und Schlaganfällen beworben wurde. Obwohl die Wahrscheinlichkeit, eine dieser schweren Erkrankungen zu bekommen, nur mäßig ist, ist die Gesamtzahl der betroffenen Frauen groß, und zwar einfach deshalb, weil so vielen Frauen eine HRT als Langzeittherapie verschrieben wurde. Es ist daher wahrscheinlich, dass es Tausende von Frauen gibt, deren Leben durch diese Fehlinformation verkürzt wurde.

Beispiel 2: Nachtkerzenöl gegen Ekzeme

Selbst wenn nicht angemessen untersuchte Behandlungen nicht töten oder schaden, sie können Geld verschwenden.

Ein Ekzem ist eine belastende Hauterkrankung, die bei Kindern und Erwachsenen auftritt. Die Hautläsionen sind unansehnlich und jucken sehr. Obwohl die Anwendung von Steroidcremes hilfreich sein kann, gab es Bedenken hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen, wie bspw. einer Verfärbung oder Verdünnung der Haut. In den 1980er Jahren wurde ein natürliches Pflanzenölextrakt – Nachtkerzenöl – als Alternative zu Steroiden mit weniger Nebenwirkungen populär [4].

Nachtkerzenöl enthält eine essenzielle Fettsäure namens Gamma-Linolensäure (GLA) und es lagen plausible Gründe für seine Anwendung vor. Ein Hinweis war bspw., dass die Art, in der GLA innerhalb des Körpers umgewandelt (verstoffwechselt) wird, bei Patienten mit Ekzem beeinträchtigt ist, und dass dies zur Entwicklung der Krankheit beitragen könnte. Also theoretisch sollte die Verabreichung von GLA-Nahrungsergänzungsmitteln helfen. Borretschöl enthält sogar noch höhere Mengen an GLA und wurde daher auch bei Ekzem empfohlen. GLA wurde als sicher betrachtet, aber war es auch wirksam?

Es wurden zahlreiche Studien durchgeführt, um dies herauszufinden, allerdings mit widersprüchlichen Ergebnissen. Die veröffentlichte Evidenz war stark von Studien beeinflusst, die von den Unternehmen finanziert wurden, die die Nahrungsergänzungsmittel herstellten. 1995 bat das britische Gesundheitsministerium Wissenschaftler, die in keiner Beziehung zu den Herstellern von Nachtkerzenöl standen, die 20 veröffentlichten und nicht veröffentlichten Studien zu überprüfen. Es wurde keine Evidenz für einen Nutzen gefunden [5].

Das Ministerium veröffentlichte den Bericht nie, da die Hersteller des Präparates Widerspruch einlegten. Fünf Jahre später wurde jedoch ein weiterer systematischer Review zu Nachtkerzenöl und zu Borretschöl von denselben Wissenschaftlern erstellt. Dieses Mal wurde er veröffentlicht und wies nach, dass in den größten und umfangreichsten Studien zu GLA keine überzeugende Evidenz dafür vorlag, dass diese Behandlungen hilfreich waren.

Dennoch wurde GLA nicht vom Markt genommen, und die Wissenschaftler waren sich sicher, dass noch immer nicht alles untersucht war. Sie glaubten, dass GLA wirke, aber vielleicht nur in sehr hohen Dosen. 2003 wurde auch diese Behauptung eindeutig durch eine sorgfältig durchgeführte Untersuchung widerlegt [6].

Zu dem Zeitpunkt, als diese Ergebnisse veröffentlicht wurden, hatte die britische Regulierungsbehörde (Medicines Control Agency, MCA, die anschließend zur Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA, wurde) bereits (und endlich) im Oktober 2002, die Produktzulassungen für zwei große Nachtkerzenölpräparate widerrufen, da kein Nachweis ihrer Wirksamkeit gegeben war.

Dennoch – da es bislang keine Bedenken hinsichtlich seiner Sicherheit gibt – ist Nachtkerzenöl immer noch weit verbreitet rezeptfrei als „Nahrungsergänzungsmittel“ bei verschiedenen Erkrankungen erhältlich – zu hohen Preisen. Hinsichtlich seiner Anwendung bei Ekzemen sind die Aussagen zur Wirksamkeit vage gehalten – „Personen mit Ekzemen erfahren Linderung“, „es kann hilfreich sein“ und „besitzt bestimmte medizinische Eigenschaften, die bei Erkrankungen wie Ekzemen entzündungshemmend wirken können“.

Schlussfolgerung

Diese Beispiele zeigen, welche Folgen die Anwendung von Behandlungen haben kann, für die es keine Belege für ihre Wirksamkeit durch gut gemachte Studien gibt, und die dennoch breite Anwendung finden, nur weil sie bereits lange auf dem Markt sind. Wir müssen dies aus mehreren Gründen vermeiden: aber vor allem, weil die möglichen Schäden nicht klar sind. Und weil sie Geld verschwenden und bei betroffenen Personen ungerechtfertigt Hoffnungen wecken. Wenn eine Behandlung verschrieben wird, oder wenn man eine Behandlung erhält, muss stets versucht werden, eine Evidenzbasis für diese Behandlung zu schaffen. Die gängige Praxis ist nicht immer evidenzbasiert, und in vielen Fällen war sie sogar tödlich. Wir können nicht einfach davon ausgehen, dass eine Behandlung sicher oder wirksam ist, nur weil sie schon lange angewendet wird. Sich dessen bewusst zu sein – und dies auch abzulehnen – liegt in der Verantwortung von Patienten und Ärzten.

Text: John Castle 

Übersetzt von: Brita Fiess

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.4.mp4

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.4 „Die gängige Praxis ist nicht immer evidenzbasiert“ weiter erläutern und illustrieren.
Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #key Concepts

Literaturhinweise:

[1] Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on
cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;315:149-53.
[2] Anonymous. HRT: update on the risk of breast cancer and long-term safety. Current
Problems in Pharmacovigilance 2003;29:1-3. Citing results of Women’s Health Initiative
randomized controlled trial (JAMA 2003;289:3243-53) and Million Women Study (Lancet
2003;362:419-27).
[3] Roberts H. Hormone replacement therapy comes full circle. BMJ 2007;335:219-20.
[4] Williams HC. Evening primrose oil for atopic dermatitis: time to say goodnight
(editorial). BMJ 2003;327:1358-9.
[5] Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatment for atopic eczema.
Health Technology Assessment 2000;4(37):1-191.
[6] Takwale A, Tan E, Agarwal S, et al. Efficacy and tolerability of borage oil in adults and
children with atopic eczema: randomised, double blind, placebo controlled, parallel group
trial. BMJ 2003;327:1385-7.

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung, oder kurz COPD (vom Englischen‚ ‚Chronic Obstructive Pulmonary Disease‘), eine stetig fortschreitende, lebensbedrohliche Erkrankung, die im Jahr 2015 zu 3,17 Millionen Toten (das entspricht 5 % aller Todesfälle weltweit in 2015) geführt hat. COPD nimmt weltweit zu und wird von vielen jetzt schon als Volkskrankheit bezeichnet. Dennoch kennen viele Menschen die Erkrankung nicht. Aufgrund der Brisanz des Themas möchten wir im Folgenden eine kurze Übersicht zum Krankheitsbild und zu verfügbarer Cochrane Evidenz geben.

Vor kurzen habe ich mich aus purem Interesse zu einem Atemtraining-Schnupperkurs angemeldet. Atemtechniken sind ein großer Bestandteil meiner Yogakurse und ich wollte mehr darüber lernen. So trug ich mich auf die Kursliste ein, ohne an jegliche Erkrankung zu denken.

Doch schnell wurde mir klar, wie wichtig Atmung und Atemtechniken für verschiedene Krankheiten sind. Schon auf der dritten PowerPoint-Folie der Trainerin sprangen mir vier fettgedruckte Buchstaben ins Auge: COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease, oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Erst kürzlich hatte ich ein Cochrane Kompakt Plain Language Summary zu Selbstmanagement mit Handlungsplan bei COPD vom Englischen ins Deutsche übersetzt. Mein Interesse, tiefer in das Thema einzusteigen und aufzuarbeiten, welche Cochrane-Evidenz es zu COPD gibt, wurde geweckt. Dies führte zu der Idee, eine kleine Serie zu Behandlungenmöglichkeiten bei COPD für Wissen Was Wirkt zu erstellen. In diesem ersten Teil geht es um einen Überblick.

COPD – Was steckt dahinter?

COPD wird als Sammelbegriff für chronische, stetig fortschreitende Erkrankungen der Lunge angewandt, inklusive der chronisch obstruktiven Bronchitis mit oder ohne Lungenemphysem . Unter der chronischen Bronchitis (COB) versteht man die dauerhafte Entzündung der Bronchien, bei der sich zusätzlich eine beständige Verengung (Obstruktion) der Atemwege einstellt. Diese kann durch Medikamente nur teilweise zurückgebildet werden. Bei einem Lungenemphysem werden die sich am Ende der kleinen Bronchien befindenden Lungenbläschen, oder Alveolen, in denen der Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid stattfindet, überdehnt und teilweise zerstört. Dadurch wird die Oberfläche der Lunge insgesamt verkleinert und die Atmung dauerhaft erschwert.

Häufigkeit der Erkrankung

Laut WHO gab es im Jahr 2016 weltweit 251 Millionen Menschen mit COPD. Es sind deutlich mehr Männer als Frauen betroffen.  In den kommenden Jahren kann durch die steigende Anzahl an Rauchern*, vor allem in Ländern mit mittleren und niedrigen Einkommen, und durch die demographische Alterung mit einer steigenden Zahl an Neuerkrankungen gerechnet werden. Allein in Deutschland sind rund 6,8 Millionen Menschen an COPD erkrankt, also jeder Achte über 40. COPD tritt demnach hierzulande weit häufiger auf als andere, bekanntere Volkskrankheiten, wie beispielsweise Asthma oder Diabetes mellitus.

Ursachen und Symptome der Erkrankung

Langfristiges Rauchen, und somit die langfristige Reizung der Atemwege durch Tabak, ist in der westlichen Welt die Hauptursache für COPD. Doch nicht jeder Raucher entwickelt COPD und die Erkrankung kann auch auf andere, die Atemwege langfristig schädigende Ursachen zurückgeführt werden, z.B. das Einatmen von Luftschadstoffen oder Schadstoffen, Chemikalien, Dämpfen oder Staub am Arbeitsplatz. In Ländern mittleren bis niedrigen Einkommens kommen Faktoren wie Innenluftverschmutzung durch Kochen mit Kohle hinzu.

Das anfängliche Symptom bei einer COPD ist meist ‚nur‘ ein Husten mit Schleimauswurf, der von Betroffenen oftmals nicht ernst genommen und eventuell über einen lange Zeitraum hinweg als Raucherhusten abgestempelt wird. Da es sich jedoch um eine chronische Erkrankung mit fortschreitender Schädigung des Lungengewebes handelt, sollten die Beschwerden von Betroffenen erkannt und vom Arzt/Ärztin richtig diagnostiziert werden. In der Tat hat die COPD laut Lungeninformationsdienst eine hohe Dunkelziffer. 40 % der Betroffenen kennen ihre Diagnose nicht.

AHA! – Symptome einer COPD:
• Auswurf
• Täglicher Husten
• Zunehmend dauerhafte Atemnot, auch ohne Bewegung (im Gegensatz zu sporadischen Anfällen bei Asthma)

Symptome verschlimmern sich bei Erkältungs- oder Grippeerkrankungen und können beim Atmen Pfeiff- und Brummgeräusche beinhalten. Die sich nach längerem Krankheitsverlauf einstellende Atemnot führt bei Betroffenen häufig nicht nur zu Mobilitätsverlust, sondern auch zu reduzierter Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, Depression und verminderter Lebensqualität.

