Cochrane-Autoren nahmen sich diese Frage zu Herzen und untersuchten, ob eine mediterrane Ernährung kardiovaskulären Erkrankungen vorbeugen kann und ob sie einen positiven Einfluss auf bereits bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat. Um ihre Ergebnisse geht es in diesem zweiten Artikel unserer Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ auf Wissen Was Wirkt.

Unter „mediterraner Ernährung“ stellt sich jeder etwas anderes vor. Der eine träumt von Pizza, der andere von hausgemachter Pasta, der nächste denkt an frischen Fisch mit Gemüse. Die letzte Vorstellung kommt der ursprünglichen mediterranen Kost schon näher, denn in den 16 Ländern rund um das Mittelmeer wird ein vielfältiges Spektrum an unverarbeiteten Lebensmitteln verzehrt. So besteht die mediterrane Ernährung in der Regel aus viel frischem und saisonalem Obst und Gemüse, Fisch, Olivenöl, Getreide und Vollkornprodukten, Nüssen und Hülsenfrüchten.

Täglich werden größere Mengen an frischen Früchten verzehrt. Die Mengen an industriellem Zucker sind gering. So besteht der Nachtisch z. B. oft aus frischem Obst. Fisch und kaltgepresstes Olivenöl stellen die Hauptquellen für einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren dar. Diese Fettsäuren beeinflussen unsere Blutfette vermutlich in einer positiven Weise und könnten somit das Herz schützen. Milch, Milchprodukte und rotes Fleisch – die einen höheren Anteil an gesättigten Fettsäuren liefern – werden im klassischen mediterranen Ernährungsmuster seltener konsumiert (siehe auch Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen – eine neue Serie auf Wissen Was Wirkt). Darüber hinaus wird zu den Gerichten in den Mittags- und Abendstunden oftmals ein Glas Rotwein gereicht. (Details entnommen aus dem Cochrane Review).

Cochrane Evidenz zu mediterraner Ernährung und Herzgesundheit

Im Jahr 2019 untersuchten Cochrane Autoren , ob

• eine mediterrane Ernährungsweise das Entstehungsrisiko von kardiovaskulären Erkrankungen verringern (Primärprävention) oder
• eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung hinsichtlich ihrer Symptomatik und ihres Verlaufs positiv beeinflussen kann (Sekundärprävention).

In den Review schlossen die Autoren insgesamt 30 randomisierte kontrollierte Studien, und 7 noch laufende randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 12,461 Teilnehmern ein. Die eingeschlossenen Studien untersuchten jeweils erwachsene Studienteilnehmer, die entweder gesund waren, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen oder bereits unter einer kardiovaskulären Erkrankung litten. Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in eine von zwei Gruppen eingeteilt. In den sogenannten Interventionsgruppen fanden entweder Ernährungsberatungen statt oder es kam zur direkten Anreichung der Ernährung mit mediterranen Nahrungsmitteln, beispielsweise mit purem Olivenöl. Die Kontrollgruppen erhielten entweder eine andere oder gar keine Ernährungsintervention.
Interventions- und Kontrollgruppen wurden mit Blick auf folgende Indikatoren (Endpunkte) vor und nach dem Beobachtungszeitraum untersucht:

• Primäre Endpunkte, wie zum Beispiel tödliche oder nicht-tödliche Schlaganfälle oder Herzinfarkte
• Oder Sekundäre Endpunkte wie Blutfette oder Blutdruckveränderungen.

Um die Wirkung der mediterranen Ernährung differenzierter untersuchen zu können, wurden die Studien merkmalsspezifisch in vier verschiedene Kategorien eingeteilt:

Mediterrane Ernährung versus keine oder geringfügige Intervention

11 Studien mit 1337 Teilnehmern untersuchten mehrheitlich gesunde Menschen, die je nach Gruppeneinteilung entweder eine mediterrane Ernährung zu sich nahmen oder sich wie bisher ernährten. Die Studien liefen zwischen drei Monaten und zwei Jahren und wurden in den USA, Italien, Spanien, Griechenland, Australien, Norwegen, und Großbritannien durchgeführt.

Mit Blick auf die primären Indikatoren unterschieden sich die Gesamtergebnisse der Interventionsgruppen nicht von den Kontrollgruppen. Bei Betrachtung der sekundären Endpunkte waren Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des durchschnittlichen Gesamtcholesterinwerts zu beobachten. Ebenso zeigten zwei Studien, dass der durchschnittliche Blutdruck bei der Interventionsgruppe deutlich geringer ausfiel. Laut zweier Studien war das Risiko, an Diabetes Mellitus vom Typ 2 zu erkranken in der Interventionsgruppe mit mediterraner Ernährung um 29 % reduziert.

Mediterrane Ernährung versus eine andere ernährungsbezogene Intervention zur Primärprävention

Für diesen Vergleich wurden 25 Studien mit 8687 Menschen, die mehrheitlich ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen, berücksichtigt. Der Interventionszeitraum variierte je nach Studie von drei Monaten bis zu fünf Jahren. Die Studien fanden in folgenden Ländern statt: Griechenland, Polen, China, Italien, Spanien, und den USA. Besonders wichtig war hier die spanische PREDIMED Studie mit 7447 Teilnehmern. Sie war auch die einzige Studie, die direkt kardiovaskuläre Endpunkte wie Herzinfarkt oder Schlaganfall betrachtete.

Die Studienteilnehmer der Interventionsgruppe hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe ein um 40 % verringertes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Darüber hinaus gab es Hinweise auf eine geringe Reduktion der Low Density Lipoproteine und weiterer Fettsäuren (Triglyzeride) bei der Interventionsgruppe.

Mediterrane Ernährung versus gewöhnliche Sekundärpräventionsmaßnahmen

706 Studienteilnehmer in 2 Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf. Der Interventionszeitraum variierte von zwölf bis 46 Monaten und die Studien wurden in Deutschland und Frankreich durchgeführt. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention, untersuchte nur die Lyon Diet Heart Studie mit 605 Teilnehmern klinische Endpunkte. Ihre Ergebnisse zeigten, dass das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden bei der Interventionsgruppe geringer ausfiel als bei der Kontrollgruppe. Zudem wurde beobachtet, dass in der Interventionsgruppe generell weniger Patienten in Folge einer Herzkreislauferkrankung verstarben als in der Kontrollgruppe.

Mediterrane Ernährung versus eine andere Ernährungsbezogene Intervention, zum Zweck der Sekundärprävention

1731 Studienteilnehmer in zehn Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf, welche sich oftmals bereits symptomatisch oder in klinischen Ereignissen äußerte (Angina Pectoris, Herzinfarkt). Der Interventionszeitraum variierte von drei Monaten bis zwei Jahren. Die Studien stammten aus Australien, Brasilien und Indien. Zwei Studien mit insgesamt 1472 Teilnehmern zeigten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf das Auftreten von Herzinfarkt ohne Todesfolge, Herzinfarkt mit Todesfolge und Sterblichkeit. Da die Studien von geringer Qualität waren, bzw. eine hohe Fehleranfälligkeit aufwiesen, sind diese Ergebnisse jedoch unter Vorbehalt zu betrachten.

Und was kam unterm Strich dabei heraus?

Trotz der anfangs großen Zahl an eingeschlossenen Studien bleibt die Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Primärprävention und Sekundärprävention weiterhin unklar. Überwiegend sind die Studien, die die vorbeugende Wirkung der mediterranen Ernährung untersuchten, von geringer (low) bis mittelmäßiger (moderate) Qualität, wodurch die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse eingeschränkt ist. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention können ebenfalls keine genauen Aussagen getroffen werden, da nur wenige Studien diese Fragestellung untersuchten – und deren Qualität als niedrig (low) oder sehr niedrig (very low) bewertet wurde.

Was bedeutet das in der Praxis?

Eine positive Wirkung der mediterranen Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen konnte in diesem Review nicht belegt werden. Unumstritten bleibt jedoch, dass sich eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung positiv auf unser Befinden und unsere Gesundheit auswirken. Da die klassische mediterrane Ernährung durch ihr breites Lebensmittelspektrum als ausgewogen gilt, spricht trotz der Ergebnisse sicher nichts dagegen, sich für einen gesunden Lebensstil an ihr zu orientieren.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Die Idee von generellen Gesundheitschecks ist verlockend: wie das Auto beim TÜV wird der Körper beim Arzt oder der Ärztin auf allfällige Schäden beziehungsweise Symptome oder Risikofaktoren untersucht. Dieser Blog-Beitrag über einen aktualisierten Cochrane Review zeigt, warum solche Untersuchungen meist dennoch nicht den erhofften Effekt bieten.

Seriöse Spitäler und Arztpraxen, Krankenkassen aber auch eher dubiose Internetanbieter werben für generelle Gesundheitschecks. In einigen Ländern sind diese Teil des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel der vom britischen National Health Service (NHS) angebotene Health Check. Auch viele Arbeitgeber* offerieren ihren Angestellten generelle Checks, um Erkrankungen und Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen. Auf der Webseite eines deutschen Privatanbieters wird auf den Punkt gebracht, was für viele Motivation zu einem solchen Check sein dürfte: „Ich will nicht glauben, dass ich gesund bin. Ich will es wissen.“. Vorsorge könne Leben retten, heisst es in diversen Angeboten.

Warnungen vor falschen Resultaten

Einige Ärzte und Forscherinnen sehen dies aber kritischer. Sie wenden ein, dass generelle Gesundheitschecks im Gegenteil sogar Schaden anrichten könnten. Die Untersuchungen können fälschlicherweise positive Untersuchungsergebnisse ergeben, die aufwändige und zum Teil risikoreiche Nachfolgeuntersuchungen nach sich ziehen. Fallen die Testergebnisse fälschlicherweise negativ aus, wähnen sich die untersuchten Personen in falscher Sicherheit und reagieren eventuell zu langsam, wenn später Krankheitssymptome auftreten.

Einige Erkrankungen, die mit den Gesundheitschecks identifiziert werden können, sind tatsächlich im Anfangsstadium vorhanden und das Ergebnis ist zurecht positiv . Aber sie würden bei den Betroffenen gar nie zu Symptomen oder anderen Folgen führen. Da dies in der Regel aber nicht unterschieden werden kann, ziehen positive Untersuchungsergebnisse weitere Abklärungen und eventuell Behandlungen nach sich, die belastend und häufig ihrerseits risikoreich sind. Die untersuchte Person sieht sich plötzlich mit einer Diagnose konfrontiert, auch wenn die Erkrankung nie zu Problemen geführt hätte. Dies kann für sie und ihr Umfeld ausserdem eine grosse psychische Belastung darstellen. So ist bekannt, dass in der ersten Woche und im ersten Jahr nach einer Krebsdiagnose die Gefahr eines Suizids deutlich erhöht ist. Auf der einen Seite steht also die Hoffnung, Erkrankungen frühestmöglich erkennen und behandeln zu können. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr von Überversorgung, d. h. unnötigen und belastenden Untersuchungen oder sogar Behandlungen.

Cochrane Studie zu generellen Gesundheitschecks

Ein dänisches Cochrane Autorenteam hat deshalb die bestehende Evidenz zum Thema analysiert. Basierend auf einem früheren Review haben die Forscher und Forscherinnen in verschiedenen medizinischen Datenbanken bis Ende Januar 2018 nach Studien gesucht, die Nutzen und Risiken von generellen Gesundheitschecks untersucht haben. Sie schlossen alle Studien in den Review ein, bei denen erwachsene Menschen zufällig in zwei Gruppen unterteilt wurden und je nach Zuteilung generelle Gesundheitschecks erhielten oder nicht. Als generell wurden die Gesundheitschecks eingestuft, wenn sie eine Reihe von Tests zur Untersuchung verschiedener Erkrankungen und Risikofaktoren wie zum Beispiel Bluthochdruck oder Übergewicht beinhalteten. Studien zu Tests, die gezielt nur eine Erkrankung untersuchten – zum Beispiel Brustkrebs-Screening -, wurden ausgeschlossen. Untersucht wurde in erster Linie die Gesamtsterblichkeit. Das Autorenteam analysierte aber auch die Sterblichkeit in Folge von einzelnen, in den Gesundheitschecks untersuchten Erkrankungen.

Insgesamt wurden 15 Studien mit rund 250 000 Teilnehmenden identifiziert. Diese verglichen eine Gruppe von Erwachsenen, denen Gesundheitschecks angeboten wurden mit einer Gruppe ohne Gesundheitschecks. Die Studien waren durchweg von hoher Qualität und wurden entweder in Allgemeinpraxen, medizinischen Zentren oder im Arbeitsumfeld durchgeführt. Sie basierten auf zwei Ansätzen: Beim einen Ansatz wurden die Teilnehmenden einer auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen fokussierten Untersuchung unterzogen und erhielten Unterstützung für eine Änderung ihres Lebensstils – etwa Ratschläge zu Ernährung und Rauchverhalten. Der andere umfasste einen breit angelegten Gesundheitscheck, meist ohne Unterstützung zur Lebensstiländerung. Elf der Studien dokumentierten die Gesamtsterblichkeit der Studienteilnehmenden. Je nach Studie wurden diese vier bis 30 Jahre nach dem Check begleitet.

Generelle Gesundheitschecks verhinderten keine Erkrankungen oder Todesfälle

In der Analyse des Cochrane Reviews zeigte sich, dass die Gesundheitschecks keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit hatten. Das Risiko, während der Studiendauer zu versterben, war für Teilnehmenden eines Gesundheitschecks gleich gross wie für jene, die keinen Gesundheitscheck erhalten hatten.

Auch auf die Sterblichkeit aufgrund von Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, jeweils allein betrachtet, hatten allgemeine Gesundheitschecks keinen Einfluss. Allerdings zeigten insbesondere die einzelnen Studien zu Herzkreislauferkrankungen stark von einander abweichende Resultate. Während eine Studie eine deutliche Reduktion der Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergab, stellten andere gar eine substanzielle Erhöhung in der Gruppe mit Check-ups fest.

Das Autoren-Team schätzten das Risiko, dass die Ergebnisse bezüglich Sterblichkeit während des Versuchs oder der Auswertung verzerrt wurden (Bias) , als gering ein. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zu der Gesamtsterblichkeit und zu der Sterblichkeit aufgrund von Krebs sei hoch, jene zu der Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen moderat.

