In den vorangegangenen Beiträgen unserer Blogserie „Wenn der Rücken schmerzt“ haben wir aktuelle Cochrane Evidenz zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz vorgestellt. In diesem letzten Beitrag möchten wir das „GAP-Projekt“ vorstellen, ein  Forschungsprojekt, in dem eine neue Versorgungsform für Menschen mit unspezifischen Kreuzschmerzen erprobt wird.

Im Dschungel der Informationen

Wir alle wissen, dass Informationen zu Gesundheitsproblemen nicht immer vertrauenswürdig sind. Informationen zu Kreuzschmerzen stellen hier keine Ausnahme dar. Manchmal spiegeln sie den Glauben oder die Überzeugungen derer wider, die sie erstellt haben, nicht aber den aktuellen, wissenschaftlichen Kenntnisstand. Und manchmal sind sie bewusst dazu konzipiert, Behandlungen zu „verkaufen“, selbst wenn es für ihre Wirksamkeit keinen wissenschaftlichen Beleg gibt oder es sogar Belege dafür gibt, dass sie nicht wirksam oder möglicherweise schädlich sind.

Die große Fülle an Informationen, die es in den Medien zu Kreuzschmerzen gibt, und die Tatsache, dass diese häufig „ungefiltert“ sind, macht es sehr schwierig zu beurteilen, welche Informationen vertrauenswürdig sind, und welche nicht. Der Umgang mit Informationen zu Gesundheitsproblemen ist aber nicht nur für Patienten und Laien schwierig. So ist es für Ärzte und Therapeuten nicht leicht, immer auf dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zur bestmöglichen Behandlung eines Gesundheitsproblems zu sein. Zu den häufig genannten Schwierigkeiten bei der Nutzung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse zählt, dass viele wissenschaftliche Veröffentlichungen nur in englischer Sprache verfügbar sind, dass der Zugang zu wissenschaftlichen Veröffentlichungen häufig kompliziert und teuer ist, und dass die notwendige Zeit für den Informationsbezug vor allem in der konkreten Entscheidungssituation nicht ausreicht.

Mit unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ wollten wir diesem Problem etwas entgegensetzen, in dem wir Ihnen vertrauenswürdige Informationen aus Cochrane Reviews zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz zusammengestellt haben.

GAP – Gut informierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient

Das GAP-Projekt nimmt sich der oben genannten Probleme in einer besonderen Weise an. „Herzstück“ des Projekts ist ein speziell entwickeltes Internetportal, das Patienten und Allgemeinmedizinern evidenzbasierte, vertrauenswürdige Informationen zum unspezifischen Kreuzschmerz zur Verfügung stellt. Das GAP-Projekt untersucht, ob die Nutzung des Portals die Kommunikation zwischen Patienten und behandelndem Arzt und ihre „Informiertheit“ verbessert. Zudem wird untersucht, inwieweit sich dadurch Arbeitsunfähigkeitstage und Gesundheitskosten verringern.

Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Wissenschaftler im Institut für Evidenz in der Medizin (für Cochrane Deutschland Stiftung), leitet das Projekt. Neben Cochrane Deutschland (und anderen Abteilungen der Universität Freiburg) sind das Allgemeinmedizinische Institut am Universitätsklinikum Erlangen, der BKK Landesverband Bayern und Kommunikationswissenschaftler der TU Dortmund beteiligt. Das GAP-Projekt wird mit insgesamt rund 2,3 Mio Euro vom Innovationsfonds gefördert.

Wir haben Herrn Dr. Voigt-Radloff für ein Interview zum GAP-Projekt gewinnen können:

Was hat Sie auf die Idee für das GAP-Projekt gebracht? Warum halten Sie es für wichtig, und was versprechen Sie sich davon?

Cochrane International und Cochrane Deutschland arbeiten seit vielen Jahren daran, dass Patienten gute und verständliche Informationen zur Wirksamkeit von Therapieverfahren erhalten. Denn nur so können sie gemeinsam mit dem Arzt ihres Vertrauens kluge Behandlungsentscheidung treffen. Der BKK (Betriebskrankenkassen) Landesverband Bayern kam vor einiger Zeit auf Cochrane Deutschland zu und wollte durch gute Informationen die Situation der vielen BKK-Versicherten mit Kreuzschmerzen verbessern. Kreuzschmerzen sind nicht nur weit verbreitet und äußerst lästig, sondern können sowohl die Arbeits- als auch Funktionsfähigkeit im Alltag sehr stark beeinträchtigen, und verringern damit die Lebensqualität vieler Menschen in Deutschland. Bei unspezifischen Kreuzschmerzen sind oft zu viele Spezialuntersuchungen im Spiel, manchmal auch große, aber oft unbegründete Sorgen der Betroffenen und ein unangemessener Trend hin zu passiven Therapiemaßnahmen wie Aktivitätsreduktion und schlecht kontrollierter Dauermedikation.

Gute Informationen für Ärzte UND Patienten mit Kreuzschmerzen können hier helfen. Mit guten Informationen meinen wir, dass sie erstens für Patienten gut verständlich sind, zweitens den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand widerspiegeln und drittens für Arzt und Patient zum Zeitpunkt der Beratungs- und Entscheidungssituation auch tatsächlich zur Verfügung stehen, und zwar in ausreichender Bandbreite, aber eben nicht in zu großer Menge. Der Info-Dschungel soll gelichtet werden. Denn ein Verirren im Dickicht raubt dem Arzt Zeit und dem Patienten den letzten Nerv.