Therapiemöglichkeiten bei COPD

Die wichtigste Therapiemaßnahme bei Rauchern ist der Verzicht auf das Rauchen, um den Fortschritt der Erkrankung zu verlangsamen und die Prognose zu verbessern. Medikamente helfen, die Symptome zu lindern und Atemnot-Anfällen vorzubeugen. Patientenschulungen und Handlungspläne unterstützen Betroffene dabei, mit der Erkrankung umzugehen. Alternative Therapieansätze wie Tai-Chi, Atem- und Gesangstherapie sowie Bewegungstherapien, die darauf abzielen, Kurzatmigkeit zu reduzieren, können ebenfalls wirksame Maßnahmen sein.
In den nächsten 2 Artikeln, die auf unserem Blog zu lesen sein werden, werde ich auf einige der Therapieformen und ihre Wirksamkeit laut Cochrane-Reviews näher eingehen.

Warum das relevant ist, vielleicht sogar in Ihrem Umfeld? Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf bis zu 7,9 Millionen COPD Betroffenen gerechnet. Außerdem geht man davon aus, dass COPD in der Liste der häufigsten Todesursachen weltweit im Jahr 2030 den dritten Platz einnehmen wird.

 

Text: Andrea Puhl

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

 

Weitere Quellen:

Andreas, Stefan & Herth, Felix & Rittmeyer, Achim & Kyriss, T & Raupach, T. (2007). Tabakrauchen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Lungenkarzinom. Pneumologie. 61. 590-594. 10.1055/s-2007-980121.

Gillissen Adrian. (2016). Update COPD-Therapie. Arzneimittelverordnungen in der Praxis. Ausgabe 2, April 2016. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201602/062.pdf. Zugriff 20. März 2018.

Betroffene trauen sich nicht mehr herzhaft zu lachen, fürchten sich vor dem nächsten Niesen, oder schränken körperliche Aktivitäten ein, aus Angst versehentlich Urin zu verlieren. Urininkontinenz ist weit verbreitet aber nach wie vor spricht niemand darüber. Als Maßnahme, um Urininkontinenz zu lindern oder zu heilen, wird häufig die Umsetzung von Beckenbodentraining empfohlen. Ein aktualisierter Cochrane Review untersucht, wie wirksam Beckenbodentraining für Frauen mit Urininkontinenz ist.

Frauen sind aus verschiedenen Gründen (z.B. Schwangerschaft, Anatomie) anfälliger für Urininkontinenz und daher im Fokus dieses Beitrags. Schätzungen zu Folge sind 26 – 61% (www.uptodate.com/contents/evaluation-of-women-with-urinary-incontinence?source=search_result&search=incontinence&selectedTitle=1~150) der Frauen von Urininkontinenz betroffen. Rund die Hälfte der betroffenen Frauen leidet unter Stress- bzw. Belastungsinkontinenz. Bei dieser Form führt körperliche Anstrengung oder Aktivität wie zum Beispiel Sport, Husten, oder Lachen dazu, dass unfreiwillig Harn verloren wird. Ein funktionsschwacher Harnblasenverschluss, wie er beispielsweise bei Frauen mit geschwächter Beckenbodenmuskulatur vorkommt, ist oft die Ursache für diese Form der Inkontinenz. Dranginkontinenz beschreibt eine Form der Inkontinenz, bei der plötzlich starker Harndrang einsetzt. Betroffene können diesem nicht lange Stand halten und erreichen oft nicht rechtzeitig die Toilette. Eine übersteigerte Blasensensibilität oder plötzliches Zusammenziehen des Muskels, der die Entleerung der Blase steuert, können hier die Ursache sein. Wenn bei Frauen Merkmale beider Formen vorliegen, spricht man von einer Mischinkontinenz.

Urininkontinenz kann neben körperlichen Folgen (z.B.: Harnwegsinfekte, Hautausschläge) auch negative Auswirkungen auf das soziale und berufliche Leben haben. Sie kann dazu führen, dass Betroffene Freizeitaktivitäten außerhalb ihres Zuhauses einschränken, Erwerbstätigkeiten frühzeitig aufgegeben, und sich von Familie und Freunden aufgrund von Schamgefühlen zurückziehen.

Behandlungsmöglichkeiten bei Urininkontinenz

Behandlungsmöglichkeiten bei Urininkontinenz sind vielfältig und reichen von konservativen Maßnahmen wie Physiotherapie oder gezieltem Blasentraining bis hin zur Behandlung mit Medikamenten oder Operationen. Sehr häufig wird Beckenbodentraining empfohlen, das sowohl bei Stress-, Drang-, als auch bei Mischinkontinenz wirken soll. Dabei handelt es sich um körperliche Übungen, die zu mehr Stärke, Ausdauer, Kraft, und Entspannungsfähigkeit des Beckenbodenmuskels führen sollen.

 

Infobox

Der Beckenboden ist eine Muskelplatte, die den Bauch- und Beckenorganen Halt gibt, die Schließmuskulatur von After und Harnröhre unterstützt und hohem Druck, der beispielsweise beim Husten oder bei körperlicher Aktivität entsteht, standhält.

Der Beckenboden kann durch Übergewicht, langes Sitzen, und schlechte Haltung mit der Zeit geschwächt werden. Schwangerschaft und Geburt führen auch bei vielen Frauen zu einer Schwächung des Beckenbodenmuskels.

Um seinen Beckenbodenmuskel wieder zu stärken, kann gezieltes Beckenbodentraining durchgeführt werden. Dabei wird der Beckenboden angespannt, diese Spannung für einige Zeit gehalten, dann wird er wieder entspannt. Diese Übungen werden mit der Atmung kombiniert und mehrmals durchgeführt. Viele verschiedene Übungen können im Stehen, Liegen, oder Sitzen angewandt werden, um den Beckenbodenmuskel zu stärken. Hierzu können PhysiotherapeutInnen, ÄrztInnen, oder Hebammen um Rat gefragt werden. Auch im Alltag kann man Maßnahmen zur Stärkung des Beckenbodens ergreifen, die in erster Linie darauf abzielen, den Muskel nicht zu stark zu beanspruchen. Beispielsweise kann eine gerade Haltung oder richtiges Heben den Beckenboden entlasten (https://www.gesundheitsinformation.de/beckenbodentraining.2288.de.html).

 

Cochrane Review zeigt Wirksamkeit

Vor kurzem wurde ein aktualisierter Cochrane Review veröffentlicht, der untersucht hat, wie wirksam Beckenbodentraining bei Frauen mit Urininkontinenz im Vergleich zu keiner Maßnahme oder inaktiven Maßnahmen (z.B. Verwendung von Inkontinenzeinlagen) ist.

Insgesamt wurden 31 Studien mit 1817 Frauen aus 14 Ländern in den Cochrane Review eingeschlossen. Der Großteil der Studien untersuchte Frauen mit Stressinkontinenz. Der Beobachtungszeitraum war maximal 12 Monate. Die Qualität der Studien war moderat.

Bei Frauen mit Stressinkontinenz berichteten 56% nach dem Beckenbodentraining von Heilung, während in der Kontrollgruppe 6% geheilt waren. Betrachtet man alle drei Formen der Urininkontinenz gemeinsam, so kam es bei 35% der Frauen nach Beckenbodentraining und bei 6% der Frauen ohne aktive Behandlung zu einer Heilung.

Heilung bzw. Linderung der Symptome konnte bei Frauen mit Stressinkontinenz in der Trainingsgruppe bei 74% in der Kontrollgruppe bei 11% beobachtet werden. Bei gemeinsamer Betrachtung aller drei Urininkontinenz-Formen berichteten Frauen in der Beckenbodentrainingsgruppe in etwas doppelt so häufig von Heilung bzw. Symptomlinderung (67% vs. 29%).

Zudem zeigte sich, dass Frauen in der Beckenbodentrainings-Gruppe im Zeitraum von 24 Stunden ungefähr eine Urininkontinenzepisode weniger hatten, und auch die Menge an unkontrolliert verlorenem Harn geringer war, als in der Kontrollgruppe. Frauen in der Trainings-Gruppe zeigten auch bessere Ergebnisse in Bezug auf die Lebensqualität und sie waren mit der Behandlung zufriedener. Leichte Nebenwirkungen wie Schmerzen oder ein unangenehmes Gefühl während des Beckenbodentrainings oder Verschlechterung der Urininkontinenz nach dem Training wurden bei sieben Frauen in zwei Studien berichtet.

Fazit: Beckenbodentraining hilft

Urininkontinenz ist weit verbreitet und kann mit Beckenbodentraining bekämpft werden. Beckenbodentraining führte sowohl bei Stressinkontinenz als auch bei Drang- und Mischinkontinenz häufiger zu Heilung und Symptomlinderung sowie zu verbesserter Lebensqualität und Zufriedenheit.

Hier geht’s zum Cochrane Review: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005654.pub4/full

 

Hilfe für Betroffene:

In Österreich können Betroffene auf der Seite der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich Beratungsstellen & Beckenbodenzentren finden und weiterführende Informationen erhalten. (http://www.inkontinenz.at/beratungsstellen_u_zentren.htm).

In Deutschland stellt die Deutsche Kontinenz Gesellschaft ebenfalls eine Liste von Beratungsstellen in Deutschland sowie Informationen bereit (http://www.kontinenz-gesellschaft.de/Startseite.2.0.html).

In der Schweiz informiert und berät die Schweizerische Gesellschaft für Blasenschwäche Betroffene, Angehörige und weitere interessierte Personen (https://www.inkontinex.ch/ueber-uns).

 

Kurzinfo:

 

Dies ist der dritte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Mit Bestimmtheit sagen zu können, ob ein Ergebnis direkt durch eine Behandlung bedingt ist, oder ob es nur zufällig aufgetreten ist, ist schon immer problematisch gewesen.

Häufig ist es schwierig, einen kausalen Zusammenhang nachzuweisen. Ein Effekt wird dann oft einer Intervention oder Maßnahme zugeschrieben, obwohl die Evidenz dafür nicht ausreicht. Es gibt viele Beispiele, bei denen eine Assoziation fälschlicherweise als kausaler Zusammenhang betrachtet wurde. Daher ist es wichtig, dass zur Bewertung der Evidenz einer ursächlichen Wirkung methodische präzise Studien durchgeführt werden, um andere Faktoren oder Variablen ausschließen zu können.

Scheinkorrelationen: Essen Sie Käse und Sie verheddern sich in Ihren Bettlaken…

Es gibt viele Zufälle im Leben, bei denen zwischen zwei anscheinend beliebigen Faktoren Assoziationen festgestellt werden können. Es ist unwahrscheinlich, dass eine Sache die andere bedingt, also kausal ist, dennoch denken manche Leute vielleicht, dass dem so ist. Zum Beispiel gab es eine Übereinstimmung zwischen dem Käsekonsum in den USA in den Jahren 2000 bis 2009 und der Anzahl an Todesfällen durch das Verheddern von Personen in ihren Bettlaken [2]. Bedingt jedoch einer dieser Faktoren den jeweils anderen? Wahrscheinlich nicht.

Scheinkorrelationen: Sehen Sie sich einen Film mit Nicholas Cage an und Sie werden in einem Pool ertrinken…

Auch die Anzahl von Personen, die zwischen 1999 und 2009 in einem Pool ertranken, korrelierte mit der Anzahl an Filmen, in denen Nicholas Cage mitspielte, und die in diesem Zeitraum ins Kino kamen [3]. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Nicholas Cage die Ursache für das Ertrinken in Pools ist (obwohl manche Menschen, nachdem sie einen Film mit Nicholas Cage gesehen haben, vielleicht mal kurz die Lebensfreude verlieren), dennoch stimmen die Zahlen fast vollständig überein.