Auch der Vergleich hinsichtlich der Zahl der gefundenen Erkrankungen deutet nicht darauf hin, dass Gesundheitschecks zu mehr oder weniger Diagnosen führen. Allerdings wurden bei den Studienteilnehmenden mit Gesundheitschecks etwas häufiger Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck gefunden als in der Kontrollgruppe.

Nur zwei Studien untersuchten die psychische Belastung der Studienteilnehmenden. Sie ergaben keinen Hinweis, dass die Gesundheitschecks grössere Sorgen verursacht hätten. Es bleibt jedoch unklar, ob dies für alle Arten von Check-ups gilt.

Auch wenn die generellen Gesundheitschecks wahrscheinlich keinen Schaden anrichten – so zeigen sie gemäss dem Cochrane Review auch keinen offensichtlichen Nutzen. Zwar können einzelne gezielte Untersuchungen und Tests in der Früherkennung sinnvoll sein. Zumindest bisher scheint es aber für den komplexen menschlichen Organismus keine verlässliche «TÜV-Generaluntersuchung» zu geben.

Text: Nicole Steck

Über die Autorin:

Nicole Steck ist Epidemiologin am Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) der Universität Bern. Sie forscht insbesondere im Bereich Suizid und assistierter Suizid. Daneben ist sie zur Zeit unter anderem mit dem Aufbau eines neuen Weiterbildungsstudiengangs in geschlechtsspezifischer Medizin beschäftigt und erarbeitet gemeinsam mit Kollegen die wissenschaftlichen Grundlagen zur Einführung eines Dickdarm-Screenings. Für Medizinstudierende in Bern hat sie ein Online-Quiz erstellt, das sich unter anderem mit der Interpretation und Kommunikation von medizinischen Testergebnissen sowie Nutzen und Risiken von Vorsorge-Untersuchungen befasst.

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind weltweit die Todesursache Nummer Eins. Ernährung spielt hier eine grosse Rolle. So kann eine gesunde und ausgewogene Ernährung nicht nur der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen vorbeugen, sondern hilft auch, diese zu behandeln. In unserer neuen Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ auf Wissen Was Wirkt stellen wir in den kommenden Monaten einige aktuelle Kernaspekte zu diesem wichtigen, uns alle betreffenden Thema vor.

Ein Stück Sahnetorte oder ein englisches Frühstücks mit saftigem Speck und Eiern wirkt sich nicht unmittelbar auf unsere Gesundheit aus. Nach dem Verzehr fühlen wir uns meist nur etwas müde und voll. Und langen oftmals bereits ein paar Stunden später schon wieder mit Appetit in eine Tüte Chips. Wir bemerken meist auch nicht – zumindest nicht bewusst – , dass unser Cholesterinspiegel und Blutdruck dadurch ansteigen. Kardiovaskuläre Erkrankungen entstehen im Verborgenen und mögliche Konsequenzen unseres ungesunden Lebensstils machen sich – wenn überhaupt – meist erst Jahre später bemerkbar.

Was sind kardiovaskuläre Erkrankungen?

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind Erkrankungen des Herzens, der Blutgefässe sowie unspezifische Schwächungen des Herz-Kreislaufsystems. Sie stellen die häufigste Todesursache weltweit dar: So konnten im Jahr 2016 rund 31 % der Todesfälle weltweit auf kardiovaskuläre Erkrankungen zurückgeführt werden. In Österreich waren es im gleichen Jahr rund 41 %, in Deutschland 37 % und in der Schweiz 31 % .

Wie entstehen kardiovaskuläre Erkrankungen?

Zu den häufigsten Herzkreislauferkrankungen zählen die koronaren Herzkrankheiten. Hierzu zählen Angina pectoris (Herzenge) und Herzinfarkt. Sie entsteht dann, wenn die Blutgefässe – sogenannte Herzkranzgefässe – , die das Herz mit sauerstoffreichem Blut versorgen, durch Ablagerungen des „schlechten“ LDL-Cholesterins und Calciums verengen und verhärten (sogenannte Arteriosklerose). Hierdurch wird der Herzmuskel nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Wenn eine versorgende Arterie im Herz durch ein Gerinnsel ganz verstopft, kann dies zu einem Herzinfarkt führen. Spätfolgen einer koronaren Herzkrankheit können Herzschwäche (Herzinsuffizienz) sowie Herzrhythmusstörungen sein.

Risikofaktor Ernährung

Unser Lebensstil – einschliesslich unserer Essgewohnheiten – sind bei der Entwicklung aber auch Vorbeugung von kardiovaskulären Erkrankungen von grosser Bedeutung. Soviel wissen wir. Was aber nun genau unsere Gesundheit wie beeinträchtigt, wissen wir manchmal nicht so eindeutig. Denn sowohl die Ernährungsforschung als auch die daraus resultierenden Trends sind ständig in Bewegung. Was heute als gesund gilt kann morgen schon „Schnee von gestern“ sein. Lange hiess es zum Beispiel, dass ein zu hoher Ei-Konsum aufgrund des hohen Cholesteringehalts die koronare Herzkrankheit begünstigen könnte. Heute wissen wir, dass der Cholesterinspiegel eher genetisch bedingt ist und die Ernährung dabei eine untergeordnete Rolle spielt, bzw. dass es eher auf die Gesamternährung ankommt. Doch egal wie man es dreht und wendet, es steht fest, dass der Faktor Ernährung bei Herzkreislauferkrankungen eine große Rolle spielt.

Faktor Fett

Fett ist im Vergleich zu Kohlenhydraten und Eiweissen (Proteinen) der energiereichste Nährstoff und liefert mit 9 kcal pro Gramm mehr als doppelt so viel Energie wie Kohlenhydrate oder Eiweiss. Eine zu hohe Fettzufuhr, welche den Energieverbrauch übertrifft, geht mit Übergewicht und den mit ihr assoziierten Folgekrankheiten einher. Neben der Energiezufuhr dient Fett auch als Wärmespeicher und schützt unsere Organe – wie Herz, Gehirn und Niere. Der Hauptbestandteil von Fett sind Fettsäuren. Hierbei wird zwischen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren unterschieden. Gesättigte Fettsäuren finden sich beispielsweise in Fleisch und Fleischprodukten, wie z. B. im Frühstücksspeck.

Bei den ungesättigten Fettsäuren wird zwischen einfach ungesättigten und mehrfach ungesättigten Fettsäuren unterschieden. Während unser Körper die gesättigten und einfach ungesättigtenFettsäuren selbst herstellen kann, müssen wir mehrfach ungesättigte Fettsäuren durch die Ernährung aufnehmen. Bei diesen wird zwischen n-6 (auch Omega-6) und n-3 (auch Omega-3) unterschieden. Während die Omega-6-Variante u. a. in Sonnenblumenkernen, Weizenkeimen, Sesam oder Nüssen vorkommen, finden sich Omega-3-Fettsäuren v. a. in fettreichem Fisch, wie Lachs, Thunfisch oder auch Algen. Omega-3-Fettsäuren sind für die normale Funktion des Herzens und des Immunsystems wichtig. Lange wurde vermutet, dass Omega-3-Fettsäuren das Risiko für Herzkrankheiten, Schlaganfall und Tod verringern.

Fett ist auch Träger der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K, die sonst nicht von unserem Körper verwertet werden können. Fettlösliche Vitamine zählen selbst zu den fettähnlichen Stoffen und können bis auf das Vitamin D nicht selbst vom Körper hergestellt werden.

Faktor Cholesterin

Cholesterin stellt einen sehr häufig diskutierten Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar. Es zählt – wie die fettlöslichen Vitamine – zu den fettähnlichen Stoffen und wird für den Transport im Blut an Eiweisse (Proteine) gebunden. Dadurch entstehen sogenannte Lipoproteine (Fett-Eiweiss-Verbindungen). Je nach ihrer Dichte wird zwischen High Density Lipoprotein (HDL-Cholesterin) und Low Density Lipoprotein (LDL-Cholesterin) unterschieden.

Ein hoher LDL-Wert ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden, da er die Ablagerung von Cholesterin an den Wänden der Blutgefässe und damit die Entstehung von Arteriosklerose begünstigt. Daher wird LDL-Cholesterin oftmals auch als „schlechtes“ Cholesterin bezeichnet. Als Folge der Ablagerung können sich Blutgefässe verengen oder vollständig verschliessen und es entsteht ein Herzinfarkt oder Schlaganfall. Eine erhöhte Zufuhr von gesättigten Fettsäuren aus tierischen Produkten wie Fleisch oder Fleischprodukten, Milch und Milchprodukten und einigen pflanzlichen Öle, wie Kokos- und Palmkernöl, erhöht das Gesamtcholesterin und insbesondere das LDL-Cholesterin. Dadurch steigt das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung. Gleichzeitig reduziert sich der HDL-Spiegel im Blut.

Ein hoher HDL-Wert wirkt sich jedoch positiv auf die kardiovaskulären Erkrankungen aus. Daher wird es oft als das „gute“ Cholesterin bezeichnet. Cholesterin wird für die Bildung von Hormonen, Gallensalzen und Vitamin D benötigt. Der grösste Teil wird vom menschlichen Körper selbst produziert. Nur ein kleiner Teil muss mit der Nahrung aufgenommen werden. Cholesterin kommt insbesondere in tierischen Lebensmittel vor.

Faktor Bluthochdruck

Ein weiterer wichtiger Risikofaktor kardiovaskulärer Erkrankungen ist ein erhöhter Blutdruck. Auch dieser wird durch unsere Ernährung beeinflusst. So erhöht ein hoher Salzkonsum unseren Blutdruck, wie beispielsweise der Verzehr von Chips, Brot, Fleisch- und Wurstwaren oder auch Käse und anderen Milchprodukten. Vor allem in sogenannten Fertigprodukten versteckt sich meist eine Menge Salz. Unbewusst nehmen wir fast das Doppelte der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Tagesdosis von 5g zu uns.

Faktor Übergewicht

Laut der WHO wird ab einem Körpermassenindex (Body Mass Index, kurz BMI) von 25 kg/m2 oder mehr von Übergewicht gesprochen. Übergewicht ist ein weiterer Risikofaktor bei der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen. Eine insgesamt zu hohe Fettzufuhr begünstigt die Entstehung von Übergewicht und Adipositas. In den deutschsprachigen Ländern waren 2016 in Deutschland 26 %, in Österreich 22 % und in der Schweiz 21 % der Menschen von Übergewicht betroffen. Übergewichtige Menschen weisen häufiger einen hohen Blutdruck auf. Aber auch Risikofaktoren wie ungünstige Blutfettwerte oder auch Diabetes treten bei ihnen häufiger auf. Hier kann sich eine geringe Gewichtsabnahme bereits positiv auf den Blutdruck auswirken.

Weitere Risikofaktoren

Neben der Ernährung können auch andere Faktoren, wie Tabakkonsum, Bewegungsmangel und Stress kardiovaskuläre Erkrankungen begünstigen.  Je mehr Risikofaktoren zusammenkommen, umso höher ist das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung.

Präventive Ernährungsmassnahmen

Eine „falsche“ Ernährung begünstigt die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen oder verursacht sie sogar. Aber es gilt auch der Umkehrschluss: Eine ausgewogene und gesunde Ernährung kann sich positiv auf die kardiovaskuläre Gesundheit auswirken. So zeigt sich, dass sich eine Ernährung reich an einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren positiv auf die kardiovaskuläre Gesundheit auswirken kann. Das gilt auch für den vermehrten Konsum von pflanzlichen Lebensmitteln, wie Obst und Gemüse, welche unseren Körper mit wichtigen Vitaminen und Mineralstoffen versorgen. Eine typisch mediterrane Diät enthält bereits viele dieser Komponenten. Ein normaler BMI zwischen 18,5 und 24,9 kg/m2 sowie eine salzarme Ernährung unterstützen ebenfalls die kardiovaskuläre Gesundheit.

Die „richtige“ oder „falsche“ Ernährung kann also einiges bewirken – auch wenn wir es wohl in Bezug auf unser Herz-Kreislaufsystem nicht sofort wahrnehmen. Ob und wie sich die verschiedenen Ernährungsformen und -bestandteile, auf die Vorbeugung und Therapiemöglichkeiten bei kardiovaskulären Erkrankungen auswirken, nehmen die nächsten Blogartikeln unserer neuen Serie auf Wissen Was Wirkt unter die Lupe. Dabei werden wir zu jedem Thema die aktuellsten Cochrane Reviews zu Rate ziehen. Den Abschluss bildet ein Interview mit Solange Durão, Co-Direktorin von Cochrane Nutrition.

Autoren: Anne Borchard und Andrea Puhl  

 

Zusätzliche Informationen: Viele der laienverständlichen Zusammenfassungen der Cochrane Reviews, die in dieser Blog-Serie aufgenommen werden, konnte dank der finanziellen Unterstützung der Fondation SANA von Cochrane Schweiz und Cochrane Deutschland in Zusammenarbeit mit dem Cochrane Nutrition Field übersetzt werden.

Dies ist der 22. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Warum Peer-Review? Der Peer-Review soll mögliche Probleme mit der wissenschaftlichen Qualität einer Veröffentlichung, etwa Fehler in der Statistik, Ungereimtheiten und fragwürdige Schlussfolgerungen, aufdecken.

Veröffentlichungen in Peer-Review-Zeitschriften werden von unabhängigen Experten* des gleichen Fachgebiets begutachtet. Ein Peer-Review kann sowohl vor als auch nach der Veröffentlichung stattfinden, wobei der Review vor der Veröffentlichung in der akademischen Welt als Standardverfahren gilt. Das Konzept der Peer-Reviews stammt bereits aus dem Jahr 1731, als die Royal Society of Edinburgh eine Mitteilung folgenden Inhalts verbreitete [1]:

„Schriftlich eingesandte Beiträge werden je nach Thematik an jene Mitglieder verteilt, die in der Materie am besten bewandert sind. Ihre Identität wird dem Autor nicht bekanntgegeben“.

Heute ist der Peer-Review zentraler Bestandteil der Qualitätskontrolle und wesentliche Grundlage eines funktionierenden Wissenschaftsbetriebs. Die Royal Society, nationale Akademie der Wissenschaften des Vereinigten Königreichs, bemerkt dazu nicht ohne Stolz [2]:

„Peer-Review ist für die Führung des Wissenschaftsbetriebs, was die Demokratie für die Führung des Landes ist“.