Wer ist an dem Projekt beteiligt? Wo findet es statt?

Wir kooperieren mit forschenden Allgemeinmedizinern der Universität Freiburg und Universität Erlangen, mit Kommunikationswissenschaftlern der TU (Technischen Universität) Dortmund und mit einem großen Forschungsteam, das die Wirksamkeit des Internetportals prüft (Psychologen, Statistiker, Medizininformatiker, Physiotherapeuten, Gesundheitswissenschaftler und Gesundheitsökonomen). Die meiste Arbeit machen aber die Hausärzte vor Ort in Bayern. Sie beraten BKK-Versicherte mit Kreuzschmerz und laden sie zur Studienteilnahme ein. Hier arbeiten wir eng mit dem Bayrischen Hausärzte-Verband zusammen.

Wie kann man sich das Informationsportal vorstellen? Können Sie kurz beschrieben, wie es aufgebaut und gestaltet ist? Ist es frei zugänglich?

Um aussagefähige Studienergebnisse zu erhalten, darf nur ein vorher bestimmter Anteil an Hausärzten und Patienten Zugang zum Portal erhalten. Alle anderen Ärzte und Kreuzschmerzpatienten sollen alles machen wie bisher und erhalten daher keinen Zugang. Nur so können wir sicherstellen, dass eventuelle unterschiedliche Behandlungserfolge zwischen Portalnutzern und Nichtnutzern tatsächlich auf die Portalnutzung zurückführen sind. Wenn sich die Portalnutzung nach Beendigung der Studie als nützlich erwiesen hat, kann das Portal weiteren Nutzerkreisen zugänglich gemacht werden.

Das Portal heißt talamed Rückenschmerz. Das schwedische Wort „tala“ bedeutet „sprechen“ oder „reden“ und weist damit auf unseren Fokus der Kommunikationsverbesserung hin. talamed umfasst Informationen zu Ursachen, Symptomen und Behandlungenansätzen von unspezifischem Kreuzschmerz. Ein und dieselben Informationen sind für Arzt und Patient unterschiedlich aufbereitet. Der Arzt kann durch Literaturhinweise und Links tiefer in Detailinformationen „eintauchen“, aber auch gut verständliches „Erklärmaterial“ für den Patienten finden, einschließlich Videos und Grafiken. Der Patient findet übersichtliche und in verständlicher Sprache verfasste Texte, aber auch Grafiken, Erklärvideos oder Trainingsvideos für das aktive Üben zuhause. Für einen ersten Eindruck hier zwei „Schnappschüsse“ für Arzt und Patient.

Das Projekt beinhaltet mehrere Phasen. Können Sie diese Phasen kurz beschreiben?

Zur ersten Phase der Portalentwicklung haben wir die besten Informationen zu Kreuzschmerzen aus internationalen und nationalen Übersichtsarbeiten und medizinischen Leitlinien analysiert und in Informationseinheiten zusammengefasst. Gemeinsam mit Webdesignern und in stetiger Abstimmung mit Hausärzten, Patienten, Physiotherapeuten und Kommunikationswissenschaftlern wurden diese Informationseinheiten zu einem gut navigierbaren Prototyp zusammengestellt. Nach Pilotierung durch Hausärzte und Patienten wurde der Prototyp optimiert und dann der teilnehmenden Hausärzteschaft in Bayern über ein Login-System zur Verfügung gestellt.

In der Hauptphase der Studie wird das Portal genutzt und wir befragen Patienten und Ärzte vor und nach der Portalnutzung zur Arzt-Patienten-Kommunikation und zu ihrer „Informiertheit“. Dieselben Fragen stellen wir zu denselben Zeitpunkten den zufällig ausgewählten Nichtnutzern des Portals. Erst so entsteht der für die Wirksamkeitsforschung so wichtige Gruppenvergleich.

Parallel zu dieser Phase der talamed Nutzung und Überprüfung entwickelt unser Forschungsteam eine Suchmaschine für gute Gesundheitsinformationen im Internet auch jenseits von Kreuzschmerz. So wollen wir, falls das GAP-Projekt erfolgreich ist, schnell wertvolle Informationen auch für andere Gesundheitsprobleme zu Verfügung stellen können.

Was ist der aktuelle Stand des Projekts? Wann wird es voraussichtlich beendet sein? Gibt es schon irgendwelche Zwischenergebnisse oder -erkenntnisse?

Derzeit haben wir beim Forschungsförderer einen Antrag auf Projektverlängerung gestellt und rechnen daher erst Ende 2021 mit aussagefähigen Ergebnissen. Erstes Zwischenfazit: Es war absolut essentiell, dass alle Nutzergruppen, also Ärzte und Patienten, die Portalentwicklung stark mitgeprägt haben. Als weiteres Zwischenfazit können wir sagen, dass unser Ziel, möglichst viele Hausärzte inmitten ihres Praxisalltags für die Studie zu gewinnen, sehr ehrgeizig ist, das Informationsangebot im Portal dann aber als sehr wertvoll erachtet wird.

Was soll mit den Ergebnissen des Projektes geschehen?