Beobachtungsstudien: Alkoholkonsum und Sterberaten

Beobachtungsstudien sind Studien, bei denen Gruppen von Menschen beobachtet werden. Man kann vergleichen, wie sich die Gesundheit von Personen entwickelt, die eine Behandlung erhalten oder einem Risikofaktor ausgesetzt sind und jenen, die diesen Faktoren nicht ausgesetzt sind. Beobachtungstudien können einen starken Hinweis auf eine Assoziation zwischen Faktoren bieten. Dennoch können sie nicht mit absoluter Sicherheit für einen Nachweis verwendet werden, dass die untersuchten Faktoren in einem kausalen Zusammenhang zueinander stehen. Denn eventuell wurden unbekannte Variablen nicht berücksichtigt, die das Ergebnis beeinflussen könnten.

1997 wurde im New England Journal of Medicine [4] eine sehr umfassende Bevölkerungsstudie veröffentlicht, die (neben anderen Variablen) den Alkoholkonsum und die Sterberaten betrachtete. Sie zeigte sehr deutlich, dass das Trinken geringer Mengen alkoholischer Getränke (1-2 Gläser pro Tag) mit einem Rückgang der Sterberate insgesamt, insbesondere der Sterberate aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, assoziiert wurde, und dies sogar im Vergleich zu Personen, die überhaupt nicht tranken.

Zweifellos besteht hier eine Assoziation, jedoch kann man nicht mit Sicherheit sagen, dass der Alkoholkonsum an sich eine gesteigerte Lebenserwartung verursachte. Denn es könnten auch andere Faktoren, die den Unterschied erklären, eine Rolle spielen. Was wäre beispielsweise, wenn Personen, die sich ein Gläschen pro Tag gönnen, einfach entspannter sind? Es besteht eine Assoziation zwischen Stress und einem höheren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Das Ergebnis könnte also hierdurch bedingt sein. Eine weitere mögliche Erklärung wäre, dass Personen, die nur in Maßen Alkohol trinken, dies in Gesellschaft tun, mehr soziale Kontakte haben, und sich dieser Sachverhalt positiv auf die Lebenserwartung auswirkt – man weiß, dass Einsamkeit mit einer kürzeren Lebenserwartung einhergehen kann [5].

Beispiel 2: Rauchen und Krebs

In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts war es nur sehr schwer festzustellen, ob Zigaretten gesundheitliche Probleme verursachten. Tabakhersteller, bei denen Interessenkonflikte bestanden, machten sich für die Idee stark, dass die Zunahme von Lungenkrebserkrankungen in dieser Zeit auf die zunehmende Asphaltierung von Straßen und Luftverschmutzung zurückzuführen ist.

Einer der ersten, der einen Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs herstellte, war Sir Richard Doll (tatsächlich war der Deutsche Fritz Lickint wahrscheinlich der erste. Seine Ideen haben die Nationalsozialisten für sich beansprucht.) Sir Doll stellte Patienten mit Lungenkrebs viele Fragen zu ihrem Leben, darunter auch zu ihrem Tabakkonsum. Erstaunlicherweise war die größte Assoziation, die er feststellte, die zwischen Lungenkrebszahlen und Tabakkonsum. Diese Assoziation konnte wiederholt nachgewiesen werden, selbst bei der Untersuchung unterschiedlicher Personengruppen mit unterschiedlichen Hintergründen, darunter auch Ärzte. Im Laufe der Zeit zeigten immer mehr Studien eine solche Assoziation, und die Gesamtevidenz ergab starke Hinweise darauf, dass Lungenkrebs ursächlich mit Tabak in Zusammenhang stand. In Tierstudien wurde nachgewiesen, dass „Tabaksaft“ die Krebszahlen bei Ratten anstiegen ließ. Zellstudien ergaben, dass Zigarettenrauch die feinen Haarzellen in unseren Luftröhren „abtötet“, und so Schadstoffe in die Lunge eindringen können. Mehr und mehr Daten aus Beobachtungsstudien setzten die Regierung zunehmend unter Druck, sodass sie schließlich die Empfehlung herausgab, mit dem Rauchen aufzuhören.

Dies ist ein Beispiel dafür, wie ein Zusammenhang in verschiedenen Bevölkerungsgruppen sehr eng korreliert und reproduzierbar ist, und schließlich hinreichende Evidenz vorliegt, um Maßnahmen zu ergreifen. Dennoch kommt so etwas sehr selten vor, und Probleme entstehen dann, wenn Assoziationen fälschlicherweise als kausale Zusammenhänge dargestellt werden.
Eine randomisierte, kontrollierte Studie ist die beste Methode, einen definitiven Zusammenhang nachzuweisen, insbesondere bei Arzneimitteln oder anderer Maßnahmen.

Prüfung auf einen kausalen Zusammenhang in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT)

Eine randomisierte kontrollierte Studie ist eine Studie, bei der Personen rein zufällig auf verschiedene Gruppen aufgeteilt werden. Jede Gruppe erhält dann eine Intervention bzw. eine Vergleichsintervention und anschließend werden die Gesundheitsergebnisse in den Gruppen betrachtet. Hierbei werden die Gruppen so ausgewählt, dass Störfaktoren möglichst keinen Einfluss auf das Ergebnis haben.

Nehmen wir einmal an, Faktor 1 ist eine Behandlung, und Faktor 2 ist die Anzahl an Personen, die unter einem bestimmten Symptom leiden. Der einzige Unterschied zwischen den beiden Gruppen ist, ob die Teilnehmer die Behandlung (Faktor 1) erhalten oder nicht. Idealerweise stimmen die Gruppen in allen weiteren Punkten vollkommen überein: ihrem Alter, ihrem Geschlecht, ihrer Ethnizität, ihrem langfristigen Gesundheitszustand, ihrer Ernährung, der Zeit, zu der sie aufstehen, ihren persönlichen Beziehungen, einfach in allem (das kann man durch Randomisierung – also die rein zufällige Verteilung der Studienteilnehmer auf die Gruppen erreichen). Dadurch wüssten wir, dass jede Veränderung bei Faktor 2, d.h. jede Veränderung bei ihren Symptomen, nur durch die Wirkung von Faktor 1 herbeigeführt werden könnte, nicht durch irgendeinen anderen Faktor, dessen Wirkung die Ergebnisse derart beeinflussen könnte, wie wir es eben nicht wollen.

Aber wir leben nun einmal nicht in einer idealen Welt. Wir leben in einer Welt, in der jeder anders ist, und es unmöglich ist, mit absoluter Sicherheit festzustellen, dass kein weiterer äußerer Faktor eine Veränderung in Faktor 2 verursacht. Um dieses Problem aus dem Weg zu schaffen, müssen wir sicherstellen, dass sich die Personen in jeder Gruppe so ähnlich wie möglich sind, sodass die vielen Unterschiede zwischen den Personen gleich verteilt sind – und sich so gegenseitig aufheben. Dann versuchen wir, die Wirkung äußerer Faktoren zu minimieren, indem wir sicherstellen, dass der einzige Unterschied zwischen den Gruppen in der Zuordnung zur Intervention oder Vergleichsintervention liegt.

Indem wir sämtliche Faktoren außer der Variablen, die wir untersuchen möchten, kontrollieren, können wir mit entsprechender Sicherheit sagen, dass tatsächlich ein kausaler Zusammenhang zwischen den beiden Faktoren besteht.

Daher seien Sie vorsichtig mit Behauptungen, dass ein Ergebnis von einer Behandlung verursacht wird…

Misstrauen Sie stets einem Artikel, der besagt, dass eine Behandlung oder ein Lifestyle-Faktor mit besseren Ergebnissen verbunden ist. Die Personen, die eine Behandlung wünschen oder erhalten, sind vielleicht gesünder und haben bessere Lebensbedingungen, als diejenigen, die nicht behandelt werden. Daher sieht es vielleicht nur so aus, dass die Personen, die die Behandlung erhalten, hiervon einen Nutzen haben. Tatsächlich könnte der Unterschied zwischen den Ergebnissen jedoch nur dadurch bedingt sein, dass sie gesünder sind und bessere Lebensbedingungen haben. Es gibt Dutzende von Möglichkeiten, wie äußere Faktoren experimentelle Ergebnisse beeinflussen können, selbst bei einer klinischen Studie.

Die Unterscheidung von kausalem Zusammenhang und Assoziation ist schwierig. Man muss schon sehr mutig sein, um zu behaupten, dass man definitiv belegen kann, dass ein Faktor einen anderen bedingt. Was Sie hieraus lernen sollten ist: eine gesunde Dosis Skepsis. Wenn Sie auf jemanden treffen, der behauptet, dass eine bedingt das andere, gehen Sie erst einmal davon aus, dass er Unrecht hat, bevor Sie vom Gegenteil überzeugt werden.

Fragen Sie sich: Liegt ein statistischer oder ein kausaler Zusammenhang vor? Wie wurde dieser untersucht? Handelte es sich bei der Studie um eine RCT? Wie wurde gewährleistet, dass alle weiteren Variablen gleichmäßig verteilt waren?

Wenn es um eine Behandlung geht, denken Sie daran: Auch wenn eine Studie eine Assoziation zwischen der Behandlung und dem Ergebnis herstellen kann, muss die Behandlung noch lange nicht die Ursache sein.

Text: John Castle 

Übersetzt von: Brita Fiess

Klicken Sie hier für Literaturhinweise

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.3 „Eine Verbindung ist nicht dasselbe wie ein kausaler Zusammenhang“ weiter erläutern und illustrieren.

Zum Originalartikel

Finden Sie die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

 

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.3_mp4.mp4

 

Einige Menschen, vor allem Veganer*, kennen diesen Zustand. Vermehrt macht sich sowohl Müdigkeit als auch Schwäche breit und gelegentlich kommt es zu einem leichten Schwindelgefühl. Der Weg zum Arzt und der darauffolgende Bluttest bringen Gewissheit: Vitamin B12 Mangel. Was dann?

Schon wieder Vitaminmangel? „Mist“- war mein erster Gedanke als mich mein Arzt aufklärte. Manchmal kommt bei mir in solchen Fällen noch ein Eisenmangel dazu. Dieses Mal nicht.

Bei schweren Vitamin B12 Mängeln verabreicht mir mein Arzt das Vitamin intramuskulär, er spritzt es also direkt in einen Muskel. Gelegentlich, jedoch deutlich seltener, verschreibt er hoch dosierte oral-einzunehmende Vitamin B12 Präparate. Bei leichtem bis mittelschwerem Mangel ist es mir wie jedem Betroffenen überlassen, gegen diesen vorzugehen. Der nächste Weg führt mich also in der Regel zur Apotheke oder zum Drogeriemarkt, um Vitamin B12 Kapseln, Tropfen oder entsprechende Säfte zu kaufen. Genügend Auswahl gibt es ja. Doch welches Präparat ist geeignet, wie hoch muss die Tagesdosis sein und was ist Vitamin B12 überhaupt?

Was ist Vitamin B12?

Ein Vitamin ist eine organische Verbindung, die der menschliche Organismus für lebenswichtige Funktionen benötigt. Vitamin B12 oder Cobalamin gehört zu der Gruppe der wasserlöslichen Vitamine, die im Körper eine zentrale Rolle bei der Zellteilung und der Bildung von roten Blutkörperchen spielen. Zudem ist Vitamin B12 dabei beteiligt, die Schutzschicht der Nervenstränge (Myelinschicht) zu bilden und zu erhalten. Daneben wird es für die Umwandlung in Folsäure in ihre aktive Form benötigt und spielt eine wesentliche Rolle beim Homocysteinstoffwechsel. Homocystein ist ein Risikofaktor für Arteriosklerose und Herz-Kreisauf-Erkrankungen.

Wo kommt Vitamin B12 vor?