Wie funktioniert Peer-Review?

Peer-Reviews werden in den einzelnen Zeitschriften sehr unterschiedlich gehandhabt; ein allgemeingültiges Verfahren gibt es nicht. Eine Zusammenfassung des gängigen Vorgehens ist in Abbildung 1 dargestellt. Es gibt drei Hauptarten von Peer-Reviews, die von der Royal Society of Edinburgh beschrieben werden [3]:

1. Single-blind Review (Einfachblindgutachten)
Am häufigsten in medizinischen Fachzeitschriften: Autor und Institution sind dem Gutachter bekannt, Autoren gegenüber bleibt der Gutachter aber anonym

Beispiel: New England Journal of Medicine (NEJM)

2. Double-blind Review (Doppelblindgutachten)
Weder Autor noch Gutachter kennen einander, nur der Redakteur kennt deren Identität

Beispiel: Medical Journal of Australia (MJA)

3. Offener Review
Autoren und Gutachter kennen einander

Beispiel: British Medical Journal (BMJ)

Abbildung 1. Zusammenfassung des gängigen Verfahrens beim Peer-Review [4]

Kann es im Zusammenhang mit Peer-Reviews zu Verzerrungen (Bias) kommen?

Peer-Reviews sind keineswegs perfekt. Das Verfahren ist, wie das Meiste in der Forschung, anfällig für Bias. Evidenz ist nicht automatisch allein deswegen zuverlässig, weil sie aus einem Peer-Review-Artikel stammt.

Zum Beispiel gibt es Belege für eine oftmals schlechte Übereinstimmung der Beurteilungen zwischen verschiedenen Peer-Reviewern. So besteht ein erheblicher Bias gegen Manuskripte mit Forschungsergebnissen, die im Widerspruch zum theoretischen Standpunkt des Gutachters stehen [5]. Eine im Journal of General Internal Medicine vorgestellte Studie hat gezeigt, dass Gutachter bei ihren Empfehlungen zur Annahme oder Überarbeitung beziehungsweise der Ablehnung eines Manuskripts kaum häufiger übereinstimmten als man nach dem Zufallsprinzip erwarten würde; dennoch legen Herausgeber großen Wert auf die Empfehlungen von Gutachtern [6]. Darüber hinaus zeigte eine Studie, dass wissenschaftliche Aufsätze mithilfe zahlreicher öffentlicher Reviews nach der Veröffentlichung durch Leser besser begutachtet wurden, als durch eine kleine Gruppe von Experten [7].

Auch die Verzerrung durch Gutachterpräferenzen („Reviewer Bias“) im einfach verblindeten Peer-Review-Verfahren ist Gegenstand anhaltender Diskussionen. Wenn den Gutachtern die Identität der Verfasser bekannt ist, können nach Auffassung von Kritikern indirekter Bias gegen Frauen [8] und Autoren mit ausländischen Nachnamen oder von weniger renommierten Institutionen [9] auftreten. Aus diesem Grunde halten einige Forscher doppelt verblindete Peer-Reviews für das bessere Verfahren.

Ein anderer Einwand bezieht sich auf multidisziplinäre Artikel: Gutachter, die in allen entsprechenden Disziplinen bewandert sind, sind schwer zu finden. Die Behandlung mehrerer verschiedener Themen in einer einzelnen Studie ist meist ein Nachteil für die Autoren solcher Arbeiten [3].

Wenn der Peer-Review versagt – Beispiele aus der Vergangenheit

Unabhängig davon, welches Review-System verwendet wird oder welche potenziellen Verzerrungen es erzeugen könnte, besteht immer die Möglichkeit, dass größere oder kleinere Fehler übersehen werden:

1. Impfungen und Autismus

Hier geht es um den wohl bekanntesten jemals zurückgezogenen Zeitschriftenartikel der Wissenschaftsgeschichte. In The Lancet stellte Andrew Wakefield 1998 eine kleine Studie vor, die zu zeigen schien, dass MMR-Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln Autismus auslösen könnten. Wie sich herausstellte, wählte Wakefield aus nicht offengelegtem finanziellem Interesse selektiv Teilnehmer aus und manipulierte Diagnosen und Krankheitsgeschichten [11]. Wakefields Aufsatz führte dazu, dass sich weniger Menschen impfen ließen und dadurch zu einem Anstieg von Masern, Mumps und Röteln. Vermehrte schwere Krankheitsverläufe und einige Todesfälle waren die Folge.

2. Peer-Review im Test: Vorsätzliche Fehler

2008 platzierten Forscher in einem demnächst zu veröffentlichenden 600 Wörter langen Studienbericht des British Medical Journal vorsätzlich acht Fehler und verschickten ihn an 300 Gutachter [12]. Die mittlere Anzahl der entdeckten Fehler betrug zwei. Zwanzig Prozent der Gutachter fanden überhaupt keine Fehler. Übersehen wurden gravierende Fehler wie methodische Schwächen, unrichtige Datenberichterstattung, ungerechtfertigte Schlussfolgerungen ebenso wie geringfügige Fehler wie Auslassungen und unrichtige Datenberichterstattung [13].

3. COOPERATE-Studie

In der COOPERATE-Studie wurde die Therapie mit einem Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer und einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker untersucht. Das Ergebnis war, dass eine Kombination beider Medikamente bei nicht-diabetischen Nierenerkrankungen besser wirkte als die Monotherapie [14]. Diese Studie wurde 2003 in The Lancet veröffentlicht und nach der Aufdeckung gravierender Mängel zurückgezogen. Im Gegensatz zu den Aussagen im Bericht war die Studie nie von einer Ethikkommission genehmigt worden, der Hauptautor hatte falsche Angaben über die Einholung der informierten Einwilligung gemacht, die Beteiligung eines Statistikers konnte nicht nachgewiesen werden, die Behandlung war nicht doppelt verblindet, da der Hauptautor das Zuteilungsschema kannte und die Kommission konnte die Echtheit des vom Hauptautor erstellten Datensatzes nicht feststellen [15].

Was können wir tun?

Man kann das Peer-Review-Verfahren zwar nicht gerade dafür verantwortlich machen, dass einige dieser Fehler übersehen wurden, beispielsweise die Datenmanipulation durch Wakefield oder die falschen Angaben des COOPERATE-Hauptautors über die Zustimmung der Ethikkommission. Dennoch konfrontieren diese Fälle uns mit der Tatsache, dass ein Peer-Review noch keine Garantie für Zuverlässigkeit ist. Einiges liegt außerhalb unserer Kontrolle, aber es gibt auch einiges, was wir tun können:

1. Den Artikel, insbesondere den Methodenteil, kritisch bewerten

Lesen Sie nicht nur den Abstract oder die wichtigsten Ergebnisse. Lesen Sie den Aufsatz von Anfang bis Ende durch, besonders den Methodenteil. Bewerten Sie den Aufsatz selbst, mithilfe anderer Blog-Artikel aus unserer „Schlüsselkonzepte“-Serie. Fragen Sie sich: Welche Merkmale könnten zu Verzerrungen führen? Und, genauso wichtig: Welche fehlenden Merkmale, die nicht erwähnt wurden, aber erwähnt werden sollten, könnten zu Verzerrungen führen?

Die kritische Bewertung und die Einschätzung des Verzerrungsrisikos sind Kompetenzen, die sich nicht über Nacht aneignen lassen. Eine Hilfe zur Vereinfachung und Strukturierung kritischer Bewertungen bieten Instrumente zur Bewertung von systematischen Übersichtsarbeiten („Critical Appraisal Tools“, CATs) oder Checklisten, wie z. B. vom Critical Appraisal Skills Programme (CASP) UK, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) oder dem Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM). Auch die Leitlinien des EQUATOR network, die mit praktischen Checklisten für alle Studiendesigns eine akkurate und transparente Berichterstattung fördern, können eine nützliche Ressource sein. Die Autoren von Students 4 Best Evidence haben eine Liste dieser CATs und anderer international verbreiteter Hilfen zusammengetragen, die Sie unter diesem Link finden. Man sollte sich bewusst sein, dass diese Instrumente ebenfalls zu Verzerrungen führen können; dennoch sind sie ein guter Ausgangspunkt, wenn man sich näher mit der Bewertung von Evidenz beschäftigen will.

2. Eine gesunde Skepsis bewahren

Wir glauben nicht alles, was im Internet steht oder was im Fernsehen gezeigt wird. Dementsprechend sollten wir Informationen auch dann kritisch bewerten können, wenn sie in einer bedeutenden Fachzeitschrift wie NEJM oder Lancet veröffentlicht werden. Nicht das Ansehen der Zeitschrift zählt, sondern die Qualität des Textes – die Sie selbst einschätzen können. Wollen wir lieber einen funktionsfähigen Hyundai aus zweiter Hand oder einen Lamborghini ohne Räder? Vielleicht sollte der Satz lauten: Beurteile einen wissenschaftlichen Aufsatz nicht nach der Zeitschrift, in der er steht.

Fazit

Redaktionelles Peer-Review bleibt ein Eckpfeiler der wissenschaftlichen medizinischen Forschung [16] und fördert nach allgemeiner Auffassung eine bessere Qualität von Forschungsberichten. Untersuchungen zur Qualität medizinischer Forschungsberichte verdeutlichen allerdings, dass der Peer-Review keine Garantie für eine adäquate Berichterstattung von Forschungsergebnissen ist. Cochrane-Reviews der Forschung zur Effektivität von Peer-Reviews zeigen außerdem, dass das Verfahren nicht die Ergebnisse liefert, die ihm gemeinhin zugeschrieben werden. Wir sollten Aufsätze deshalb selbst kritisch bewerten. Das erhöht die Chance, Fehler aufzuspüren, die beim Peer-Review-Verfahren übersehen wurden.

Text: Dennis Neuen

Übersetzt von: Katharina Jones

Zum Originaltext

Quellen

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.10-Begutachtete-und-veröffentlichte-Behandlungsvergleiche-sind-nicht-zwingend-faire-Vergleiche.mp4

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Herbst-Winter-Depression kehrt bei den meisten Betroffenen jährlich wieder, sobald die Tage kürzer werden. Dieses regelmäßige Auftreten bietet die Möglichkeit, vorbeugend einzugreifen. Doch ob solche Maßnahmen wirklich helfen, bleibt nach wie vor unklar.

So schön der Herbst für viele Menschen ist – für manche markiert er den Beginn einer gefürchteten Zeit. Rund 2,5% der Bevölkerung in unseren Breiten leiden an Herbst-Winter-Depression (1,2). Das ist eine Form der Depression, die im Herbst beginnt und erst im Frühling wieder aufhört. Man spricht dann von einer Herbst-Winter-Depression, wenn depressive Episoden in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Jahren im Herbst bzw. Winter auftreten und nicht durch andere Faktoren erklärt werden können (z.B.: Arbeitsplatzverlust bei Saisonarbeitern und –arbeiterinnen) (3).

Mit Herbst-Winter-Depression ist übrigens nicht die leichte Wintermüdigkeit gemeint, die wir wahrscheinlich alle kennen. Eine Herbst-Winter-Depression stellt für Betroffene eine wirkliche Belastung dar. In den depressiven Phasen erfüllt sie eine tiefe Traurigkeit, ihnen fehlen Energie und Antrieb. Sie ziehen sich sozial zurück und auch im Beruf haben sie Schwierigkeiten sich zu konzentrieren und ihre Leistung zu bringen (2,4).

Woher kommt die Herbst-Winter-Depression?

Die genauen Ursachen der Herbst-Winter-Depression sind noch nicht restlos geklärt. Es wird vermutet, dass der Mangel an Sonnenlicht, der mit der dunklen Jahreszeit einhergeht, die innere Uhr einiger Menschen durcheinanderbringt und zu einem Ungleichgewicht im Hormon- und Neurotransmittersystem führt (5). Auch genetische und psychologische Faktoren könnten bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle spielen.

Licht ins Dunkel bringen

Wenn die Depression einmal da ist, also in der akuten Phase, empfiehlt die Nationale Versorgungs-Leitlinie zu Behandlung unipolarer Depression in Deutschland Lichttherapie als Therapie erster Wahl (6). Bei der Lichttherapie sitzt man vor einer Lampe, die weißes fluoreszierendes Licht mit einer Beleuchtungsstärke von 10.000 Lux ausstrahlt. Dieses Licht ist der Sonneneinstrahlung an einem sonnigen Tag im Freien sehr ähnlich; die ultraviolette Strahlung wird allerdings herausgefiltert. Empfohlen wird in den Wintermonaten kontinuierlich morgens für ca. 30-45 Minuten mit geöffneten Augen vor so einer Lampe zu sitzen (6). Auch Selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) werden als Therapie erster Wahl bei akuter Herbst-Winter-Depression empfohlen. Sollten diese Behandlungen nicht wirken, soll eine Psychotherapie versucht werden (6).

Der Depression zuvorkommen

Durch das wiederkehrende Muster der Herbst-Winter-Depression stellt sich für viele aber die Frage: Was kann man machen, damit die Depression gar nicht wiederkommt? Kann man vielleicht schon in Zeiten, in denen es einem noch gut geht, eine Behandlung starten und so eine depressive Episode verhindern?

Empfehlungen dazu findet man in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie nicht. Dennoch scheint dieses Vorgehen in der Praxis verbreitet zu sein. In Deutschland, Österreich und der Schweiz, gaben 81 von 100 psychiatrischen Einrichtungen an, dass sie ihren Patienten und Patientinnen präventive Maßnahmen empfehlen; am häufigsten: Lebensstilinterventionen (z.B. Spaziergänge im Freien), Antidepressiva, Psychotherapie und Lichttherapie (7).

Auch Betroffene wünschen sich mehr Informationen darüber, ob und was sie vorbeugend machen könnten. Für viele trübt die Krankheit nämlich nicht nur den Herbst und Winter sondern auch den eigentlich symptomfreien Sommer. Denn die Angst vor dem nächsten Winter und den negativen Gefühlen die damit vielleicht wiederkommen, kann die sommerliche Zeit trüben (8).