Zeigt sich der Wert des Informationsangebots im Portal auch in der kritischen wissenschaftlichen Überprüfung, planen wir zum einen das Portal breiter zugänglich zu machen und zum anderen die Portalentwicklung für Kreuzschmerz als „Blaupause“ für andere Gesundheitsthemen heranzuziehen.

Gerne tragen wir damit auch zu gegebener Zeit zu einem nationalen Gesundheitsportal bei. Denn Cochrane Deutschland ist sich mit dem Bundesgesundheitsministerium darin einig, dass Verbrauchern in Deutschland kontinuierlich transparente, gut verständliche und evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zum Zeitpunkt der Therapieentscheidung zur Verfügung stehen sollten.

Zum Schluss…

Wir bedanken uns bei Dr. Sebastian Voigt-Radloff für die Antworten auf unsere Fragen zum GAP-Projekt und wünschen dem GAP-Team alles Gute für die Fortführung des Projektes.
Mit diesem Beitrag endet unsere Themenserie „Wenn der Rücken schmerzt“. Wir hoffen, dass es uns gelungen ist, Ihnen mit den fünf Beiträgen einen guten und informativen Überblick über den wissenschaftlichen Kenntnisstand zur Behandlung des unspezifischen Kreuzschmerzes zu vermitteln. Selbstverständlich werden wir die Evidenz zu Rückenschmerzen und auch das GAP-Projekt weiter im Blick behalten und auch zukünftig über neue Erkenntnisse zu diesem Thema berichten.

Text: Cordula Braun und Sebastian Voigt-Radloff

Dies ist der 21. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn es um die bestmögliche Behandlung geht, sollten wir nach Reviews suchen, welche die verfügbare Evidenz möglichst vollständig und systematisch zusammenfassen, und zwar aus folgendem Grund:
Angenommen, eine neue, spannende einzelne Studie behauptet, dass sich mit einem neuen Medikament („Medikament A“) die Erkrankung B wirksam behandeln lässt. Sind die Ergebnisse dieser einen Studie dann uneingeschränkt verlässlich?

Nein.

Warum nicht?

Hier könnte es sich ganz einfach um einen Zufallseffekt handeln. Die vermeintlich bahnbrechende Erkenntnis ist möglicherweise rein zufällig zustande gekommen, selbst wenn die Anzahl der Teilnehmer und der festgestellten Endpunkte sehr hoch und die Studie methodisch ausgereift war (was oft nicht der Fall ist). Das Studienergebnis kann schlicht ein Zufallstreffer sein.

Sich auf das Ergebnis dieser einen Studie zu verlassen, ist problematisch. Ärzte und Krankenversicherungsträger treffen ihre Entscheidungen normalerweise nicht auf Grundlage einer einzelnen Studie. Für wichtige Entscheidungen braucht es eine breite Evidenzlage [1].

Wie geht es weiter, wenn es viele Studien gibt?

Bevor wir uns ein Urteil bilden, müssen wir alle relevanten Studien dahingehend kritisch bewerten, ob Medikament A für die Erkrankung B wirksam ist. Dafür haben wir zwei Möglichkeiten.

Wir können einen narrativen Review (auch „herkömmlicher Review“) oder einen systematischen Review durchführen. Narrative Reviews beinhalten die Recherche nach relevanten Studien, es wird aber nicht vorher festgelegt, welche Studien eingeschlossen werden und warum. Bei systematischen Reviews dagegen wird in einem Protokoll definiert, was „relevante Studien“ sind. Alle Studien, die diese Anforderungen erfüllen, müssen eingeschlossen werden.

Im Gegensatz zu Autoren narrativer Reviews sollten Autoren systematischer Reviews ihr Protokoll idealerweise öffentlich zugänglich machen und in der endgültigen Version ihrer Arbeit ihre Kriterien sowie alle ihre Entscheidungsfindungen eindeutig benennen. Die Angaben sollten so genau sein, dass Andere den gleichen Review wiederholen und beurteilen können, ob sie ähnliche Ergebnisse erzielen. Systematische Reviews gelten daher als wissenschaftlicher und sind leichter überprüfbar als narrative Reviews [3].

Die Aussagekraft systematischer Reviews kann und soll wenn möglich mithilfe statistischer Verfahren, sogenannter Metaanalysen, erhärtet werden. In Metaanalysen werden Daten aus allen verfügbaren Studien statistisch zusammengefasst. Sie liefern gute Näherungswerte zu den Effekten der verglichenen Behandlungen [4]. Mehr zu diesem Thema erfahren Sie hier: consumers.cochrane.org/CochraneSummaries .

Warum systematische Reviews nützlich sind

Wie weiter oben gezeigt muss man bei der Durchführung von Reviews Maßnahmen treffen, um Verzerrungen (systematische Fehler) und Zufallseffekte (zufällige Fehler) zu reduzieren. Verzerrungen („Bias“) können auch durch vorgefasste Meinungen von Autoren und ökonomische Interessen entstehen. Diese Verzerrungen beeinflussen häufig die Wahrnehmung bestimmter Ergebnisse.