Der menschlichen Körper ist grössten Teils nicht in der Lage, Vitamine selbst zu produzieren, sondern darauf angewiesen, die Vitamine in ausreichender Menge über die Nahrung aufzunehmen. In der Natur werden Vitamine entweder von Pflanzen, Bakterien oder Tieren gebildet.
Vitamin A ist beispielsweise in Karotten, Kürbis und Aprikosen enthalten.

Vitamin B12 wird jedoch nicht von Pflanzen, sondern von Prokaryoten, also Bakterien oder Blaualgen, synthetisiert. Da diese Mikroorganismen bevorzugt in oder an tierischen Lebensmitteln gedeihen, nimmt der Mensch das Vitamin B12 bevorzugt über tierische Lebensmittel, wie Innereien (Leber, Niere), Muskelfleisch, Fisch, Eier, Milch und Milchprodukte auf. Vereinzelt gibt es auch pflanzliche Nahrungsmittel, die bakteriell vergoren auch Vitamin B12 enthalten wie:

• Sauerkraut
• Bier
• Algen (Nori, Süßwasser-Mikroalge Chlorella)

Leider gibt es bisher keine Belege dafür, dass dieses „vegane“ Vitamin B12 genauso gut vom menschlichen Körper aufgenommen wird, wie jenes, welches ihm über tierische Produkte zugeführt wird.

Wie entsteht ein Vitamin B12 Mangel?

Ein Vitamin B12 Mangel kann entstehen, wenn nicht ausreichend Vitamin B12 über die Nahrung aufgenommen wird, Drogenmissbrauch oder Resorptionsstörungen im Dünndarm vorliegen. Vitamin B12 Mangel ist nicht zu unterschätzen und kann sich – sollte er schwerwiegend sein – in Symptomen wie Schwäche, Müdigkeit, Schwindel, Blutarmut zeigen und sogar Nervenschäden führen.

Gibt es eine empfohlene Tagesdosis für Vitamin B12?

Um einem Mangel vorzubeugen, sollten täglich 3 µg Vitamin B12 (≈ 0,003 Milligramm mg) über die Nahrung aufgenommen werden. Diese Tagesdosis ist bei einem ausgewogenen Lebensstil in der Regel zu erreichen, da 100g Rindfleisch bereits 5 µg und 100g Camembert 3,1 µg enthalten. Detaillierte Nahrungsmitteltabellen finden Sie hier.

Sollte die Aufnahme des Vitamin B12 aus verschiedenen Gründen so erschwert sein, dass es zu einem Mangel kommt, muss gegebenenfalls nachgeholfen werden.
In einem aktuellen Cochrane Review  von März 2018 wurde von Cochrane-Autoren untersucht, ob oral verabreichtes Vitamin B12 bei vorliegendem Vitamin B12 Mangel ähnlich gute Auswirkungen auf die Vitamin B12 Konzentrationen im Blut hat, wie intramuskulär verabreichtes (gespritztes) Vitamin B12.

Studienmerkmale:

In dieses Review wurden 3 randomisierte-kontrollierte Studien eingeschlossen. Alle Studien wurden im Rahmen der ärztlichen Tertiärversorgung in den USA, der Türkei und im südlichen Indien durchgeführt. Die insgesamt 153 erwachsenen Studienteilnehmer waren zwischen 39-72 Jahre alt und wiesen einen therapiebedürftigen Vitamin B12 Mangel auf (Vitamin B12 Konzentration im Blut <148pmol/L). Anteilig wurden 74 Patienten (48,3%) der Interventionsgruppe zugewiesen, welche die oral verabreichte Vitamin B12 Therapie erhielt und 79 Patienten der Kontrollgruppe, die das Vitamin B12 intramuskulär verabreicht bekam. Die Dauer der Studiendurchführung sowie des Nachbeobachtungszeitraums variierte zwischen den Studien und betrug zwischen 3 bis 4 Monate.

Methode:

Die oralen sowie intramuskulär verabreichten Vitamin B12 Therapien wurden im Vorfeld nicht genauer definiert, was Dosis und Verabreichungsfrequenz betrifft. Dementsprechend unterscheiden sich die eingeschlossenen Studien hinsichtlich der Verabreichungsdauer, der Tagesdosis und der verabreichten Gesamtmenge des Vitamin B12. In 2 Studien erhielten die Patienten der Interventionsgruppe täglich 1000µg Vitamin B12, die als Tropfen (cyanocobalamin) eingenommen wurden. Die eingenommene Gesamtmenge während des Untersuchungszeitraums (90 Tage) lag zwischen 15mg und 90mg. In der dritten Studie wurde den Patienten der Interventionsgruppe täglich 2000µg Vitamin B12 in Form von Tabletten verabreicht. Die eingenommene Gesamtmenge, die während des Untersuchungszeitraums (120 Tage) eingenommen wurde, betrug 240mg. Die Kontrollgruppen der Studien erhielten eine intramuskulär injizierte Vitamin B12 Tagesdosis von 1000µg und somit je nach Dauer der Studie eine Gesamtmenge zwischen 9-15mg.

Um einen Unterschied zwischen den Therapieformen feststellen zu können, wurden die Patienten während und nach Durchführung der Studien hinsichtlich folgender Merkmale untersucht:

1. Vitamin B12 Konzentration im Blut

2. Klinische Marker und Symptome des Vitamin B12 Mangels

3. Nebenwirkungen

4. Sozioökonomische Effekte

Ergebnisse:

In den zwei Studien, in denen die Patienten der Interventionsgruppe 1000 μg Vitamin B12 pro Tag zum Einnehmen erhielten, konnten keine signifikanten Vitamin B12 Konzentrationsunterschiede im Blut zwischen Interventions- und Kontrollgruppe festgestellt werden. In der dritten Studie schnitt die Interventionsgruppe, die oral einzunehmendes Vitamin B12 verordnet bekam, zunächst besser ab als die Kontrollgruppe. Allerdings war die Dosis, die während des Untersuchungszeitraums in Tablettenform einzunehmen war im Vergleich zur Kontrollgruppe doppelt so hoch (2000 μg/pro Tag) und der Untersuchungszeitraum um 30 Tage länger als bei der Kontrollgruppe, weshalb die Aussagekraft der Ergebnisse in Frage zu stellen ist. Die orale Vitamin B12 Therapie ist wesentlich kostengünstiger als die intramuskulär zu verabreichende Therapie.

Fazit:

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass beide Verabreichungswege die Vitamin B12 Konzentrationen im Blut deutlich verbessern könnten, also einem Vitamin B12-Mangel entgegenwirken könnten. Da die Zahl der eingeschlossenen Studien und die totale Anzahl an Patienten (lediglich drei Studien mit insgesamt 153 Teilnehmern) unzureichend ist, sollten die Ergebnisse jedoch unter Vorbehalt betrachtet werden. Zudem weisen die eingeschlossenen Studien in der Art der Durchführung sehr große Unterschiede und eine hohe Fehleranfälligkeit auf. Die allgemeine Qualität der Evidenz war niedrig oder sehr niedrig. Deshalb lautet, in diesem Fall, dass die Ergebnisse mit Vorsicht zu genießen sind und weiterer Studienbedarf besteht.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Dieser Beitrag wurde von Kai Nitschke, einem deutschen Psychologen, verfasst und bezieht sich auf die Lage in Deutschland.

In Deutschland leidet beinahe jeder* Dritte an einer psychischen Krankheit [1]. Demnach kommt fast jeder im Laufe seines Lebens auf die eine oder andere Art entweder direkt oder indirekt mit psychischen Störungen in Kontakt. Trotz der Allgegenwärtigkeit dieser Störungen herrscht oft Unklarheit über den richtigen Ansprechpartner bei psychischen Problemen.

Den meisten Menschen ist klar, dass sie bei Atemwegserkrankungen einen Hals-Nasen-Ohren-Facharzt oder bei Zahnschmerzen einen Zahnarzt aufsuchen. Bei psychischen Problemen ist für sie der richtige Ansprechpartner nicht ganz so eindeutig. Verschiedene Berufsgruppen wie Psychiater, Psychologen und Psychotherapeuten klingen zwar ähnlich, weisen aber andere Schwerpunkte, Ausbildungshintergründe und Kenntnisse auf.

Im Film „Reine Nervensache“ erhält der Patient und Mafiaboss (Robert de Niro) Gesprächstherapie im Rahmen einer Psychotherapie von seinem Psychiater (Billy Crystal).

Vor allem Medien wie z. B. Spielfilme tragen zu dieser Verwirrung bei. Dort verschreibt ein Psychologe mal schnell ein paar Medikamente, was in Deutschland so nicht möglich ist. Die Berufsbezeichnungen können hierdurch zu Recht als verwirrend wahrgenommen werden. Umso wichtiger ist es, die Unterschiede, Hintergründe und Schwerpunkte von Psychiatern, Psychologen und Therapeuten zu kennen, damit Betroffene und Angehörige besser informierte Entscheidungen treffen können.

Berufsbild Psychiater

Psychiater sind Ärzte. Das bedeutet, dass sie zunächst ein Medizinstudium an einer Universität durchlaufen, in welchem das komplexe Zusammenspiel der physiologischen Prozesse des Körpers im Mittelpunkt steht. Innerhalb der ersten beiden Jahre werden die Medizinstudenten in Grundlagenfächern der Vorklinik unterwiesen (z.B. Chemie, Anatomie). Anschließend folgt das klinische Studium, in der innerhalb von drei Jahren 22 Fachgebiete und 14 Querschnittsbereiche unterrichtet werden. Zwei dieser Fachgebiete sind die Psychiatrie und Psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Ebenfalls müssen angehende Ärzte ein vier monatiges medizinisches Praktikum (Famulatur) durchlaufen, um die ärztliche Patientenversorgung kennenzulernen. Zum Abschluss des Studium muss noch ein praktisches Jahr (PJ) abgeschlossen werden, in dem Studenten in innere Medizin, Chirurgie und einem Bereich ihrer Wahl, z.B. in der Psychiatrie, ihre Erfahrungen sammeln. Unter Supervision werden hier ärztliche Tätigkeiten durchgeführt und erlernt.

Wenn sie danach Interesse haben, entscheiden sich Mediziner nach dem Abschluss ihres Medizinstudiums für eine fünf-jährige Weiterbildung als Fachärzte in der Psychiatrie und Psychotherapie. Dort fangen sie als Assistenzärzte an. In dieser Weiterbildung müssen sie zwei Jahre in der stationären psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung verbringen sowie ein Jahr in der Neurologie. Die restliche Ausbildungszeit wird in psychiatrienahen Feldern absolviert. Erst nach dem Abschluss dieser Zeit darf sich ein Mediziner Psychiater nennen.
Nach dem Abschluss dieser Ausbildung dürfen Psychiater Psychotherapie anbieten und diese mit der Krankenkasse abrechnen. Darüber hinaus dürfen sie sich als Ärztliche Psychotherapeuten bezeichnen. Da Ärzte sich in ihrem Studium und ihrer Ausbildung vor allem dem komplexen Zusammenspiel des Körpers widmen, dürfen nur sie Medikamente verschreiben, und nähern sich den psychischen Störungen oftmals von der organischen Seite.

Berufsbild Psychologe

Psychologen sind Personen, die das Studium der Psychologie abgeschlossen haben. Das bedeutet, dass sie ca. fünf Jahre lang (für Diplom bzw. Bachelor + Master) an einer Universität das menschliche Verhalten und die menschliche Psyche in verschiedenen Anwendungs- und Lebensbereichen studiert haben. Eines dieser Fächer ist (je nach Institutsausrichtungen und gewählten Schwerpunkten) die klinische Psychologie, welche sich mit den psychischen Krankheiten und deren Behandlung beschäftigt. Dort werden die Charakteristika psychischer Störungen und verschiedene Therapieverfahren – vor allem theoretisch – gelehrt.

