Dies ist der 15. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Stellen Sie sich vor, Sie lesen eine Studie und stellen fest, dass die Teilnehmer zwei Behandlungsgruppen zufällig („randomisiert“) zugeteilt wurden. Eine Gruppe wird einer operativen Behandlung zugeteilt, die andere einer medikamentösen. Großartig, denken Sie, die Teilnehmer wurden zufällig zugeteilt: dies hilft sicherzustellen, dass die Gruppen in ihren Eigenschaften vergleichbar sind. Das ist aber nicht alles. Einige Teilnehmer erhalten aus verschiedenen Gründen möglicherweise die ihnen zugeteilte Behandlung nicht. Zum Beispiel können sich Teilnehmer gegen die Behandlung entscheiden.

Es ist wichtig, dass – soweit möglich – alle Patienten, die den beiden Gruppen zugeordnet wurden, nachbeobachtet und in der Hauptanalyse der Gruppe erfasst werden, der sie ursprünglich zugeteilt wurden. Selbst wenn Teilnehmer – und dies mag auf den ersten Blick widersinnig erscheinen – die zugeteilte Behandlung tatsächlich nie erhalten haben. Der Grund hierfür ist, dass Teilnehmer, die nicht behandelt werden oder die Behandlung nicht einhalten, sich möglicherweise in ihren Eigenschaften von denjenigen, die die Behandlung einhalten, unterscheiden. Wenn Teilnehmer, die ihre Behandlung nicht eingehalten haben, aus der Analyse ausgeschlossen werden, bedeutet dies möglicherweise, dass der Behandlungsvergleich nicht mehr fair ist. Das heißt, es wird nicht mehr Gleiches mit Gleichem verglichen.

Der Einschluss von Teilnehmern in die Analyse unabhängig davon, ob diese die ihnen zugeteilte Behandlung tatsächlich erhalten haben, wird als „Intention-to-treat-Analyse“ (ITT-Analyse) bezeichnet

Fisher et al. (1990) erläutern: „In der ITT-Analyse werden alle randomisierten Patienten in den Gruppen erfasst, denen sie zufällig zugeteilt wurden, unabhängig von der Einhaltung der Eingangskriterien, unabhängig von der Behandlung, die sie tatsächlich erhaltenen haben, und unabhängig von späteren Behandlungsabbrüchen oder Abweichungen vom Protokoll“.

Die Intention-to-treat-Analyse wird üblicherweise als „einmal randomisiert, immer analysiert“ beschrieben.

Zum Beispiel sollten bei einem Vergleich zwischen operativen und medikamentösen Behandlungen Teilnehmer, die während der Wartezeit auf die Operation versterben, in der operierten Gruppe erfasst werden, obwohl sie tatsächlich nicht operiert wurden. Geschieht dies nicht, wird nicht mehr Gleiches mit Gleichem verglichen.

Mit einer Intention-to-treat-Analyse wird eine Überbewertung der Wirksamkeit und/oder Sicherheit einer Behandlung vermieden, zu der es kommen könnte, wenn Teilnehmer, die die Behandlung nie erhielten, ignoriert würden. Der Grund hierfür ist, dass durch diese Analyse akzeptiert wird, dass mangelhafte Compliance und Nicht-Einhaltung von Behandlungen in der klinischen Praxis sehr wahrscheinlich sind, bzw., dass die Wirksamkeit einer Behandlung nicht allein durch ihre tatsächlichen biologischen Wirkungen bestimmt wird, sondern auch von der Fähigkeit des Patienten, die Behandlung einzuhalten und/oder der Fähigkeit des Behandlers, die angedachte Behandlung zu verabreichen. Nur wenn alle Patienten, für die eine bestimmte Behandlung vorgesehen ist, in ihrer ursprünglichen Gruppe verbleiben, können Wissenschaftler und medizinische Fachkräfte unvoreingenommen eine unverzerrte Schätzung des Effekts einer Behandlung im Vergleich zu einer anderen erhalten.

Schauen wir uns ein Beispiel an.

Stellen Sie sich vor, Sie vergleichen zwei verschiedene Intensitäten eines Krebsmedikaments (eine hohe und eine geringe Intensität). In der Gruppe mit hoher Intensität entscheiden sich 10 von 50 Teilnehmern wegen der unangenehmen Nebenwirkungen des Medikaments gegen die Behandlung. In der Gruppe mit geringer Intensität sind die Nebenwirkungen weniger drastisch, und nur drei von 50 Teilnehmern entscheiden sich gegen die Behandlung. Stellen Sie sich sodann vor, Sie würden nur die 40 Patienten, die das Medikament mit hoher Intensität weiterhin eingenommen haben, mit den 47 Patienten, die die Behandlung in der Gruppe mit geringer Stärke fortgesetzt haben, vergleichen. Ein solcher Vergleich wäre irreführend, weil Sie die Verträglichkeit der Behandlung nicht berücksichtigen würden, obwohl die Verträglichkeit einer Behandlung ein sehr bedeutsamer Faktor ist.

Schauen wir uns ein anderes Beispiel an.

Die Abbildung und das Beispiel unten verdeutlichen weiter, warum es wichtig ist, eine Intention-to-treat-Analyse durchzuführen:

Beispiel und Abbildung stammen aus der zweiten Auflage von „Testing Treatments“.

Patienten, mit einem teilweisen Verschluss von das Gehirn versorgenden Blutgefäßen, die unter Schwindel leiden, tragen ein überdurchschnittlich hohes Risiko für einen Schlaganfall. Wissenschaftler haben untersucht, ob eine Operation zur Behebung des Verschlusses das spätere Auftreten von Schlaganfällen reduziert.

Verglichen wurden alle Patienten, die der Operation zugeteilt waren, unabhängig davon, ob sie den Eingriff überlebten, mit allen Patienten in der Vergleichsgruppe, die nicht operiert wurden. Wäre die Häufigkeit des Auftretens von Schlaganfällen nur bei denjenigen Teilnehmern erfasst worden, die die unmittelbaren Auswirkungen der Operation überlebt hatten, wäre die wichtige Tatsache, dass der Eingriff selbst zum Schlaganfall und Tod führen kann, verpasst worden. Wenn alle anderen Dinge gleich wäre, käme es also bei den überlebenden Patienten in dieser Gruppe zu weniger Schlaganfällen. Dies wäre ein unfairer Vergleich, weil die Risiken der Operation selbst berücksichtigt werden müssen.

Wie in der Abbildung oben gezeigt, sind die Ergebnisse (d. h. die Überlebensrate) der operativen im Vergleich zur medikamentösen Behandlung tatsächlich gleich. Hätte man aber die beiden Patienten, die der Operation zugeteilt wurden, jedoch vor der Operation gestorben waren, außer Acht gelassen (d. h. aus der Analyse ausgeschlossen), wäre der Vergleich der beiden Gruppen verzerrt. Die Ergebnisse würden darauf hindeuten, dass der operative Eingriff der Vergleichsbehandlung überlegen ist, obwohl das tatsächlich nicht stimmt.

Was bedeutet das alles für das Lesen einer Studie oder eines Reviews?

Leider sind Wissenschaftler häufig nicht gut darin, Intention-to-treat-Analysen durchzuführen und/oder Berichte in Fachzeitschriften enthalten oft unzureichende Angaben darüber, ob eine solche Analyse durchgeführt wurde. Es ist aber wirklich wichtig, sich in Acht zu nehmen unc vorsichtig zu sein, bevor man sich auf die Ergebnisse von Behandlungsvergleichen verlässt, wenn die Ergebnisse nicht in den ursprünglich zugeteilten Gruppen erfasst werden. Denn das beste Vorgehen ist: „einmal randomisiert, immer analysiert“.

Text: Sam Marks

Übersetzt von: Katharina Jones

 

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» Referenzen

»  Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum die Ergebnisse der Teilnehmer in den ursprünglichen Gruppen ausgewertet werden sollten.

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Haben Sie schon einmal Schulterschmerzen gehabt? Wenn ja, dann wissen Sie wahrscheinlich, wie sehr eine schmerzende Schulter das Leben beeinträchtigen kann: Bewegungen, die immer leichtgefallen sind, fallen mit einem Mal schwer und werden zur Qual. Eine häufige Diagnose bei Schulterschmerzen ist das „Impingement-Syndrom“. Die Entscheidung für die geeignete Behandlungsstrategie fällt mitunter nicht leicht: hilft eine nicht-operative Therapie oder sollte die Schulter operiert werden? Ein aktueller Cochrane Review hat sich dieser Frage gewidmet.

Das ‚Impingement-Syndrom der Schulter‘ ist ein Sammelbegriff für Schulterbeschwerden, die sich insbesondere durch Schmerzen bei Bewegungen und Aktivitäten des Arms über Schulterhöhe äußern. Die Schmerzen können alltägliche Bewegungen wie das An- und Auskleiden, das Frisieren oder das Greifen nach Gegenständen aus einem Schrank zur Qual werden lassen. Häufig ist auch das Schlafen auf der betroffenen Seite empfindlich gestört.

Was verursacht das Impingement-Syndrom der Schulter?

Eine häufige Ursache sind Probleme mit der Rotatorenmanschette (1, 2). Die Rotatorenmanschette ist eine Gruppe von vier Schultermuskeln, die eine wichtige Rolle für die Stabilität und Bewegung der Schulter spielen (3). Bei der Armhebung tragen sie zu einem ungestörten Bewegungsablauf zwischen dem Oberarm und dem über der Rotatorenmanschette liegenden (von Knochen und einem Band gebildeten) Schulterdach bei (Abb.) Ist dieser Bewegungsablauf gestört, kann es zu einer schmerzhaften Engpass-Symptomatik (Impingement-Symptomatik) kommen. Die Rotatorenmanschette kann auf sehr unterschiedliche Art beeinträchtigt sein – von einer schmerzhaften Sehnenreizung bis hin zu Defekten (4). Auch der zwischen der Rotatorenmanschette und dem Schulterdach liegende Schleimbeutel (in Fachkreisen Bursa genannt und vorstellbar als ein flüssigkeitsgefülltes Polster) kann im Zuge einer Reizung eine Impingement-Symptomatik auslösen.

Wie wird das Impingement-Syndrom diagnostiziert?

Das Impingement-Syndrom wird in der Regel mittels einer klinischen Untersuchung (Gespräch und körperliche Untersuchung), ggf. ergänzt durch eine bildgebende Untersuchung (z. B. Ultraschall, Kernspintomografie), diagnostiziert (5, 6). Zu beachten ist, dass die Impingement-Symptome größtenteils unspezifisch sind, das heißt, dass sie auch bei anderen Arten von Schulterbeschwerden auftreten, z. B. im frühen Stadium einer Schultersteife (7). Anstelle des Begriffs ‚Impingement-Syndrom der Schulter‘ werden mitunter andere Bezeichnungen verwendet, z. B. ‚Schulterimpingement‘ oder ’subakromiales Schmerzsyndrom‘. In dem Cochrane Review, den wir Ihnen folgend vorstellen, wurde die weiter gefasste Bezeichnung ‚Rotatorenmenschettensyndrom‘ verwendet. Dieser Begriff ist jedoch in Deutschland vergleichsweise weniger verbreitet.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Für die Behandlung des Impingement-Syndroms stehen sowohl nicht-operative (konservative) als auch operative Verfahren zur Verfügung. Die nicht-operative Behandlung besteht in der Regel aus einer physiotherapeutischen Behandlung mit Übungen und/oder Medikamenten oder Spritzen (8). Ein klassisches operatives Verfahren ist die subakromiale Dekompression, die in den meisten Fällen im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt wird (9). Bei dieser Operation werden Teile des Schulterdaches und ggf. auch der unter dem Schulterdach liegende Schleimbeutel entfernt. Je nach Befund können zusätzliche chirurgische Maßnahmen wie z. B. die Reparatur eines Sehnendefektes durchgeführt werden (9).

Was ist besser – eine nicht-operative oder eine operative Behandlung?

Es gibt unterschiedliche Ansichten dazu, ob und wann ein Impingement-Syndrom nicht-operativ oder operativ behandelt werden sollte. In Leitlinien wird für die meisten Fälle als Therapie der ersten Wahl eine nicht-operative Behandlung empfohlen (z. B. 10). Dementgegen wird immer wieder kritisiert, dass die subakromiale Dekompression in Deutschland (aber auch in vielen anderen Ländern) beim Impingement-Syndrom zu häufig, bzw. häufig ohne Nutzen, durchgeführt wird. Ein neuer Cochrane Review (11) hat nun die aktuelle Evidenz zur Wirksamkeit der operativen subakromialen Dekompression bei Patienten* mit Impingement-Syndrom an der Schulter begutachtet und zusammengefasst.

Cochrane Evidenz: worum genau ging es in dem Review?

In den Review wurden Studien mit Patienten mit jeglicher Form eines durch die Rotatorenmanschette bedingten Impingement-Syndroms eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden jedoch Studien mit Patienten mit vollständigen Rotatorenmanschettenrissen (ein kleiner Anteil war erlaubt). Ausgeschlossen wurden zudem Studien, in denen die Teilnehmer andere Arten von Schulterproblemen hatten, z. B. Instabilitäten oder einen Knochenbruch.

In diesen Studien wurde eine operative subakromiale Dekompression mit einer Placebo-Operation (Schein-Operation) einer nicht-operativen Therapie (z. B. Übungstherapie) oder keiner Therapie (Verlaufskontrolle ohne Behandlung) vergleichend gegenübergestellt. Begutachtet wurde die Wirksamkeit der Behandlung bezüglich der Schulterschmerzen, der Schulterfunktion, der Lebensqualität, der Bewertung des Behandlungserfolges durch die Teilnehmer sowie das Auftreten unerwünschter Ereignisse (z. B. chirurgischer Komplikationen). Die Review-Autoren interessierten sich primär, dafür, wie die Ergebnisse nach einem Jahr waren.

Welche Studien wurden in den Review eingeschlossen?

In den Review wurden acht randomisierte kontrollierte Studien (Studien, in denen die Teilnehmer einer oder mehreren Behandlungsgruppen per Zufallsverfahren zugeteilt werden) mit insgesamt 1.062 Teilnehmern eingeschlossen. Alle Studien wurden in Europa (Deutschland, Skandinavien Großbritannien) durchgeführt. Alle Teilnehmer hatten klinische Zeichen eines Schulter-Impingements (Impingement-Syndroms). Die Diagnose wurde teilweise rein klinisch, teilweise ergänzt durch Ultraschall oder Magnetresonanztomographie, gestellt. Die Teilnehmer aller Studien kamen aus fachärztlichen Einrichtungen. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer, bei denen der Anteil an Frauen leicht überwog, betrug zwischen 41 und 55 Jahren. Bei den meisten Studien war eine Voraussetzung für die Teilnahme, dass die Schulterbeschwerden bei Studienbeginn bereits mehrere (3-12) Monate bestanden. Zudem mussten die Teilnehmer in der Hälfte der Studien bereits eine erfolglose nicht-operative Behandlung durchgeführt haben. Die Stärke ihrer Schulterschmerzen bei Studienbeginn bewerteten die Studienteilnehmer durchschnittlich mit 5.9 bis 7.2 Punkten auf einer Skala von 0-10 Punkten (0 = kein Schmerz).

Die subakromiale Dekompression ähnelte sich in den Studien und umfasste neben der Entfernung von Teilen des Schulterdachs in den meisten Fällen auch die Entfernung des Schleimbeutels. Nur in wenigen Fällen wurden weitere chirurgische Maßnahmen durchgeführt. An die Operation schloss sich eine physiotherapeutische Nachbehandlung mit Anleitung von Übungen und Heimübungen an.

Die nicht-operativen Vergleichsbehandlungen umfassten eine ‚Placebo-Operation‘ (2 Studien), eine Übungsbehandlung (7 Studien), keine Behandlung (1 Studie) und eine Placebo-Laser-Behandlung (1 Studie). Bei der Placebo-Operation handelte es sich um einen operativen Eingriff, der sich von der Dekompressions-Operation dadurch unterschied, dass der eigentliche Eingriff nicht durchgeführt wurde, das heißt, es wurde eine Arthroskopie durchgeführt, es wurde aber dann kein, bzw. allenfalls minimal, Gewebe entfernt.

Was waren die wesentlichen Ergebnisse des Reviews?

Für den Vergleich der subakromialen Dekompression mit einer Placebo-Operation ermittelte der Review, dass die Operation nach einem Jahr keinen klinisch bedeutsamen Vorteil bezüglich Schmerzen, Funktion und Lebensqualität (Evidenz von hoher Qualität) sowie wahrscheinlich keinen klinisch bedeutsamen Unterschied bezüglich der globalen Bewertung des Behandlungserfolges durch die Patienten (Evidenz von moderater Qualität) bewirkt. Die genauen Ergebniszahlen sind in der Übersetzung der laienverständlichen Zusammenfassung des Reviews dargestellt.