Bei narrativen Reviews gibt es einen großen Spielraum für Verzerrungen, da Reviewer Studien je nach deren Übereinstimmung mit zuvor gefassten Ansichten, Motivationen oder Hintergründen einbeziehen oder auslassen können. Reviewer können praktisch tun und lassen, was sie wollen, und jede Schlussfolgerung treffen, die ihnen und ihren Interessen genehm ist. Bei systematischen Reviews sind Verzerrungen zwar auch nicht ausgeschlossen, werden aber durch entsprechende Maßnahmen möglichst reduziert. Die Reviewer machen transparent, was sie tun, und sie müssen ihre Entscheidungen begründen. Mit diesen Informationen können wir eher darauf vertrauen, dass das Verzerrungsrisiko solcher Arbeiten relativ gering ist.

Aber auch systematische Reviews haben ihre Probleme. Wie alles in der Forschung ist auch hier die Qualität sehr unterschiedlich; einige systematische Reviews sind nicht vertrauenswürdig. Bei einer Wiederholung des Reviews kommen unterschiedliche Autoren unter Umständen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Das kann passieren, weil in einem Review nicht alle relevanten Studien einbezogen wurden.

Sprache ist eine mögliche Barriere, die das Einbeziehen bestimmter Studien in einen Review verhindern kann. Zum Beispiel könnten einem englischsprachigen Reviewer relevante Studien in anderen Sprachen entgehen. Möglicherweise werden Studien aber auch außer Acht gelassen, weil sie vermeintlich nicht „spannend“ genug für eine Veröffentlichung waren. Manchmal halten sowohl Wissenschaftler als auch Pharmaunternehmen Studien, die nicht mit vorher gemachten Aussagen zu Behandlungen übereinstimmen, unter Verschluss.

Relevante Forschung auszulassen, weil sie die eigenen Aussagen zu Behandlungen nicht unterstützt, ist unethisch, unwissenschaftlich und unwirtschaftlich.

Ein Beispiel: Im Juni 2001 verstarb die junge, zuvor gesunde Labortechnikerin Ellen Roche nach der Teilnahme an einer Studie der John-Hopkins-Universität zur Messung der Atemwegsempfindlichkeit. Im Rahmen der Studie musste sie ein Medikament (Hexamethonium-Bromid) inhalieren. Das führte zu progredientem Lungen- und Nierenversagen. Der behandelnde Arzt Dr. Alkis Togias hatte die unerwünschten Wirkungen des Medikaments zwar recherchiert, die Recherche aber anscheinend auf Evidenz aus Datenbeständen begrenzt, die nur bis zum Jahr 1966 zurückreichten. Wie sich zeigte, war bereits in den 1950er Jahren in veröffentlichten Studien vor der Wirkung dieses Medikaments gewarnt worden. Der Tod von Ellen Roche wäre also vermeidbar gewesen [2].

Ein anderes Beispiel für die Notwendigkeit eines systematischen und gründlichen Reviews von Evidenz stammt aus der Behandlung von Herzinfarktpatienten. Ab den 1980er Jahren mussten viele Lehrbuch-Empfehlungen für Therapien nach einem Herzinfarkt revidiert werden, weil sie nicht auf Auswertungen der relevanten Evidenz beruhten. Wie sich herausstellte hatten Ärzte viele Jahre lang tatsächlich wirksame Therapien nicht eingesetzt und stattdessen Behandlungsmethoden verwendet, die Schäden hervorriefen[1].

Reviews sind als Grundlage für Behandlungsentscheidungen unverzichtbar, sie müssen aber systematisch erfolgen.

Text: Benjamin Kwapong

Übersetzt von: Katharina Jones

Zum Originaltext

Quellen

Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum Übersichtsarbeiten zu fairen Behandlungsvergleichen systematisch sein sollten

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.9-Übersichtsarbeiten-zu-Behandlungsvergleichen-die-nicht-unter-Anwendung-einer-systematischen-Methodik-erstellt-wurden-können-irreführend-sein.mp4

Schon immer treibt Schwangere die Sorge um, ob mit ihrem Kind auch alles in Ordnung ist. Inzwischen bietet die Medizin eine Reihe von Verfahren zur sogenannten Pränatal-Diagnostik an, insbesondere zum Auffinden eines Down-Syndroms beim ungeborenen Kind.

Am 19. September entschied der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach ausgiebiger Diskussion über ethische und medizinische Fragen, dass nicht-invasive Testverfahren zur Pränataldiagnostik (NIPT) des Down-Syndroms und anderer autosomaler Trisomien künftig in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden.

Ein NIP-Test basiert auf kleinsten Mengen kindlichen Erbguts, die sich aus einer Blutprobe der Mutter isolieren lassen. Er vermeidet so das Risiko einer Fehlgeburt, das mit einer herkömmlichen Fruchtwasseruntersuchung verbunden ist. Doch auch die neuen Tests bergen das Risiko einer Fehldiagnose und können zu einer großen psychischen Belastung der Eltern führen. Betroffene finden sich oft unvorbereitet in einer existenziellen Krise wieder: Sollen sie ihr Kind bekommen auch wenn es krank oder behindert ist? Und wie gehen sie damit um, wenn sich ein Testergebnis später als falsch herausstellt?

Am Institut für evidenzbasierte Medizin der Universität Freiburg, das zusammen mit der Cochrane Deutschland Stiftung die Arbeit des ehemaligen Deutschen Cochrane Zentrums fortführt, wollten wir wissen, was bisher über psychologische Konsequenzen bekannt ist, die mit der Inanspruchnahme eines NIPT auftreten können. Um Antworten auf diese Frage zu bekommen, erstellten wir im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Verbundprojektes mit der TU Dortmund (MEDIATE) einen sogenannten Scoping Review, dessen Ergebnisse nun kurz vor der Publikation stehen.