Das Fach der klinischen Psychologie genießt zumeist eine besondere Gewichtung im Studium. Allerdings ist es auch möglich, sich auf Fächer wie z. B. Arbeits- und Organisationspsychologie, Sozialpsychologie oder biologische Psychologie zu spezialisieren. Obwohl sich die meisten Psychologen mit dem Wesen und der Behandlung psychischer Krankheiten beschäftigt haben, sind sie keine Therapeuten und dürfen keine Therapien anbieten, die durch die Krankenkassen abgerechnet werden. Hierfür ist eine weitere Ausbildung nötig (siehe psychologischer Psychotherapeut). Psychologen ist es nicht erlaubt, Medikamente zu verschreiben.

Berufsbild: Psychologischer Psychotherapeut

Psychologischer Psychotherapeut (PP) ist eine geschützte Berufsbezeichnung. Diese wurde 1999 im Psychotherapeutengesetz festgestetzt. Wer in Deutschland als psychologischer Psychotherapeut Therapien anbieten möchte, muss eine Ausbildung zum PP absolvieren. Um für die Ausbildung zum PP (für Erwachsene) zugelassen zu werden, muss ein absolviertes Psychologiestudium vorgewiesen werden. Wer eine Ausbildung zur Kinder- und JugendtherapeutIn durchlaufen möchte, muss entweder Psychologe, Pädagoge oder Sozialpädagoge sein.

Arten der psychologischen Psychotherapie

In Deutschland werden drei Therapiearten anerkannt, die Verhaltenstherapie (VT bzw. kognitive Verhaltenstherapie, KVT), die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) und die analytische Psychotherapie (auch als Psychoanalyse bekannt). Welche Schule für welche Störung bei welchem Patienten die effektivste ist, bleibt Gegenstand aktueller Forschung.

Obwohl in den Medien meistens der Psychoanalytiker porträtiert wird, gehören in Deutschland nur wenige Therapeuten (4 %) der rein analytischen Schule an [2]. Wesentlich häufiger sind Verhaltenstherapeuten (mit 49%) und rein tiefen-psychologische Therapeuten (33 %). Die restlichen 14 % gehören sowohl der tiefenpsychologischen als auch der analytischen Schule an.

Während sich die Ausbildungsinhalte für die drei Therapiearten unterscheidet, ist ihnen gemein, dass die Ausbildungszeit mindestens drei Jahre Vollzeit beträgt (600 Theorie, 600 Stunden Praxis und 1800 Stunden praktische Tätigkeit). Die Auszubildenden heißen PIAs (Psychotherapeut in Ausbildung). Da die Ausbildung für angehende PPs keine ausreichende organische Unterweisung umfassen kann, ist es ihnen nicht erlaubt Medikamente, zu verschreiben.

Abgrenzung zum Berufsbild des Heilpraktiker

In Deutschland bieten auch Heilpraktiker Psychotherapie an. Die Berufsbezeichnung des Heilpraktikers ist nicht geschützt. Um als Heilpraktiker arbeiten zu können, muss eine Prüfung abgelegt werden. Bei dieser Prüfung handelt es sich nicht um eine Fachprüfung, sondern um eine Unbedenklichkeitsprüfung, womit ausgeschlossen werden soll, dass angehende Heilpraktiker Schaden an der Gesundheit ihrer Klienten verursachen. Vor der amtlichen Prüfung findet in der Regel eine ein- bis dreijährige Ausbildung zum Heilpraktiker statt. Die Qualität der Ausbildung ist staatlich nicht geregelt. Heilpraktiker dürfen keine rezeptpflichtigen Medikamente verschreiben und ihre Kosten werden nicht standardmäßig von vielen Krankenkassen übernommen.

Alle Klarheit beseitigt?

Soweit zur Lage in Deutschland. Nebst den oben aufgeführten Studienberufen schafft die Existenz vom Berufsbild Heilpraktiker für Psychotherapie sowie Psychologischer Beratern (nicht geschützte Bezeichnung, somit nicht zwingend Psychologen), zusätzliche Verwirrung. Zu beachten ist, dass die Ausbildung und Arbeitserlaubnis im Fachbereich Psychologie und Psychotherapie in vielen Ländern unterschiedlich geregelt ist. Die Grundzüge sind meist ähnlich: Psychiater verschreiben Medikamente und bieten zusammen mit Psychotherapeuten Psychotherapie an. Psychologen arbeiten in einer Vielzahl von Bereichen, in denen Menschen eine Rolle spielen, sei es als Mitarbeiter oder als Kunden.

Text: Kai Nitschke

Kai Nitschke ist Diplom-Psychologe und arbeitet seit Dezember 2017 als wissenschaftlicher Mitarbeiter für Cochrane Deutschland. Zuvor arbeitete er als wissenschaftlicher Mitarbeiter, Neuropsychologe, Dozent, Methodiker und Statistiker vorrangig in der Forschung und Lehre an der Universität Freiburg und der Universitätsklinik Freiburg. Kai ist kein Psychotherapeut.

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Quellen
[1] BPtK. (n.d.). Bevölkerungsanteil mit psychischen Erkrankungen in Deutschland nach Geschlecht und Altersgruppe im Jahr 2011. In Statista – Das Statistik-Portal. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/221496/umfrage/psychische-erkrankungen-in-der-deutschen-allgemeinbevoelkerung/.
[2] Schulz, H., Barghaan, D., Harfst, T., & Koch, U. (2008). Herausgeber: Robert Koch-Institut. Psychotherapeutische Versorgung. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 41.

Am diesjährigen 25. Cochrane Colloquium in Edinburgh trafen sich Patienten*, Akteure im Gesundheitswesen, Forscher sowie politische Entscheidungsträger zu einer gemeinsamen Tagung. Ihre Vision: einer auf verlässlicher Evidenz basierter Gesundheitsversorgung näher zu kommen. Hier einige Highlights.

Über 1200 Menschen aus aller Welt, die sich für eine bessere globale Gesundheitsversorgung einsetzen, beteiligten sich am diesjährigen Cochrane Colloquium vom 16. bis 18. September 2018 in Edinburgh. Erstmals organisierten Patienten die Konferenz mit. Dies mit dem Ziel, evidenzbasierte Forschung und medizinische Praxis mit den Erfahrungen von Betroffenen zusammenzubringen.

Input von Patienten und ihre Erfahrungen werden zunehmend als wichtige Quelle für eine gute Gesundheitsversorgung anerkannt. Um möglichst vielen Patienten das Mitwirken am Colloquium so einfach wie möglich zu gestalten wurde ein Konferenzdienst eingerichtet. Dank diesem ‘Beyond the room‘ Konferenzdiensts  konnten Menschen auch virtuell durch Live-Tweets und Podcasts am Colloquium teilnehmen und Fragen an die Referenten stellen, welche diese live beantworteten.

Wir sind alle Patienten und Versorger zugleich

Zahlreiche Workshops, Vorträge und Präsentation dienten dazu, dem Ziel ‘Cochrane für alle‘ näher zu rücken. Die Auftaktrede von Cochrane CEO Mark Wilson gab die Richtung vor: ‘Wir sind alle Patienten und Versorger zugleich‘, so Wilson gegenüber der Tatsache, dass fast jeder Mensch im Laufe seines Lebens beide Rollen einnimmt. Deshalb auch die Notwendigkeit, die künstliche Zweiteilung zwischen Gesundheitspersonal auf der einen Seite und Patient auf der anderen aufzuheben.

Einbezug von Patienten

Immer mehr Patienten möchten bei ihrer Gesundheitsversorgung mitbestimmen und besser informiert sein. Dies spiegelt sich auch im Erfolg der ‘Cochrane — Wikipedia Initiative‘ wider, die besondere Aufmerksamkeit erhielt. Weltweit gibt es auf Wikipedia über 155,000 gesundheitsbezogene Artikel. Die ‘Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)‘, ist mittlerweile die meist-zitierte Quelle in den gesundheitsbezogenen Wikipedia-Artikeln. Wenn man bedenkt, dass Wikipedia unter den Top 5 der meistbesuchten Webseiten weltweit ist, ist das ein klares Zeichen dafür, dass die evidenzbasierten Informationen von Cochrane immer mehr Menschen, Laien wie Mediziner zugleich, auf der ganzen Welt erreichen.

Patienten möchten sich aber nicht nur über ihre eigene Gesundheit informieren, sondern sich auch untereinander austauschen, ihre Erfahrungen teilen und sich gegenseitig unterstützen. Schon vor über 17 Jahren hatte Dr. Ann McPherson und Dr. Andrew Herxheimer – beide Cochrane Mitglieder und Ärzte – die Idee, ihre eigenen Krankheitserfahrungen auf der Webseite ‘Health Talk‘ öffentlich zu teilen. Nach dem Vorbild dieser Webseite entstanden in einigen Ländern – mitunter auch in Deutschland unter dem Namen Krankheitserfahrung  – ähnliche Webseiten. Andere sind noch in Planung, wie zum Beispiel in der Schweiz.

Während diese Webseiten in erster Linie für Patienten erstellt und von diesen genutzt werden, werden sie mittlerweile auch als Lehrmittel bei Medizinstudenten eingesetzt. Die rund 30’000 Videos mit über 100 verschiedenen Krankheitsbildern von ‘Health Talk‘ werden zum Beispiel an der Oxford Universität genutzt, um Medizinstudenten die praktischen Sorgen und Ängste von Patienten näher zu bringen. Dadurch könnten die nicht-messbaren, individuellen Überzeugungen und Gefühle von Patienten auch in der Versorgung berücksichtigt werden.

Betonung liegt auf dem Wort ‚Versorgung‘

Die Abschlussrede von Dr. Victor Montori, Professor der Medizin an der Mayo Klinik, Minnesota, USA, schließt und erweitert diesen Kreis zugleich: Der Fokus einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung, so Dr. Montori, läge auf dem Wort Versorgung und nicht auf dem Wort evidenzbasiert. Letzteres sei lediglich ein Adjektiv, um eine bessere, menschlichere, patientenorientiertere und auf dem gegenwärtigen wissenschaftlichen Forschungstand basierende Versorgung zu gewährleisten.

Doch sei die Arbeit von Cochrane Autoren, auch wenn sie manchmal theoretisch oder praxisentfernt erscheinen mag, genau deshalb so wichtig: Sie legt die Basis dafür, dass Ärzte und andere Gesundheitsfachpersonen diese Versorgung auf wissenschaftlichem Fundament für ihre Patienten gewährleisten können.

In diesem Sinne freuen wir uns auf weitere Patientenbeteiligung bei zukünftigen Cochrane Colloquia.

Text: Anne Borchard und Andrea Puhl

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Dies ist der zweite einer Reihe von 34 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden.

Personen können ganz unterschiedlich auf die gleiche Behandlung reagieren…

Jeder Mensch ist einzigartig. Unterzieht sich ein Mensch einer medizinischen Behandlung oder Intervention , so kann sich die Interaktion zwischen seinem Körper und der Behandlung entweder als gesundheitsfördernd oder als schädlich erweisen. Diese Interaktion zwischen Körper und Behandlung könnte bei der einen Person deutlich anders aussehen als bei der anderen, auch wenn es sich um die gleiche Behandlung handelt.

Deshalb sind persönliche Erfahrungen und Anekdoten auch unzuverlässige Formen von Evidenz. Wenn wir Untersuchungen an einer einzigen Person durchführen, können wir nicht sicher sein, ob die Wirkungen der Behandlung nicht von der zufälligen Variation im Körper dieser Person abhängen. Daher müssen wir Behandlungen an einer großen Menge an Personen testen. Je mehr Personen untersucht werden, desto unwahrscheinlicher ist, dass unterschiedliche körperliche Faktoren die Ergebnisse beeinflussen.