Die Autoren des Reviews bewerteten die Ergebnisse der Vergleich der subakromialen Dekompression mit einer Placebo-Operation als besonders bedeutsam, weil durch diesen Vergleich gewährleistet werden konnte, dass die Teilnehmer verblindet waren. Verblindet bedeutet, dass die Teilnehmer nicht wussten, in welcher der beiden Studiengruppen sie waren, denn schließlich wurde ja in beiden Gruppen ein operativer Eingriff vorgenommen. Die Verblindung von Studienteilnehmern ist eine wichtige Maßnahme, um nach Möglichkeit zu verhindern, dass die Ergebnisse eines Behandlungsvergleichs durch Erwartungen, Einstellungen und Vorlieben gegenüber den verschiedenen Behandlungen zustande kommen.

Für den Vergleich der subakromialen Dekompression mit einer (physiotherapeutisch angeleiteten) Übungstherapie ermittelte der Review, dass es keinen klinisch bedeutsamen Unterschied bezüglich Schmerzen, Funktion, Lebensqualität und der Bewertung des Behandlungserfolgs durch die Patienten gibt (Evidenz von niedriger Qualität).

Traten auch unerwünschte Ereignisse, z. B. Komplikationen, auf?

Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse berichtet und der Anteil von Teilnehmern, bei denen nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auftraten, war gering (3 %). Die Autoren des Reviews begutachteten zusätzlich Daten aus zwei Beobachtungsstudien, in denen das Auftreten unerwünschter Ereignisse nach Schulteroperationen untersucht wurde. Diese ergaben Anhaltspunkte dafür, dass das Risiko für das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse nach Schulteroperationen sehr gering (kleiner als 1 %) ist. Aber: es gab schwerwiegende Ereignisse wie Infektionen, Lungenembolien, Nervenverletzungen und Todesfälle.

Welche Schlussfolgerungen ziehen die Review-Autoren?

Das Fazit der Review-Autoren:
• Es gibt Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit dafür, dass die operative subakromiale Dekompression verglichen mit einer Placebo-Operation bei Menschen mit einem schmerzhaften Impingement-Syndrom der Schulter keine Verbesserung der Schmerzen, Funktion oder gesundheitsbezogenen Lebensqualität bewirkt.
• Es gibt Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit dafür, dass die Operation keine Steigerung der Anzahl von Personen, die ihre Behandlung als erfolgreich bewerten, bewirkt.
• Es ist unklar, ob die Operation verglichen mit keiner Operation zu mehr unerwünschten Ereignissen führt. Das Risiko für das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse nach einer Schulteroperation liegt wahrscheinlich unter 1 % (Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit).

Was sagt ein erfahrener Schulterchirurg zu dem Review und den Ergebnissen ?

Dazu Dr. med. Andreas Betthäuser:

„Die Ergebnisse geben einen klaren Hinweis darauf, dass die isolierte subakromiale Dekompression bei Patienten mit einem Impingement-Syndrom der Schulter ohne komplette Rotatorenmanschettendefekte in den meisten Fällen zu keinen bedeutsam besseren Ergebnissen führt als eine nicht-operative Behandlung. Die logische Konsequenz hieraus muss eigentlich sein, dass diese Operation in dieser Form nicht mehr empfohlen und durchgeführt wird. Dies wird jedoch meiner Kenntnis nach in der Praxis nach wie vor nicht so gehandhabt. Mir liegen keine konkreten Fallzahlen aus Deutschland vor, aber ich kenne eine Reihe von Kollegen, die die subakromiale Dekompression nach wie vor sehr häufig durchführen. Ich bin selbst Schulterchirurg, empfehle aber in den allermeisten Fällen eine konservative Behandlung mit einer physiotherapeutisch angeleiteten Übungstherapie. Diese führt regelhaft zu sehr guten Ergebnissen, wenn sie ausreichend lange und konsequent durchgeführt wird.
Leider wird die Diagnose Impingement-Syndrom meiner Beobachtung nach häufig sehr leichtfertig und auf Grundlage weniger, nicht ausreichend spezifischer Tests gestellt. Ein für mich immer wieder eindrucksvolles Beispiel für eine häufige Fehleinschätzung: ich sehe täglich einen bis drei Patienten mit Wunsch nach einer Zweitmeinung, bei denen die Diagnose Impingement-Syndrom gestellt und eine subakromiale Dekompression empfohlen oder gar bereits terminiert wurde. Bei diesen Patienten stelle ich jedoch im Rahmen meiner Untersuchung dann eine primäre Schultersteife fest – ein Beschwerdebild, das sich im frühen Stadium häufig wie ein Impingement-Syndrom äußert, das aber tunlichst nicht operiert werden sollte. Eine sorgfältige Untersuchung einschließlich Ultraschalldiagnostik im Seitenvergleich ist unumgänglich, um Fehldiagnosen zu vermeiden. Hier sehe ich auch die Forschung in der Pflicht, denn auch wenn es sich bei den in den verfügbaren Studien eingeschlossenen Teilnehmern vermutlich größtenteils um solche mit einem Impingement-Syndrom ohne bedeutsame weitere Pathologien handelte, geht dies aus den Berichten nicht ganz klar hervor.“

Unser Fazit

Wenn Sie Schulterschmerzen haben, sollten Sie ihre Schulter sorgfältig untersuchen lassen. Wenn bei Ihnen dann ein Impingement-Syndrom diagnostiziert wird, sollten Sie als primären Behandlungsansatz eine nicht-operative Behandlung in Betracht ziehen. Die operative subakromiale Dekompression in den meisten Fällen keine Vorteile gegenüber der nicht-operativen Therapie zu bringen. Wenn Ihnen eine Operation empfohlen wird, Sie aber unsicher sind, kann es sinnvoll sein, wenn Sie sich bei einem weiteren Arzt eine Zweitmeinung einholen.

Text: Cordula Braun und Andreas Betthäuser

Literaturhinweise
1) Cadogan A, Laslett M, Hing WA, McNair PJ, Coates MH. A prospective study of shoulder pain in primary care: prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks. BMC Musculoskelet Disorders 2011;12(1):119.
2) Juel NG, Natvig B. Shoulder diagnoses in secondary care, a one-year cohort. BMC Musculoskelet Disorders 2014;15(1):89.
3) Hess SA. Functional stability of the glenohumeral joint. Man Ther. 2000;5(2):63-71.
4) Hedtmann A. Weichteilerkrankungen Der Schulter – Subakromialsyndrome. Orthopädie Und Unfallchirurgie 2009; Up2date 4:85–106.
5) Hanchard NCA, Lenza M, Handoll HHG, Takwoingi Y. Physical Tests for Shoulder Impingements and Local Lesions of Bursa, Tendon or Labrum That May Accompany Impingement. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;4(4):CD007427.
6) Roy J-S, Braën C, Leblond J, Desmeules F, Dionne CE, MacDermid JC, Bureau NJ, Frémont P. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography, MRI and MR Arthrography in the Characterisation of Rotator Cuff Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. British Journal of Sports Medicine 2015;49(20):1316–28.
7) Briem D, Rueger JM. Impingementsyndrom der Schulter; Hamburger Ärzteblatt 2010;64(11): 14-17.
8) Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, Kolly C, Tal A, Taeymanns J, Hilfiker R. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 2017;51(18):1340-1347.
9) Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, Salamh P, Kavaja L, Agarwal A, Winters M, Buchbinder R, Guyatt G, Vandvok PO, Ardern CL Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. January 2019. Epub Jan 15, doi:10.1136/bjsports-2018-100486.
10) Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop.2014;85(3):314-322. doi:10.3109/17453674.2014.920991.
11) Karjalainen, Teemu V, Nitin B Jain, Cristina M Page, Tuomas A Lähdeoja, Renea V Johnston, Paul Salamh, Lauri Kavaja, et al. 2019. “Subacromial Decompression Surgery for Rotator Cuff Disease.” The Cochrane Database of Systematic Reviews 1 (1): CD005619.

 

 

Cordula Braun (Prof. Dr.) ist Physiotherapeutin. Sie ist derzeit tätig als Professorin für Physiotherapie mit den Schwerpunkten muskuloskelettales System und evidenzbasierte Praxis an der hochschule 21 in Buxtehude und als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Evidenz in der Medizin (für Cochrane Deutschland Stiftung) am Universitätsklinikum Freiburg.

 

 

 

 

Andreas Betthäuser (Dr. med.) ist Facharzt für Orthopädie und Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, mit Zusatzqualifikationen in der Speziellen Orthopädischen Chirurgie, Sportmedizin und Ultraschalldiagnostik. Er ist Leitender Arzt des Schulter-Zentrums am Evangelischen Krankenhaus Alsterdorf in Hamburg und Leitender Arzt und Gründer des Schulter-Zentrums in Hamburg.

 

 

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der 14. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Die Notwendigkeit von fairen, zuverlässigen Vergleichen zur Bewertung der Wirkung einer Behandlung haben wir schon in einem früheren Blog-Artikel besprochen. Aber wie können sämtliche Vergleiche gleichermaßen fair sein? In diesem-Artikel werden wir die Bedeutung des Vergleichens von „Gleiches mit Gleichem“ erklären, Strategien, die darauf abzielen, die Unterschiede zwischen Gruppen zu minimieren, erläutern, und darauf eingehen, wie man die Qualität von Vergleichen in Forschungsberichten kritisch liest und bewertet.

Nehmen wir einmal an, wir möchten eine Studie durchführen, um zu untersuchen, ob eine neue chirurgische Behandlung die Gesamt-Überlebensrate von Patienten mit einem Tumor (n = 400) verbessert.

Um zu ermitteln, ob unsere neue Behandlung besser als die derzeitige Standardbehandlung (zum Beispiel eine Chemotherapie) ist, müssen wir zwei Studiengruppen bilden, indem wir jeweils 200 Patienten der Gruppe A (Behandlungsarm A) und 200 der Gruppe B (Vergleichsarm B) zuteilen. Nach fünf Jahren vergleichen wir dann die Gesamt-Überlebensrate. Wenn die neue Operation wirksamer als die Standard-Chemotherapie ist, sollten wir in Gruppe A weniger Todesfälle feststellen.

Für uns Wissenschaftler* ist alles, was wir am Ende der Studie tatsächlich „sehen“, das Studienergebnis (dass es zum Beispiel mehr Überlebende in Gruppe A als in Gruppe B gab). Wenn jedoch Gruppe A tatsächlich besser als Gruppe B abschneidet, so gibt es hierfür tatsächlich drei mögliche Szenarien:

(1) unsere chirurgische Behandlung wirkt besser (d. h. sie hat eine stärkere positive Wirkung auf das Überleben als die Standard-Chemotherapie),
(2) der Unterschied in der Prognose, den man beobachten kann, ist nicht in der Überlegenheit der Behandlung begründet, sondern in Unterschieden zwischen den Personen in den Gruppen, die bereits vorher bestanden haben,
oder (3) die Unterschiede können zufällig zustande gekommen sein.

Wie entscheiden wir nun, welche 200 Patienten einer jeweiligen Gruppe zugewiesen werden?

Abstrakt gedacht möchten wir, dass die Personen in Gruppe B genau dieselben Eigenschaften haben wie die Personen in Gruppe A, als wären sie gleichzeitig auch in Gruppe B gewesen.

Dieses unrealistische Szenario wird in der Epidemiologie als ‘kontrafaktisches Ideal‘‚ bezeichnet (1). Um dieses in der Realität zumindest näherungsweise zu erreichen, müssen wir sicherstellen, dass sich Gruppe B und Gruppe A durchschnittlich in allen Faktoren, die einen Einfluss auf das Risiko für den Endpunkt (im vorliegenden Fall Tod) haben, ähnlich sind. Einige dieser Faktoren kennen wir vielleicht bereits und haben sie erhoben (Alter, Geschlecht, Ethnizität usw.), andere wiederum sind unbekannt/nicht erhoben (genetische Prädisposition, Stress, Ernährung usw.).

Indem wir sicherstellen, dass beide Gruppe ähnliche Prognosen haben („Gleiches mit Gleichem“ vergleichen), können wir uns sicherer sein, dass sämtliche Unterschiede, die wir feststellen, auf die Behandlungen zurückzuführen sind, und nicht auf Unterschiede zwischen den Teilnehmern.

Ein weiterer bedeutender Faktor für das Vergleichen von „Gleichem mit Gleichem“ ist die parallele (nebeneinander laufende) Testung der Gruppen.

Zurück zu unserem Beispiel: wenn wir unsere neue chirurgische Behandlung im Vergleich zu einem Placebo getestet hätten, und dann versucht hätten, seine Wirkung mit der Wirkung der Chemotherapiebehandlung zu vergleichen, die in einer anderen Studie bereits Jahre zuvor getestet wurde (eine so genannte historische Vergleichsstudie), würden wir durch die Ergebnisse vermutlich fehlgeleitet.

Dies ist insbesondere dann problematisch, wenn der Unterschied zwischen den Wirkungen der beiden Behandlungen nicht sehr groß ist (2). (Es ist jedoch zu beachten, dass eine unzureichende Probandenzahl unabhängig von Studiendesign bedeutsam ist).

Selbst wenn der Aufbau der Studien und die Gruppen gleich erscheinen, werden Unterschiede in äußeren Faktoren zwischen den Studien, wie die Qualität der Pflege, modernere medizinische Entwicklungen bei der Versorgung von Komorbiditäten sowie Unterschiede bei unbekannten, nicht erhobenen Faktoren, wahrscheinlich zu Unterschieden im Sterblichkeitsrisiko der Gruppen führen. Daher wären sämtliche Vergleiche nicht verlässlich. Das Fazit? Wenn Gruppen nicht zur selben Zeit unter denselben Bedingungen getestet werden, ist es sehr wahrscheinlich, dass sie sich unterscheiden.

Welche Methode können wir also anwenden, um Studienteilnehmer angemessen auf Vergleichsgruppen zu verteilen und einen unverzerrten Vergleich gewährleisten zu können?

Eine Randomisierung (zufällige Zuteilung) gewährleistet, dass beide Gruppen vor Beginn der Behandlung die gleiche Prognose bezüglich des Endpunkts aufweisen, und dass sämtliche Unterschiede zufällig sind. Dies ist die beste Möglichkeit, dem oben beschriebenen kontrafaktischen Ideal so nahe wie möglich zu kommen.

Studienteilnehmer werden den Gruppen am häufigsten durch computergenerierte Zufallszahlen zugeteilt. Weitere Methoden sind vorab festgelegte Behandlungsfolgen und verschlossene Umschläge mit per Zufallsverfahren ermittelten Gruppenzuteilungen. Auch hier ist es sehr wichtig, dass die zufällige Zuteilung vor Beginn der Studie (prospektive Zuteilung) erfolgt, um eine parallele Testung zu gewährleisten. Es ist auch wichtig, dass der Zuteilungsplan geheim bleibt.

Trotz ihrer Vorteile gibt es zwei wesentliche Nachteile der zufälligen Gruppenzuteilung.

• Eine Randomisierung kann fehlschlagen, insbesondere bei sehr kleinen Studiengruppen, da die Gruppen rein zufällig aus dem Gleichgewicht geraten können (3). Dabei ist es wichtig zu verstehen, dass dies nicht ein Problem der Randomisierung an sich ist, sondern ein Problem der unzureichenden Anzahl an Studienteilnehmern.

• Obwohl sie zur Untersuchung von Behandlungen ideal ist, ist die randomisierte kontrollierte Studie für einige wissenschaftliche Fragen aufgrund ethischer Bedenken oder praktischer Überlegungen nicht geeignet. Bspw. wäre es unethisch, Personen per Zufallsverfahren einer „Rauchergruppe“ und eine „Nichtrauchergruppe“ zuzuteilen, um festzustellen, ob Rauchen Krebs erzeugt.

Denken Sie immer daran: Jeder kann behaupten, dass seine Studie einen fairen Vergleich zieht, aber leider ist eine wirklich unverzerrte, zufällige Gruppenzuteilung nicht in allen wissenschaftlichen Untersuchungen gewährleistet.

Stellen Sie sich vor, wir hätten unsere hypothetischen Studienteilnehmer auf Basis der Nummer ihrer Krankenhauszimmer bestimmten Gruppen zugeteilt – die Patienten in Zimmern mit niedrigeren Nummern (1-10) der Gruppe A, und die Patienten in Zimmern mit höheren Nummern (11-20) in Gruppe B. Dies wäre keine zufällige Zuteilung. Verstehen Sie warum?

•Wenn schwerer erkrankte Hochrisikopatienten normalerweise in Zimmern mit niedrigeren Nummern (näher dem Stationszimmer) untergebracht sind, werden mehr schwerere Fälle der Gruppe A zugeteilt, die das Risiko für den Endpunkt (Tod) in dieser Gruppe überproportional hochtreiben.