Evidenz zur Vorbeugung von Herbst-Winter-Depression limitiert

Gemeinsam mit Forschern und Forscherinnen aus den USA und der Medizinischen Universität Wien haben wir bei Cochrane Österreich vier Cochrane Reviews zur Prävention von Herbst-Winterdepression aktualisiert. Wir haben Studien gesucht, in denen Personen, die in der Vergangenheit bereits an Herbst-Winter-Depression litten, eine Therapie noch vor Beginn der ersten depressiven Symptome starteten. So viel schon mal vorweg: die Studienlage zu diesem Thema ist nach wie vor sehr limitiert.

Der Review zu Lichttherapie als Vorbeugung von Herbst-Winterdepression beinhaltet weiterhin nur eine kleine Studie (46 Personen) mit methodischen Limitationen und lässt daher keine Schlüsse zu, ob der vorbeugende Einsatz von Lichttherapie die Entstehung einer depressiven Episode bei Personen, die in der Vergangenheit unter Herbst-Winterdepression litten, verhindern kann.

Drei randomisiert kontrollierte Studien mit Daten zu 1100 Personen geben Hinweise, dass die vorbeugende Einnahme des Antidepressivums Bupropion extended release das Auftreten von depressiven Episoden im nächsten Winter reduzieren kann. Allerdings berichteten Personen, die das Antidepressivum einnahmen auch etwas häufiger von Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Schlafstörungen, als jene in der Placebo-Gruppe. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde als moderat eingeschätzt.

Zu Psychotherapie konnten wir eine kleine Studie mit 46 Personen ausfindig machen, die präventive kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu keiner präventiven Behandlung untersuchte. Die Teilnehmer und Teilnehmerinnen der Studie entwickelten jedoch in beiden Gruppen ähnlich häufig eine depressive Episode. Auch die Schwere der entwickelten Depression war mit und ohne Therapie ähnlich. Die kleine Studiengröße und methodische Limitationen lassen auch hier keine validen Schlussfolgerungen über Wirksamkeit bzw. Unwirksamkeit dieser Intervention zu. Zu präventiven Einsatz anderen Formen der Psychotherapie konnten wir keine Studien identifizieren.

Der vierte Review suchte nach Studien, die den präventiven Einsatz von Melatonin bzw. Agomelatin (chemische Verbindung, die mit Melatonin strukturell verwandt ist) untersuchten. Wir identifizierten eine Studie mit 199 Personen. Diese zeigte keinen klaren Vor- oder Nachteil von Agomelatin und lässt daher keine Schlüsse über die Wirksamkeit und Sicherheit von Agomelatin zur Vorbeugung von Herbst-Winterdepression zu. Zu Melatonin wurde keine Studie gefunden.

Mehr Studien, bitte!

In der Praxis werden Behandlungen, die eigentlich für die Akutphase vorgesehen sind, anscheinend auch präventiv eingesetzt. Ob das aber wirklich wirksam und sicher ist, lässt sich bei der aktuellen Studienlage nicht sagen. Einzig für den präventiven Einsatz von Bupropion extended release gab es Hinweise auf eine Wirksamkeit. Von Betroffenen wissen wir aber, dass einige Personen eine Abneigung gegen Antidepressiva haben und lieber nicht-medikamentöse Therapien verwenden würden (8). Bessere Einzelstudien, die auch unterschiedliche Behandlungsalternativen vergleichen sind unbedingt notwendig, damit Betroffene mit ihren Ärztinnen und Ärzten eine informierte Entscheidung treffen können.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit

Referenzen:
1. Wirz-Justice A, Graw P, Krauchi K, Wacker HR. Seasonality in affective disorders in Switzerland. Acta Psychiatr Scand Suppl 2003; (418): 92-95.
2. Pjrek E, Baldinger-Melich P, Spies M, Papageorgiou K, Kasper S, Winkler D. Epidemiology and socioeconomic impact of seasonal affective disorder in Austria. Eur Psychiatry 2016; 32: 28-33.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
4. Rastad C, Wetterberg L, Martin C. Patients‘ Experience of Winter Depression and Light Room Treatment. Psychiatry J 2017; 2017: 6867957.
5. Levitan RD. The chronobiology and neurobiology of winter seasonal affective disorder. Dialogues Clin Neurosci 2007; 9(3): 315-324.
6. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AKDÄ, BPTK et al. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression – Langfassung. Deutschland: DGPPN BÄK KBV AWMF AdkÄ BPtK BApK DAGSHG DEGAM DGPM DGPs DGRW für die Leitliniengruppe Unipolare Depression; 2015.
7. Nussbaumer-Streit B, Winkler D, Spies M, Kasper S, Pjrek E. Prevention of seasonal affective disorder in daily clinical practice: results of a survey in German-speaking countries. BMC Psychiatry 2017; 17(1): 247.
8. Nussbaumer-Streit B, Pjrek E, Kien C, Gartlehner G, Bartova L, Friedrich M-E et al. Implementing prevention of seasonal affective disorder from patients‘ and physicians‘ perspectives – a qualitative study. BMC Psychiatry 2018; 18(1): 372-372.

In den vorangegangenen Beiträgen unserer Blogserie „Wenn der Rücken schmerzt“ haben wir aktuelle Cochrane Evidenz zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz vorgestellt. In diesem letzten Beitrag möchten wir das „GAP-Projekt“ vorstellen, ein  Forschungsprojekt, in dem eine neue Versorgungsform für Menschen mit unspezifischen Kreuzschmerzen erprobt wird.

Im Dschungel der Informationen

Wir alle wissen, dass Informationen zu Gesundheitsproblemen nicht immer vertrauenswürdig sind. Informationen zu Kreuzschmerzen stellen hier keine Ausnahme dar. Manchmal spiegeln sie den Glauben oder die Überzeugungen derer wider, die sie erstellt haben, nicht aber den aktuellen, wissenschaftlichen Kenntnisstand. Und manchmal sind sie bewusst dazu konzipiert, Behandlungen zu „verkaufen“, selbst wenn es für ihre Wirksamkeit keinen wissenschaftlichen Beleg gibt oder es sogar Belege dafür gibt, dass sie nicht wirksam oder möglicherweise schädlich sind.

Die große Fülle an Informationen, die es in den Medien zu Kreuzschmerzen gibt, und die Tatsache, dass diese häufig „ungefiltert“ sind, macht es sehr schwierig zu beurteilen, welche Informationen vertrauenswürdig sind, und welche nicht. Der Umgang mit Informationen zu Gesundheitsproblemen ist aber nicht nur für Patienten und Laien schwierig. So ist es für Ärzte und Therapeuten nicht leicht, immer auf dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zur bestmöglichen Behandlung eines Gesundheitsproblems zu sein. Zu den häufig genannten Schwierigkeiten bei der Nutzung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse zählt, dass viele wissenschaftliche Veröffentlichungen nur in englischer Sprache verfügbar sind, dass der Zugang zu wissenschaftlichen Veröffentlichungen häufig kompliziert und teuer ist, und dass die notwendige Zeit für den Informationsbezug vor allem in der konkreten Entscheidungssituation nicht ausreicht.

Mit unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ wollten wir diesem Problem etwas entgegensetzen, in dem wir Ihnen vertrauenswürdige Informationen aus Cochrane Reviews zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz zusammengestellt haben.

GAP – Gut informierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient

Das GAP-Projekt nimmt sich der oben genannten Probleme in einer besonderen Weise an. „Herzstück“ des Projekts ist ein speziell entwickeltes Internetportal, das Patienten und Allgemeinmedizinern evidenzbasierte, vertrauenswürdige Informationen zum unspezifischen Kreuzschmerz zur Verfügung stellt. Das GAP-Projekt untersucht, ob die Nutzung des Portals die Kommunikation zwischen Patienten und behandelndem Arzt und ihre „Informiertheit“ verbessert. Zudem wird untersucht, inwieweit sich dadurch Arbeitsunfähigkeitstage und Gesundheitskosten verringern.

Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Wissenschaftler im Institut für Evidenz in der Medizin (für Cochrane Deutschland Stiftung), leitet das Projekt. Neben Cochrane Deutschland (und anderen Abteilungen der Universität Freiburg) sind das Allgemeinmedizinische Institut am Universitätsklinikum Erlangen, der BKK Landesverband Bayern und Kommunikationswissenschaftler der TU Dortmund beteiligt. Das GAP-Projekt wird mit insgesamt rund 2,3 Mio Euro vom Innovationsfonds gefördert.

Wir haben Herrn Dr. Voigt-Radloff für ein Interview zum GAP-Projekt gewinnen können:

Was hat Sie auf die Idee für das GAP-Projekt gebracht? Warum halten Sie es für wichtig, und was versprechen Sie sich davon?

Cochrane International und Cochrane Deutschland arbeiten seit vielen Jahren daran, dass Patienten gute und verständliche Informationen zur Wirksamkeit von Therapieverfahren erhalten. Denn nur so können sie gemeinsam mit dem Arzt ihres Vertrauens kluge Behandlungsentscheidung treffen. Der BKK (Betriebskrankenkassen) Landesverband Bayern kam vor einiger Zeit auf Cochrane Deutschland zu und wollte durch gute Informationen die Situation der vielen BKK-Versicherten mit Kreuzschmerzen verbessern. Kreuzschmerzen sind nicht nur weit verbreitet und äußerst lästig, sondern können sowohl die Arbeits- als auch Funktionsfähigkeit im Alltag sehr stark beeinträchtigen, und verringern damit die Lebensqualität vieler Menschen in Deutschland. Bei unspezifischen Kreuzschmerzen sind oft zu viele Spezialuntersuchungen im Spiel, manchmal auch große, aber oft unbegründete Sorgen der Betroffenen und ein unangemessener Trend hin zu passiven Therapiemaßnahmen wie Aktivitätsreduktion und schlecht kontrollierter Dauermedikation.

Gute Informationen für Ärzte UND Patienten mit Kreuzschmerzen können hier helfen. Mit guten Informationen meinen wir, dass sie erstens für Patienten gut verständlich sind, zweitens den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand widerspiegeln und drittens für Arzt und Patient zum Zeitpunkt der Beratungs- und Entscheidungssituation auch tatsächlich zur Verfügung stehen, und zwar in ausreichender Bandbreite, aber eben nicht in zu großer Menge. Der Info-Dschungel soll gelichtet werden. Denn ein Verirren im Dickicht raubt dem Arzt Zeit und dem Patienten den letzten Nerv.

Wer ist an dem Projekt beteiligt? Wo findet es statt?

Wir kooperieren mit forschenden Allgemeinmedizinern der Universität Freiburg und Universität Erlangen, mit Kommunikationswissenschaftlern der TU (Technischen Universität) Dortmund und mit einem großen Forschungsteam, das die Wirksamkeit des Internetportals prüft (Psychologen, Statistiker, Medizininformatiker, Physiotherapeuten, Gesundheitswissenschaftler und Gesundheitsökonomen). Die meiste Arbeit machen aber die Hausärzte vor Ort in Bayern. Sie beraten BKK-Versicherte mit Kreuzschmerz und laden sie zur Studienteilnahme ein. Hier arbeiten wir eng mit dem Bayrischen Hausärzte-Verband zusammen.

Wie kann man sich das Informationsportal vorstellen? Können Sie kurz beschrieben, wie es aufgebaut und gestaltet ist? Ist es frei zugänglich?

Um aussagefähige Studienergebnisse zu erhalten, darf nur ein vorher bestimmter Anteil an Hausärzten und Patienten Zugang zum Portal erhalten. Alle anderen Ärzte und Kreuzschmerzpatienten sollen alles machen wie bisher und erhalten daher keinen Zugang. Nur so können wir sicherstellen, dass eventuelle unterschiedliche Behandlungserfolge zwischen Portalnutzern und Nichtnutzern tatsächlich auf die Portalnutzung zurückführen sind. Wenn sich die Portalnutzung nach Beendigung der Studie als nützlich erwiesen hat, kann das Portal weiteren Nutzerkreisen zugänglich gemacht werden.

Das Portal heißt talamed Rückenschmerz. Das schwedische Wort „tala“ bedeutet „sprechen“ oder „reden“ und weist damit auf unseren Fokus der Kommunikationsverbesserung hin. talamed umfasst Informationen zu Ursachen, Symptomen und Behandlungenansätzen von unspezifischem Kreuzschmerz. Ein und dieselben Informationen sind für Arzt und Patient unterschiedlich aufbereitet. Der Arzt kann durch Literaturhinweise und Links tiefer in Detailinformationen „eintauchen“, aber auch gut verständliches „Erklärmaterial“ für den Patienten finden, einschließlich Videos und Grafiken. Der Patient findet übersichtliche und in verständlicher Sprache verfasste Texte, aber auch Grafiken, Erklärvideos oder Trainingsvideos für das aktive Üben zuhause. Für einen ersten Eindruck hier zwei „Schnappschüsse“ für Arzt und Patient.

Das Projekt beinhaltet mehrere Phasen. Können Sie diese Phasen kurz beschreiben?

Zur ersten Phase der Portalentwicklung haben wir die besten Informationen zu Kreuzschmerzen aus internationalen und nationalen Übersichtsarbeiten und medizinischen Leitlinien analysiert und in Informationseinheiten zusammengefasst. Gemeinsam mit Webdesignern und in stetiger Abstimmung mit Hausärzten, Patienten, Physiotherapeuten und Kommunikationswissenschaftlern wurden diese Informationseinheiten zu einem gut navigierbaren Prototyp zusammengestellt. Nach Pilotierung durch Hausärzte und Patienten wurde der Prototyp optimiert und dann der teilnehmenden Hausärzteschaft in Bayern über ein Login-System zur Verfügung gestellt.

In der Hauptphase der Studie wird das Portal genutzt und wir befragen Patienten und Ärzte vor und nach der Portalnutzung zur Arzt-Patienten-Kommunikation und zu ihrer „Informiertheit“. Dieselben Fragen stellen wir zu denselben Zeitpunkten den zufällig ausgewählten Nichtnutzern des Portals. Erst so entsteht der für die Wirksamkeitsforschung so wichtige Gruppenvergleich.

Parallel zu dieser Phase der talamed Nutzung und Überprüfung entwickelt unser Forschungsteam eine Suchmaschine für gute Gesundheitsinformationen im Internet auch jenseits von Kreuzschmerz. So wollen wir, falls das GAP-Projekt erfolgreich ist, schnell wertvolle Informationen auch für andere Gesundheitsprobleme zu Verfügung stellen können.