Menschen neigen dazu, einen Zufall mit Ursache und Wirkung gleichzusetzen…

Es ist durchaus möglich, dass eine einzelne Wirkung während einer Behandlung bei einer Person überhaupt nicht wegen der Behandlung auftritt. (Dies werden wir in einem späteren Blogeintrag diskutieren. Schlüsselkonzept 1.3: Assoziation ist nicht dasselbe wie Kausalität).

Zum Beispiel ist es möglich, dass eine Person eine Erkältung entwickelt. Erkältungen dauern im Schnitt 7 Tage. Trotz der Evidenz, dass Antibiotika wahrscheinlich gegen eine Erkältung unwirksam sind, könnte es sein, dass die Person am 5. oder 6. Tag der Erkrankung anfängt, ein Antibiotikum einzunehmen und die Erkältung am 7. Tag nachlässt. Wir wissen, dass es unwahrscheinlich ist, dass die Person wegen des Antibiotikums gesund wurde, da Erkältungen virale Infektionen sind und Antibiotika Bakterien behandeln. Die Person könnte allerdings glauben, dass das Antibiotikum der Grund für die Besserung war. Tatsächlich wären sie wahrscheinlich ohnehin genesen, auch ohne Medikation.

Hier gilt auch der Umkehrschluss: Angenommen, eine Person nimmt ein Arzneimittel, welches laut Forschung nicht häufig mit unerwünschten Wirkungen in Verbindung gebracht wird. Falls die Person zufällig am ersten Tag, an dem sie das Mittel nimmt, eine Migräne entwickelt, könnte sie annehmen, dass das Mittel die Migräne verursacht hat und die Behandlung abbrechen.

Es sind nicht nur Patienten*, die diesem Fehler verfallen. Es gibt viele Beispiele, wo Ärzte ein Mittel verschreiben, das für ein bestimmtes Leiden nicht zugelassen ist, nur weil sie schon einmal sahen, wie es bei anderen Patienten wirkte. Dieses Vorgehen zeigt Ignoranz gegenüber möglichen Schäden der Behandlungen, die ohne angemessene Untersuchungen unbekannt sind (siehe Schlüsselkonzept 1.1: Behandlungen können schaden).

Das Beispiel Diäthylstilböstrol (DES)

DES erlangte in den frühen 1950ern Beliebtheit. Es wurde angenommen, dass es eine Funktionsstörung der Plazenta verbessern kann, von der geglaubt wurde, dass sie Fehl- und Totgeburten verursachte. Jene, die es einnahmen, wurden durch Anekdoten von Frauen mit vorherigen Fehl- und Totgeburten ermutigt, die nach einer Behandlung mit DES ein lebendes Kind gebaren.

Zum Beispiel verschrieb ein britischer Kinderarzt nach Besprechungen mit einer schwangeren Frau, die zwei Totgeburten erlebt hatte, das Mittel ab der frühen Schwangerschaft. Die Schwangerschaft endete mit der Geburt eines lebenden Babys. Mit der Begründung, dass die natürliche Kapazität der Frau, erfolgreich Kinder zu kriegen, über Zeit verbessert wurde, verschrieb der Arzt während der vierten Schwangerschaft kein DES. Das Baby starb im Mutterleib aufgrund von Plazentainsuffizienz.

Demensprechend waren der Arzt und die Frau während ihrer fünften und sechsten Schwangerschaft überzeugt, dass DES wieder gegeben werden sollte. Die Schwangerschaften endeten beide mit lebenden Babys. Sowohl der Arzt als auch die Frau schlossen daraus, dass DES ein nützliches Mittel sei.

Leider basierte diese Schlussfolgerung auf einer Anekdote und wurde in angemessenen Untersuchungen mit großen Stichproben nie als korrekt erwiesen. Im gleichen Zeitraum, in dem die Frau ihre Behandlungen erfuhr, wurden Studien ohne systematische Fehler und mit sehr vielen Teilnehmern durchgeführt, die keine Evidenz für einen solchen Nutzen von DES fanden [1].

Zwanzig Jahre später kam Evidenz zu schädlichen Nebenwirkungen auf, als die Mutter einer jungen Frau mit einer seltenen Krebserkrankung der Vagina eine sehr wichtige Beobachtung machte: Der Frau war während der Schwangerschaft DES verschrieben worden und sie äußerte die Vermutung, dass das Mittel den Krebs ihrer Tochter verursacht haben könnte [2]. Diesmal erwies sich die Beobachtung als richtig. Noch wichtiger aber war, dass dies anhand von systematischer Forschung belegt werden konnte, die Stichproben einer großen Anzahl von Teilnehmern anstelle von einer oder zwei Personen berücksichtigte.

Fazit

Zusammenfassend kann man sagen, dass eine große Anzahl übereinstimmender Anekdoten durchaus signifikante Aussagen über eine Behandlung machen können. Im Vereinigten Königreich [wie z. T. auch in Deutschland] ist das ganze System zur Berichterstattung von Nebenwirkungen eines Arzneimittels tatsächlich abhängig von der Sammlung von Patientenanekdoten. Aber um beurteilen zu können, ob Behandlungen sicher und wirksam sind sollten sie ihm Rahmen angemessener Vergleichsverfahren gründlich untersucht werden. Ohne diese Untersuchungen haben wir keine Ahnung, ob das, was wir verschreiben (oder verschrieben bekommen), eine Person umbringen oder ihr Leben retten könnte.

Text: John Castle
Englischer Originalartikel

Übersetzt ins Deutsche von: Annika Wenzel

 

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.mp4

Link zu deutschem Video auf Students4bestEvidence

Referenzen

[1] Chalmers I. Evaluating the effects of care during pregnancy and childbirth. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:3-38.
[2] Ulfelder H. The stilbestrol disorders in historical perspective. Cancer 1980:45-3008-11.

Zum Anlass des jährlichen internationalen Suizidpräventionstag am 10.September möchte auch Wissen Was Wirkt das seit jeher tabuisierte und unterschätzte Thema des Selbstmords in den Vordergrund rücken.

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nimmt sich alle 40 Sekunden ein Mensch das Leben. Bei jungen Menschen zwischen 15-29 Jahren ist Selbstmord die zweithäufigste Todesursache. Auch unter Studierenden ist die Prävalenzrate hoch. Ein Cochrane Review von 2014 untersuchte deshalb die Wirkung von Programmen zur Vorbeugung von Selbstmord bei Studierenden. Was kam dabei heraus?

Selbstmord kommt erschreckend häufig vor

Formal versteht man unter Selbstmord eine bewusste, absichtliche Handlung, die das eigene Leben beendet. Weltweit ist bei 1.4 % aller Todesfälle Selbstmord die Ursache, und die Häufigkeit, mit der Menschen zu dieser finalen Handlung greifen, ist auch in Europa erschreckend hoch. So nahmen sich 2015 56.000 Europäer* das Leben, darunter 10.200 Deutsche. In absoluten Zahlen lag Deutschland in dem Jahr an der Spitze, in relativen Zahlen knapp über dem europäischen Durchschnitt mit 12 Selbstmorden pro 100.000 Einwohner. In der Schweiz waren es im selben Jahr 13 und in Österreich 14 pro 100.000 Menschen. In Deutschland rangiert Suizid bei den häufigsten Sterbeursachen an 8. Stelle und ungefähr doppelt so viele Menschen verlieren ihr Leben durch Suizid als durch Verkehrsunfälle.

Totschweigen verdeckt die Tatsachen nicht

Diese Fakten sollten die Dimensionen des oft unterschätzen Themas Suizid auch für diejenigen, die bisher das Glück hatten, nicht direkt damit in Berührung zu kommen, ins Bewusstsein rücken. Denn obwohl es viele Sensibilisierungskampagnen wie zum Beispiel die Reden kann Retten-Kampagne des Kantons Zürich und der Schweizer Bahn gibt, wird das Thema oft totgeschwiegen. Für diejenigen, denen ein lieber Mensch, Freund oder Angehöriger, der sich das Leben genommen hat, in Erinnerung bleibt, sind Zahlen nicht notwendig, um sich die Bedeutung des Suizids in der Gesellschaft vor Augen zu halten.

Infobox: Suizid im Zeitverlauf

Historisch betrachtet wurde der Suizid unterschiedlich bewertet:
• Im alten Rom und Griechenland galt Selbstmord als Verbrechen an der Gesellschaft. Er wurde von Dienern und Sklaven als Diebstahl am Herrn betrachtet, der als einziger über Leben und Tod regieren durfte. Deshalb musste in Griechenland für einen Selbstmord erst die Erlaubnis eingeholt werden; in Rom war es verboten, so zur Entkräftung des Staates beizutragen. In Zeiten der Not war die Selbsttötung im Gegenzug jedoch begrüßt.
• Im feudalen Japan galt der rituelle Selbstmord (seppuku) hingegen als ein ehrenvoller Weg, dem verstorbenen Lehnsherrn treu zu bleiben oder die möglicherweise durch ein Fehlverhalten oder eine Pflichtverletzung verlorene Ehre der Familie wieder herzustellen.
• Spätestens seit den Konzilen von Arles (452 n. Chr.) wurden von der christlich-katholischen Kirche alle Arten von Suizid verurteilt und als Mord betrachtet.
• Ab dem 17. Jahrhundert begann man Suizid offiziell mit Geisteskrankheit in Verbindung zu bringen und wissenschaftliche Untersuchungen des Selbstmordes in Verbindung mit geistigen oder psychologischen Problemen begannen unter anderem dank dem französischen Arzt Esquirol im Jahr 1938.
Quelle: Todesursache Suizid

Vor allem junge Menschen sind betroffen

Gemäß der Zahlen der WHO begehen weltweit vor allem junge Menschen zwischen 15-29 Jahren Selbstmord. Während dies oft Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen betrifft, sind auch in Europa jüngere Altersgruppen von Sterblichkeit durch Suizid berührt. In Deutschland zum Beispiel nahmen sich im Jahr 2015 laut dem statistischen Bundesamt 964 Personen zwischen 15 und 30 Jahren ihr Leben selbst – etwa ein Zehntel aller Suizidfälle im diesem Jahr.

Studienzeit – schönste Zeit des Lebens

In diese Altersgruppe fällt natürlich auch die Studentenpopulation. Tatsächlich ist es gemäß eines Cochrane Reviews, der 2014 veröffentlicht wurde, nicht selten, dass gerade Studierende an Selbstmord denken, ihn planen oder ausführen. Selbstmordraten von 6.5 (USA), 8.2 (Vereinigtes Königreich) und 10.0 (China) pro 100.000 Vollzeitstudierenden werden im Review zitiert.

Dabei sollte doch die Studienzeit eine der schönsten Zeiten des Lebens sein, voller neu gewonnener Freiheit, Unabhängigkeit, neuer Freunde etc. – oder etwa nicht?

Die Kehrseite der Medaille

Im Review genannte Beweggründe, die Menschen und auch Studierende zum Suizid bringen können, sind unter anderem Gefühle der Hoffnungslosigkeit, Mangel an sozialer Unterstützung, psychische Erkrankungen (manisch-depressive Störungen, Schizophrenie, Angstzustände, Drogenmissbrauch) und eine persönliche Neigung zu depressiven Gedankengängen. Hinzu kommt akademischer Druck, Stress und Leistungszwang.

Sind Programme, um Suizid(gedanken) bei Studierenden vorzubeugen…

Die Cochrane Autoren legen dar, dass weniger als die Hälfte der Studierenden, die über Selbstmordgedanken oder andere ernste psychische Erkrankungen berichten, professionelle Behandlungen erhalten haben. Sie sahen deshalb den Bedarf an Programmen zur Vorbeugung von Selbstmord (Suizidprävention) für Studierende, die nicht bereits als selbstmordgefährdet bekannt waren (Primärprävention). Über diese wollten sie mehr erfahren und dabei die Wirkung dieser Programme auf Selbstmord, suizidales Verhalten sowie auf Wissen und Einstellung in Bezug auf Selbstmord untersuchen.