Die Methodik eines Scoping Reviews ermöglicht es, Wissen und Evidenz zu einem Forschungsthema systematisch zu identifizieren und einzuordnen und damit einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zu bekommen.

Für unsere Arbeit durchsuchten wir systematisch die wissenschaftliche Literatur und identifizierten 7 relevante Studien. In diesen Studien wurden mit etablierten psychologischen Testverfahren Maße wie Angst, psychisches Leid oder Bedauern über Entscheidungen ermittelt, z.B. mit speziellen Fragebögen und anerkannten Mess-Skalen. Außerdem hatten einige Forscher Umfragen und Interviews durchgeführt, sowie moderierte Gruppengespräche – sogenannte Fokusgruppen – veranstaltet. Die meisten Studien untersuchten Frauen, die etwa aufgrund ihres höheren Alters ein erhöhtes Risiko für ein positives Ergebnis beim Down-Syndrom-Screening hatten.

Die Studien zeigten, dass die Ängste der werdenden Mütter in der Regel vom Zeitpunkt der Blutentnahme bis zum Zeitpunkt der Mitteilung des Testergebnisses nachließen. Wies das Testergebnis allerdings auf eine mögliche Trisomie des Ungeborenen hin, stiegen Angst und Sorge bei den betroffenen Frauen erwartungsgemäß. Für Frauen mit unauffälligem Testresultat gingen Ängste, insbesondere solche in Bezug auf das Kind, deutlich zurück.

Im Allgemeinen beschrieben die Studienteilnehmerinnen ihre Erfahrungen mit NIPT als positiv, d.h. Frauen mit einem unauffälligen Testergebnis fühlten sich dadurch ausreichend abgesichert. Nur eine sehr geringe Anzahl von Frauen hätte ein invasives Testverfahren bevorzugt, weil sie sich davon zuverlässigere Ergebnisse versprachen.

Insgesamt sind die Forschungserkenntnisse in diesem Bereich eher begrenzt; mehr Forschungsarbeit wäre notwendig. So gibt es nach unserem Kenntnisstand bisher weder Studien, welche die psychologischen und sozialen Langzeitfolgen eines NIPT für die Frauen untersuchen, noch solche zu den Auswirkungen auf ihre Partner. Die Ergebnisse unserer Arbeit bestätigen die große Bedeutung, die eine Entscheidung für oder gegen NIPT, das Warten auf den Test und dessen Ergebnisse auf das psychische Wohlergehen von Schwangeren haben. Sie unterstreichen die Notwendigkeit, werdende Eltern vor der Durchführung von NIPT nicht nur auf mögliche ethische und medizinische Fragestellungen, sondern auch auf kurz- oder langfristige psychosoziale Folgen vorzubereiten und ihnen entsprechende Hilfsangebote zu machen.

Text: Jasmin Gauch, Valérie Labonté, Georg Rüschemeyer

Mehr Informationen:
Unabhängige Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung rund um das Thema Pränataldiagnostik

Die Gründe für Kreuzschmerzen können vielfältig sein. Da stellt sich die Frage, ob es bei der Behandlung von Kreuzschmerzen nicht auch einer umfassenden Behandlungsstrategie bedarf. Also einer Strategie, die auf die Beseitigung der unterschiedlichen Ursachen abzielt und bei der verschiedene Berufsgruppen einbezogen werden. Dieser vierte Beitrag unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ soll darüber Aufschluss geben.

Langes ununterbrochenes Sitzen vor dem Computer, ungewohnte oder einseitige Belastungen (für mich als Mutter ist es nach wie vor ein Rätsel, wie man ein Kleinkind rückenschonend aus einem Gitterbett hochnehmen kann oder die Babyschale ohne Verrenkungen aus dem Auto bekommt), vor allem aber ein Mangel an Bewegung zählen zu den möglichen Ursachen für Kreuzschmerzen. In den meisten Fällen lassen sich die Kreuzschmerzen dabei keiner spezifischen körperlichen Ursache (wie zum Beispiel einem Wirbelbruch oder einer Tumorerkrankung) zuschreiben und werden demnach von medizinischen Fachpersonen als unspezifisch bezeichnet. Die Schmerzen können von verschiedenen Strukturen, zum Beispiel den Rückenmuskeln, kommen, ohne dass ein wirklicher „Schaden“ vorliegt. Neben diesen körperlichen Gründen für Kreuzschmerzen, gibt es aber noch zahlreiche andere, nicht-körperliche, Faktoren, die Kreuzschmerzen begünstigen oder auslösen können.

Niedergeschlagenheit, Stress, Unzufriedenheit im Job – die Ursachen sind weitreichend

Psychische Belastungen, wie beispielsweise Niedergeschlagenheit, Stress oder Gefühle wie Hoffnungslosigkeit und Ängste, können Ursachen für Kreuzschmerzen sein; können aber auch dazu beitragen, dass akute Kreuzschmerzen in chronische Schmerzen übergehen.