Was ist der aktuelle Stand des Projekts? Wann wird es voraussichtlich beendet sein? Gibt es schon irgendwelche Zwischenergebnisse oder -erkenntnisse?

Derzeit haben wir beim Forschungsförderer einen Antrag auf Projektverlängerung gestellt und rechnen daher erst Ende 2021 mit aussagefähigen Ergebnissen. Erstes Zwischenfazit: Es war absolut essentiell, dass alle Nutzergruppen, also Ärzte und Patienten, die Portalentwicklung stark mitgeprägt haben. Als weiteres Zwischenfazit können wir sagen, dass unser Ziel, möglichst viele Hausärzte inmitten ihres Praxisalltags für die Studie zu gewinnen, sehr ehrgeizig ist, das Informationsangebot im Portal dann aber als sehr wertvoll erachtet wird.

Was soll mit den Ergebnissen des Projektes geschehen?

Zeigt sich der Wert des Informationsangebots im Portal auch in der kritischen wissenschaftlichen Überprüfung, planen wir zum einen das Portal breiter zugänglich zu machen und zum anderen die Portalentwicklung für Kreuzschmerz als „Blaupause“ für andere Gesundheitsthemen heranzuziehen.

Gerne tragen wir damit auch zu gegebener Zeit zu einem nationalen Gesundheitsportal bei. Denn Cochrane Deutschland ist sich mit dem Bundesgesundheitsministerium darin einig, dass Verbrauchern in Deutschland kontinuierlich transparente, gut verständliche und evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zum Zeitpunkt der Therapieentscheidung zur Verfügung stehen sollten.

Zum Schluss…

Wir bedanken uns bei Dr. Sebastian Voigt-Radloff für die Antworten auf unsere Fragen zum GAP-Projekt und wünschen dem GAP-Team alles Gute für die Fortführung des Projektes.
Mit diesem Beitrag endet unsere Themenserie „Wenn der Rücken schmerzt“. Wir hoffen, dass es uns gelungen ist, Ihnen mit den fünf Beiträgen einen guten und informativen Überblick über den wissenschaftlichen Kenntnisstand zur Behandlung des unspezifischen Kreuzschmerzes zu vermitteln. Selbstverständlich werden wir die Evidenz zu Rückenschmerzen und auch das GAP-Projekt weiter im Blick behalten und auch zukünftig über neue Erkenntnisse zu diesem Thema berichten.

Text: Cordula Braun und Sebastian Voigt-Radloff

Dies ist der 21. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn es um die bestmögliche Behandlung geht, sollten wir nach Reviews suchen, welche die verfügbare Evidenz möglichst vollständig und systematisch zusammenfassen, und zwar aus folgendem Grund:
Angenommen, eine neue, spannende einzelne Studie behauptet, dass sich mit einem neuen Medikament („Medikament A“) die Erkrankung B wirksam behandeln lässt. Sind die Ergebnisse dieser einen Studie dann uneingeschränkt verlässlich?

Nein.

Warum nicht?

Hier könnte es sich ganz einfach um einen Zufallseffekt handeln. Die vermeintlich bahnbrechende Erkenntnis ist möglicherweise rein zufällig zustande gekommen, selbst wenn die Anzahl der Teilnehmer und der festgestellten Endpunkte sehr hoch und die Studie methodisch ausgereift war (was oft nicht der Fall ist). Das Studienergebnis kann schlicht ein Zufallstreffer sein.

Sich auf das Ergebnis dieser einen Studie zu verlassen, ist problematisch. Ärzte und Krankenversicherungsträger treffen ihre Entscheidungen normalerweise nicht auf Grundlage einer einzelnen Studie. Für wichtige Entscheidungen braucht es eine breite Evidenzlage [1].

Wie geht es weiter, wenn es viele Studien gibt?

Bevor wir uns ein Urteil bilden, müssen wir alle relevanten Studien dahingehend kritisch bewerten, ob Medikament A für die Erkrankung B wirksam ist. Dafür haben wir zwei Möglichkeiten.

Wir können einen narrativen Review (auch „herkömmlicher Review“) oder einen systematischen Review durchführen. Narrative Reviews beinhalten die Recherche nach relevanten Studien, es wird aber nicht vorher festgelegt, welche Studien eingeschlossen werden und warum. Bei systematischen Reviews dagegen wird in einem Protokoll definiert, was „relevante Studien“ sind. Alle Studien, die diese Anforderungen erfüllen, müssen eingeschlossen werden.

Im Gegensatz zu Autoren narrativer Reviews sollten Autoren systematischer Reviews ihr Protokoll idealerweise öffentlich zugänglich machen und in der endgültigen Version ihrer Arbeit ihre Kriterien sowie alle ihre Entscheidungsfindungen eindeutig benennen. Die Angaben sollten so genau sein, dass Andere den gleichen Review wiederholen und beurteilen können, ob sie ähnliche Ergebnisse erzielen. Systematische Reviews gelten daher als wissenschaftlicher und sind leichter überprüfbar als narrative Reviews [3].

Die Aussagekraft systematischer Reviews kann und soll wenn möglich mithilfe statistischer Verfahren, sogenannter Metaanalysen, erhärtet werden. In Metaanalysen werden Daten aus allen verfügbaren Studien statistisch zusammengefasst. Sie liefern gute Näherungswerte zu den Effekten der verglichenen Behandlungen [4]. Mehr zu diesem Thema erfahren Sie hier: consumers.cochrane.org/CochraneSummaries .

Warum systematische Reviews nützlich sind

Wie weiter oben gezeigt muss man bei der Durchführung von Reviews Maßnahmen treffen, um Verzerrungen (systematische Fehler) und Zufallseffekte (zufällige Fehler) zu reduzieren. Verzerrungen („Bias“) können auch durch vorgefasste Meinungen von Autoren und ökonomische Interessen entstehen. Diese Verzerrungen beeinflussen häufig die Wahrnehmung bestimmter Ergebnisse.

Bei narrativen Reviews gibt es einen großen Spielraum für Verzerrungen, da Reviewer Studien je nach deren Übereinstimmung mit zuvor gefassten Ansichten, Motivationen oder Hintergründen einbeziehen oder auslassen können. Reviewer können praktisch tun und lassen, was sie wollen, und jede Schlussfolgerung treffen, die ihnen und ihren Interessen genehm ist. Bei systematischen Reviews sind Verzerrungen zwar auch nicht ausgeschlossen, werden aber durch entsprechende Maßnahmen möglichst reduziert. Die Reviewer machen transparent, was sie tun, und sie müssen ihre Entscheidungen begründen. Mit diesen Informationen können wir eher darauf vertrauen, dass das Verzerrungsrisiko solcher Arbeiten relativ gering ist.

Aber auch systematische Reviews haben ihre Probleme. Wie alles in der Forschung ist auch hier die Qualität sehr unterschiedlich; einige systematische Reviews sind nicht vertrauenswürdig. Bei einer Wiederholung des Reviews kommen unterschiedliche Autoren unter Umständen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Das kann passieren, weil in einem Review nicht alle relevanten Studien einbezogen wurden.

Sprache ist eine mögliche Barriere, die das Einbeziehen bestimmter Studien in einen Review verhindern kann. Zum Beispiel könnten einem englischsprachigen Reviewer relevante Studien in anderen Sprachen entgehen. Möglicherweise werden Studien aber auch außer Acht gelassen, weil sie vermeintlich nicht „spannend“ genug für eine Veröffentlichung waren. Manchmal halten sowohl Wissenschaftler als auch Pharmaunternehmen Studien, die nicht mit vorher gemachten Aussagen zu Behandlungen übereinstimmen, unter Verschluss.

Relevante Forschung auszulassen, weil sie die eigenen Aussagen zu Behandlungen nicht unterstützt, ist unethisch, unwissenschaftlich und unwirtschaftlich.

Ein Beispiel: Im Juni 2001 verstarb die junge, zuvor gesunde Labortechnikerin Ellen Roche nach der Teilnahme an einer Studie der John-Hopkins-Universität zur Messung der Atemwegsempfindlichkeit. Im Rahmen der Studie musste sie ein Medikament (Hexamethonium-Bromid) inhalieren. Das führte zu progredientem Lungen- und Nierenversagen. Der behandelnde Arzt Dr. Alkis Togias hatte die unerwünschten Wirkungen des Medikaments zwar recherchiert, die Recherche aber anscheinend auf Evidenz aus Datenbeständen begrenzt, die nur bis zum Jahr 1966 zurückreichten. Wie sich zeigte, war bereits in den 1950er Jahren in veröffentlichten Studien vor der Wirkung dieses Medikaments gewarnt worden. Der Tod von Ellen Roche wäre also vermeidbar gewesen [2].

Ein anderes Beispiel für die Notwendigkeit eines systematischen und gründlichen Reviews von Evidenz stammt aus der Behandlung von Herzinfarktpatienten. Ab den 1980er Jahren mussten viele Lehrbuch-Empfehlungen für Therapien nach einem Herzinfarkt revidiert werden, weil sie nicht auf Auswertungen der relevanten Evidenz beruhten. Wie sich herausstellte hatten Ärzte viele Jahre lang tatsächlich wirksame Therapien nicht eingesetzt und stattdessen Behandlungsmethoden verwendet, die Schäden hervorriefen[1].

Reviews sind als Grundlage für Behandlungsentscheidungen unverzichtbar, sie müssen aber systematisch erfolgen.

Text: Benjamin Kwapong

Übersetzt von: Katharina Jones

Zum Originaltext

Quellen

Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum Übersichtsarbeiten zu fairen Behandlungsvergleichen systematisch sein sollten

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.9-Übersichtsarbeiten-zu-Behandlungsvergleichen-die-nicht-unter-Anwendung-einer-systematischen-Methodik-erstellt-wurden-können-irreführend-sein.mp4

Schon immer treibt Schwangere die Sorge um, ob mit ihrem Kind auch alles in Ordnung ist. Inzwischen bietet die Medizin eine Reihe von Verfahren zur sogenannten Pränatal-Diagnostik an, insbesondere zum Auffinden eines Down-Syndroms beim ungeborenen Kind.

Am 19. September entschied der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach ausgiebiger Diskussion über ethische und medizinische Fragen, dass nicht-invasive Testverfahren zur Pränataldiagnostik (NIPT) des Down-Syndroms und anderer autosomaler Trisomien künftig in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden.

Ein NIP-Test basiert auf kleinsten Mengen kindlichen Erbguts, die sich aus einer Blutprobe der Mutter isolieren lassen. Er vermeidet so das Risiko einer Fehlgeburt, das mit einer herkömmlichen Fruchtwasseruntersuchung verbunden ist. Doch auch die neuen Tests bergen das Risiko einer Fehldiagnose und können zu einer großen psychischen Belastung der Eltern führen. Betroffene finden sich oft unvorbereitet in einer existenziellen Krise wieder: Sollen sie ihr Kind bekommen auch wenn es krank oder behindert ist? Und wie gehen sie damit um, wenn sich ein Testergebnis später als falsch herausstellt?

Am Institut für evidenzbasierte Medizin der Universität Freiburg, das zusammen mit der Cochrane Deutschland Stiftung die Arbeit des ehemaligen Deutschen Cochrane Zentrums fortführt, wollten wir wissen, was bisher über psychologische Konsequenzen bekannt ist, die mit der Inanspruchnahme eines NIPT auftreten können. Um Antworten auf diese Frage zu bekommen, erstellten wir im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Verbundprojektes mit der TU Dortmund (MEDIATE) einen sogenannten Scoping Review, dessen Ergebnisse nun kurz vor der Publikation stehen.

Die Methodik eines Scoping Reviews ermöglicht es, Wissen und Evidenz zu einem Forschungsthema systematisch zu identifizieren und einzuordnen und damit einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zu bekommen.

Für unsere Arbeit durchsuchten wir systematisch die wissenschaftliche Literatur und identifizierten 7 relevante Studien. In diesen Studien wurden mit etablierten psychologischen Testverfahren Maße wie Angst, psychisches Leid oder Bedauern über Entscheidungen ermittelt, z.B. mit speziellen Fragebögen und anerkannten Mess-Skalen. Außerdem hatten einige Forscher Umfragen und Interviews durchgeführt, sowie moderierte Gruppengespräche – sogenannte Fokusgruppen – veranstaltet. Die meisten Studien untersuchten Frauen, die etwa aufgrund ihres höheren Alters ein erhöhtes Risiko für ein positives Ergebnis beim Down-Syndrom-Screening hatten.

Die Studien zeigten, dass die Ängste der werdenden Mütter in der Regel vom Zeitpunkt der Blutentnahme bis zum Zeitpunkt der Mitteilung des Testergebnisses nachließen. Wies das Testergebnis allerdings auf eine mögliche Trisomie des Ungeborenen hin, stiegen Angst und Sorge bei den betroffenen Frauen erwartungsgemäß. Für Frauen mit unauffälligem Testresultat gingen Ängste, insbesondere solche in Bezug auf das Kind, deutlich zurück.

Im Allgemeinen beschrieben die Studienteilnehmerinnen ihre Erfahrungen mit NIPT als positiv, d.h. Frauen mit einem unauffälligen Testergebnis fühlten sich dadurch ausreichend abgesichert. Nur eine sehr geringe Anzahl von Frauen hätte ein invasives Testverfahren bevorzugt, weil sie sich davon zuverlässigere Ergebnisse versprachen.

Insgesamt sind die Forschungserkenntnisse in diesem Bereich eher begrenzt; mehr Forschungsarbeit wäre notwendig. So gibt es nach unserem Kenntnisstand bisher weder Studien, welche die psychologischen und sozialen Langzeitfolgen eines NIPT für die Frauen untersuchen, noch solche zu den Auswirkungen auf ihre Partner. Die Ergebnisse unserer Arbeit bestätigen die große Bedeutung, die eine Entscheidung für oder gegen NIPT, das Warten auf den Test und dessen Ergebnisse auf das psychische Wohlergehen von Schwangeren haben. Sie unterstreichen die Notwendigkeit, werdende Eltern vor der Durchführung von NIPT nicht nur auf mögliche ethische und medizinische Fragestellungen, sondern auch auf kurz- oder langfristige psychosoziale Folgen vorzubereiten und ihnen entsprechende Hilfsangebote zu machen.