…von Nutzen?

Die Ergebnisse des Reviews sind ernüchternd, weil spärlich.

Die Autoren fanden nur 8 Studien, die bis auf eine alle in den USA durchgeführt wurden und die sich sowohl mit Primärpräventionen (deren Zielgruppe Studierende waren, die noch nicht als selbstmordgefährdet bekannt waren), als auch mit Sekundärprävention beschäftigten (Zielgruppe: selbstmordgefährdete Studenten).

Drei dieser Studien mit 312 Studierenden fokussierten sich auf Präsenzunterricht zu Suizid und Suizidprävention. Die Ergebnisse zeigten, dass Unterricht das kurzfristige Wissen über Selbstmord und Suizidprävention bei Studierenden erhöht. Das Vertrauen in die Fähigkeit, einen Selbstmord zu verhindern, kann sich kurzfristig verbessern. Jedoch konnten keine langfristigen Wirkungen nachgewiesen werden. Auch sind die Auswirkungen dieser Programme auf das eigentliche suizidale Verhalten nicht bekannt.

Vier weitere Studien mit 53 bis 146 Personen untersuchten die Wirkung von Trainingsprogrammen von Schlüsselpersonen („Gatekeeper“), die die Warnsignale für seelische Krisen oder Selbstmordgefährdung bei Studierenden in ihrem Umfeld erkennen und darauf reagieren lernen sollten. Diese Programme können bei Gatekeepern geringe bis mittlere Verbesserungen beim suizidbezogenen Wissen und dem Vertrauen in die Fähigkeit, einen Selbstmord zu verhindern, bewirken. Allerdings fanden die Autoren keine Belege dafür, dass solche Schulungen die Einstellung der Schlüsselpersonen zu Selbstmord kurzfristig verbessern oder langfristige Verbesserungen beim suizidbezogenen Wissen oder Verhalten bewirken.

Eine letzte Studie hatte eine direktere Vorgehensweise. Dabei wurde der Zugang zu Zyanid (Blausäure) in den Labors eingeschränkt und eine fachkundige Beurteilung von Studierenden vorgeschrieben, die als selbstmordgefährdet galten. Die Maßnahme bewirkte eine deutliche Verringerung der Selbstmordrate unter den Studierenden. Ergebnisse wurden bis zu dem Zeitpunkt jedoch nicht in anderen Hochschulen repliziert.

(Für detaillierte Ergebnisse bitte den vollen Bericht lesen)

Fazit

Junge Generationen, darunter Studierende, sind Hoffnungsträger der Zukunft. Dass Suizid in dieser Altersgruppe eine der häufigsten Todesursachen ist, sollte sehr ernst genommen werden und effektive Präventionsprogramme sollten an der richtigen Stelle eingesetzt werden.

So auch zum Abschluss die Autoren:

„Während viele junge Menschen, die nicht studieren, ebenfalls ein hohes Suizidrisiko haben, ermöglichen Universitäten einzigartige Zugänge zu einer Gruppe von Menschen, die einem hohen Suizid-Risiko ausgesetzt ist. Somit bieten sie zentrale, potenzielle Möglichkeiten für Primärprävention durch Lehrplanänderungen, soziale Normierung und Campus-Richtlinien. Neue Forschung wird benötigt, um die Auswirkungen von Bildungs- und Trainingsprogrammen auf die Primärprävention von Selbstmordabsichten und -verhalten bewerten zu können.“

Infobox: Informations- und Hilfeorganisationen in Deutschland, Österreich und der Schweiz

Praktische Informationen auf Deutsch zu Selbstmord und fachliche, direkte Unterstützung gibt es

In Deutschland:
• Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention (DGS)
• Telefonseelsorge und weitere Links 
In Österreich:
• Österreichische Gesellschaft für Suizidprävention (ÖGS)
• Telefonseelsorge und weitere Links
In der Schweiz:
• Pro Juventute: Beratung und Hilfe für Kinder und Jugendliche
• Dargebotene Hand: Beratung und Hilfe für Erwachsene
• Beratungsangebote nach Kantonen

Text: Andrea Puhl

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Dies ist der erste einer Reihe von Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC (Informed Health Choices) Projekt entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Behandlungen können schaden : Das ist einer der ersten und wichtigsten Gründe, warum wir Behandlungen prüfen müssen. Denn das zweite Prinzip der medizinischen Ethik lautet: Nicht-Schaden.

Es mag zwar selbstverständlich erscheinen, aber viele Beispiele aus der Geschichte haben gezeigt, dass Personen durch Behandlungen geschädigt oder sogar getötet werden können, wenn kein evidenz-basierter Ansatz verfolgt wird. Nur wenige wirksame Behandlungen sind zu 100 % sicher und die Hersteller werden immer wieder mögliche schädliche Wirkungen runterspielen (verschweigen) und bei Vorteilen übertreiben. Behandlungen werden oft nicht ausreichend überprüft oder Daten zu unerwünschten Ereignissen nicht richtig aufgenommen oder berichtet.

Beispiel 1. Antiarrhythmika bei Patienten, die einen Herzinfarkt haben

Nach einem Herzinfarkt entwickeln manche Personen Herzrhythmusstörungen, auch – kardiale Arrhythmien genannt. Diese Personen sind einem höheren Sterberisiko ausgesetzt als jene, die keine Herzrhythmusstörungen entwickeln. Da es Arzneimittel gibt, die diese Störungen unterdrücken, erschien es logisch, anzunehmen, dass diese Mittel auch das Sterberisiko nach einem Herzinfarkt vermindern würden. Folglich wurden sie hierfür eingesetzt.

Die Arzneimittel wurden in klinischen Studien überprüft, aber nur um zu ermitteln, ob sie Herzrhythmusstörungen vermindern und nicht, ob sie auch das Sterberisiko nach einem Herzinfarkt beeinflussen. Als die gesammelte Studienevidenz im Jahr 1983 zum ersten Mal systematisch geprüft wurde, lag keine Evidenz vor, dass diese Arzneimittel Sterberaten verminderten [1]. Tatsächlich hatten die Mittel die genau entgegengesetzte Wirkung. Dennoch wurden sie weiterhin eingesetzt – und töteten weiterhin viele Menschen – und das fast zehn Jahre lang.

Eine Schätzung besagt, dass sie, auf dem Höhepunkt ihrer Nutzung in den späten 1980ern für zehntausende vorzeitige Todesfälle allein in den USA verantwortlich waren. Tatsächlich töteten sie jährlich mehr Amerikaner, als im gesamten Vietnamkrieg fielen [2].

Dieses Beispiel zeigt, wie die Analyse der falschen Endpunkte irreführend sein kann.

Beispiel 2. Dr. Spock

Ratschläge können auch tödlich sein. Viele Menschen haben von dem amerikanischen Kinderpflege-Spezialisten Dr. Benjamin Spock gehört, dessen Bestseller Baby and Child Care über mehrere Jahrzehnte zu einer Bibel sowohl für Eltern und Profis wurde – vor allem in den USA und dem Vereinigten Königreich. Dr. Spock lag mit einem seiner gut gemeinten Ratschläge allerdings verheerend falsch.

Mit einem anscheinend logischen Hinweis sagte er: „Es gibt zwei Nachteile, wenn ein Baby auf dem Rücken schläft. Übergibt es sich, könnte es eher am Erbrochenen ersticken. Außerdem neigt es dazu, den Kopf auf die gleiche Seite zu drehen … dies könnte die Seite des Kopfes abflachen … Ich denke es ist besser, ein Baby daran zu gewöhnen, von Anfang an auf dem Bauch zu schlafen.“

Dieser Ratschlag wurde zur gängigen Praxis, obwohl er nie gründlich untersucht wurde und es wird angenommen, dass er zehntausende verhinderbare plötzliche Kindstode verursachte [3].

Als zu diesen schädlichen Wirkungen klare Evidenz aufkam, wurde die Praxis, Babys auf dem Bauch schlafen zu lassen, aufgegeben und die Anzahl plötzlicher Kindstode fiel drastisch.

Beispiel 3. Thalidomid (Sorry, aber es ist wirklich wichtig)

Dies zeigt, dass Expertenmeinungen nicht immer richtig sind. (Dies wird in einem späteren Blogeintrag dieser Reihe weiter diskutiert. Schlüsselkonzept 1.6: Expertenmeinungen sind nicht immer richtig.)

Thalidomid ist ein besonders erschreckendes Beispiel einer neuen medizinischen Behandlung, die mehr Schaden anrichtete als Gutes tat, weil sie nie hinsichtlich ihres Zwecks überprüft wurde. Dieses Schlafmittel wurde in den späten 1950ern als eine anscheinend sicherere Alternative zu den Barbituraten eingeführt, die zu dieser Zeit regelmäßig verschrieben wurden. Eine Überdosis an Thalidomid führte, anders als bei Barbituraten, nicht zu einem Koma. Thalidomid wurde vor allem schwangeren Frauen empfohlen, um Morgenübelkeit zu erleichtern.

In den frühen 1960ern bemerkten Geburtshelfer schließlich einen starken Anstieg an Fällen von schwer missgebildeten Armen und Beinen bei Neugeborenen. Dieses vorher sehr selten vorkommende Leiden führt zu derart extrem verkürzten Gliedmaßen, dass die Hände und Füße direkt aus dem Körper herauszuwachsen scheinen.

Ärzte* in Deutschland und Australien brachten diese Missbildungen später mit der Tatsache in Verbindung, dass die Müttern in der frühen Schwangerschaft Thalidomid eingenommen hatten [4]. Dies führte zu Geldforderungen von Patienten, die sich auf Millionen von Pfund beliefen.

Die Thalidomid-Tragödie machte Ärzte, Pharmaindustrie und Patienten gleichermaßen fassungslos und führte zu einer weltweiten Überholung der Medikamentenentwicklung [5].

Solche Beispiele sind zahlreicher als man sich vorstellen möchte und sie sind alle das Ergebnis von Ärzten, Forschern und Pharmaunternehmen, die Behandlungen nicht ausreichend überprüften – und damit Schäden oder Todesfälle von tausenden Menschen und unnötige Kosten in hunderten Gesundheitseinrichtungen verursachten.

Wir brauchen also Evidenz, weil wir wissen müssen, ob eine Behandlung mehr Schaden anrichtet als Gutes tut. Außerdem sollten wir immer die Möglichkeit bedenken, dass Behandlungen Schäden zur Folge haben können.

Text: John Castle

Englischer Originalartikel

Übersetzt von: Annika Wenzel

IHC Key Concept 1.1 Behandlungen können schädlich sein

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Referenzen

[1] Furberg CD. Effect of antiarrhythmic drugs on mortality after myocardial infarction. American Journal of Cardiology 1983;52:32C-36C.
[2] Chalmers I. In the dark. Drug companies should be forced to publish all the results of clinical trials. How else can we know the truth about their products? New Scientist 2004, 6 March, p19. Citing Moore T, Deadly Medicine. New York: Simon and Schuster, 1995.
[3] Gilbert R, Salanti G, Harden M, et al. Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: a systematic review of observational studies and historical review of clinicians’ recommendations from 1940-2000. International Journal of Epidemiology 2005;34(4):874- 87.
[4]Stephens T, Brynner R. Dark medicine: the impact of thalidomide and its revival as a vital medicine. Cambridge, Mass: Perseus Publishing, 2001.
[5] Thomson D, Capstick T. How a risk management programme can ensure safety in thalidomide use. Pharmaceutical Journal 2004 Feb 14:194-5.

Bilder:

Dr. Spock’s Babyns Child Care
Thalomid
Beide Bilder unter CC-Lizenz.