Auch die soziale und berufliche Situation kann mehrere Gründe für Kreuzschmerzen liefern. Weitreichend akzeptiert ist, dass sowohl schwere körperliche Arbeit als auch mangelnde körperliche Belastung Kreuzschmerzen auslösen können. Weniger bewusst ist vielen, dass berufliche Umstände, wie Unzufriedenheit mit dem Job, Arbeitslosigkeit oder Mobbing, Kreuzschmerzen auslösen und zu anhaltenden Beschwerden beitragen können. Hier zeigt sich der enge Zusammenhang zwischen dem psychischen Wohlbefinden und körperlichen Beschwerden. Sowohl in Österreich, als auch in Deutschland sind Kreuzschmerzen die zweit-häufigste Diagnose für Krankmeldungen (nach den akuten Infektionen der oberen Atemwege).

Kurzum: die Ursachen für Kreuzschmerzen sollte grundsätzlich nicht ausschließlich in körperlichen Strukturen gesucht, sondern umfassend betrachtet werden.

Umfassende Behandlungsstrategien zur Behebung der Schmerzen

Die Erkenntnisse, dass neben körperlichen Problemen auch nicht-körperliche Ursachen wie psychische Belastungen, soziale und arbeitsplatzbezogene Faktoren Kreuzschmerzen verstärken oder verlängern können, haben dazu geführt, dass umfassende Behandlungsstrategien, sog. multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme, zur Behandlung von Kreuzschmerzen entwickelt wurden (1,2). Diese Programme haben zum Ziel, die ursächlichen Faktoren, die zu Kreuzschmerzen führen, umfassend zu ermitteln, zu verringern bzw. auszuschalten. So werden neben der Behandlung von körperlichen Symptomen (z. B. durch Physiotherapie oder Bewegungstraining), auch psychische Ursachen behandelt (z. B. durch Gesprächs- oder Verhaltenstherapien) sowie soziale und berufliche Belastungen (z. B. durch Beratung und Arbeitsplatzanpassungen) reduziert. Der Begriff „biopsychosozial“ zeigt dabei an, dass diese Form der Behandlung eben nicht ausschließlich körperliche Faktoren („bio“) fokussiert, sondern auch psychische („psycho“) und soziale („sozial“). In der Regel sind an dieser Behandlungsform verschiedene Berufsgruppen beteiligt – daher auch die Bezeichnung „multidisziplinär“. Dies können medizinische Fachpersonen aus den Bereichen Medizin, Physiotherapie, Sporttherapie, Psychologie, Ergotherapie, Sozialarbeit oder Arbeitswissenschaften sein (1,2). Die genaue Zusammensetzung multidisziplinärer biopsychosozialer Rehabilitationsprogramme kann durchaus unterschiedlich sein.

Multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme besser als keine speziellen Maßnahmen

Cochrane-Autorinnen und Autoren haben die Wirksamkeit von multidisziplinären Rehabilitationsprogrammen bei subakuten (1) und chronischen Kreuzschmerzen (2) untersucht. Als subakute Kreuzschmerzen wurden solche definiert, die 6-12 Wochen bestanden und als chronische solche, die länger als 12 Monate andauerten.

Die Programme mussten eine körperliche Komponente (z. B. eine medikamentöse Therapie oder Physiotherapie) in Kombination mit mindestens einer psychologischen, sozialen oder arbeitsbezogenen Komponente (oder einer Kombination aus diesen) enthalten. Zudem mussten an der Durchführung Fachpersonen aus mindestens zwei unterschiedlichen Bereichen beteiligt sein. Sechs Studien konnten gefunden werden, die multidisziplinäre Programme mit einer herkömmlichen Behandlung bei subakuten Kreuzschmerzen verglichen (1). Zu chronischen Kreuzschmerzen fand das Cochrane-Team 16 Studien die diesen Vergleich anstellten (2). Die Ergebnisse zeigten, dass sowohl bei subakuten als auch bei chronischen Kreuzschmerzen multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme zu einer Verringerung der Kreuzschmerzen und zu geringeren Einschränkungen bei Alltagstätigkeiten bei den Betroffenen führten (1,2).

In den Studien, die Personen mit subakuten Kreuzschmerzen einschlossen, konnten zudem mehr Personen innerhalb von 12 Monaten wieder in die Arbeit zurückkehren und es kam zu weniger Krankenstandtagen. Diese positiven Auswirkungen bei den arbeitsbezogenen Aspekten konnten in den Studien mit chronischen Kreuzschmerzen nicht beobachtet werden. In keiner der eingeschlossenen Studien wurde von Nebenwirkungen berichtet (1).

Auch besser als eine alleinige Bewegungstherapie?

Es gilt weitgehend als gesichert, dass körperliche Bewegung wirksam zur Vorbeugung von Kreuzschmerzen ist und Kreuzschmerzepisoden verkürzt (3). Aber ist Bewegung allein auch wirksamer als ein multidisziplinäres biopsychosoziales Rehabilitationsprogramm? Zu subakuten Kreuzschmerzen konnten die Cochrane-Autorinnen und Autoren vier Studien finden, in denen multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme mit einer anderen Behandlung (z. B. Physiotherapie, Beratung zu körperlicher Bewegung) verglichen wurden. Da in den einzelnen Studien unterschiedliche Aspekte untersucht wurden, konnten jeweils nur zwei Studien zusammengefasst werden. In diesen Zusammenfassungen kam man zu dem Ergebnis, dass die multidisziplinären biopsychosozialen Programme nicht besser als andere Behandlungen sind. Es konnten keine relevanten Unterschiede beim Schmerzempfinden, bei Einschränkungen in Alltagstätigkeiten und den Krankenstandtagen festgestellt werden. Da diese Ergebnisse auf jeweils nur zwei Studien beruhen, sollten diese nicht als endgültig betrachtet werden. Möglicherweise ändern sich diese Ergebnisse durch weitere, gut konzipierte Studien (1).