Text: Jasmin Gauch, Valérie Labonté, Georg Rüschemeyer

Mehr Informationen:
Unabhängige Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung rund um das Thema Pränataldiagnostik

Die Gründe für Kreuzschmerzen können vielfältig sein. Da stellt sich die Frage, ob es bei der Behandlung von Kreuzschmerzen nicht auch einer umfassenden Behandlungsstrategie bedarf. Also einer Strategie, die auf die Beseitigung der unterschiedlichen Ursachen abzielt und bei der verschiedene Berufsgruppen einbezogen werden. Dieser vierte Beitrag unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ soll darüber Aufschluss geben.

Langes ununterbrochenes Sitzen vor dem Computer, ungewohnte oder einseitige Belastungen (für mich als Mutter ist es nach wie vor ein Rätsel, wie man ein Kleinkind rückenschonend aus einem Gitterbett hochnehmen kann oder die Babyschale ohne Verrenkungen aus dem Auto bekommt), vor allem aber ein Mangel an Bewegung zählen zu den möglichen Ursachen für Kreuzschmerzen. In den meisten Fällen lassen sich die Kreuzschmerzen dabei keiner spezifischen körperlichen Ursache (wie zum Beispiel einem Wirbelbruch oder einer Tumorerkrankung) zuschreiben und werden demnach von medizinischen Fachpersonen als unspezifisch bezeichnet. Die Schmerzen können von verschiedenen Strukturen, zum Beispiel den Rückenmuskeln, kommen, ohne dass ein wirklicher „Schaden“ vorliegt. Neben diesen körperlichen Gründen für Kreuzschmerzen, gibt es aber noch zahlreiche andere, nicht-körperliche, Faktoren, die Kreuzschmerzen begünstigen oder auslösen können.

Niedergeschlagenheit, Stress, Unzufriedenheit im Job – die Ursachen sind weitreichend

Psychische Belastungen, wie beispielsweise Niedergeschlagenheit, Stress oder Gefühle wie Hoffnungslosigkeit und Ängste, können Ursachen für Kreuzschmerzen sein; können aber auch dazu beitragen, dass akute Kreuzschmerzen in chronische Schmerzen übergehen.

Auch die soziale und berufliche Situation kann mehrere Gründe für Kreuzschmerzen liefern. Weitreichend akzeptiert ist, dass sowohl schwere körperliche Arbeit als auch mangelnde körperliche Belastung Kreuzschmerzen auslösen können. Weniger bewusst ist vielen, dass berufliche Umstände, wie Unzufriedenheit mit dem Job, Arbeitslosigkeit oder Mobbing, Kreuzschmerzen auslösen und zu anhaltenden Beschwerden beitragen können. Hier zeigt sich der enge Zusammenhang zwischen dem psychischen Wohlbefinden und körperlichen Beschwerden. Sowohl in Österreich, als auch in Deutschland sind Kreuzschmerzen die zweit-häufigste Diagnose für Krankmeldungen (nach den akuten Infektionen der oberen Atemwege).

Kurzum: die Ursachen für Kreuzschmerzen sollte grundsätzlich nicht ausschließlich in körperlichen Strukturen gesucht, sondern umfassend betrachtet werden.

Umfassende Behandlungsstrategien zur Behebung der Schmerzen

Die Erkenntnisse, dass neben körperlichen Problemen auch nicht-körperliche Ursachen wie psychische Belastungen, soziale und arbeitsplatzbezogene Faktoren Kreuzschmerzen verstärken oder verlängern können, haben dazu geführt, dass umfassende Behandlungsstrategien, sog. multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme, zur Behandlung von Kreuzschmerzen entwickelt wurden (1,2). Diese Programme haben zum Ziel, die ursächlichen Faktoren, die zu Kreuzschmerzen führen, umfassend zu ermitteln, zu verringern bzw. auszuschalten. So werden neben der Behandlung von körperlichen Symptomen (z. B. durch Physiotherapie oder Bewegungstraining), auch psychische Ursachen behandelt (z. B. durch Gesprächs- oder Verhaltenstherapien) sowie soziale und berufliche Belastungen (z. B. durch Beratung und Arbeitsplatzanpassungen) reduziert. Der Begriff „biopsychosozial“ zeigt dabei an, dass diese Form der Behandlung eben nicht ausschließlich körperliche Faktoren („bio“) fokussiert, sondern auch psychische („psycho“) und soziale („sozial“). In der Regel sind an dieser Behandlungsform verschiedene Berufsgruppen beteiligt – daher auch die Bezeichnung „multidisziplinär“. Dies können medizinische Fachpersonen aus den Bereichen Medizin, Physiotherapie, Sporttherapie, Psychologie, Ergotherapie, Sozialarbeit oder Arbeitswissenschaften sein (1,2). Die genaue Zusammensetzung multidisziplinärer biopsychosozialer Rehabilitationsprogramme kann durchaus unterschiedlich sein.

Multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme besser als keine speziellen Maßnahmen

Cochrane-Autorinnen und Autoren haben die Wirksamkeit von multidisziplinären Rehabilitationsprogrammen bei subakuten (1) und chronischen Kreuzschmerzen (2) untersucht. Als subakute Kreuzschmerzen wurden solche definiert, die 6-12 Wochen bestanden und als chronische solche, die länger als 12 Monate andauerten.

Die Programme mussten eine körperliche Komponente (z. B. eine medikamentöse Therapie oder Physiotherapie) in Kombination mit mindestens einer psychologischen, sozialen oder arbeitsbezogenen Komponente (oder einer Kombination aus diesen) enthalten. Zudem mussten an der Durchführung Fachpersonen aus mindestens zwei unterschiedlichen Bereichen beteiligt sein. Sechs Studien konnten gefunden werden, die multidisziplinäre Programme mit einer herkömmlichen Behandlung bei subakuten Kreuzschmerzen verglichen (1). Zu chronischen Kreuzschmerzen fand das Cochrane-Team 16 Studien die diesen Vergleich anstellten (2). Die Ergebnisse zeigten, dass sowohl bei subakuten als auch bei chronischen Kreuzschmerzen multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme zu einer Verringerung der Kreuzschmerzen und zu geringeren Einschränkungen bei Alltagstätigkeiten bei den Betroffenen führten (1,2).

In den Studien, die Personen mit subakuten Kreuzschmerzen einschlossen, konnten zudem mehr Personen innerhalb von 12 Monaten wieder in die Arbeit zurückkehren und es kam zu weniger Krankenstandtagen. Diese positiven Auswirkungen bei den arbeitsbezogenen Aspekten konnten in den Studien mit chronischen Kreuzschmerzen nicht beobachtet werden. In keiner der eingeschlossenen Studien wurde von Nebenwirkungen berichtet (1).

Auch besser als eine alleinige Bewegungstherapie?

Es gilt weitgehend als gesichert, dass körperliche Bewegung wirksam zur Vorbeugung von Kreuzschmerzen ist und Kreuzschmerzepisoden verkürzt (3). Aber ist Bewegung allein auch wirksamer als ein multidisziplinäres biopsychosoziales Rehabilitationsprogramm? Zu subakuten Kreuzschmerzen konnten die Cochrane-Autorinnen und Autoren vier Studien finden, in denen multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme mit einer anderen Behandlung (z. B. Physiotherapie, Beratung zu körperlicher Bewegung) verglichen wurden. Da in den einzelnen Studien unterschiedliche Aspekte untersucht wurden, konnten jeweils nur zwei Studien zusammengefasst werden. In diesen Zusammenfassungen kam man zu dem Ergebnis, dass die multidisziplinären biopsychosozialen Programme nicht besser als andere Behandlungen sind. Es konnten keine relevanten Unterschiede beim Schmerzempfinden, bei Einschränkungen in Alltagstätigkeiten und den Krankenstandtagen festgestellt werden. Da diese Ergebnisse auf jeweils nur zwei Studien beruhen, sollten diese nicht als endgültig betrachtet werden. Möglicherweise ändern sich diese Ergebnisse durch weitere, gut konzipierte Studien (1).

Zu chronischen Kreuzschmerzen wurden 19 Studien gefunden, die multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme mit bewegungstherapeutischen Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) verglichen. Personen mit chronischen Schmerzen, die diese umfassenden Programme erhielten, hatten danach geringere Schmerzen und weniger Einschränkungen bei Alltagstätigkeiten verglichen mit jenen, die nur bewegungstherapeutische Maßnahmen bekamen. Zudem war die Wahrscheinlichkeit, in den künftigen 6 bis 12 Monaten in die Arbeit zurückzukehren, nahezu doppelt so hoch wie bei den Personen mit ausschließlicher Bewegungstherapie. Interessanterweise war die Intensität der Maßnahme nicht ausschlaggebend für den Erfolg. So kam das Cochrane-Team beim Vergleich von sehr intensiven (über 100 Stunden Behandlung) und weniger intensiven Maßnahmen (unter 30 Stunden Behandlung) zu ähnlichen Ergebnissen (2).

Operation ≠ effektiv

Die Erwartung, dass sich Kreuzschmerzen nach einer Operation bessern, ist bei manchen Menschen hoch, besonders, wenn sich nach einer nicht-operativen Behandlung kein zufriedenstellender Behandlungserfolg einstellt. Eine Operation ist jedoch immer eine spezifische Maßnahme, die einer spezifischen Diagnose bedarf, und ist damit grundsätzlich nicht als Behandlungsoption für unspezifische Kreuzschmerzen zu betrachten. Dennoch sind Studien der Frage nachgegangen, wie wirksam eine multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitation verglichen mit einer Operation bei chronischen Kreuzschmerzen ist.

Die zwei identifizierten Studien kamen zu dem Schluss, dass die Operation nicht besser als ein multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm ist [2]. Es gab weder relevante Unterschiede bei den Kreuzschmerzen, noch bei Einschränkungen in Alltagstätigkeiten. Einen Unterschied gab es dennoch: Infolge der Operation kam es bei 25 von insgesamt 197 Personen zu Nebenwirkungen bzw. Komplikationen. Hingegen kam es bei keiner einzigen Person, die ein multidisziplinäres biopsychosoziales Rehabilitationsprogramm erhielt, zu einer Nebenwirkung bzw. Komplikation.

Bei der Interpretation der Ergebnisse aus den beiden hier vorgestellten Cochrane Reviews [1, 2] ist zu berücksichtigen, dass die Qualität der Evidenz variierte. Für den subakuten Kreuzschmerz wurde sie insgesamt als niedrig bis sehr niedrig bewertet, für den chronischen Kreuzschmerz als moderat bis niedrig. Dies bedeutet, dass den Ergebnissen nicht uneingeschränkt vertraut werden kann und zukünftige Forschung möglicherweise zu anderen Ergebnissen kommt.

Fazit

Ein umfassender Behandlungsansatz, dessen Ziel die Ermittlung und Verringerung bzw. Beseitigung der unterschiedlichen Ursachen für Kreuzschmerzen ist, und an dem verschiedene Berufsgruppen beteiligt sind, macht bei chronischen Kreuzschmerzen durchaus Sinn. Bei subakuten Kreuzschmerzen war dieser Ansatz im Vergleich zu keiner Maßnahme zwar erfolgreich, im Vergleich mit anderen Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) jedoch nicht überlegen. Die Einbeziehung mehrerer Berufsgruppen bei der Behandlung von Kreuzschmerzen erfordert natürlich auch Ressourcen. Solche multidisziplinären biopsychosozialen Rehabilitationsprogramme können zeitaufwendig (man denke an die Zeit in Warteräumen und Praxen) und kostenintensiv sein. Die Cochrane-Autorinnen und Autoren sehen daher diesen umfassenden Ansatz am ehesten für Patientinnen und Patienten mit komplexen und schweren psychosozialen Belastungsfaktoren als geeignet an (2).

Ein Bewusstsein dafür zu schaffen, dass Kreuzschmerzen vielfältige Gründe haben können – also körperliche, psychische und soziale – und dass diese ggf. entsprechend umfassend in Angriff genommen werden sollten, ist jedoch durchaus bei jeglicher Art von Kreuzschmerzen sinnvoll. Möglicherweise kann alleine dadurch schon der eine oder andere Grund selbst behoben werden (z. B. durch die Integration kleiner Übungen in den Alltag oder die Anpassung des Arbeitsplatzes) und der Übergang von akuten zu chronischen Kreuzschmerzen verhindert werden.

Text: Dr. Daniela Schoberer

Quellen:
[1] Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, Couban R, Koes BW, Malmivaara A, van Tulder MW, Kamper SJ. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD002193. DOI: 10.1002/14651858.CD002193.pub2.
[2] Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ.E.M., Ostelo RWJG, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD000963. DOI: 10.1002/14651858.CD000963.pub3
[3] Nationale VersorgungsLeitlinie (2017) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Langfassung, 2. Auflage, Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-007. Abgerufen am 14.08.2019 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2017-03.pdf

Über die Autorin: Dr. Daniela Schoberer ist Pflegewissenschafterin und Lektorin an der Medizinischen Universität Graz. Als ehemalige in der Pflegepraxis tätige Diplomkrankenpflegerin ist es ihr ein besonderes Anliegen, Wissen aus Studien für die Praxis lesbar und anwendbar aufzubereiten. Derzeit beschäftigt sie sich im Rahmen ihrer Tätigkeit an der Universität u.a. mit der laienverständlichen Darstellung von Cochrane-Evidenz. Damit möchte sie einen Beitrag zur besseren Verständlichkeit und somit zur Nutzung der Evidenz leisten.

Dies ist der 20. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (IHC) Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

In Blog 2.1 haben wir bereits die Bedeutung fairer Behandlungsvergleiche festgestellt. Jetzt wollen wir uns ein paar Gedanken dazu machen, wie viele Behandlungsvergleiche berücksichtigt werden sollten.

Man kann sich natürlich leicht vorstellen, dass jeder relevante, faire Vergleich von Behandlungen einbezogen werden sollte – aber warum? In diesem Blog wird untersucht, wie wichtig es ist, alle relevanten fairen Behandlungsvergleiche zu berücksichtigen und was folgen kann, wenn das nicht passiert.