• Wenn ein Arzt in das Zuteilungsschema eingeweiht ist und der Ansicht ist, die Operation ist wirksamer, könnte er seine am schwersten erkrankten Patienten in eines der Zimmer mit einer niedrigeren Nummer anstelle eines Zimmers mit einer zufällig zugeteilten Nummer verlegen lassen und so das Risiko in Gruppe A wiederum erhöhen.

Diese Form der Zuteilung von Studienteilnehmern könnte zu Unterschieden zwischen den Gruppen bei der Prognose für den Endpunkt führen. Wenn die Gruppen sich bereits bei Studienbeginn in ihrem Grundrisiko unterscheiden, kann die Wirkung der Behandlung in Bezug auf die Endpunkte nicht zuverlässig ermittelt werden.

Wenn Sie eine Studie mit einem „randomisierten“ Design lesen, fragen Sie sich stets, ob die Patienten den Gruppen wirklich willkürlich zugeordnet wurden?

Erkennen Sie vielleicht irgendwelche Muster, die Sie dazu bringen, zu denken, dass bestimmte Patiententypen wahrscheinlich eher einer bestimmten Gruppe zugewiesen wurden? Betrachten Sie dann die Merkmale der Teilnehmer zu Beginn der Studie (normalerweise finden diese sich in Tabelle 1 des Artikels). Wenn Sie nicht überzeugt sind, dass die Gruppen vergleichbar sind, sind die Ergebnisse wahrscheinlich nicht stichhaltig, unabhängig davon, wie hoch die Versuchung ist ihnen Glauben zu schenken.

Text: Jessica Rohmann
Übersetzt von: Brita Fiess

Die Autorin dankt Maartje Liefting und Bob Siegerink für ihr hilfreiches Feedbank zu einer früheren Version dieses Beitrags.

Originaltext
Literaturhinweise
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Vergleichsgruppen gleich sein müssen
Lesen Sie hier die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe: # Key Concepts, # Schlüsselkonzepte

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.2-Abgesehen-von-den-zu-vergleichenden-Behandlungen-müssen-die-Gruppen-in-einem-Behandlungsvergleich-zu-Beginn-vergleichbar-sein-‚Gleiches-muss-mit-Gleichem-verglichen-werden‘.mp4

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Vom Rauchen loszukommen gestaltet sich für viele Raucherinnen und Raucher schwierig. Rund um den Weltnichtrauchertag möchten wir beleuchten, mit welchen Hilfsmitteln man den Rauchstopp am besten unterstützen kann. Ein aktueller Cochrane Review hat sich diesem Thema gewidmet und untersucht welche Nikotinersatztherapien Menschen am Weg zum Nichtraucher-Dasein am meisten helfen.

Am 31.5. ist Weltnichtrauchertag. Weltweit wird auf die Gefahren des Rauchens hingewiesen. Viele Raucherinnen und Raucher sind sich dessen bereits bewusst und möchten von sich aus mit dem Rauchen aufhören. Doch das fällt vielen sehr schwer. Es gibt gute Evidenz dafür, dass Nikotinersatztherapien wirksam beim Rauchstopp helfen können. Wir haben dazu in „Ausgequalmt – Nikotinersatztherapie hilft beim Rauchstopp“ berichtet. Welche Nikotinersatztherapien den Rauchstopp am besten unterstützen bzw. welche Kombinationen von Nikotinersatztherapien am wirksamsten sind, hat ein aktueller Cochrane Review untersucht.

Die Qual der Wahl

Raucherinnen und Rauchern, die mit dem Rauchen aufhören wollen, stehen eine Vielzahl von Nikotinersatztherapien zur Verfügung. Dazu gehört beispielsweise die Aufnahme von kleinen Dosen Nikotin über Hautpflaster, Kaugummis, Nasen- und Mundsprays, Inhalatoren, Lutschtabletten oder Tabletten. In vielen Ländern kann eine Nikotinersatztherapie sowohl von Gesundheitsberufen verordnet als auch rezeptfrei bezogen werden. Ziel einer Nikotinersatztherapie ist es, das Nikotin, das die rauchende Person normalerweise aus Zigaretten aufnimmt, anders und in kleinen Mengen zuzuführen, so dass der Drang zum Rauchen gesenkt und dadurch ein vollständiger Verzicht auf das Rauchen vereinfacht wird.

Was sagt die Evidenz?

Ein aktueller Cochrane Review verglich unterschiedliche Möglichkeiten, eine Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung einzusetzen. Es wurde untersucht, welche Methoden am wirksamsten sind, um das Rauchen für sechs Monate oder länger einzustellen. Der Review umfasst 63 Studien mit insgesamt 41.509 Teilnehmerinnen und Teilnhemern (Großteil Erwachsene). In allen Studien wollten die teilnehmenden Personen von sich aus mit dem Rauchen aufhören. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer rauchten zu Beginn der Studien typischerweise mindestens 15 Zigaretten pro Tag.

Die Cochrane-Autoren fanden heraus, dass die gleichzeitige Verwendung eines Nikotinpflasters und einer weiteren Form von Nikotinersatztherapie (wie zum Beispiel ein Kaugummi oder Lutschtabletten), verglichen mit der Anwendung einer einzelnen Maßnahme, die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass eine Person erfolgreich mit dem Rauchen aufhört. Etwas mehr als 17 % der Personen, die ein Pflaster mit einer anderen Maßnahme kombinierten, konnten mit dem Rauchen aufhören, verglichen mit etwa 14 % derjenigen, die eine einzelne Form von Nikotinersatztherapie anwendeten.

Mehr = besser (meistens)

Die Wahrscheinlichkeit, dass Personen erfolgreich mit dem Rauchen aufhörten, war auch höher, wenn sie Nikotinkaugummis mit einer höheren Dosis (4 mg Nikotin) im Vergleich zu Nikotinkaugummis mit einer niedrigeren Dosierung (2 mg Nikotin) benutzten – dieser Unterschied war vor allem bei starken Raucherinnen und Rauchern zu beobachten. Höher dosierte Nikotinpflaster (25 mg oder 21 mg Nikotin) erhöhen vermutlich auch die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person mit dem Rauchen aufhört als es Nikotinpflaster mit einer niedrigeren Dosis (15 mg oder 14 mg Nikotin) tun. Diese Wirkungssteigerung war jedoch bei höheren Dosen nicht mehr zu sehen. Ob 42/44 mg oder 21/22 mg Nikotin pro Pflaster machte kaum einen Unterschied in Bezug auf die Wirksamkeit. Insgesamt bedarf es weiterer Evidenz, um diese Schlussfolgerung zu untermauern.

Früher = besser

Wenn Menschen mit dem Rauchen aufhören wollen, legen sie oft einen fixen ‚Aussteiger-Termin‘ fest, nämlich den Tag, an dem sie planen, mit dem Rauchen ganz aufzuhören. Es gibt Evidenz dafür, dass es hilfreich sein könnte, mit der Nikotinersatztherapie schon vor diesem festgelegten Tag – anstatt an diesem Tag – zu beginnen, um den Rauchstopp einzuleiten. Mehr Evidenz ist allerdings erforderlich, um diese Schlussfolgerung zu untermauern.

Einige Studien untersuchten, wie sicher die Anwendung der verschiedenen Formen von Nikotinersatztherapie ist, und fanden heraus, dass bei nur sehr wenigen Menschen unerwünschte Ereignisse auftraten und diese eher mild waren. Beispielsweise wurden Hautirritationen durch Pflaster oder Mundgeschwüre durch Lutschtabletten berichtet. Die Nikotinersatztherapie gilt als sicher, jedoch gibt es sehr wenig Evidenz, die die Sicherheit der verschiedenen Therapieformen miteinander vergleicht.

Quintessenz

Die Hauptautorin des Reviews, Nicola Lindson vom Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, fasst die Ergebnisse wie folgt zusammen:

„Die qualitativ hochwertige Evidenz dieses Reviews zeigt deutlich, dass die wirksamste Art der Anwendung der Nikotinersatztherapie darin besteht, eine Kombination aus zwei Maßnahmen gleichzeitig anzuwenden – ein Pflaster und ein schnell wirkendes Produkt wie zum Beispiel Kaugummi, Nasenspray oder Lutschtabletten. Mit einer solchen Kombination steigt die Wahrscheinlichkeit, ganz mit dem Rauchen aufzuhören. Einige Menschen haben Vorbehalte gegenüber der gleichzeitigen Anwendung von zwei Arten der Therapie, aber die Evidenz ergibt keine Hinweise auf ein erhöhtes Gesundheitsrisiko.“

Offen bleibt

Der Review konnte leider nicht alle Fragen klären. So bleibt beispielsweise offen, wie lange eine Nikotinersatztherapie idealerweise durchgeführt werden sollte und ob sie besser nach einem fixen Zeitplan oder flexibel eingesetzt werden soll. Ebenso unklar bleibt, ob Menschen eher mit dem Rauchen aufhören würden, wenn Nikotinersatztherapie kostenlos wäre. Hierzu braucht es noch weiterer Forschung, um diese Fragen beantworten zu können.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit, basierend auf  einer Pressemitteilung von Cochrane International: Featured Review: Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation.

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

Bis zu 25 % aller Säuglinge leiden weltweit an Säuglingskoliken – auch als Dreimonatskoliken bezeichnet. Betroffene Säuglinge weinen oftmals übermässig viel und scheinbar grundlos. Obwohl Säuglingskoliken meist nach drei bis vier Monaten von selbst verschwinden, suchen ratlose Eltern häufig einen Arzt* auf. Ein aktueller Cochrane Review untersuchte, ob Probiotika Säuglingskoliken lindern helfen.

Unzählige Stunden verbrachten wir als Eltern damit, unseren Sohn zu beruhigen. Dabei weinte er oftmals auch dann, wenn er gerade gestillt wurde und auch die Windeln frisch waren. Er schien untröstlich, strampelte wie wild und schrie sich die Seele aus dem Leib. Dann half oftmals nur das Herumtragen im Tragetuch, eine Bauchmassage im „Fliegergriff“ oder stundenlanges Hüpfen auf einem Gymnastikball. Stundenlang. Mitten in der Nacht. Bis er dann endlich wieder völlig erschöpft für ein paar wenige Stunden einschlief.

Was sind Säuglingskoliken?

Dass ein Säugling weint ist ganz normal. Durch Weinen macht er auf seine Bedürfnisse aufmerksam. Jedoch weinen manche Kinder mehr als andere. Von Säuglingskolik wird dann gesprochen, wenn ein sonst gesundes Kind über drei Stunden am Tag an mehr als drei Tagen in der Woche und mindestens drei Wochen lang ohne ersichtlichen Grund weint. Bei den meisten betroffenen Kindern verschwinden die Koliken nach drei bis vier Monaten von selbst. Jedoch haben ein Fünftel der Säuglinge ein ernsthaftes medizinisches Problem. So leiden sie beispielsweise an Harnwegsinfektionen, wiederkehrenden Bauchschmerzen oder allergischen Erkrankungen.

Ursache von Säuglingskoliken

Säuglingskoliken werden meist durch mehrere verschiedene Faktoren ausgelöst. So können durch Muttermilch oder Säuglingsanfangsnahrung aufgenommene Allergene – wie Kuhmilchproteine – eine allergische Reaktion auslösen. Säuglinge, dessen Mütter in der Schwangerschaft oder während des Stillens rauchen oder Nikotinersatzprodukte nehmen, leiden auch häufiger an Koliken. Zudem zeigte sich, dass die Zusammensetzung der Darmflora des Säuglings eine wichtige Rolle spielt.

Auswirkungen von Säuglingskoliken

Für Säuglinge – aber natürlich auch die Eltern – sind Säuglingskoliken sehr anstrengend. Viele Eltern machen sich große Sorgen, wissen häufig nicht, was ihrem Kind fehlt oder wie sie es beruhigen können. Oftmals suchen sie daher ärztliche Hilfe in dieser Zeit auf.

Bisher ist noch keine wirksame Behandlung für Koliken bekannt. Daher suchen insbesondere Eltern aber auch Ärzte, Gesundheitsfachpersonen und Forschende nach Möglichkeiten, um den Säuglingen bei ihren Koliken zu helfen. Eine Möglichkeit stellt womöglich die Gabe von Probiotika dar.

Warum gerade Probiotika?

Es wird angenommen, dass die Darmflora bei Säuglingen mit Koliken sich von derjenigen bei gesunden Säuglingen unterscheidet. Probiotika sind lebende Mikroorganismen, wie Milchsäurebakterien oder bestimmte Hefen. Zu den bekanntesten Probiotika gehören die Lactobabazillen oder Bifidobakterien. Diese gelangen zum grössten Teil lebend in den Darm und beeinflussen dort die Darmflora positiv. So können sie potenziell pathogene Bakterien aus dem Darm verdrängen, indem sie Säuren bilden oder sich an die Darmwand ansiedeln, so dass ungünstige Bakterien sich dort nicht mehr ansiedeln können. Probiotika können durch naturbelassene, unverarbeitete Milchprodukte oder in Pulver- oder Tablettenform als Nahrungsergänzungsmittel eingenommen werden.

Cochrane Evidenz

Ob nun Probiotika tatsächlich Säuglingskoliken reduzieren helfen, untersuchte ein aktueller Cochrane Review. Die Autoren schlossen sechs randomisierte, kontrollierte Studien mit insgesamt 1886 Teilnehmenden, darunter Schwangere, Mütter bzw. ihre Neugeborenen, ein. Dabei nahmen in zwei Studien die Schwangeren ab der 36. Schwangerschaftswoche Probiotika bis zur Geburt ein. In einer dieser zwei Studien nahmen nach der Geburt die nun stillenden Mütter bis vier Wochen nach der Geburt die Probiotika weiter ein. In der anderen Studie erhielten die Säuglinge die Probiotika nach der Geburt. In der dritten Studie erhielten Frühgeborene (32. – 36. Schwangerschaftswoche) die Probiotika. In den verbleibenden drei Studien erhielten die Säuglinge entweder direkt von Geburt an oder innerhalb der ersten Lebenswoche Probiotika in ihrer Säuglingsnahrung. Alle sechs Studien verwendeten Placebo in der Vergleichsgruppe. Die Behandlung dauerte zwischen 30 Tagen bis 6 Monaten. Insgesamt war die Studienqualität niedrig.

Die Review-Ergebnisse zeigten, dass Probiotika zwar nicht signifikant das Auftreten von neuen Koliken reduzieren helfen, jedoch die Säuglinge mit Probiotika durchschnittlich pro Tag eine halbe Stunde weniger weinten. Auch zeigten sich keine schweren Nebenwirkungen bei den Säuglingen unter Probiotikagabe im Vergleich zur Vergleichsgruppe. Zudem fanden die Review-Autoren weder einen Unterschied bezüglich der Wirksamkeit verschiedener Probiotika noch bezüglich des Zeitpunktes der erstmaligen Probiotikagabe. Auch konnte kein Unterschied festgestellt werden, ob Schwangere, stillende Mütter oder ihre Säuglinge die Probiotika erhielten.

Weniger Weinen durch Probiotika

Auch wenn Probiotika nicht die Häufigkeit von Säuglingskoliken reduziert, können sie jedoch die Weindauer der Säuglinge verringern. Somit spricht nichts dagegen, als Schwangere oder Stillende prophylaktisch oder unterstützend bei Säuglingskoliken Probiotika zu sich zu nehmen. Denn eine halbe Stunde weniger Weinen kann schon das Wohlbefinden des Säuglings und die Lebensqualität der Eltern verbessern. Nichtsdestotrotz sollte ein Arzt aufgesucht werden, wenn der Säugling zusätzlich zu den Koliken noch Fieber bekommt.

Text: Anne Borchard

 

Die laienverständliche deutsche Zusammenfassung, auf der dieser Artikel basiert, wurde dank der finanziellen Unterstützung der Fondation SANA  übersetzt.

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

Dies ist der 13. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Vergleiche sind wichtig. Ohne Vergleich kann man nicht beurteilen, inwiefern eine Behandlung die „beste“ für eine entsprechende Anwendung ist. Wenn eine Behandlung eingeführt wird, ohne dass sie mit etwas verglichen wird – sei es mit der aktuellen bestmöglichen Behandlung für diese Krankheit oder – wenn nicht klar ist welche dies ist – mit einem Placebo – läuft man Gefahr, eine Behandlung zu empfehlen, die im besten Fall keine Wirkung hat, und im schlimmsten Fall mehr schadet als nützt.

Ohne Vergleiche ist es unmöglich zu wissen, ob die beobachtete Wirkung auf einer Behandlung oder auf einem äußeren Faktor beruht. Im Grunde genommen kann man Endpunkte (Ergebnisse) ohne einen Vergleich keiner Behandlung zuschreiben (1, 2).