Zu chronischen Kreuzschmerzen wurden 19 Studien gefunden, die multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme mit bewegungstherapeutischen Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) verglichen. Personen mit chronischen Schmerzen, die diese umfassenden Programme erhielten, hatten danach geringere Schmerzen und weniger Einschränkungen bei Alltagstätigkeiten verglichen mit jenen, die nur bewegungstherapeutische Maßnahmen bekamen. Zudem war die Wahrscheinlichkeit, in den künftigen 6 bis 12 Monaten in die Arbeit zurückzukehren, nahezu doppelt so hoch wie bei den Personen mit ausschließlicher Bewegungstherapie. Interessanterweise war die Intensität der Maßnahme nicht ausschlaggebend für den Erfolg. So kam das Cochrane-Team beim Vergleich von sehr intensiven (über 100 Stunden Behandlung) und weniger intensiven Maßnahmen (unter 30 Stunden Behandlung) zu ähnlichen Ergebnissen (2).

Operation ≠ effektiv

Die Erwartung, dass sich Kreuzschmerzen nach einer Operation bessern, ist bei manchen Menschen hoch, besonders, wenn sich nach einer nicht-operativen Behandlung kein zufriedenstellender Behandlungserfolg einstellt. Eine Operation ist jedoch immer eine spezifische Maßnahme, die einer spezifischen Diagnose bedarf, und ist damit grundsätzlich nicht als Behandlungsoption für unspezifische Kreuzschmerzen zu betrachten. Dennoch sind Studien der Frage nachgegangen, wie wirksam eine multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitation verglichen mit einer Operation bei chronischen Kreuzschmerzen ist.

Die zwei identifizierten Studien kamen zu dem Schluss, dass die Operation nicht besser als ein multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm ist [2]. Es gab weder relevante Unterschiede bei den Kreuzschmerzen, noch bei Einschränkungen in Alltagstätigkeiten. Einen Unterschied gab es dennoch: Infolge der Operation kam es bei 25 von insgesamt 197 Personen zu Nebenwirkungen bzw. Komplikationen. Hingegen kam es bei keiner einzigen Person, die ein multidisziplinäres biopsychosoziales Rehabilitationsprogramm erhielt, zu einer Nebenwirkung bzw. Komplikation.

Bei der Interpretation der Ergebnisse aus den beiden hier vorgestellten Cochrane Reviews [1, 2] ist zu berücksichtigen, dass die Qualität der Evidenz variierte. Für den subakuten Kreuzschmerz wurde sie insgesamt als niedrig bis sehr niedrig bewertet, für den chronischen Kreuzschmerz als moderat bis niedrig. Dies bedeutet, dass den Ergebnissen nicht uneingeschränkt vertraut werden kann und zukünftige Forschung möglicherweise zu anderen Ergebnissen kommt.

Fazit

Ein umfassender Behandlungsansatz, dessen Ziel die Ermittlung und Verringerung bzw. Beseitigung der unterschiedlichen Ursachen für Kreuzschmerzen ist, und an dem verschiedene Berufsgruppen beteiligt sind, macht bei chronischen Kreuzschmerzen durchaus Sinn. Bei subakuten Kreuzschmerzen war dieser Ansatz im Vergleich zu keiner Maßnahme zwar erfolgreich, im Vergleich mit anderen Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) jedoch nicht überlegen. Die Einbeziehung mehrerer Berufsgruppen bei der Behandlung von Kreuzschmerzen erfordert natürlich auch Ressourcen. Solche multidisziplinären biopsychosozialen Rehabilitationsprogramme können zeitaufwendig (man denke an die Zeit in Warteräumen und Praxen) und kostenintensiv sein. Die Cochrane-Autorinnen und Autoren sehen daher diesen umfassenden Ansatz am ehesten für Patientinnen und Patienten mit komplexen und schweren psychosozialen Belastungsfaktoren als geeignet an (2).

Ein Bewusstsein dafür zu schaffen, dass Kreuzschmerzen vielfältige Gründe haben können – also körperliche, psychische und soziale – und dass diese ggf. entsprechend umfassend in Angriff genommen werden sollten, ist jedoch durchaus bei jeglicher Art von Kreuzschmerzen sinnvoll. Möglicherweise kann alleine dadurch schon der eine oder andere Grund selbst behoben werden (z. B. durch die Integration kleiner Übungen in den Alltag oder die Anpassung des Arbeitsplatzes) und der Übergang von akuten zu chronischen Kreuzschmerzen verhindert werden.