Sowohl Quantität als auch Qualität

Würden Sie von einem Arzt erwarten, dass er ein Medikament auf Basis einer einzigen, das Medikament als wirksam beschreibenden Studie verschreibt? Wohl kaum! Eine einzelne Studie wird wahrscheinlich keine unwiderlegbare Evidenz für eine Behandlung erbringen, unabhängig davon, wie sorgfältig sie durchgeführt wurde. Genauso wenig können aus einem einzigen Vergleich zweier oder mehrerer Behandlungen Schlussfolgerungen gezogen werden, denn die Ergebnisse können irreführend sein, weil sie dem Zufall geschuldet sein können.

Das trifft besonders auf kleine Studien zu, in denen wenige Behandlungsergebnisse beobachtet wurden. Die Zusammenfassung von Ergebnisdaten, zum Beispiel in Form einer Metaanalyse, ermöglicht uns die Durchführung statistischer Tests und die Bestimmung von Konfidenzintervallen unter Verwendung der gesamten verfügbaren relevanten Evidenz. Im Kern erleichtert es die Ermittlung der Wahrscheinlichkeit, mit der Behandlungswirkungen zufällig zustande gekommen sind, und bewahrt uns vor dem falschen Schluss, dass es zwischen zwei Behandlungen einen statistisch signifikanten Unterschied gibt bzw. nicht gibt.

Durch die Berücksichtigung aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche können mehr Daten zu den betreffenden Behandlungen gewonnen werden. In der Praxis bedeutet das, dass Forscher und Ärzte die wahrscheinlichen Effekte einer Behandlung genauer und zuverlässiger einschätzen können, sei es durch Informationen zur wirksamsten Dosierung, zu häufigen Nebenwirkungen oder zur wahrscheinlichen Erfolgsquote.

Was sind die Folgen, wenn nur die „passenden“ Behandlungsvergleiche herangezogen werden?

Nicht alle relevanten fairen Behandlungsvergleiche zu berücksichtigen, kann schwerwiegende Folgen haben. Es kann bedeuten, dass Studienteilnehmer und Patienten Behandlungen erhalten, die ihnen womöglich schaden, oder dass ihnen nützliche Behandlungen vorenthalten werden.

Das trifft zum Beispiel auf die vielen schwangeren Frauen zu, die in den 1980er und 90er Jahren Frühgeburten hatten. Frühgeborene kommen oft mit nicht vollentwickelter Lunge oder anderen nicht ausgereiften Organen zur Welt. Eine mögliche Folge davon ist das Atemnotsyndrom des Frühgeborenen (infant respiratory distress syndrome, IRDS), das tödlich verlaufen kann.

In den 1980er Jahren ergab sich immer mehr überzeugende Evidenz für eine Abnahme von IRDS und der Säuglingssterblichkeit durch die Verabreichung von Kortikosteroiden an Schwangere, bei denen mit einer Frühgeburt zu rechnen war. Nichtsdestotrotz wurden in den folgenden zehn Jahren weitere Studien durchgeführt, in denen einige Teilnehmerinnen ein Placebo oder keine Behandlung erhielten. In einigen Fällen bezahlten die Neugeborenen das mit dem Leben.

Natürlich wollten die Forscher die Teilnehmerinnen nicht absichtlich schädigen, und sicherlich untersuchten sie nur eine ihrer Überzeugung nach berechtigte Frage mit dem Ziel, die Lebensqualität vieler Patientinnen zu verbessern. Diese Forschung als „schlecht“ zu bezeichnen wäre nicht fair; „unnötig“ trifft es vielleicht besser. Wären die Daten aus allen relevanten fairen Behandlungsvergleichen früher statistisch zusammengefasst worden (d. h. in einem systematischen Review mit einer Metaanalyse), wäre offenkundig geworden, dass weitere Studien sowohl unbegründet als auch unethisch wären. Die Berücksichtigung aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche kann also helfen, Patienten und Studienteilnehmer vor vermeidbarem Schaden zu schützen.

Noch mehr unnötige Forschung

Das Beispiel oben ist eine drastische Veranschaulichung dessen, was passieren kann, wenn nicht alle relevanten Behandlungsvergleiche berücksichtigt werden. Es gibt aber auch nicht so gravierende Beispiele, von denen wir lernen können.

Nachtkerzenöl wurde in den frühen 1980er Jahren als sichere und wirksame Behandlung für Ekzeme beworben. Hinter der Behauptung steckte eine gewisse Logik: Nachtkerzenöl enthält die essenzielle Fettsäure Gamma-Linolensäure (GLA), von dem angenommen wird, dass es bei einem atopischen Ekzem nicht ausreichend vorhanden ist.

Daraufhin wurden mehrere Studien durchgeführt, die zu widersprüchlichen Ergebnissen führten. Bedenklich war, dass ein Großteil der veröffentlichten Studien von Herstellern des Nachtkerzenöls gesponsert wurde. Selbst in einer 1989 durchgeführten Metaanalyse der Studien zur Beurteilung der Wirksamkeit des Nachtkerzenöls bei atopischen Ekzemen wurde eine große Studie ausgelassen, die keinerlei Unterschied zwischen Nachtkerzenöl und einem Placebo gefunden hatte. Ein Vergleich aller relevanten fairen Untersuchungen wurde tatsächlich erst Mitte der 1990er von einer Gruppe unabhängiger Forscher durchgeführt, aber sogar diese Arbeit wurde von den Auftraggebern unterdrückt.

Trotzdem wurde die Marktzulassung für Nachtkerzenöl als Behandlung von Ekzemen nur wenige Jahre später von der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (der medizinischen Zulassungs- und Aufsichtsbehörde für Arzneimittel in Großbritannien) zurückgezogen. Warum? Im Jahr 2002 schaffte es ein Review aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche (insgesamt 20 veröffentlichter und unveröffentlichter Studien) zur Veröffentlichung: Die Schlussfolgerung war, dass es für den Nutzen von Nachtkerzenöl bei Ekzemen keine Evidenz gab.

Im Gegensatz zum vorherigen Fall der Frühgeborenen mit IRDS entstand aus der Verwendung von Nachtkerzenöl für die Behandlung von Ekzemen zwar kein Schaden, aber es wurden wertvolle Ressourcen verschwendet. Umfangreiche Forschung wurde betrieben, um die wirksamste Dosis zu bestimmen, mögliche Nebenwirkungen zu erkennen und das Potenzial ähnlicher pflanzlicher Produkte für die Behandlung des atopischen Ekzems zu untersuchen. Die Arbeit und das Geld, das in diese Forschung investiert wurde, hätten währenddessen für nützlichere Studien eingesetzt werden können, wären alle relevanten Behandlungsvergleiche früher berücksichtigt worden.

Was folgt daraus?

In unzähligen Fällen wurden nicht alle relevanten Behandlungsvergleiche berücksichtigt. Sie alle aufzuzählen, würde diesen Blog unendlich lang werden lassen; die wesentlichen Erkenntnisse aus all diesen Fällen lassen sich aber in ein paar Punkten zusammenfassen. Die Berücksichtigung aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche ist deshalb so wichtig, weil damit:

• die Unsicherheit von Behandlungsergebnissen quantifiziert werden kann
• zuverlässigere und statistisch genauere Schätzungen der Behandlungseffekte möglich sind
• Patienten und Studienteilnehmer vor vermeidbarem Schaden geschützt werden
• Ressourcenverschwendung in der Forschung und bei der Gesundheitsversorgung verhindert wird.
• Um diese Probleme anzugehen, wurde das Netzwerk Evidenzbasierte Forschung (EBRNetwork.org) gegründet.

Text: Neelam Khan

Übersetzt von: Katharina Jones

Zum Originaltext
Quellen

Testing Treatments
Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum alle relevanten fairen Behandlungsvergleiche berücksichtigt werden sollten

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.8-Die-Ergebnisse-einzelner-Behandlungsvergleiche-können-irreführend-sein.mp4

Dies ist der 19. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (IHC) Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Dass Teilnehmer aus Studien ausscheiden oder nicht nachbeobachtet werden können ist in der Forschung nichts ungewöhnliches, kann jedoch zu verzerrten Einschätzungen der Wirkung von Behandlungen führen.

Es gibt viele Gründe, warum Teilnehmer aus Studien ausscheiden oder für die Nachbeobachtung ‚verloren gehen‘ („lost to follow-up“), das heißt, fehlen [1]. Zum Beispiel ist die Teilnahme an einer Studie häufig mit einem Zeitaufwand verbunden, den einige Teilnehmer wegen anderer alltäglicher Verpflichtungen nicht einhalten können. Oder das Studienteam verliert aus irgendeinem Grund Kontakt zu Studienteilnehmern.

Wann wird die fehlende Nachbeobachtung zum Problem?

Zum Problem werden fehlende Nachbeobachtungen, wenn viele Teilnehmer „verloren gehen“, besonders wenn der Anteil der fehlenden Teilnehmer zwischen den verschiedenen Behandlungsgruppen ungleich verteilt ist [2]. Wenn zum Beispiel 75 % der Teilnehmer aus einer Gruppe und nur 15 % der Teilnehmer aus einer Vergleichsgruppe bei der Nachbeobachtung fehlen, ist ein Vergleich der Ergebnisse der verbleibenden Teilnehmer in den beiden Gruppen kein fairer Vergleich mehr.

Nehmen wir einmal an, in einer Studie wird ein neues Medikament gegen Kopfschmerzen (das „Amustriptan“ heißt) mit einem herkömmlichen Medikament verglichen, um zu bewerten, ob das neue Medikament besser gegen Kopfschmerzen wirkt als das alte. Die Teilnehmer der Studie werden gebeten, noch vor der Injektion des Medikaments sowie eine Woche und einen Monat danach einen Fragebogen auszufüllen.

Acht Prozent der Patienten, die der Behandlung mit Amustriptan zugeteilt waren, haben den letzten Fragebogen nicht ausgefüllt (fehlten bei der Nachbeobachtung), im Vergleich zu nur einem Prozent der Patienten in der Gruppe mit dem alten Medikament. Die vorliegenden Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten aus der Amustriptan-Gruppe nach einem Monat Behandlung im Vergleich zu den Patienten, die das herkömmliche Medikament bekommen haben, weniger Kopfschmerzen hatten. Was aber ist mit denen, die nicht nachbeobachtet werden konnten?

Irreführende Ergebnisse?

Möglicherweise haben die Patienten in der Amustriptan-Gruppe ihren Fragebogen nach einem Monat nicht ausgefüllt, weil bei ihnen die Anzahl der Kopfschmerzattacken gestiegen war, und zwar so stark, dass Sie den Fragebogen nicht ausfüllen konnten. Zum Zeitpunkt, als sie das hätten tun sollten, lagen sie mit Kopfschmerzen im Bett. In diesem Szenario lassen die fehlenden Nachbeobachtungen das neue Medikament viel besser aussehen, als es ist, da die Ergebnisse der nicht einbezogenen Teilnehmer negativ waren.

Das kann auch in die umgekehrte Richtung gehen. Die Teilnehmer in der Amustriptan-Gruppe könnten ausgeschieden sein, weil sie sich sehr viel besser fühlten. Womöglich hatten sie seit der Injektion überhaupt keine Kopfschmerzen mehr und haben sich daher entschieden, nicht länger an der Studie teilzunehmen. In diesem Falle lässt das Fehlen bei der Nachbeobachtungen das neue Medikament tatsächlich schlechter aussehen, als es ist, da die Ergebnisse der nicht einbezogenen Teilnehmer positiv waren.

Es gibt auch noch eine dritte Möglichkeit: Mitunter führen fehlende Nachbeobachtungen nicht zu irreführenden Ergebnissen [3]. Wenn in der Amustriptan-Gruppe zum Beispiel ein größerer Anteil von Teilnehmern für die Nachbeobachtung fehlten, weil der Studienkoordinator vergaß, einem zufälligen Teil der Teilnehmer den Fragebogen einen Monat nach der Injektion auszuhändigen, könnten die Ergebnisse immer noch gültig sein. Grund dafür ist, dass der Verlust für die Nachbeobachtung zufällig erfolgte und nicht auf einem Unterschied zwischen den ausgeschiedenen und den nicht ausgeschiedenen Teilnehmern beruht.

Verzerrungen durch Analysen entgegenwirken

Wissenschaftler können den Auswirkungen des Ausscheidens von Teilnehmern oder des Fehlens bei der Nachbeobachtung manchmal mit einer „Intention-to-treat-Analyse“ entgegenwirken. Das bedeutet ganz einfach, dass alle Teilnehmer, die an einer randomisierten Studie teilnahmen, in die Analyse einbezogen werden, unabhängig davon, was nach der Randomisierung (Zuteilung der Teilnehmer in Studiengruppen nach dem Zufallsprinzip) passiert ist [4].

Wie sich zeigt, ist die Thematik fehlender Nachbeobachtungen gar nicht so einfach, wie es zunächst aussieht. Manchmal sind Ergebnisse aufgrund fehlender Nachbeobachtungen scheinbar schlechter, manchmal scheinbar besser und manchmal entstehen dadurch gar keine Verzerrungen. Intention-to-treat-Analysen sind ein nützliches Werkzeug für Wissenschaftler, um Verzerrungen im Zusammenhang mit fehlenden Nachbeobachtungen zu minimieren.

Nach einer Faustregel führt ein hoher Anteil von Teilnehmern, die aus einer Studie ausscheiden, in der Regel zu einer Verzerrung der Ergebnisse [2]. Ist der Anteil dagegen gering, sind die Gründe für das Ausscheiden der Teilnehmer entscheidend dafür herauszufinden, inwiefern die Ergebnisse beeinflusst worden sind und ob die Schlussfolgerungen aus ihnen verlässlich sind [3].

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Katharina Jones

Zum Originaltext

Referenzen

Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum alle Teilnehmer nachbeobachtet werden sollten.

 

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.7-Es-ist-wichtig-die-Ergebnisse-aller-Teilnehmer-der-Gruppen-in-Behandlungsvergleichen-zu-erheben.mp4

Regelmässige Bewegung hilft Kreuzschmerzen vorzubeugen oder zu lindern. Mehrere Cochrane Reviews untersuchten, wie wirksam verschiedene Bewegungsformen bei unspezifischen Kreuzschmerzen sind. Um diese Bewegungsformen geht es in dem dritten Beitrag unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“.