Was aber noch wichtiger ist: ein Vergleich muss fair sein.

Nun, dies ist noch schwieriger zu definieren und ist ein strittiges Thema in der Forschung, weil nicht immer einfach ist zu sagen, ob ein Vergleich fair erfolgt ist oder nicht. Vergleiche anzustellen ist ein sehr menschlicher Zug und häufig nicht mehr als ein ‚Eindruck‘. Zum Beispiel kann ein Patient den Eindruck haben, dass sich sein Gesundheitszustand mit einer bestimmten Behandlung schneller bessert als es bei einer vorherigen der Fall war. Es wäre aber sehr unklug von seinem Arzt*, hieraus auf etwas zu schließen und sämtliche seiner Patienten auf diese Behandlung umzustellen. Daher benötigen wir robuste Vergleiche.

Wenn man beabsichtigt, eine einzelne Behandlung auf den Markt zu bringen, ist der anerkannteste Goldstandard, diese in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit einer Alternative zu vergleichen. RCTs sind hierfür geeignet, da sie darauf abzielen, Vergleichsgruppen zu bilden, die sich bis auf die Behandlung, die jede Gruppe erhält, gleichen. Idealerweise werden mehrere RCTs durchgeführt und dann in einem systematischen Review zusammengefasst.

Betrachten wir einmal ein hypothetisches Beispiel.

Stellen Sie sich vor, ein Pharmaunternehmen entwickelt ein neues Medikament zur Blutdrucksenkung. Sie möchten untersuchen, ob diese so gut wirkt, wie Sie hoffen. Vergleichen Sie nun Ihr neues Arzneimittel mit einem Placebo (einer Zuckerpille, die keine physiologische Veränderung beim Patienten herbeiführt) oder mit der aktuell bestmöglichen Behandlung für Ihre Patientengruppe? Nun, dies ist eine Entscheidung, die weitreichende Auswirkungen auf die Ergebnisse hat.

Wenn Behauptungen wie „neue Blutdrucktablette senkt Ihr Risiko für Komplikationen um 20 %“ veröffentlicht werden, muss man sich eine sehr wichtige Frage stellen: Basiert diese 20 %ige Senkung auf einem Vergleich mit einem Placebo oder auf einem Vergleich mit der aktuell bestmöglichen Behandlung?

Wenn es 20 % im Vergleich zum Placebo sind, der aktuelle Goldstandard Ihr Risiko jedoch um 25 % im Vergleich zum Placebo senkt, dann weiß ich, welches Präparat ich meinen Patienten eher geben würde.

Sie denken vielleicht, dass diese Art des Vergleichs nicht so häufig vorkommt, weil sie ein wenig irreführend zu sein scheint. Da liegen Sie falsch. In einem Podcast mit dem Guardian 2012 weist Ben Goldacre darauf hin, dass ein Drittel der Arzneimittel, die im Zeitraum von 2000 bis 2010 von der Food and Drugs Administration in den Vereinigten Staaten eine Marktzulassung erhielten, mit einem Placebo verglichen wurden, obwohl zu dieser Zeit wirksame Arzneimittel für die Krankheit angewendet wurden, auf die die Forschungsteams abzielten (3). Das macht diese Art der Forschung natürlich nicht vollkommen unnötig, zeigt aber ganz deutlich, wie wichtig es ist, dass Mediziner, Wissenschaftler und Patienten wachsam sind, wenn es darum geht, was für ein Vergleich vorgenommen wird.

Der Begriff „Vergleich“ ist im Oxford Dictionary als „Betrachtung oder Schätzung der Ähnlichkeiten oder Unterschiede zwischen zwei Dingen oder Personen“ definiert (4) [Duden: „prüfend nebeneinanderhalten, gegen einander abwägen, um“]. Ich hoffe, dieser Blog-Artikel hat Ihnen dabei geholfen zu verstehen, dass dies in der Gesundheitsversorgung nicht ausreicht. Eine Betrachtung oder Schätzung ist für Patienten, wenn es um Behandlungen geht, gefährlich. Wir benötigen faire und angemessene Vergleiche.

Meine Botschaft an Sie ist:

• Ohne einen fairen Vergleich kann man nicht wissen, ob es eine Behandlung überhaupt wert ist, angewendet zu werden, da man nicht weiß, was ohne diese Behandlung geschieht.
• Wenn man das Wort ‚Vergleich‘ benutzt, kann dieses sich erst einmal nur auf einen Eindruck oder eine Beobachtung beziehen. Der Vergleich, muss aber dann im Rahmen von gut konzipierten Studien untersucht werden, um einen belastbaren wissenschaftlichen Beleg hervorzubringen, der für Ärzte und Patienten hilfreich ist.
• Behandlungen zu verabreichen oder zu empfehlen, deren Wirksamkeit nicht auf der Basis von fairen Vergleichen klar erwiesen ist, kann gefährlich sein.

Text: Harriet Pittaway

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise
Originaltext 
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Erklärungen zur Wirkung von Behandlungen falsch sein können.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.1-Die-Wirkungen-von-Behandlungen-können-nur-durch-Vergleiche-ermittelt-werden.mp4

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der zwölfte Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

„Durchbruch“, „Wundermittel“, „Heilmittel“ Nur wenige Behandlungen verdienen solche dramatischen Schlagzeilen. Es ist also an der Zeit, solche Behauptungen zu hinterfragen und die Wissenschaft hinter den Schlagzeilen eingehend zu begutachten. [1]

Es gibt tatsächlich Behandlungen, die spektakuläre Wirkungen erzielen…

Behandlungen mit spektakulären Wirkungen sind solche, durch die jeder (oder fast jeder) Behandelte einen Nutzen (oder Schaden) erfährt. Zum Beispiel werden erstaunliche Erfolge mit Morphinen zur Schmerzbehandlung, Insulin bei Diabetes, Adrenalin bei schweren allergischen Reaktionen und mit Bluttransfusionen bei Schock erzielt. In diesen Fällen ist der Nutzen der Behandlungen offensichtlich, tritt sofort ein und ist durchschlagend: es besteht kaum Unsicherheit über die Wirksamkeit dieser Behandlungen [2].

Behandlungen, die eine große, durchschlagende Wirkung haben, sind jedoch selten…

Die meisten Behandlungen haben geringere, moderatere Wirkungen. Das heißt nicht, dass Behandlungen mit einer moderaten Wirkung bedeutungslos sind. Aber nur selten ist die Evidenz so eindeutig, dass keinerlei Unsicherheit darüber besteht, ob eine Behandlung wirksam ist oder nicht. Stattdessen ist es wahrscheinlicher, dass eine gewisse Unsicherheit darüber besteht, wie gut eine Behandlung wirkt, oder ob eine Behandlung möglicherweise mehr schadet als nützt.

Betrachten wir zum Beispiel einmal Aspirin …

Aspirin ist kein Heilmittel für Herzerkrankungen, aber es kann das frühe Überleben nach einem Herzinfarkt um beachtliche 20 % senken, sofern es unmittelbar nach der Diagnosestellung gegeben wird. In einigen Fällen jedoch schadet die Einnahme von Aspirin nach einem Herzinfarkt möglicherweise mehr, als dass sie nützt. So kann zum Beispiel die Einnahme von Aspirin das Schlaganfallrisiko und das Risiko für Darmblutungen erhöhen. Bei einem Patienten* mit einer zugrundeliegenden Herz-Kreislauf-Erkrankung überwiegt voraussichtlich der Nutzen der Einnahme von Aspirin gegenüber diesen Risiken. Wenn die Person jedoch keine zugrundeliegende Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, überwiegen voraussichtlich die mit der Einnahme von Aspirin verbundenen Risiken gegenüber dem Nutzen. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, den Nutzen und die Risiken von Behandlungen gegeneinander abzuwägen, und zeigt auf, wie unterschiedlich der Nutzen von Behandlungen bei unterschiedlichen Personen sein kann [3].

Tatsächlich ist es bei jeglicher Behandlung eher wahrscheinlich als unwahrscheinlich, dass Unsicherheit darüber besteht, welche Behandlung für welchen Patienten am besten ist, bzw. dass Unsicherheit darüber besteht, in welchem Umfang welche Behandlung wirkt. Wie also sollten Ärzte und Patienten nun unter diesen Bedingungen vorgehen? Wenn Unsicherheit über die Wirkung einer Behandlung besteht, gilt es, die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz heranziehen.

Es müssen Fragen gestellt werden wie:

• Wurden faire (unverzerrte) Behandlungsvergleiche vorgenommen?
• Gibt es große Studien?
• Sind die Studienteilnehmer repräsentativ für die Grundgesamtheit (für alle von dem Gesundheitsproblem betroffenen Menschen)? Wurden sie den Vergleichsgruppen für die Behandlung mittels eines Zufallsverfahrens zugewiesen?
• Gab es eine unverzerrte Erhebung der Behandlungswirkungen?
• Sind die statistischen Auswertungen angemessen und wurden sie sachgemäß durchgeführt?

Die zusammenfassende Beantwortung dieser Fragen basierend auf einer Anzahl verschiedener Studienberichte ist ein hilfreiches Vorgehen bei der Erstellung einer systematischen Übersichtsarbeit – eine, sofern sachgemäß durchgeführt, vertrauenswürdige Methode zur Vermeidung falscher Schlussfolgerungen [3].  Entsprechend sollte, wenn Unsicherheit besteht, idealerweise eine vorhandene systematische Übersichtsarbeit hinzugezogen werden. Wenn anschließend immer noch Unsicherheit besteht, oder wenn es keine systematische Übersichtsarbeit gibt, sollten Ärzte und Patienten diese Unsicherheit sowie die verschiedenen Behandlungsoptionen miteinander diskutieren. Wenn es keine Evidenz gibt, liegt es zudem in der Verantwortung von Wissenschaftlern, die Unsicherheit durch die Durchführung von methodisch hochwertigen Studien zu verringern.

Wie wir also gerade gesehen haben, gibt es häufig Unsicherheiten bezüglich der Wirkung von Behandlungen.

Weshalb aber sind Behauptungen über Behandlungen in den Medien manchmal so übertrieben und unverhältnismäßig? Nun, wenn in der Bevölkerung immer Ängste und Sorgen geschürt werden, wenn in Berichten verkündet wird, dass 1 von 2 Personen an Krebs erkranken wird, [4] und viele mehr an anderen Krankheiten leiden werden, ist es kein Wunder, dass die Erwartungen an der Wissenschaft und die Medizin steigen. Die Medien bestärken emotional und machen große Versprechungen, und „Durchbrüche“ und „Wundermittel“ werden über Schlagzeilen gestreut. [5] Seien Sie hier auf der Hut, denn solche Versprechungen sind unrealistisch, und der wissenschaftliche Fortschritt geht langsamer vonstatten.

Während beispielsweise immer wieder behauptet wird, dass eine Heilung von Krebs in Reichweite ist, sind immer noch enorme Forschungsanstrengungen notwendig, um dieses Ziel tatsächlich zu erreichen. In den letzten 40 Jahren hat sich beispielsweise die extrem niedrige Überlebensrate von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs nicht verändert [6]. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen steht viel auf dem Spiel: Finanzierungen, Karrieren, Unternehmen, Zeit. Positive, bahnbrechende Ergebnisse sind das Ziel, und Ergebnisse werden möglicherweise verfälscht, um zu suggerieren, dass sie erreicht wurden [7] . Man muss zweifellos weit unter der Oberfläche von Medienberichten und öffentlichen Bekanntmachungen recherchieren, um die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu erfassen, die dargestellt sein sollten.

In der Welt der Medizin besteht ein klarer Bedarf an mehr Aufrichtigkeit. Die Veröffentlichung von unschlüssigen wissenschaftlichen Arbeiten oder solchen mit unscheinbaren Ergebnissen ist fundamental für die Fortentwicklung der Wissenschaft und für unser Verständnis. In der Wissenschaft und Forschung erfolgen Veränderungen graduell und erfordern ein schrittweises Vorgehen. So wurde HIV beispielsweise in den 1920er Jahren erstmalig entdeckt, jedoch wurde erst jetzt, beziehungsweise im Oktober 2016, ein mögliches Heilmittel entwickelt; eine Zusammenstellung von Arzneimitteln, deren Wirkweise immer noch nicht vollständig klar ist [8]. Diese Veränderungen erfolgen nicht plötzlich und drastisch, sondern jeder einzelne Schritt erfordert eine verlässliche Datenanalyse.

Für’s Erste gilt es kritisch zu sein bei dem, was wir lesen…
Nicht alle Behandlungen haben spektakuläre Wirkungen. Behandlungen zeichnen sich eher durch moderate, kleine oder triviale Wirkungen aus – und es gilt hier, realistisch und skeptisch gegenüber Behauptungen über jegliches neues „Wundermittel“ zu bleiben.

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise

Originaltext
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Erklärungen zur Wirkung von Behandlungen falsch sein können.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.12-Große-spektakuläre-Wirkungen-von-Behandlungen-sind-selten.mp4

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

 

25.04.2019 – Welt-Malaria-Tag. Malaria stellt nach wie vor eine globale Herausforderung dar. Alle 2 Minuten verliert ein Kind sein Leben aufgrund dieser heimtückischen Krankheit. Nach jahrelangen Erfolgen im Kampf gegen die Tropenkrankheit schlagen Expertinnen und Experten der WHO erneut Alarm: In einigen Regionen Afrikas ist Malaria wieder im Vormarsch. Allein im Jahr 2017 erkrankten 219 Millionen Menschen weltweit an Malaria – 200 Millionen davon kamen aus Afrika. Die WHO will diesem Trend mit der „Zero malaria starts with me“ Kampagne, die gleichzeitig das Motto des diesjährigen Welt-Malaria-Tages ist, entgegenwirken. Was sagt die Evidenz zu diesem Thema?

120 – so viele Kinder sind allein in der Zeit an den Folgen von Malaria gestorben, in der ich für diesen Beitrag recherchiert habe. Während Sie das hier lesen, werden es ca. weitere 3 bis 5 sein.

Die meisten von uns beschäftigen sich mit dem Thema Malaria nur dann, wenn sie in tropische oder subtropische Länder reisen. Dann machen wir uns (hoffentlich!) schlau, wie wir uns am besten vor dieser Krankheit schützen können. Gut ausgestattet mit vorbeugenden Medikamenten, Mückennetz und Co treten wir unsere Reise an. Für die Menschen, die in Malaria-Regionen leben, ist das aber nicht so einfach. Den meisten fehlt schlichtweg das Geld, um sich einfache, vorbeugende Maßnahmen, wie ein Moskitonetz oder Mückenspray oder gar eine Behandlung, leisten zu können.

Im Jahr 2017 erkrankten 219 Millionen Menschen weltweit an Malaria. Rund 435.000 starben an der Tropenkrankheit. Insbesondere für Kinder unter fünf Jahren stellt die Erkrankung oft ein Todesurteil dar – im Jahr 2017 machten sie 61 Prozent (266.000) aller Malaria Todesfälle aus!

Tendenz steigend

Die weitaus meisten Erkrankungs- und Todesfälle treten in afrikanischen Ländern auf. Dort ist die Zahl der Neuerkrankungen auch wieder im Steigen begriffen. Trotz wirksamer Vorbeugungs-und Behandlungsmöglichkeiten verzeichnete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2017 zum zweiten Mal in Folge einen Anstieg von Malaria-Fällen – und das, obwohl sich die WHO im Jahr 2015 zum Ziel gesetzt hat, bis 2030 die Zahl der Krankheitsfälle um 90 Prozent zu senken [WHO fact sheet]. Hauptursachen dafür sind, laut WHO, vor allem fehlende finanzielle Mittel, aber auch zunehmende Resistenzen gegen Malariamedikamente. Ein Eckpfeiler im Kampf gegen die Krankheit sind vorbeugende Maßnahmen, wie Moskitonetze, Insektenmittel und Chemoprophylaxe. Was sagt die Evidenz dazu?

Kleiner Stich mit bösen Folgen

Schuld an der rasanten Verbreitung von Malaria hat die Anopheles Mücke. Diese dient den Erregern der Malaria, sogenannten Plasmodien, als Zwischenwirt. Vor allem in der Dämmerung und nachts sind die kleinen Plagegeister auf der Suche nach einer Mahlzeit. Während die Mücke Blut saugt, gelangen aus ihrem Speichel die Plasmodien über die Blutbahn in die Leber. Dort vermehren sie sich und befallen nach einiger Zeit die roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Die Plasmodien vervielfältigen sich in den Erythrozyten, was dazu führt, dass diese zerstört werden. Es kommt zum Ausbruch der Erkrankung. Beim Menschen können fünf verschiedene Plasmodien-Arten zu Malaria führen. Je nachdem mit welcher der Betroffene angesteckt wurde, kann es Tage oder auch Wochen bis zum Krankheitsausbruch dauern. Am häufigsten kommt es zu einer Infektion mit Plasmodium falciparum. Dieser verursacht die schwerste Form von Malaria, die unbehandelt zu gravierenden Organschäden und oft zum Tod führt. Schwangere Frauen und Kleinkinder sind besonders gefährdet an dieser zu erkranken und zu sterben.