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Ohrenschmalz betrifft jeden – darüber gesprochen wird eigentlich nie. Im Normalfall verursacht das natürliche Körpersekret ja auch keine Probleme. Unangenehm wird es jedoch, wenn es den Gehörgang verstopft und Schmerzen oder Schwerhörigkeit verursacht. Tropfen und Sprays werden angeboten, um lästiges Ohrenschmalz zu entfernen, doch wie gut wirken diese Produkte?

Zerumen, landläufig Ohrenschmalz genannt, ist ein natürliches Sekret, das von der Ohrenschmalzdrüse abgesondert wird. Alle Säugetiere, so auch der Mensch, produzieren Ohrenschmalz – und das nicht ohne Grund. Das Sekret übernimmt wichtige Aufgaben. Es befeuchtet den Gehörgang, entfernt Schmutz, Staub und abgestorbene Hautpartikel, schützt das Ohr vor Insekten und enthält Stoffe, die gegen Bakterien ankämpfen.

Wenn Ohrenschmalz zum Problem wird

Warum sollen wir das wichtige Ohrenschmalz also entfernen wollen? Es kann zum Problem werden, wenn übermäßige Mengen davon produziert werden, die sich nicht mehr selbst entfernen und den Gehörgang verstopfen. Das kann Schmerzen und auch eine Beeinträchtigung des Hörvermögens mit sich bringen. Wenn der Gehörgang einmal richtig verstopft ist, müssen Maßnahmen ergriffen werden, die den Ohrenschmalz erweichen und entfernen. Zum einen kann ein Arzt oder eine Ärztin diese zusammengeballte Masse mechanisch entfernen. Zum anderen können Ohrentropfen und manchmal auch Sprays verwendet werden. Diese Mittel sind entweder ölbasiert, wasserbasiert, oder eine Kombination davon. Es gibt auch Mittel aus Wasserstoffperoxid oder Glycerin. Ein Team von Cochrane Autoren und Autorinnen hat untersucht, wie wirksam diese Produkte bei der Entfernung von Ohrenschmalz sind.

Aktueller Forschungsstand

Das Cochrane-Team konnte nach einer umfangreichen Suche insgesamt 10 Studien mit 623 Personen identifizieren, die Ohrentropfen (und Sprays) untersucht haben. Neun dieser Studien wurden bei Personen, die mindestens 15 Jahre alt waren, durchgeführt. Das Risiko für Bias (systematische Fehler in der Planung, Durchführung, Auswertung der Studie) war in den einzelnen Studien insgesamt gering bzw. unklar.

In erster Linie war das Cochrane-Team daran interessiert, herauszufinden, wie gut die Mittel dabei helfen, den Gehörgang komplett von Ohrenschmalz zu befreien. Eine Studie verglich die Verwendung von Ohrentropfen mit aktivem Wirkstoff im Vergleich zu „Nichts-tun“. Hier zeigte sich, dass Ohrentropfen bei einer von fünf Personen den Gehörgang komplett freispülten, während der Gehörgang ohne Zutun nur bei einer von 20 Personen wieder frei wurde.

Verglich man Ohrentropfen mit aktivem Wirkstoff mit normalem Wasser oder Kochsalzlösung, konnte kein Unterschied in der Wirksamkeit beobachtet werden. Auch beim Vergleich „Wasser bzw. Kochsalzlösung“ mit „Nichts-tun“ zeigte sich kein Unterschied. Die Qualität der Evidenz war allerdings niedrig, unter anderem weil oft nur kleine Studien diese Vergleiche untersucht hatten.

Weniger als 30 Personen berichteten bei der Verwendung dieser Mittel von leichten unerwünschten Wirkungen wie Irritation, Schmerz und unangenehmem Geruch. Schwerwiegende unerwünschte Effekte wurden nicht berichtet.

Fazit

Das Cochrane-Team kam zu dem Schluss, dass Ohrentropfen bei verstopftem Gehörgang helfen können, Ohrenschmalz zu entfernen. Ob ein bestimmtes Produkt einem anderen überlegen ist, oder Mittel mit aktiven Inhaltsstoffen besser wirken als einfaches oder salziges Wasser, bleibt unklar.

Den Cochrane Review finden Sie unter: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012171.pub2/full.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit

Herzschwäche – auch Herzinsuffizienz genannt – ist ein weltweit zunehmendes gesundheitliches Problem. Sie wirkt sich bei den Betroffenen* unter anderem negativ auf ihre Belastungsfähigkeit, ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität und auf die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten aus. Herzschwäche ist auch eine der weltweit häufigsten Todesursachen. Ein Cochrane Review untersuchte, ob Bewegung den betroffenen Menschen helfen kann, die Symptome zu lindern.

Röchelnd und schwer atmend endeten in letzter Zeit immer öfters die sportlichen Aktivitäten einer Freundin. Beim Joggen nahmen ihre Leistungen stetig ab und sie fühlte sich zunehmend schwächer. Sie begründete dies mit dauerhaftem Stress und erschien immer seltener zu unseren gemeinsamen Lauftreffs. Und dies obwohl sie mit 40 Jahren eigentlich recht jung, sportlich und kerngesund schien. Da keine Besserung eintrat, riet ich ihr einen Arzt aufzusuchen. Dieser stellte nach zahlreichen und teils sehr aufwendigen Untersuchungen die Diagnose ‚Herzinsuffizienz’.

Wenn die Pumpleistung des Herzens abnimmt…

…ist das Herz nicht mehr in der Lage, den Körper mit genügend Blut und damit Sauerstoff zu versorgen. Dabei kann entweder nur die Funktion der linken Herzkammer (Linksherzinsuffizienz) oder die der rechten Herzkammer (Rechtsherzinsuffizienz) oder die beider Kammern (globale Herzinsuffizienz) betroffen sein. Je nach Typ der Herzschwäche treten unterschiedliche Symptome auf. Bei der Linksherzinsuffizienz leiden Betroffene oftmals unter Atemnot, einer schnellen Ermüdung und Abnahme der Leistungsfähigkeit bei körperlicher Belastung. Das Herz kann den Körper mit seinen Organen nicht mehr ausreichend mit sauerstoffreichem Blut versorgen. Wenn jedoch aufgrund der geringeren Pumpleistung das sauerstoffärmere Blut nicht mehr ausreichend genug vom Herz zur Lunge gepumpt wird, handelt es sich um eine ‚Rechtsherzinsuffizienz’. Typische Kennzeichen sind unter anderem geschwollene Beine und Füße. Aufgrund der veränderten Druckverhältnisse in den Blutgefässen wird das Wasser in das Gewebe gedrückt und lagert sich dort ein.

Je nach Ausmaß der Beschwerden werden von der New York Heart Association (NYHA) vier verschiedene Stadien unterschieden:

Stadium I: Die Betroffenen haben noch keine Einschränkung ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit. Bei normaler körperlicher Belastung wie Treppensteigen spüren sie weder Luftnot noch Herzrhythmusstörungen und fühlen sich auch nicht übermäßig erschöpft.

Stadium II: Die Herzinsuffizienz geht mit leichten Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit einher. Die Betroffenen fühlen sich bereits bei alltäglicher körperlicher Belastung, wie beispielsweise Treppensteigen, schnell erschöpft oder bekommen Atemnot. Es treten keine Beschwerden in Ruhe auf.

Stadium III: Die körperlichen Einschränkungen nehmen zu und treten bereits bei geringen körperlichen Aktivitäten auf. Die Betroffenen leiden bereits unter Atemnot, wenn sie sich im Haus bewegen oder Hausarbeiten verrichten. In Ruhe treten die Symptome nicht auf.

Stadium IV: In diesem Stadium treten die Symptome bereits im Ruhezustand auf. Der Betroffene wird bettlägerig und ist sogar dort erschöpft und kurzatmig.

Gründe einer Herzschwäche

Typischerweise tritt eine Herzschwäche als Folge eines jahrelangen Bluthochdrucks, einer koronaren Herzkrankheit oder eines bereits erlittenen Herzinfarkts auf. Ein Hauptgrund für die Entstehung von Bluthochdruck ist eine zu salzreiche Ernährung. Seltener dagegen tritt die Herzinsuffizienz als Folge eines angeborenen Herzfehlers, einer Herzmuskelerkrankung oder –entzündung oder einer Stoffwechselerkrankungen, wie Diabetes Mellitus, auf. Aufgrund der zunehmend alternden Bevölkerung und der steigenden Anzahl an Menschen mit einer koronaren Herzerkrankung, nimmt auch die Anzahl an Menschen mit Herzschwäche stetig zu. So litten 2016 weltweit über 38 Millionen Menschen an einer Herzinsuffizienz.

Diagnose Herzschwäche – was dann?

Bisher ist die Diagnose einer verminderten Pumpleistung sehr aufwendig und manche Betroffene müssen sich zahlreichen Untersuchungen unterziehen. Dies insbesondere dann, wenn sie – wie meine Freundin – eine Herzinsuffizienz aufgrund einer untypischen Ersterkrankung erleiden. Oftmals lautet dann die Devise: Ausschlussverfahren. Die Betroffenen hangeln sich von einer Untersuchung zur nächsten, um dann letztendlich die Diagnose einer ‚Herzinsuffizienz’ zu erhalten. Häufig sind sie verunsichert, welche Art der Bewegung sie in welchem Ausmass überhaupt noch ausüben dürfen.

Hilft Bewegung ?

Früher wurde herzschwachen Patienten oftmals empfohlen sich zu schonen und Anstrengungen zu meiden. Und heute? Dieser Frage ging ein Cochrane Review nach.

In dem Review wurden 33 Studien mit 4740 Teilnehmern eingeschlossen, welche die Wirksamkeit von körperlicher Aktivität im Vergleich zu keiner Bewegung bei Erwachsenen mit Herzinsuffizienz untersuchten. Die Teilnehmenden waren mindestens 18 Jahre alt und wiesen eine Rechts- oder Linksherzinsuffizienz des NYHA-Stadiums III oder IV auf.
Die Bewegungsinterventionen – wie Radfahren, Spazierengehen, Treppensteigen oder Ballspielen – wurden zwischen 1 und 7 Mal wöchentlich, zwischen 15 und 120 Minuten und zwischen 15 und 120 Wochen entweder im Krankenhaus, in Patientengruppen oder im häuslichen Umfeld durchgeführt.

Die Ergebnisse zeigten, dass Bewegung (im Vergleich zu keiner) für Betroffene von Vorteil sein kann. Insbesondere nahm die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten mit Bewegungsinterventionen zu. Auch die Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte nahm ab. Es konnte auch gezeigt werden, dass Patienten mit einer Herzinsuffizienz Stadium IV und Personen zwischen 51 und 81 Jahren von Bewegungsprogrammen profitierten. Zwar reduzierten Bewegungsprogramme insgesamt nicht das kurzfristige Sterberisiko, dieses sank jedoch nach 12 oder mehr Monaten.

Fazit

Häufig werden Symptome wie Atemnot und Leistungsabfall entweder mit Altersschwäche oder – wie bei meiner Freundin – mit dauerhaftem Stress und Erschöpfung begründet. Von Betroffenen werden die Symptome oft erst einmal auf die leichte Schulter genommen, im Glauben, diese verschwinden ja sowieso bald wieder. Das ist aber eben nicht immer der Fall. Daher ist es so wichtig, die Gründe für die Herzinsuffizienz zu erkennen, diese wenn möglich zu behandeln und das Fortschreiten der Krankheit soweit wie möglich hinauszuzögern. Mit regelmäßiger Bewegung können Patienten selbst einen wichtigen Beitrag leisten. Und dies unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Der Review zeigt einmal mehr, dass Bewegung nicht nur für Gesunde von Vorteil ist. Jedoch werden noch mehr gut geplante Studien benötigt, um die Wirksamkeit von Bewegung sowie von Bewegungsprogrammen bei Herzinsuffizienz besser verstehen zu können.

Text: Anne Borchard 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.