Eine falsche Bewegung beim Zeltaufbau am Wochenende – und da waren sie wieder, meine Kreuzschmerzen. Erst vor ein paar Wochen musste ich mich arbeitsunfähig melden, da ich vor Schmerzen kaum aus dem Bett kam und auch nicht in der Lage war, mich auf die Arbeit zu konzentrieren. Mein Arzt diagnostizierte sogenannte „akute, unspezifische Rückenschmerzen“ und schrieb mich krank. Somit zähle ich mich von nun an zu den 20% der Erwerbstätigen, die aufgrund von Rückenschmerzen schon einmal krankgeschrieben wurden. Mein Arzt verordnete mir zwar ein Medikament zur Schmerzlinderung. Mir war jedoch auch bekannt, dass Bewegung bei Rückenschmerzen wichtig ist. Aber welche Art der Bewegung hilft am meisten? Das wollte ich herausfinden und durchforstete die Cochrane Library zu diesem Thema.

Bewegungsformen bei akuten und subakuten Kreuzschmerzen

Zunächst wollte ich wissen, welche der verschiedenen Bewegungsformen bei akuten (Schmerzen die bis zu 6 Wochen anhalten) und subakuten (6 bis 12 Wochen) Kreuzschmerzen helfen. Dabei stiess ich auf die sogenannte Rückenschule. Dies ist ein Behandlungsprogramm, welches Beratung und Übungen umfasst. In der Regel wird es unter Anleitung einer ausgebildeten Gesundheitsfachkraft (z.B. eines Physiotherapeuten) in Gruppen für zwei Wochen durchgeführt. In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2016 wurden vier Studien mit insgesamt 643 Teilnehmenden eingeschlossen. Die Studien verglichen die Wirkung der Teilnahme an einer Rückenschule mit keiner Behandlung, einer vom Arzt bzw. Physiotherapeuten angewandten Behandlung oder anderen Bewegungsarten. Die Ergebnisse der vier Studien deuten darauf hin, dass Rückenschulen in Bezug auf Schmerzen, Aktivitätseinschränkung, Arbeitsfähigkeit und unerwünschten (Neben-)Wirkungen insgesamt kurz-, mittel- und langfristig nicht wirksamer sind als eine Placebobehandlung oder eine andere Behandlung (Physiotherapie, myofasziale Therapie, manuelle Gelenkmobilisationen, Beratung). Lediglich zwei Studien fanden kurzfristige Effekte in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit und andere Einschränkungen. In Anbetracht der geringen Studienzahl, der Unterschiedlichkeit ihrer Ergebnisse und der Qualität der Evidenz folgerten die Autoren, dass die Wirksamkeit von Rückenschulen zur Behandlung akuter und subakuter unspezifischer Kreuzschmerzen unklar ist.

Bewegungsformen bei chronischen Kreuzschmerzen

Als chronisch gelten Rückenschmerzen, wenn sie länger als 12 Wochen anhalten. Bei meiner Suche stiess ich auf Cochrane-Evidenz zu zwei verschiedenen Bewegungsformen:

Eine Möglichkeit stellt Pilates dar. Diese Methode zielt darauf ab, ein besseres Körperbewusstsein und eine verbesserte Körperhaltung zu entwickeln. In einem Cochrane Review von 2015 untersuchten die Autoren, ob Pilates bei unspezifischen Rückenschmerzen hilft. In den Review wurden 10 Studien mit insgesamt 510 Patienten eingeschlossen. Die Teilnehmenden aller Studien hatten chronische Rückenschmerzen. In den Studien wurde Pilates entweder mit keiner Behandlung, einer minimalen Behandlung (Beibehaltung gewöhnlicher Aktivitäten oder Einnahme von Medikamenten) oder mit anderen Bewegungsformen verglichen. Beim Vergleich mit einer minimalen Behandlung waren mit Pilates kurz- und mittelfristig positive Wirkungen auf Schmerzen und Aktivitätseinschränkung festzustellen. Im Vergleich zu anderen Bewegungsformen war Pilates nicht wirksamer. Die Qualität der Evidenz in diesem Cochrane Review wurde als niedrig bis moderat bewertet. Die Autoren folgerten, dass es einige Evidenz für die Wirksamkeit von Pilates zur Behandlung von unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen gibt, nicht jedoch schlüssige Evidenz für eine Überlegenheit von Pilates gegenüber anderen Bewegungsformen.

Ob Yoga bei chronischen unspezifischen Rückenschmerzen hilft untersuchten Wieland und Kollegen* in ihrem Cochrane Review von 2017. In diesen schlossen sie 12 Studien mit insgesamt 1080 Teilnehmenden ein. Yoga wirkte im Vergleich zu keinen Übungen positiv auf die Funktionsfähigkeit des Rückens nach 3 , 6 und 12 Monaten (Evidenz von niedriger bis moderater Qualität). Diese Wirkungen waren jedoch nach 12 Monaten klinisch nicht bedeutsam. In Bezug auf die Schmerzen gab es zu keinem Zeitpunkt einen klinisch bedeutsamen Unterschied (Evidenz von niedriger bis moderater Qualität). Wenn Yoga mit Rückenübungen kombiniert wurde, gab es keinen Unterschied zu Rückenübungen allein (Evidenz sehr niedriger Qualität). Am häufigsten wurde als unerwünschte Wirkung von verstärkten Rückenschmerzen berichtet. Der Review umfasste keine Studien, die verschiedene Arten von Yoga verglichen.

Ein weiterer Cochrane Review von 2017 befasste sich mit der Wirksamkeit von Übungen zur Bewegungskontrolle (auch als „Motor Control Exercises“ bezeichnet). Ziel dieser Übungen ist es, die Muskeln, welche die Wirbelsäule kontrollieren und stützen, zu verbessern. Die Übungen werden durch einen Therapeuten angeleitet. Mit zunehmender Fähigkeit der Patienten werden die Übungen komplexer und beziehen schliesslich auch andere große Muskelgruppen – wie Oberkörper und Beinmuskeln – mit ein. Die Autoren untersuchten in ihrem Review die Wirksamkeit von Übungen zur Bewegungskontrolle bei Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen. Die Studien verglichen diesen Therapieansatz mit anderen Übungs- und Behandlungsformen wie Manueller Therapie, Minimalbehandlung, anderen Übungen in Kombination mit elektrophysikalischen Massnahmen oder Therapien, bei denen Patienten über Video oder Internet angeleitet werden. Das Autorenteam schloss 29 Studien mit 2431 Teilnehmenden ein. Die Studienergebnisse zeigten: Übungen zur Bewegungskontrolle waren kurz-, mittel- und längerfristig wirksamer als eine Minimalbehandlung in Bezug auf die Schmerzen, die Funktionsfähigkeit des Rückens und die subjektive Verbesserung der Beschwerden (Evidenz von niedriger bis moderater Qualität). Für diese Endpunkte – einschliesslich Lebensqualität – waren solche Übungen auch verglichen mit anderen Übungen in Kombination mit elektrophysikalischen Massnahmen wirksamer (Evidenz von niedriger bis sehr niedriger Qualität). Für den Vergleich zwischen Übungen zur Bewegungskontrolle und manuellen Therapien zeigte sich kein klinisch bedeutsamer Unterschied für alle Endpunkte und alle Nachbeobachtungszeiträume (Evidenz von moderater bis hoher Qualität). Da Übungen zur Bewegungskontrolle alles in allem nicht wirksamer als anderen Übungsformen waren, folgerten die Autoren, dass die Auswahl der Übungen bei chronischen Kreuzschmerzen auf Kriterien wie den Vorlieben der Patienten und/oder Therapeuten, deren Ausbildung, den Kosten sowie der Sicherheit (Unbedenklichkeit) basieren sollte.

Regelmässige Bewegung – egal welche – hilft

Meine Suche in der Cochrane Library hat mir gezeigt: es gibt bislang keine schlüssige Evidenz für eine bestimmte Bewegungsform, welche am besten bei der Behandlung von Kreuzschmerzen hilft. In den Cochrane Reviews ergaben sich für verschiedene Bewegungsarten unterschiedliche Wirkungen. Diese basieren auf Evidenz unterschiedlicher Qualität und sind größtenteils unsicher. Es bedarf somit weiterer Forschung. Zur Linderung bereits vorhandener Kreuzschmerzen ist jedoch eins sicher: Bewegung – mehr oder weniger egal welche – hilft. „Letzen Endes ist die Aktivität, die man macht, nicht entscheidend – d.h. ob die Patienten nun ein Lauf-, Schwimm- oder Krafttraining oder Yoga machen. Wenn sie diese konsequent und funktionell richtig durchführen, dann wirkt sehr vieles“, so André Pirlet, Sport- und Physiotherapeut am Schweizer Paraplegiker-Zentrum. Die Motivation zur Bewegung und Regelmässigkeit des Trainings sind also die entscheidenden Faktoren.

Autor: Anne Borchard

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der 18. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Viele, die sich mit klinischer Forschung beschäftigen, kennen das Konzept der „Verblindung“: Ein Patient, der eine Behandlung erhält, oder ein Arzt (oder andere Person), die die Behandlung durchführt, haben keine Kenntnis davon, welche Behandlung der Patient bekommen bzw. der Arzt verabreicht hat. Reicht das aber aus, um einem ‚Beobachter-Bias‘ (der Verzerrung bzw. Verfälschung von Studienergebnissen durch die bewusste oder unbewusste Beeinflussung des Untersuchers aufgrund seiner Kenntnis der Zuteilung) vorzubeugen?

Schauen wir uns einmal folgendes Szenario an: In einer randomisierten Studie wird die Wirksamkeit von Morphium im Vergleich zu einem anderen Schmerzmittel zur Behandlung akuter Schmerzen untersucht. Die Patienten wissen nicht, welches Medikament sie einnehmen, und die Ärzte, die die Behandlung verabreichen, wissen es auch nicht: Sie nehmen einfach die Tabletten anhand der Patientennummer aus einer hierfür bestimmten Schachtel und geben sie an die Patienten aus. Das Risiko einer Verzerrung sollte in diesem Fall minimal sein, oder?

Nun wird aber die von den Patienten auf einer Skala bewertete Schmerzstärke in den beiden Vergleichsgruppen von „unabhängigen“ Wissenschaftlern ausgewertet. Falls genau diese Wissenschaftler gegenüber der Zuteilung der Patienten, deren Schmerzstärke sie ermitteln, nicht auch verblindet sind, könnten sie durch diese Kenntnis beeinflusst sein. Zum Beispiel könnten sie den Patienten, die der Behandlung mit Morphium zugeteilt wurden, im Vergleich zu den Patienten, die das andere Schmerzmittel erhielten, eine niedrigere Schmerzstärke zuordnen. Damit eine derartige Verzerrung verhindert wird, müssen alle an der Ermittlung der Ergebnisse beteiligten, genauso wie die Patienten und Ärzte, gegenüber der untersuchten Behandlung ‚verblindet‘ bleiben.

Die Frage, ob eine Studie verblindet war, wirft eine nächste Frage auf: was genau bedeutet die Antwort ‚Ja‘?

In vielen Studienberichten heißt es, dass die Studie ‚verblindet‘ oder ‚doppelt-verblindet‘ war. Allzu häufig ist es aber unmöglich herauszufinden, wer verblindet war [1] – weil diese Begriffe so uneinheitlich verwendet werden [2]. In der CONSORT- (Consolidated Standards of Reporting Trials) Leitlinie für Berichte randomisierter Therapie-Studien ist eine genaue Beschreibung der Verblindung empfohlen [3]. Dennoch sind angemessene Angaben zur Verblindung (der Teilnehmer, des Studienpersonals und der Auswerter) selbst in hochrangigen Fachzeitschriften selten.

Welche Probleme müssen bedacht werden, wenn die Ergebnismessungen einer Studie nicht verblindet wurde?

Mit Blick auf das Verzerrungsrisiko aufgrund der fehlenden Verblindung der Ergebnismessung sollten zwei Fragen gestellt werden [5]:

1. Wer misst (ermittelt) die Ergebnisse?
2. Wie objektiv war die Ergebnismessung?

Wer führt die Ergebnismessung durch? In einer Studie, in der diejenigen, die die Ergebnismessungen durchgeführt haben, wussten, welche Behandlung die untersuchte Person erhalten hat, sind Probleme mit Verzerrung leicht vorherzusehen. So ist zum Beispiel eine Person, die bei einem Familienmitglied die Schmerzstärke mit einer Skala erhebt und wusste, welche Behandlung die Person erhielt, möglicherweise eher beeinflusst als ein neutraler, unabhängiger Beobachter.

Ebenso wichtig ist es, die Ergebnismessung selbst zu betrachten, weil Subjektivität das Risiko von Verzerrung beeinflussen kann. Die Kenntnis der Zuteilung zu einer Behandlung kann eine Ergebnismessung wie zum Beispiel die selbstberichtete Lebensqualität im Vergleich zu einem wesentlich objektiveren Endpunkt wie der Sterberate durchaus beeinflussen.

Bei der Verblindung denken wir häufig nur an Patienten und Kliniker. Wir müssen aber daran denken, dass das Ausmaß, in dem das Risiko für einen Beobachter-Bias kontrolliert (gering gehalten) wurde, sowohl von den erhobenen Ergebnismessungen abhängt, als auch davon, ob diejenigen, die diese dokumentiert haben, gegenüber der Behandlungszuteilung verblindet waren. Zusammengefasst heißt das: Wann immer es möglich ist, sollten die Ergebnisse aller Teilnehmer eines Behandlungsvergleichs auf dieselbe Weise gemessen werden.

Text: Dennis Neuen

Übersetzt von: Katharina Jones

Referenzen: https://www.students4bestevidence.net/wp-content/uploads/2017/11/References-2.6-Peoples-outcomes-should-be-assessed-similarly.pdf
Originaltext: https://www.students4bestevidence.net/peoples-outcomes-assessed-similarly/
Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum die Ergebnisse aller Teilnehmer auf dieselbe Weise ausgewertet werden sollten

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.6-Die-Ergebnisse-der-Gruppen-eines-Behandlungsvergleichs-sollten-auf-dieselbe-Weise-fair-ermittelt-werden.mp4