Typisch für die Erkrankung sind Fieberschübe, Schüttelfrost und nächtliches Schwitzen. Dazu kommen grippeähnliche Symptome, wie Kopf- und Gliederschmerzen. Der weitere Verlauf der Erkrankung hängt von der Art des Erregers und vom Abwehrsystem des Betroffenen ab.

Beste Prävention ist der Schutz vor Mückenstichen

Vorbeugende Maßnahmen, durch die es erst gar nicht zu einer Infektion kommt, sind das A und O im Kampf gegen Malaria. Dabei besteht das Hauptaugenmerk darin, den Stichen der Anopheles-Mücken – und damit der Erregerquelle – möglichst zu entgehen (Expositionsprophylaxe).

Eine banale Möglichkeit, die aber viele Infektionen verhindern und Leben retten kann, ist das Schlafen unter einem Moskitonetz, das mit insektenabtötenden Substanzen imprägniert ist. Dies zeigte auch ein im Jahr 2018 veröffentlichter Cochrane Review, in dem insgesamt 275,000 Kinder und Erwachsene untersucht wurden. Das Autorenteam fand heraus, dass durch das Schlafen unter mit Insektiziden imprägnierten Netzen nicht nur die Zahl der Neuinfektionen deutlich gesenkt werden kann, sondern auch die Kindersterblichkeit. Die Übersichtsarbeit zeigte, dass durch das Schlafen unter einem Netz jedes Jahr rund 6 von 1000 Kindern gerettet werden können.

Eine weitere Methode, um Mückenstichen zu entgehen, ist die Blutsauger mit Hilfe von mückenabschreckenden Mitteln fernzuhalten. In einem weiteren Cochrane Review aus dem Jahr 2018 untersuchte ein internationales Autorenteam, ob mückenabschreckende Lotionen, Sprays oder Rauchfallen beziehungsweise mit Insektiziden imprägnierte Kleidung, vor Malaria schützen können. Da die Qualität der derzeit vorliegenden Studien niedrig ist, konnte das Autorenteam dieser Übersichtsarbeit aus der vorliegenden Evidenz keine verlässlichen Schlüsse über die Wirksamkeit dieser Methoden ziehen.

Schwangere besonders gefährdet

In der Schwangerschaft stellt Malaria ein großes Risiko für die Mutter und das ungeborene Kind dar. Eine Infektion kann zu Fehl-, Tot- oder Frühgeburten oder einem verringerten Geburtsgewicht führen. Außerdem kann eine lebensbedrohliche Blutarmut (Anämie) bei Mutter und Kind die Folge sein. Um einer Infektion in der Schwangerschaft vorzubeugen, empfehlen Expertinnen und Experten der WHO schwangeren Frauen in malariagefährdeten Gebieten, unter mit Insektiziden behandelten Netzen zu schlafen. Dass dies durchwegs Sinn macht, hat das Autorenteam eines Cochrane Reviews aus dem Jahr 2006 bestätigt. In diesem wurden schwangere Frauen, die in den am stärksten von Malaria betroffenen Gebieten Afrikas leben, untersucht. Es zeigte sich, dass jene Schwangeren, die unter imprägnierten Netzen schliefen, ein um 33 Prozent geringeres Risiko hatten eine Fehl- oder Totgeburt zu erleiden. Außerdem brachten sie weniger Babys mit zu niedrigem Geburtsgewicht zur Welt.

Ergänzend zum Schutz vor Stichen der Anopheles-Mücke rät die WHO allen werdenden Müttern vorsorglich das Malariamedikament „Sulfadoxin-Pyrimethamin“ einzunehmen, das den Ausbruch der Erkrankung verhindern kann (Chemoprophylaxe). Da in vielen Malaria-Gebieten die Plasmodien zunehmend unempfindlich (resistent) gegenüber dieser Wirkstoffkombination werden, sind Forscher und Forscherinnen auf der Suche nach gut wirksamen Ersatzmitteln.

Eine solche Alternative ist Mefloquin. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2018 untersuchte, ob dieses Malariamedikament schwangere Frauen, die in Malariagebieten leben, vor Malaria und deren Auswirkungen schützen kann. Außerdem wollte das Autorenteam wissen, wie es in punkto Nebenwirkungen und Sicherheit um Mefloquin steht. Im Vergleich zu Sulfadoxin-Pyrimethamin, zeigte sich, dass Mefloquin zwar ebenso wirksam einer Malaria bei schwangeren Frauen vorbeugen kann. Allerdings vertrugen viele werdende Mütter dieses auch schlechter. Jene Frauen, die Mefloquin einnahmen, hatten mehr mit unerwünschten Wirkungen zu kämpfen. Beispielsweise hatten sie, ein vierfach höheres Risiko für Erbrechen und Schwindel.

Hoffnung Impfung

Die Forschung steht nicht still im Kampf gegen Malaria. Seit Jahren wird geforscht, um einen effektiven Impfstoff zur Kontrolle der Tropenkrankheit zu entwickeln. 2018 ist man diesem Ziel einen Schritt näher gekommen: Die WHO hat in drei afrikanischen Ländern ein Pilotprojekt zur Erprobung eines Malariaimpfstoffs gestartet. Bis 2022 soll getestet werden, ob die Impfung vor einer Infektion durch Plasmodium falciparum schützen kann.

Noch viel zu tun

Trotz intensivster Bemühungen der WHO, besaßen im Jahr 2017 nur etwa die Hälfte aller Menschen, die in Malariagebieten leben, ein Moskitonetz. Noch immer haben viele Menschen in diesen Gegenden keinen Zugang zu Vorbeugungs- und Behandlungsmöglichkeiten. Um diese Lücken zu schließen brauche es, laut dem Welt-Malaria-Report der WHO mehr finanzielle Mittel um lokale Gesundheitssysteme ausbauen zu können – und genau darum geht es am Welt-Malaria-Tag. Mit weltweiten Veranstaltungen und Aktionen soll die Öffentlichkeit daran erinnert werden, dass Malaria immer noch eine schwerwiegende Erkrankung und eine bedeutende Todesursache darstellt.

Text: Dr. Claudia Christof, Medizinjournalistin und Mitarbeiterin bei Medizin-Transparent.at (Cochrane Österreich)

Dies ist der Elfte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.
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Sollte man Erklärungen zu Behandlungen auf den Zahn fühlen? Woher weiß man, wann man ihnen vertrauen kann?

Vielleicht haben Sie schon davon gehört, dass Nahrungsergänzungsmittel mit Fischöl die Konzentration von Schulkindern steigern können (1). Vielleicht haben Sie als Frau auch schon eine Hormonersatztherapie nach der Menopause zur Vorbeugung von Herzinfarkt und Schlaganfall angeboten bekommen (2).

Was haben diese beiden Beispiele gemein? Beide haben Patienten nicht den Nutzen gebracht, mit dem sie beworben wurden. Es gab Gründe dafür, zu glauben, dass beide Behandlungen theoretisch wirken; als sie jedoch getestet wurden, stellte sich heraus, dass in der Praxis keine von beiden wirksam war.

Nahrungsergänzungsmittel mit Fischöl scheinen nicht nützlicher als ein Placebo zu sein (3, 4), und für die Hormonersatztherapie bei postmenopausalen Frauen wurde ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall gezeigt, und kein Verringertes (5).

Um den Nutzen und den Schaden von Behandlungen präziser bewerten zu können, muss man zunächst zwei Dinge verstehen, bevor man Urteile über neue Arzneimittel fällen kann.

1. Es geht um die Fakten, nicht um die Schlagzeile

Schlagzeilen in Zeitungen sollen provokativ sein, nicht unbedingt informativ. Ben Goldacre, der Autor von Bad Science (dt. Titel: Die Wissenschaftslüge: Wie uns Pseudo-Wissenschaftler das Leben schwer machen), wies darauf hin, dass man die Daten und nicht die Schlagzeilen betrachten soll (1). Er schrieb über eine Schlagzeile in der englischen Zeitung „The Observer“, die Nahrungsergänzungsmittel mit Fischöl und ihre vermeintliche Fähigkeit anpries, die Konzentration bei Schulkindern zu steigern. Die massive, jahrelange Werbung in den Medien für eine Nahrungsergänzung mit Fischöl trug wahrscheinlich dazu bei, den weltweiten Absatz an Fischöl in den Jahren 2002 bis 2007 zu verdoppeln und einen kontinuierlichen Anstieg von acht Millionen Anwendern in den Vereinigten Staaten im Zeitraum von 2007 bis 2012 zu verzeichnen (6).

Der Nutzen von Fischölen wurde umfassend untersucht, und es wurde nachgewiesen, dass die in der Werbung versprochene Wirkung nicht einmal annähernd erzielt wird. Tatsächlich basierte die ursprüngliche Schlagzeile auf einer Fehlinterpretation der Originalstudie. Daher muss man davon ausgehen, dass es sich bei diesem vermeintlichen „Wundermittel“ um eine Täuschung handelte. Kurz gesagt, der Zeitungsartikel, der den Nutzen von Fischölen pries, basierte auf einer Studie mit bildgebender Untersuchung des Gehirns.

Die Kinder in dieser Studie erhielten entweder eine große Dosis an Omega-3-Fettsäuren, eine kleine Dosis an Omega-3-Fettsäuren oder keine Omega-3-Fettsäuren, und lösten dann einige Aufgaben zur Aufmerksamkeit während sie sich in einem Hirnscanner befanden, mit dem untersucht werden sollte, ob Teile ihres Gehirns darin unterschiedlich aufleuchteten. Aber was sagt das wirklich aus? Goldacre argumentiert, dass Vertriebsmitarbeiter und Wissenschaftler gerne mit aufregenden theoretischen Begründungen dazu, weshalb eine Behandlung eventuell wirkt, an Ärzte herantreten.

Aber lediglich zu zeigen, dass verschiedene Teile des Gehirns in einem Hirnscanner aufleuchten, ist etwas ganz anderes, als nachzuweisen, dass eine Substanz wie eine Omega-3-Fettsäure eine Wirkung auf wichtige, bedeutende Endpunkte in der Realität hat. So haben sachgemäß durchgeführte Studien keinen Nachweis dafür ergeben, dass Fischöle einen Einfluss auf die Gesundheit oder die langfristige kognitive Leistung haben (siehe 1).

2. Man muss wissen, wann man sich auf Surrogat-Endpunkte verlassen kann.

Was ist ein Surrogat-Endpunkt? Ein Surrogat-Endpunkt ist ein Ergebniskriterium, welches in einer klinischen Studie gemessen wird und einen für Patienten relevanten Endpunkt indirekt misst (7). So kann bspw. bei Patienten, bei denen ein Risiko für einen Herzinfarkt besteht, der Cholesterinspiegel als Surrogat-Endpunkt für das Herzinfarktrisiko bestimmt werden. Manchmal sind Surrogat-Endpunkte sinnvoll, manchmal können sie aber auch irreführend sein.

Es ist bekannt, dass Patienten nach einem Herzinfarkt eine Herzrhythmusstörung (Arrhythmie) entwickeln können, und dass bei diesen Patienten ein höheres Risiko für einen plötzlichen Herztod besteht. Zur Prävention eines plötzlichen Herztods verschrieben Ärzte in den 1970er Jahren Patienten nach Herzinfarkt Antiarrhythmika der Klasse I in dem Bestreben, die Überlebensrate zu steigern. Dies war ein fataler Fehler und ist ein deutliches Beispiel für eine Behandlung, die theoretisch wirksam sein sollte, jedoch in der Praxis versagte. Noch schlimmer: In diesem Fall war die Behandlung sogar schädlich.

Spätere Studien ergaben, dass Antiarrhythmika der Klasse I im Vergleich zu Placebos das Risiko für einen plötzlichen Herztod bei Herzinfarktpatienten verdoppelten. Während es also vielleicht sinnvoll erschien, diese Arzneimittel zu verschreiben, vertraute man einem Surrogat-Endpunkt (einer vorhandenen Arrhythmie), um einen patientenrelevanten Endpunkt (plötzlicher Herztod) vorherzusagen.

Surrogat-Endpunkte können jedoch auch nützlich sein, zum Beispiel bei Patienten mit Typ-I-Diabetes, die ihren Blutzuckerwert messen, um die richtige Dosis Insulin zu bestimmen. Das Problem bei Surrogat-Endpunkten ist, dass man herausfinden muss, wann man sie verwenden kann und wann man vorsichtig sein muss.
Bis heute bestehen bei Surrogat-Endpunkten in vielen Bereichen Bedenken. In der Onkologie, in der fast monatlich neue Arzneimittel zugelassen werden, wird fortlaufend über den Nutzen von Surrogat-Endpunkten diskutiert, da nachgewiesen wurde, dass sie nur wenig mit patientenrelevanten Endpunkten korrelieren (8).

Zusammenfassend kann man feststellen…

Wenn der Leser nicht achtsam ist, kann eine neu veröffentlichte Studie „als Waffe benutzt“ werden. Die Fehlinterpretation von Daten durch die Erstautoren, die Fehlinterpretation seitens der Leser oder die fälschliche Anwendung durch Ärzte und Entwickler von Leitlinien können negative Auswirkungen auf die Ergebnisse bei den Patienten haben.

Seien Sie sich daher stets bewusst, dass Behauptungen über Behandlungen auch nur auf indirekter Evidenz beruhen können. Zum Beispiel kann bei einem Arzneimittel gezeigt worden sein, dass es eine Wirkung auf einen Surrogat-Endpunkt hat. Auch wenn diesesErgebnis nahelegen kann, dass die Behandlung möglicherweise eine positive Wirkung auf wichtige ‚Real-World‘ -Endpunkte (patienten-relevante Endpunkte) hat, belegt es diese nicht.

Daher muss man sich immer dessen bewusst sein, dass Behandlungen, die theoretisch wirken sollten, in der Praxis möglicherweise keine Wirkung zeigen und sogar schädlich sein können. Eine theoretische Erklärung, wie oder weshalb eine Behandlung wirken kann, ist – an und für sich – kein Beleg dafür, dass sie wirkt oder sicher ist. Letztendlich muss man theoretische Erklärungen zur Wirkung von Behandlungen auf den Prüfstand stellen. Man sollte also nicht davon ausgehen, dass Ausführungen zu Behandlungen, die auf Erklärungen beruhen, wie eine Behandlung wirken könnte, richtig sind, außer es gibt Evidenz von hoher Qualität, die diese Behauptungen stützt.

Übersetzt von: Brita Fiess

Originaltext

Literaturhinweise

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Erklärungen zur Wirkung von Behandlungen falsch sein können.

Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.11-Ansichten-darüber-wie-Behandlungen-wirken-sind-keine-verlässliche-Grundlage-für-die-Vorhersage-ihrer-tatsächlichen-Wirkungen.mp4

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

„Wissen ohne Handeln ist Verschwendung“ (knowledge without action is waste), so Prof. Dr. Sally Green von Cochrane Australia beim 1. Symposium der Ende 2017 gegründeten Cochrane Deutschland Stiftung, das am 01.02.2019 in Freiburg stattfand. Ein besseres Leitmotiv als diese Aussage hätte es für die Veranstaltung nicht geben können, bei der 10 nationale und internationale Referenten ihr Wissen, ihre Expertise und ihre praktische Erfahrung zum Thema Wissenstransfer von medizinischen Forschungserkenntnissen mit rund 200 Teilnehmern* anlässlich der Neugründung der Cochrane Deutschland Stiftung teilten.

Schon die inhaltliche Struktur der Veranstaltung verdeutlichte, dass zwischen der Generierung von Wissen und der Integration dieses Wissens in die Versorgung etliche Etappen liegen, die jeweils sorgfältiger Handlungen bedürfen. So fokussierten die Referentenbeiträge des ersten Teils des Symposiums auf das Thema, wie Wissen, das in Studien gewonnen wird, so gebündelt werden kann, dass es in zusammengefasster Form, d. h. in Form einer Evidenzsynthese, den größtmöglichen Nutzen für den Nutzer dieser Evidenzsynthesen darbringt. Dieser erste Schritt birgt in sich schon große Herausforderungen.

Eine dieser Herausforderungen ist, wie Dr. David Moher von der University of Ottawa in seinem Auftaktvortrag verdeutlichte, das gegenwärtige Belohnungsprinzip für viele Forscher, das (neben Faktoren wie der unbefristeten Anstellung, Beförderungsperspektiven etc.) darauf basiert, wie viele Veröffentlichungen sie in möglichst renommierten Journalen nachweisen können. Dies bringt viele Wissenschaftler zumindest in die Versuchung, ihre Forschungsarbeiten im Vorhinein so zu konzipieren, dass sie möglichst positive Ergebnisse erzielen, um überhaupt eine Chance auf Veröffentlichung in solchen Fachjournalen zu haben. Aufgrund dieser ersten Hürde für die Bereitstellung neutraler, vertrauenswürdiger und zugänglicher Forschung, stellte Moher das gegenwärtige System der Belohnung via Journal-Impact-Faktoren infrage: „We shouldn‘t use the journal impact factor as a sign of quality“ (wir sollten nicht den Impact-Faktor von Fachjournalen über die Qualität der Forschung entscheiden lassen), und weiter: „the whole field is a mess….“ (dieses ganze Feld ist ein Durcheinander….). Cochrane bezeichnete er als einen wichtigen Akteur, der international dabei helfen könnte, das Belohnungsprinzip umzukrempeln. Ein konkreter Vorschlag hierbei könnte das Befürworten eines wissenschaftlichen Curriculum Vitaes (CVs) sein, der nicht darauf ausgerichtet ist, die Anzahl von Veröffentlichungen in renommierten Journalen darzustellen, sondern andere Aspekte guter wissenschaftlicher Praxis in den Vordergrund zu stellen, darunter zum Beispiel, inwieweit sich der Wissenschaftler für die Bereitstellung und den Austausch von Studiendaten oder das Begutachten (den „Peer Review“) von wissenschaftlichen Arbeiten anderer Wissenschaftler einsetzt.

Weiter ging es mit Prof. Dr. Christopher Baethge, Leiter der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion des Deutschen Ärzteblattes, der die „andere Seite der Medaille“ beleuchtete und über die Bedeutung der Rolle medizinischer Fachzeitschriften bei der Dissemination von Wissenschaft sprach. Baethge legte dar, dass trotz mancher nicht unberechtigter Kritik gerade Fachzeitschriften essentiell und wichtig für den Wissenstransfer sind, da sie vor allem Menschen im Praxisalltag viel besser erreichen als beispielsweise ein nüchterner Datenaustausch: „Menschen lesen lieber eine Geschichte mit einem Spannungsbogen“, so Baethge. Zum aufkommenden Trend kontinuierlich aktualisierter Online-Lehrbücher meinte er: „insgesamt nehmen Ärzte das nicht so an, wie es vielleicht wünschenswert wäre.“ Gegenüber dem Trend des „Preprint-Publishing“, d. h. einem Service, bei dem Wissenschaftler ihre Ergebnisse bereits ‘vor der öffentlichen Veröffentlichung‘ freigeben können, wie es zum Beispiel die renommierte Zeitschrift The Lancet anbietet, war Baethge insgesamt positiv gestimmt. Doch merkte er auch an, dass viele Forscher, deren Artikel dann nicht veröffentlicht sondern vom Journal abgelehnt wird, ihren „Preprint“ auch wieder zurückziehen. Dies bedeutet, dass das neue Wissen dann wiederum nicht der Öffentlichkeit zu Verfügung steht.

PD Dr. med. Lars.G Hemkens knüpfte an den Zweifeln seiner Vorredner an. Er sieht in Registern und der Erfassung von Routinedaten eine Hoffnung, die Gesundheitsversorgung für Patienten zu verbessern. Jedoch wird das Wissen durch die Tatsache, dass viele Studien, vor allem diejenigen, die keine positiven Ergebnisse vorweisen, oftmals nicht veröffentlicht werden – auch als Publikationsbias bezeichnet – verzerrt. Deshalb „sollte man sich fragen, ob es überhaupt sinnvoll ist, anhand der zur Verfügung stehenden Studien und deren heterogener Ergebnisse zu diskutieren, was wirkt,“ so Hemkens. Die Nutzung von beispielsweise Routinedaten, Registerdaten oder anderen Datenquellen („Big Data“) könnten einige dieser unbekannten Lücken füllen.

Prof. Dr. Gerd Antes stellte als nächster Redner die Nutzung von „Big Data“ wiederum in einem kritischen Licht dar. Die Nutzung von Daten, die zum Teil willkürlich und unsystematisch gesammelt werden und dann häufig erst im Nachhinein für bestimmte Zwecke genutzt werden, bringt seiner Ansicht nach die Grundprinzipien der wissenschaftlichen Herangehensweise an Daten in Gefahr: „Kausalität wird durch Korrelation ersetzt, dabei wird Reproduzierbarkeit unmöglich“, so Antes. In der Evidenzpyramide (hierarchische Einstufung der Qualität verschiedener Studiendesigns, z. B. Systematischer Review, randomisierte kontrollierte Studie usw., gemäß ihrer jeweils möglichen, wissenschaftlichen Verlässlichkeit) stünden systematische Übersichtsarbeiten gerade wegen des geringeren Risikos, dass ihre Ergebnisse verzerrt sind, ganz oben. Deshalb seien Akteure wie Cochrane und die Evidenzbasierte Medizin generell, trotz ihrer Probleme und Schwächen, das geringere Übel verglichen mit der Nutzung von Big Data.

Im zweiten Teil der Veranstaltung wechselte der Fokus darauf, wie in Evidenzsynthesen zusammengefasstes Wissen in den Versorgungsalltag von Ärzten, Patienten und anderen Akteuren des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel Leitlinienentwicklern, transferiert werden kann.

Prof. Dr. Sally Green, Co-Direktorin des australischen Cochrane Zentrums, wies darauf hin, dass das, was in der Praxis stattfinden sollte, eigentlich viel mehr ein Austausch von Wissen als ein Transfer sei. Grund sei, dass es nicht nur darum ginge, Ergebnisse mit Leitlinienentwicklern oder Endnutzern zu teilen, sondern auch darum, deren Stimmen zu hören, um zu wissen, in welchen Bereichen geforscht werden soll: „Are we doing the right review?“ (erstellen wir den richtigen Review?), wäre hier die richtige Frage. Um diese zu beantworten, müssen alle relevanten Stakeholder einbezogen werden. Erst wenn wir tatsächlich wissen, was wir machen müssen („Knowing what we needed to do“), können wir auch die Ergebnisse der Reviews in Leitlinien oder gesundheitspolitischen Maßnahmen integrieren und genau das umsetzen, was notwendig ist („Doing what we know we need to do“). Die Umsetzung dieser Maßnahmen in die Praxis muss danach wiederum evaluiert werden – insbesondere in Zusammenarbeit mit Ärzten, Gesundheitsfachpersonen und den Patienten -, um noch bestehende Wissenslücken zu identifizieren. Neue Forschung kann dann die entstanden Wissenslücken schließen. Nur dann wüssten wir, dass wir auch den richtigen Review fördern („Doing the right review“). Cochrane setzt sich deshalb zunehmend dafür ein, dass aus Wissenstransfer zunehmend Wissensaustausch wird.

Prof. Dr. Claudia Spies von der Charité – Universitätsmedizin Berlin führte diesen Punkt weiter aus und betonte, dass Patienten und deren Erfahrungen bei der Entwicklung von Leitlinien im Mittelpunkt stehen sollten. Leitlinien sind „systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um Ärzte und Patienten bei der Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung in spezifischen Krankheitssituationen zu unterstützen“. In Leitlinien sollten daher insbesondere diejenigen Endpunkte berücksichtigt werden, die tatsächlich für Patienten und deren Angehörige von Bedeutung sind. Mortalität stellt zwar für die Wissenschaft einen bedeutsamen Endpunkt dar, jedoch ist dieser für Patienten häufig nicht entscheidend. Patienten interessieren sich eher für ‚weichere‘ Endpunkte wie die Lebensqualität und wie sich diese durch eine bestimmte Behandlung verbessern kann. Der Fokus ändert sich oftmals auch innerhalb eines Lebens. Deshalb ist der Einbezug von Patienten und deren Erfahrungen bei der Entwicklung von Leitlinien von Bedeutung, auch wenn dies oftmals sehr zeitaufwendig ist. Für die erfolgreiche Leitlinienentwicklung und -umsetzung ist zudem wichtig, dass neben den Patienten alle weiteren von der Thematik betroffenen Fachgruppen und Interessensgruppen sowie gegebenenfalls weitere Gruppen, die an Schnittstellen benötigt werden, einbezogen werden.

Dr. Klaus Koch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) legte den Schwerpunkt seines Vortrags ebenfalls auf die Endnutzer wissenschaftlicher Erkenntnisse und wie diese medizinische Informationen suchen und nutzen. In früheren Zeiten informierten sich Patienten hauptsächlich bei Ärzten, Therapeuten und Pflegenden über ihre Krankheiten. Heute belegt „Dr. Google“, also das Internet, oder genauer gesagt eine Suchmaschine, bereits den vierten Rang der am häufigsten genutzten Informationsquellen. Sogar Ärzte und Gesundheitsfachpersonen erhalten ihre Informationen von dort. Dabei werden ganz automatisch die ersten Suchresultate geöffnet, wobei jene, die zum Beispiel auf Seite fünf der Ergebnisliste von Google erscheinen, übersehen werden. Deshalb ist es auch so wichtig, dass gute Informationsportale wie beispielsweise „gesundheitsinformation.de“ weit oben auf der Rangliste von Google erscheinen. Dies sei insbesondere auch deshalb so wichtig, weil viele Ratsuchende gute, verlässliche und verständliche Gesundheitsinformationen suchen, diese jedoch nicht oder nur schwer finden. Und auch wenn Informationen gefunden werden, brauchen Nutzer oft Unterstützung bei der Bewertung der Informationen. Unter anderem aus diesen Gründen hat das Bundesministerium für Gesundheit das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit und im Gesundheitswesen (IQWiG) damit beauftragt, ein Konzept für ein „nationales Gesundheitsportal“ zu entwerfen. Die Idee beruht auf der Einsicht, dass kein einzelner Anbieter in Deutschland allein in der Lage ist, gute (evidenzbasierte) und qualitätsgesicherte Gesundheitsinformationen zu sämtlichen wichtigen Themen anzubieten. Deshalb sollen sich verschiedene Stakeholder – wie möglicherweise auch Cochrane – an dem geplanten Portal beteiligen. Im Mittelpunkt der Informationsangebote sollen dabei der Patient und seine Bedürfnisse stehen. Das Portal, dessen Inhalte voraussichtlich im Jahr 2020 entwickelt werden sollen, soll allerdings keineswegs einen Dialog mit dem Arzt oder der Gesundheitsfachpersonen ersetzen. Vielmehr soll es Patienten alle Informationen bieten, die sie im Zusammenhang mit ihrem Krankheitszustand benötigen, um gemeinsam mit dem Arzt eine für sie gute Entscheidung treffen zu können.

Frank Wissing, Generalsekretär des Medizinischen Fakultätentages von Deutschland, stellte als nächster Redner ebenfalls den Wissensaustausch und Dialog mit dem Patienten in den Vordergrund, dies jedoch unter einem anderen Blickwinkel. Ein guter Arzt, so Wissing, sollte aktuelle Forschungsergebnisse in seine Patientenbehandlung integrieren. Umgekehrt sollten auch die Erfahrungen, die aus Behandlungen gewonnen werden, sowie die Beobachtungen im Praxisalltag an einzelnen Patienten wieder zurück in die Forschung fließen. Damit das gelingen kann, müssten Studierende noch mehr wissenschaftliche Kompetenzen im Studium erlernen. Dies kommt in den Lernzielkatalogen der Medizin-Curricula jedoch tendenziell zu kurz. Damit der Wissenstransfer von der Theorie in die Praxis und umgekehrt besser funktionieren kann, muss der Ausbildung von Kompetenzen in wissenschaftlichem Arbeiten bereits im Studium ein höherer Stellenwert gegeben werden. Auch muss den Studierenden mehr Zeit für die praktische wissenschaftliche Arbeit eingeräumt werden.

Auch Dr. Jeremy Grimshaw von der University of Ottawa betonte, dass der Transfer von der Theorie in die Praxis nicht ausreichend erfolgt. Die Folge hiervon sei, dass bis zu 40 % der Patienten nicht diejenige Behandlung mit nachweisbarer Wirkung erhalten. Zudem erhielten bis zu 25 % der Patienten unnötige oder sogar potenziell schädliche Behandlungen. Dies zeigt deutlich, so Grimshaw, wie wichtig der Wissenstransfer für die Optimierung der Pflege, Behandlungserfolge und die Kosten der Gesundheitssysteme ist.

Zu guter Letzt sprach Prof. Dr. Jörg Meerpohl, wissenschaftlicher Direktor der Cochrane Deutschland Stiftung und Direktor des Instituts für Evidenz in der Medizin (IfEM), über die Entwicklung von Cochrane Deutschland seit der Gründung im Jahr 1999 bis hin zur neuen Cochrane Deutschland Stiftung. Der Weg war lang, gekennzeichnet durch viele Chancen und Herausforderungen, verbunden mit Unsicherheit bezüglich der Finanzierung des Zentrums. Aus dem ehemaligen Deutschen Cochrane Zentrum sind Ende 2017 zwei Institutionen hervorgegangen: das Institut für Evidenz in der Medizin (IfEM), das sich akademisch-wissenschaftlichen Arbeiten widmet, und die neue Cochrane Deutschland Stiftung, die die Kernaufgaben eines nationalen Cochrane-Zentrums, und insbesondere die Aufgabe des Wissenstransfers übernimmt. Meerpohl verdeutlichte, dass dieser zukünftig eine wesentlich größere Rolle in den Aktivitäten von Cochrane Deutschland spielen soll. Dank der neuen, längerfristig gesicherten Finanzierung der neuen Cochrane Deutschland Stiftung durch das Bundesministerium für Gesundheit dürfte dieser Weg nun leichter begehbar sein.

 

Verabschiedung von Gerd Antes nach mehr als 20 Jahren Einsatz für Cochrane Deutschland.

Aufgrund des grossen Interesses und der positiven Erfahrungen mit dem 1. CDS-Symposium ist zukünftig von weiteren Symposien auszugehen. Wir freuen uns schon jetzt auf die nächste Veranstaltung.

Text: Andrea Puhl und Anne Borchard

 

Mehr Informationen:

Vorträge der Referenten*

Biosketch der Referenten*

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Eine sehr fettreiche Ernährung – die sogenannte ketogene Diät – wirkt womöglich so gut wie Antiepileptika. Allerdings ist die Diät sehr aufwendig und jede Mahlzeit muss präzise berechnet und abgewogen werden. Von ihrem Alltag erzählen Betroffene.

„Letzten Juli hatte ich einen besonders schlimmen Monat, in dem ich acht oder neun Krampfanfälle pro Woche hatte. Ich war ständig müde“ erzählt die 30jährige Robin*. Dazu kam, dass sie sich nicht konzentrieren konnte: „Ich hatte genug von den Anfällen und den Nebenwirkungen der Medikamente und begann mit der ketogenen Diät.“

Besonderheiten der ketogenen Diät

© privat

Diese Ernährungsform ist extrem fettreich und kohlenhydratreduziert. Durch den vermehrten Fettabbau in der Leber entstehen die sogenannten Ketonkörper. Diese versorgen das Gehirn anstelle von Kohlenhydraten mit Energie. Es kommt zu einer Stoffwechselumstellung. Diese Art der Energiegewinnung imitiert den Zustand des Fastens und wird als Ketose bezeichnet. Wie schnell dieser Zustand der Ketose erreicht wird, hängt unter anderem davon ab, wie konsequent die Diät eingehalten wird. Bei Robin hat es knapp sechs Monate gedauert. Jedes Essen wiegt sie dabei exakt aus. Der Kohlenhydratanteil wird präzise auf das Gramm genau berechnet. Sie darf am Tag nur maximal 30g Kohlenhydrate zu sich nehmen. Dagegen wird gesunden Erwachsenen täglich rund 250g empfohlen.

Robin gehört zu dem rund ein Prozent der Bevölkerung in der Schweiz, welche mit Epilepsie leben. Von Epilepsie wird dann gesprochen, wenn es zu wiederholten Krampfanfällen kommt. Diese entstehen bei unkontrollierten elektrischen Entladungen der Nervenzellen im Gehirn. Je nachdem, in welcher Region des Gehirns die Anfälle genau beginnen und wie sie sich im weiteren Verlauf ausbreiten, unterscheiden sich die Symptome. Neben dem Krampfen des ganzen Körpers oder Zuckungen bestimmter Körperteile können auch Bewusstseins-, Gefühls- und Verhaltensstörungen auftreten.

Während zwei Drittel der Betroffenen gut mit Medikamenten behandelt werden können, bleibt bei den übrigen Patienten** die Krankheit schwer therapierbar. Bei diesen Patienten kann eine fettreiche Ernährung, oft in Kombination mit Medikamenten, zufriedenstellend wirken. Während diese Therapie bei Kindern bereits erfolgreich eingesetzt wird, wird sie bei Erwachsenen eher selten angewandt.

Mehr als nur eine Wirkung

„Mit der Diät habe ich weniger Anfälle. Auch habe ich früher oftmals neun Stunden geschlafen, und das hat immer noch nicht ausgereicht. Heute reichen mir acht Stunden. Ich bin viel wacher und viel motivierter“ erzählt Robin.
„Auch bei den Kindern zeigt sich, dass viele Kinder mit der Diät wacher sind“, berichtet Bigna Bölsterli, Epileptologin im Kinderspital Zürich. So auch der 15 Monate alte Thiago. Bei der Routineuntersuchung im Kinderspital ist er hellwach und brabbelt fröhlich vor sich hin. Müdigkeit ist ein häufiges Problem bei Kindern mit schwierig therapierbaren Epilepsien. Dazu tragen nicht nur die Krampfanfälle, sondern häufig auch die Antiepileptika bei. Oftmals ersetzt die Diät bei den Kindern schon ein drittes Antiepileptikum – und ist nicht wie früher letztes Mittel der Wahl. „Ein Vorteil der Diät ist auch, dass sie den natürlichen Krankheitsverlauf der Epilepsie positiv beeinflusst, also nicht nur die Epilepsie unterdrückt, wie das die meisten Medikamente tun“ erklärt Bigna Bölsterli. Medikamente hemmen die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen im Gehirn und reduzieren so die Häufigkeit von Krampfanfällen. Auch bestimmte Fettsäuren – die sogenannte Decansäuren – besitzen diese Wirkung. „Die Idee, dass Decansäure so wichtig sein soll, ist spannend, da man dann nur die Fettsäure als Tablette oder Öl geben könnte“ sagt Bigna Bölsterli. Soweit ist die Forschung allerdings noch nicht. Auch soll diese Ernährungsform die Entzündungsreaktionen im Gehirn senken. Eine aktuelle Studie zeigt zudem, dass die ketogene Diät die Darmflora verändert. Diese Veränderung soll sich positiv auf neurologische Erkrankungen – wie auch Epilepsie – auswirken. Es wird angenommen, dass sich die antikonvulsive Wirkung der erhöhten Konzentration von Ketonkörpern und Fettsäuren sowie der reduzierte Glukosespiegel gegenseitig positiv beeinflussen. Jedoch ist dies nicht abschliessend geklärt und weitere Forschung nötig.

Cochrane Evidenz

In einem aktualisierten Cochrane Review wurde in 11 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 712 Kindern und 66 Erwachsenen die Wirksamkeit der ketogenen Diät bei schwer therapiebaren Epilepsien über einen Zeitraum von zwei bis maximal sechzehn Monaten im Vergleich zur Standardtherapie (normale Ernährung ohne Einfluss auf die Anfälle oder andere Therapien die zu einer Anfallsreduktion beitragen) untersucht. Bei 35% bis 56% der Patienten unter ketogener Diät reduzierte sich die Häufigkeit der Anfälle um mindestens die Hälfte. Dagegen betrug dieser Anteil bei der Kontrollgruppe unter Standardtherapie zwischen 0 und 18%. Ganz anfallsfrei wurden zwischen 0% bis 15% der Patienten unter ketogener Diät im Vergleich zu 0% bis 9% unter Standardtherapie (niedriges Evidenzniveau nach GRADE). Auch zeigte eine Studie, dass sich die Lebensqualität der Teilnehmenden verbesserte. Bereits nach vier Monaten waren die Teilnehmenden aktiver, produktiver und weniger ängstlich im Vergleich zur Kontrollgruppe. Es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied in den qualitätsangepassten Lebensjahren (QUALYs) zwischen der Gruppe mit ketogener Diät und der Kontrollgruppe festgestellt (niedriges Evidenzniveau nach GRADE). Alle Studien berichteten von Nebenwirkungen durch die Diät, weshalb viele Teilnehmende diese Ernährungsform abbrachen. Nebenwirkungen waren insbesondere gastrointestinale Symptome wie Erbrechen, Verstopfung und Durchfall. Drei Studien berichteten von einem Gewichtsverlust. Seltener wurde von Gallen- oder Nierensteinen, Fettleber, erhöhten Cholesterinwerten (Hypercholesterinämie), Atemwegs- oder Infektionskrankheiten, längere Krankenhausaufenthalten oder Hunger berichtet. Neben den Nebenwirkungen wurde die Diät auch wegen mangelnder Wirksamkeit abgebrochen (niedriges Evidenzniveau nach GRADE). Ob die Diät auch über einen längeren Zeitraum vertragen wird und welche gesundheitlichen Auswirkungen langfristig durch die Diät entstehen, ist derzeit noch nicht ausreichend erforscht. Die Qualität der Evidenz wurde insgesamt als niedrig bis sehr niedrig eingestuft.

Anfallsreduktion und verbesserte Lebensqualität

© privat

„Der wichtigste Faktor für eine gute Lebensqualität ist, dass Menschen anfallsfrei werden. In unserer westlichen Welt ist mit Anfallsfreiheit verbunden, dass man beispielsweise wieder autofahren oder bestimmte Hobbies ausüben darf, man sicherer ist und wieder soziale Kontakte eingeht“, so Stephan Rüegg, Leiter der Epilepsie-Abteilung des Universitätsspitals Basel. So hat sich auch die Lebensqualität der 9jährigen Lena mit der ketogenen Diät verbessert. Davor hatte sie bis zu vierzig Anfälle am Tag. „Es war völlig unmöglich damit zu leben“, sagte ihre Mutter. Lena ist zwar unter der Diät nicht vollkommen symptomfrei, eine deutliche Besserung ist aber zu bemerken. Dabei ist „die Diät schon das Durchschlagendste gewesen, um ihre Anfälle zu reduzieren“ sagt Lenas Mutter. Auch die Ärztin bestätigt das: „Wenn die Kinder merken, dass ihnen die Diät deutlich hilft, essen sie eigentlich auch gut“ sagt Bigna Bölsterli. „Lena isst bis auf wenige Ausnahmen immer ihren Teller auf. Dagegen ist die Einnahme von Tabletten viel schwieriger“ erzählt die Mutter. Wie die meisten Kinder musste auch Lena sich zunächst an diese Ernährung und an die kleineren Portionen gewöhnen. „Sie klagte den ganzen Tag über Hunger als sie im Spital eingestellt wurde. Mit fettreichen Mandeln oder Macadamia-Nüssen habe ich Lena bis zur nächsten Mahlzeit hingehalten. Der Magen musste sich daran gewöhnen, dass es nur noch so kleine Portionen gibt, und diese trotzdem nahrhaft sind“ erzählt ihre Mutter. Wie Lena werden alle Kinder, die eine sogenannte klassische ketogene Diät bekommen, im Spital auf diese fettreiche Ernährung umgestellt. Manche Patienten sind bereits nach zwei Tagen in der Ketose und bereits am vierten Tag anfallsfrei. „Für mich ist das jedes Mal ein ausser-irdisches Gefühl, wenn wir das Kind im Spital einstellen und es dann plötzlich heisst, dass es keine Anfälle mehr hat. Jedes Mal bekomme ich eine Gänsehaut und ein Kribbeln“ beschreibt Isabel Fischer, Ernährungsberaterin des Kinderspitals Zürich, diesen Moment.

Ein Leben lang Diät?

© privat

In der Regel wird die ketogene Diät – so wie medikamentöse Antiepileptika – für zwei Jahre eingesetzt. „Rein aus epileptologischer Sicht gibt man jedes Medikament, das den Patienten nutzt und zu Anfallsfreiheit führt, für zwei Jahre und setzt es dann ab. Auch unter diesem Aspekt ist die ketogene Diät wie ein Medikament einzustufen“ sagt Bigna Bölsterli. Die Diät oder Medikamente können nach dieser Zeit abgesetzt werden, da die positiven Effekte meist auch nach Absetzten erhalten bleiben. Abgesetzt wird die Diät oder die Medikamente auch, da sich Epilepsien verändern können. Dies insbesondere bei dem sich entwickelnden Gehirn. Bei Erwachsenen werden Medikamente grundsätzlich eher zurückhaltender abgesetzt, da bei Anfallsfreiheit diese beispielsweise Autofahren dürfen. Die Diät kann auch unterbrochen und wieder begonnen werden, wie im Falle von Thiago. „Erst dann habe ich gemerkt, dass es unterstützend gewirkt hat“ erzählt die Mutter. Wenn der Patient auf die Diät anspricht, kann diese auch länger durchgeführt werden. Jedoch sind noch mehr Studien notwendig, um die langfristigen gesundheitlichen Folgen und Nebenwirkungen dieser fettreichen Ernährung zu beurteilen. „Das Einzige, bei dem ich klare Bedenken habe, ist die Unkenntnis wie sich diese extrem fettreiche Ernährung mittel- und langfristig auf die Blutgefässe auswirkt. Es wird sich erst in rund zwanzig bis dreissig Jahren zeigen, ob die dann erwachsenen Menschen ein viel höheres kardiovaskuläres Risiko haben“, sagt Stephan Rüegg.

Therapiemöglichkeit – nicht nur für Kinder

Obwohl noch nicht alle langfristigen Auswirkungen der Diät bis heute bekannt sind, kann die ketogene Diät für Menschen mit medikamentös schwer therapierbaren Epilepsien oder bei denen eine Operation nicht in Frage kommt, eine mögliche Behandlungsalternative darstellen. Trotzdem wird sie bisher meist nur bei Kindern angewandt. Bei Erwachsenen heisst es oftmals, es sei zu aufwendig. Jedoch sollte diese Therapieform nebst Medikamenten auch bei Erwachsenen vermehrt als eine mögliche Alternative bei schwerbehandelbaren Epilepsien mitbedacht werden.

Text: Anne Borchard

*Namen sind der Redaktion bekannt

**Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Herzlichen Dank an die Betroffenen und Experten, durch welche dieser Beitrag ermöglicht wurde.

Zusätzliches Video zum Text

Von den Erfahrungen mit der Diät erzählt eine Mutter:

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/Jonas.mp4

 

Dies ist der Zehnte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn es um unsere Gesundheit geht, kann Hoffnung etwas Gutes sein… doch…

Die Hoffnung, der Glaube und die positiven Erwartungen, die mit einer Behandlung verknüpft sind, können eine wesentliche Rolle beim Placebo-Effekt spielen, den Ben Goldacre (NHS Choices, 2010) so beschreibt:

„Der Placebo-Effekt ist ein außergewöhnliches Phänomen bei Menschen, denen es besser geht, obwohl sie nur eine Scheinbehandlung erhalten haben. Diese kann aus einer Zuckerpille bestehen oder auch eine Scheinultraschallbehandlung sein, bei der eine Maschine an den Körper gehalten wird, diese jedoch nicht eingeschaltet ist. Oder sogar eine Scheinoperation, bei der jemand einen Schnitt vornimmt, jedoch nur vorgibt, zu operieren. Und das Faszinierende und Unglaubliche dabei ist, dass, wenn diese Scheinbehandlungen vorgenommen werden, es den Menschen häufig besser geht. Was interessant am Placebo-Effekt ist, ist, dass er die unglaubliche Macht des Geistes über den Körper zeigt … Wir können tatsächlich unsere Schmerzen lindern, wir können unsere eigenen Symptome durch unseren eigenen Glauben und unsere Erwartungen verbessern.“

Aber Hoffnung ist nicht immer gut…

Hoffnung kann aber auch zu unrealistischen Erwartungen führen. Tatsächlich legt eine Untersuchung nahe, dass Patienten* und Ärzte dazu neigen, den Nutzen von Behandlungen zu über- und ihre Schäden zu unterschätzen (Hoffman & Del Mar, 2015; 2017). Infolgedessen können Entscheidungen für Behandlungen durch eine (unrealistische) Hoffnung fehlgeleitet sein.

Manchmal klammern sich Personen, die hilfsbedürftig oder verzweifelt sind, an die Hoffnung, dass die Behandlungen wirken und gehen davon aus, dass sie nicht schaden. Auch können Personen, die nur ihre eigenen Interessen verfolgen, mit den Hoffnungen und Ängsten dieser Patienten spielen…

Hoffnung kann als Mittel zur Manipulation oder zur Kontrolle eingesetzt werden…

Personen, die nur ihre eigenen Interessen verfolgen, können mit den Hoffnungen und Ängsten von Patienten spielen – dem sollte man sich bewusst sein… Woloshin und Schwartz (2009) bringen dieses Argument in Zusammenhang mit dem diagnostischen Screening vor:

„Ein Screening an den Mann oder die Frau zu bringen ist einfach. Schüren Sie die Angst, indem Sie mit dem Risiko übertreiben. Bieten Sie Hoffnung, indem sie den Nutzen des Screenings besonders betonen. Und erwähnen Sie Schäden nicht. Das ist insbesondere bei Krebs ganz leicht – denn keine Diagnose wird mehr gefürchtet als diese.“

Dasselbe Argument kann auch bei Behandlungen angeführt werden. Pflegende und Patienten, vielleicht insbesondere Patienten mit lebensbedrohlichen oder lebensverkürzenden Erkrankungen, können besonders verletzlich sein. Ihr Bedürfnis, sich an eine Hoffnung zu klammern, bedeutet, dass sie sich gezwungen sehen, jede Behandlungsmöglichkeit zu befolgen, die ihnen angeboten wird. Ist die „Wahl“, die diese Patienten in solchen Fällen treffen, überhaupt eine Wahl?

Im schlimmsten Fall führt dies dazu, dass die Personen ihre Zeit und ihr Geld für unwirksame Behandlungen verschwenden oder noch schlimmer, die Behandlungen können schädlich sein. Ben Goldacare (2010) schrieb über eine Frau, die, weil sie verzweifelt ihre Akne behandeln wollte, hohe Dosen einer verbotenen Substanz einnahm, unterstützt von einem Arzt der chinesischen Medizin, der ihr sagte, diese sei sicher. Sie setzte ihre ganze Hoffnung auf die Behandlung und schenkte dem verschreibenden Arzt Glauben. In der Folge verlor sie beide Nieren und musste dreimal die Woche zur Dialyse.

Zu hoffen oder anzunehmen, dass eine Behandlung sicher und wirksam ist, heißt nicht, dass dem auch so ist.

Wenn man Behandlungen prüft, von denen man hofft, dass ihre Wirkung nützlich ist und davon ausgeht, dass sie harmlos sind, stellt man eventuell fest, dass beides nicht stimmt…

Selbst Ärzte, die es gut meinen, können falsch handeln. Bei der Verschreibung von Behandlungen tritt der Nutzen, den man erwartet, nicht immer ein. Im Allgemeinen verschreiben Ärzte Behandlungen mit den besten Absichten, insbesondere, wenn diese in einer verzweifelten Lage Hoffnung bieten können.

Beispielsweise war man der Ansicht, dass „stille“ (subklinische) Infektionen vorzeitige Wehen auslösen und zu Frühgeburten führen könnten. Daher verschrieben Ärzte einigen Schwangeren Antibiotika, in der Hoffnung, dass diese die Schwangerschaft verlängerten. Niemand hätte gedacht, dass dies schwerwiegende Probleme verursachen könnte. Es liegt sogar Evidenz dafür vor, dass die Frauen selbst wünschten, Antibiotika einzunehmen – im Sinne von „lassen Sie uns das probieren, es kann ja nicht schaden“.

Als jedoch schließlich ein entsprechender Test dieser Behandlung durchgeführt wurde, waren die Ergebnisse eindeutig. Es konnte kein Nutzen festgestellt werden. Und nicht nur das: die Langzeit-Verlaufskontrolle der Säuglinge in der Studie ergab, dass bei denjenigen, die Antibiotika erhalten hatten, eine höhere Wahrscheinlichkeit dafür bestand, an einer Zerebralparese, Seh-, Geh- und Sprachstörungen zu leiden, als diejenigen, die keinen Antibiotika ausgesetzt waren (Keynon, 2008a; 2008b).

Dieses Beispiel ist ein schlagendes Argument dafür, dass es wichtig ist, dass man nicht einfach davon ausgehen kann, dass eine Behandlung nützlich oder sicher ist – oder dass sie ihren Preis auf jeden Fall wert ist – nur weil man hofft, dass sie helfen könnte. Wie immer gilt es auch hier, die verfügbare Evidenz zu berücksichtigen.

Text: Sam Marks

Übersetzt von: Brita Fiess

Zum Originaltext
Literaturhinweise
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Hoffnung zu unrealistischen Erwartungen führen kann
Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.10-Hoffnung-oder-Angst-kann-zu-unrealistischen-Erwartungen-an-die-Wirkungen-von-Behandlungen-führen.mp4

„Ich konnte mich kaum bewegen, da mein Körper so viel Wasser eingelagert hatte (…) das war teilweise unerträglich. Dann hatte ich aufgrund des viel zu hohen Blutdrucks Kopfschmerzen und habe mir um mein Baby große Sorgen gemacht. Ich hatte gehofft, die Geburt noch ein paar Wochen hinauszögern zu können, aber die Chancen standen nicht gut, da es mir schnell schlechter ging. In Woche 34 – seit zwei Wochen wurde ich bereits stationär betreut – wurden die Herztöne schlechter und mein Körper war kurz davor aufzugeben, sodass mein Baby mit Kaiserschnitt geholt werden musste“ (Erfahrungsbericht, Matilda, 30).

In Deutschland erleiden 6 bis 8 von 100 schwangeren Frauen eine Präeklampsie – eine mit Bluthochdruck verbundene Schwangerschaftserkrankung, welche für Mutter und Kind zu den gefährlichsten Schwangerschaftskomplikationen zählt. Präeklampsie kann bei Frauen ab der 20. Schwangerschaftswoche beginnen und führt zu einem erstmalig auftretenden, d.h. schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck (Blutdruckwerte ≥140/90 mmHg). Zudem ist Präeklampsie dadurch gekennzeichnet, dass größere Mengen an Eiweißen über den Urin (>300 Milligramm in 24 Stunden) ausgeschieden werden. Deutliche Symptome, die von werdenden Müttern während einer Präeklampsie erlebt werden, sind: Wassereinlagerungen (Ödeme), Kopfweh, Augenflimmern und Schmerzen im Oberbauch.

Bis heute ist die Ursache einer Präeklampsie unklar, sodass – mit Ausnahme einer frühzeitigen Entbindung – noch keine Therapie existiert. Eine frühzeitige Entbindung (zwischen 24. und 36. Schwangerschaftswoche) des Kindes ist indiziert, wenn eine Eklampsie (Symptomenkomplex mit auftretenden Krampfanfällen) droht oder die Folgen wie z.B. starke Wachstumsstörungen des Kindes oder nicht therapierbare Organkomplikationen (z.B. Niereninsuffizienz) der Mutter als schwerwiegend eingeschätzt werden.

Ergebnisse mehrerer Beobachtungsstudien führten Ende des 20. Jahrhunderts zur Hypothese, dass eine ernährungsbedingte ausreichende oder erhöhte Zufuhr von Calcium die Entstehung der Präeklampsie verhindern oder ihren Verlauf zumindest positiv beeinflussen könnte.

Was ist Calcium?

Calcium ist ein lebenswichtiger Mineralstoff, den der Körper in großen Mengen benötigt. Er stabilisiert die Knochen, Zähne sowie Zellwände und spielt eine wichtige Rolle bei der Blutgerinnung. Darüber hinaus ist Calcium an der Signalübermittlung in der Zelle sowie an der Reizweiterleitung von Signalen im Nervensystem beteiligt.

Die empfohlene Tageszufuhr ist altersabhängig. Jugendliche im Alter von 13 bis 18 Jahren benötigen mit 1.200 mg pro Tag am meisten Calcium, wegen des starken Wachstums. Kinder im Alter von 10 bis 12 Jahren benötigen ca. 1.100 mg pro Tag und für Erwachsene beträgt die empfohlene Calciumzufuhr etwa 1.000 mg pro Tag.

Cochrane Review

Die Cochrane Autoren* untersuchten, ob eine hohe Tagesdosis (1.000 mg oder mehr) oder geringere Tagesdosen (weniger als 1.000 mg) Calcium das Risiko, einen schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck (Hypertonus) oder eine Präeklampsie zu erleiden, verringert.

Studienmerkmale

In die systematische Übersichtsarbeit wurden 27 randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen, die sich hinsichtlich der verbreichten Tagesdosis Calcium und den Charakteristika der Kontrollgruppen (z.B. Placebo, keine Therapie, eine andere Therapie) unterschieden.

Hohe Tagesdosis Calcium (1.500 bis 2.000 mg) vs. Placebo (Scheinmedikament)

Von den 27 eingeschlossenen Studien untersuchten 13 (eine Studie lieferte keine Daten), inwiefern sich eine hohe Tagesdosis (1.500 bis 2.000 mg) Calcium – meist in Tablettenform verordnet – auf das Risiko der Studienteilnehmerinnen (n = 15,730) auswirkt, schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck, Präeklampsie und/oder mögliche Folgen dieser Erkrankungen zu erleiden. Alle Studienteilnehmerinnen waren schwanger, viele wiesen ein niedriges Erkrankungsrisiko für Präeklampsie (n = 15,143) und aufgrund ihrer ethnischen Herkunft eine calciumarme (< 600 mg pro Tag) Ernährung auf (n = 10,678). Den Kontrollgruppen aller 14 Studien wurden Placebos – Tabletten, die kein Calcium enthalten, aber äußerlich nicht von Calciumtabletten zu unterscheiden sind – verabreicht.

Niedrige Tagesdosis Calcium (<1.000 mg) vs. Placebo / keine Therapie

Zwölf der 27 eingeschlossenen Studien untersuchten, wie sich eine niedrige Tagesdosis (weniger als 1.000 mg) Calcium auf Risiko der Studienteilnehmerinnen (n = 2,334) auswirkt. Während vier der eingeschlossenen Studien den alleinigen Effekt von Calcium untersuchten, kombinierten die anderen Studien das täglich verabreichte Calcium mit anderen Substanzen wie Vitamin D, Antioxidantien oder Linolsäure. Die Charakteristika der Kontrollgruppen variierten ebenfalls. In fünf Studien wurden Placebos verabreicht, in einer weiteren Studie wurde Aspirin gegeben, in vier Studien erhielt die Kontrollgruppe keine Therapie und eine weitere Studie beschrieb die Kontrollgruppe nicht näher.

Hohe Tagesdosis Calcium (≥1.000mg) vs. geringe Tagesdosis (<1.000mg)

Eine der 27 eingeschlossenen Studien verglich die Wirkung einer hohen Tagesdosis (2.000 mg) mit einer niedrigen Tagesdosis (500 mg) Calcium. Die Studienteilnehmerinnen wiesen einen niedrigen sozioökonomischen Status auf, waren höchstens in der 34. Schwangerschaftswoche und hatten zu Studienbeginn einen normalen Blutdruck (120/80 mmHg).

Die Studien wurden in der klinischen Umgebung (ambulant oder stationär) in Ländern rund um den Globus durchgeführt.

Um die Wirksamkeit der jeweiligen Calciumdosis messen zu können, wurden die Teilnehmerinnen während und nach Durchführung der Behandlung hinsichtlich folgender Indikatoren untersucht:
(1) schwangerschaftsinduzierter Bluthochdruck; diastolischen Blutdruck von ≥ 90 mmHg, einen während der Schwangerschaft auftretenden systolischen Anstieg von ≥ 30 mmHg oder einen diastolischen Anstieg von ≥ 15 mmHg
(2) Präeklampsie: schwangerschaftsinduzierter Bluthochdruck und eine ausgeschiedene Proteinmenge von ≥ 300 mg pro 24 Stunden oder 500 mg pro Liter.
(3) Frühgeburt des Kindes
(4) Verlegung des Neugeborenen auf die Intensivstation
(5) Totgeburt oder Versterben des Kindes während des Krankenhausaufenthalts

Ergebnisse Hohe Tagesdosis Calcium (1.500 bis 2.000 mg) vs. Placebo

Mit Blick auf den schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck konnte anhand von 12 Studien (n = 15,470) gezeigt werden, dass ein hohe Calciumgabe das Risiko in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe um ca. 35% (RR: 0,65 95% KI 0,53-0,81) verringert hat. Die Ergebnisse von 13 Studien beschrieben, dass das Risiko der Interventionsgruppe, Präeklampsie zu erleiden, im Vergleich zur Placebo-Gruppe ebenfalls um 55% vermindert werden konnte (RR: 0,45, 95% KI 0,31- 0,65). Diese Effekte konnten allerdings nur bei den Studienteilnehmerinnen festgestellt werden, die vor Studienbeginn eine calciumarme Diät (< 600 mg Calcium pro Tag) aufwiesen. Elf Studien berichteten darüber hinaus, dass das Risiko, eine Frühgeburt zu erleiden im Vergleich zur Placebo-Gruppe um 24% reduziert war (RR: 0,76, 95% KL 0,60 – 0,97). Bezüglich der anderen Outcomes wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt. Die Effekte der hohen Calcium-Tagesdosis waren bei Frauen ausgeprägter, die vor Studienbeginn bereits eine calciumarme Ernährung oder ein hohes Risiko für Präeklampsie aufwiesen.

Niedrige Tagesdosis Calcium (<1.000 mg) vs. Placebo / keine Therapie

Zwölf der eingeschlossenen Studien (n=2334) untersuchten den Effekt einer niedrigen Tagesdosis von Calcium allein (4 Studien), in Kombination mit Vitamin D (5 Studien), Linolsäure (2 Studien) oder Antioxidantien (1 Studie). Die Ergebnisse von 5 Studien (n=665) zeigten, dass eine niedrige Tagesdosis Calcium in der Interventionsgruppe das Risiko, einen schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck aufzuweisen, um 47% (RR: 0,53, 95% KI 0,38-0,74) reduzierte. Gemäß neun Studien (n= 2234) führte eine niedrige Dosis darüber hinaus auch zu einer Verringerung des Risikos um 62% (RR: 0,38, 95% KI 0,28-0,52), Präeklampsie zu erleiden. Die Neugeborenen der Frauen in der Interventionsgruppe im Vergleich zu jenen in der Kontrollgruppe nur etwa halb so oft in die Intensivstation (RR: 0,44, 95% KI 0.20 – 0.99) verlegt. Keine Unterschiede zwischen den Gruppen wurden in Bezug auf das Auftreten von Frühgeburten oder Totgeburten festgestellt. Da die meisten Studien Frauen mit einem hohen Risiko für Präeklampsie rekrutierten und eine hohe Fehleranfälligkeit aufwiesen, sind ihre Ergebnisse unter Vorbehalt zu interpretieren und nur eingeschränkt auf andere Patienten übertragbar.

Hohe Tagesdosis Calcium (≥1.000mg) vs. geringe Tagesdosis (<1.000mg)

Die Ergebnisse dieser Studie (n = 262) zeigen, dass eine hohe Tagesdosis Calcium das Risiko, Präeklampsie zu erleiden, im Vergleich zu einer niedrigeren Dosis deutlich verringert (RR 0,42, 95% KI 0,18 – 0,96). Hinsichtlich der anderen Indikatoren wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden.

Fazit:

Eine hohe Tagesdosis an Calcium (≥ 1.000mg) konnte das Risiko, an Präeklampsie zu erkranken oder eine Frühgeburt zu erleiden, bei Frauen verringern, die zum Studienbeginn eine calciumarme Ernährung aufwiesen. Eine geringere Tagesdosis Calcium führte ebenfalls zu einem selteneren Auftreten von schwangerschaftsinduziertem Bluthochdruck und/oder Präeklampsie und konnte das Risiko der Verlegung des Neugeborenen auf die Intensivstation reduzieren. Diese Ergebnisse müssten allerdings durch größere und qualitativ hochwertigere Studien bestätigt werden, da die Cochrane-Autoren die Qualität der Evidenz als niedrig einschätzten.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der Neunte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Rein intuitiv könnte man denken, dass, je früher man ein gesundheitliches Problem erkennt, desto besser ist es. Zu diesem Zweck wurden Screening-Programme eingeführt – um gesundheitliche Probleme zu entdecken, die sich bislang nicht in Symptomen manifestiert haben. Manchmal ist ein Screening nützlich, zum Beispiel zur Erkennung und zur Behandlung eines symptomlosen erhöhten Blutdrucks, um einer Herz-Kreislauf-Erkrankung vorzubeugen. Manchmal schadet jedoch ein Screening mehr als dass es dient.

Betrachten wir einmal einige Beispiele:

Wann Screening nützlich ist

Phenylketonurie (Abkürzung: PKU, auch Følling-Krankheit genannt) ist eine seltene Erbkrankheit (1). Kinder mit PKU können Phenylalanin, einen in Nahrungsmitteln wie Milch, Fleisch und Eiern enthaltenen Stoff, nicht abbauen. Ohne eine frühzeitige Behandlung können Kinder mit PKU einen schweren Hirnschaden, rezidivierendes Erbrechen und Tremor entwickeln. Glücklicherweise werden Säuglinge im Vereinigten Königreich im Rahmen eines Blut-Screenings im Alter von 5 Tagen auf diese Krankheit getestet  [füher in Deutschland](2). Aus der Ferse des Säuglings werden einige Tropfen Blut entnommen. Das Blut wird auf neun seltene, schwerwiegende, jedoch behandelbare Erkrankungen, darunter auch PKU, getestet. Bei einer frühzeitigen Diagnose und bei richtiger Behandlung sind die meisten Kinder in der Lage, ein gesundes Leben zu führen.

Wann Screening schädlich ist

Prostatakrebs ist der häufigste Krebs bei Männern im Vereinigten Königreich [sowie in Deutschland] (3). Es kann eine sehr ernsthafte Erkrankung sein und Metastasen können sich schnell in anderen Körperteilen bilden; wesentlich häufiger entwickelt sich Prostatakrebs jedoch langsam und stellt im Leben eines Mannes eventuell keine Gesundheitsbedrohung dar (4). Eine Behandlung von Prostatakrebs ist eher unangenehm und kann Inkontinenz und Impotenz zur Folge haben. Wie bei der PKU werden auch für das Screening auf Prostatakrebs Bluttests eingesetzt. Im Gegensatz zum Screening auf PKU sind die Bluttests zum Screening auf Prostatakrebs jedoch unzuverlässig.

Bei der Blutentnahme beim Mann wird die Konzentration des Prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut gemessen. Ein hoher PSA-Wert kann ein Zeichen für eine Krebserkrankung sein. Allerdings ist das Testergebnis bei einer von fünf Personen, die tatsächlich an Prostatakrebs erkrankt sind, beim Screening nicht positiv. Bei ihnen würde der Krebs bei einem solchen Screening also nicht erfasst (4).

Darüber hinaus können auch rezeptfreie Arzneimittel, Infektionen, nicht maligne Prostatatumoren eine hohe PSA-Konzentration bei Menschen verursachen. Diese würden daher positiv auf Prostatakrebs getestet, obwohl sie in Wirklichkeit vollkommen gesund sind. Diese Personen würden also fälschlicherweise glauben, sie hätten Krebs. Dies würde eine große seelische Belastung für die Personen darstellen.

Eine Untersuchung des Prostatakrebs-Screenings ergab, dass der aktuelle Test auf eine spezifische Substanz im Blut nicht in der Lage ist, eine Prostatakrebserkrankung mit einer entsprechenden Sicherheit zu bestätigen oder auszuschließen (5). Diese Unsicherheit stellt eindeutig ein Problem dar. Ein Screening sollte den Personen einen Hinweis auf ihren Gesundheitszustand geben und ihnen die Möglichkeit bieten, entsprechend zu reagieren, und sie nicht mit unglaubwürdigen Ergebnissen eines unpräzisen Screening-Tests belasten.

Wann sollte ein Screening durchgeführt werden?

• Wenn eine wirksame Behandlung für die Krankheit verfügbar ist, auf die im Screening getestet wird.
• Wenn eine Früherkennung einen Nutzen hat (d.h. die Personen, die vor dem Auftreten von Symptomen der Krankheit behandelt werden, müssen gegenüber Personen, die nach dem Auftreten von Symptomen behandelt werden, einen Vorteil haben).
UND
• Wenn die Screening-Methode entsprechend so präzise ist, dass eine Überdiagnose oder eine Unterdiagnose selten ist.

Wenn eine frühzeitige Erkennung die Gesundheit nicht verbessern kann, macht Screening keinen Sinn. Ein Screening mit unsicheren Ergebnissen ist häufig schlechter als gar kein Screening, da es den Patienten sehr verängstigen kann, und dazu führen kann, dass Personen eine Behandlung mit Nebenwirkungen erhalten, die gar keine Behandlung benötigt hätten. Und bei anderen kann es dazu führen, dass sie denken, sie sind gesund, wenn sie es in Wirklichkeit nicht sind. Eine Früherkennung, die sachgemäß durchgeführt wird, kann sehr nützlich sein, aber eine Früherkennung ist nicht notwendigerweise besser.

Man sollte nicht einfach davon ausgehen, dass eine frühzeitige Erkennung eines gesundheitlichen Problems sinnvoll ist, außer diese wurde tatsächlich nachgewiesen. Wir müssen die Evidenz betrachten. Um festzustellen, inwiefern eine Früherkennung zu besseren Ergebnissen führt, müssen faire Vergleiche von Personen, die ein Screening durchlaufen haben, mit Personen durchgeführt werden, die kein Screening durchlaufen haben.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Brita Fiess

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