Text: Dr. Daniela Schoberer

Quellen:
[1] Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, Couban R, Koes BW, Malmivaara A, van Tulder MW, Kamper SJ. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD002193. DOI: 10.1002/14651858.CD002193.pub2.
[2] Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ.E.M., Ostelo RWJG, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD000963. DOI: 10.1002/14651858.CD000963.pub3
[3] Nationale VersorgungsLeitlinie (2017) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Langfassung, 2. Auflage, Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-007. Abgerufen am 14.08.2019 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2017-03.pdf

Über die Autorin: Dr. Daniela Schoberer ist Pflegewissenschafterin und Lektorin an der Medizinischen Universität Graz. Als ehemalige in der Pflegepraxis tätige Diplomkrankenpflegerin ist es ihr ein besonderes Anliegen, Wissen aus Studien für die Praxis lesbar und anwendbar aufzubereiten. Derzeit beschäftigt sie sich im Rahmen ihrer Tätigkeit an der Universität u.a. mit der laienverständlichen Darstellung von Cochrane-Evidenz. Damit möchte sie einen Beitrag zur besseren Verständlichkeit und somit zur Nutzung der Evidenz leisten.

Dies ist der 20. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (IHC) Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

In Blog 2.1 haben wir bereits die Bedeutung fairer Behandlungsvergleiche festgestellt. Jetzt wollen wir uns ein paar Gedanken dazu machen, wie viele Behandlungsvergleiche berücksichtigt werden sollten.

Man kann sich natürlich leicht vorstellen, dass jeder relevante, faire Vergleich von Behandlungen einbezogen werden sollte – aber warum? In diesem Blog wird untersucht, wie wichtig es ist, alle relevanten fairen Behandlungsvergleiche zu berücksichtigen und was folgen kann, wenn das nicht passiert.

Sowohl Quantität als auch Qualität

Würden Sie von einem Arzt erwarten, dass er ein Medikament auf Basis einer einzigen, das Medikament als wirksam beschreibenden Studie verschreibt? Wohl kaum! Eine einzelne Studie wird wahrscheinlich keine unwiderlegbare Evidenz für eine Behandlung erbringen, unabhängig davon, wie sorgfältig sie durchgeführt wurde. Genauso wenig können aus einem einzigen Vergleich zweier oder mehrerer Behandlungen Schlussfolgerungen gezogen werden, denn die Ergebnisse können irreführend sein, weil sie dem Zufall geschuldet sein können.

Das trifft besonders auf kleine Studien zu, in denen wenige Behandlungsergebnisse beobachtet wurden. Die Zusammenfassung von Ergebnisdaten, zum Beispiel in Form einer Metaanalyse, ermöglicht uns die Durchführung statistischer Tests und die Bestimmung von Konfidenzintervallen unter Verwendung der gesamten verfügbaren relevanten Evidenz. Im Kern erleichtert es die Ermittlung der Wahrscheinlichkeit, mit der Behandlungswirkungen zufällig zustande gekommen sind, und bewahrt uns vor dem falschen Schluss, dass es zwischen zwei Behandlungen einen statistisch signifikanten Unterschied gibt bzw. nicht gibt.

Durch die Berücksichtigung aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche können mehr Daten zu den betreffenden Behandlungen gewonnen werden. In der Praxis bedeutet das, dass Forscher und Ärzte die wahrscheinlichen Effekte einer Behandlung genauer und zuverlässiger einschätzen können, sei es durch Informationen zur wirksamsten Dosierung, zu häufigen Nebenwirkungen oder zur wahrscheinlichen Erfolgsquote.

Was sind die Folgen, wenn nur die „passenden“ Behandlungsvergleiche herangezogen werden?

Nicht alle relevanten fairen Behandlungsvergleiche zu berücksichtigen, kann schwerwiegende Folgen haben. Es kann bedeuten, dass Studienteilnehmer und Patienten Behandlungen erhalten, die ihnen womöglich schaden, oder dass ihnen nützliche Behandlungen vorenthalten werden.

Das trifft zum Beispiel auf die vielen schwangeren Frauen zu, die in den 1980er und 90er Jahren Frühgeburten hatten. Frühgeborene kommen oft mit nicht vollentwickelter Lunge oder anderen nicht ausgereiften Organen zur Welt. Eine mögliche Folge davon ist das Atemnotsyndrom des Frühgeborenen (infant respiratory distress syndrome, IRDS), das tödlich verlaufen kann.

In den 1980er Jahren ergab sich immer mehr überzeugende Evidenz für eine Abnahme von IRDS und der Säuglingssterblichkeit durch die Verabreichung von Kortikosteroiden an Schwangere, bei denen mit einer Frühgeburt zu rechnen war. Nichtsdestotrotz wurden in den folgenden zehn Jahren weitere Studien durchgeführt, in denen einige Teilnehmerinnen ein Placebo oder keine Behandlung erhielten. In einigen Fällen bezahlten die Neugeborenen das mit dem Leben.

Natürlich wollten die Forscher die Teilnehmerinnen nicht absichtlich schädigen, und sicherlich untersuchten sie nur eine ihrer Überzeugung nach berechtigte Frage mit dem Ziel, die Lebensqualität vieler Patientinnen zu verbessern. Diese Forschung als „schlecht“ zu bezeichnen wäre nicht fair; „unnötig“ trifft es vielleicht besser. Wären die Daten aus allen relevanten fairen Behandlungsvergleichen früher statistisch zusammengefasst worden (d. h. in einem systematischen Review mit einer Metaanalyse), wäre offenkundig geworden, dass weitere Studien sowohl unbegründet als auch unethisch wären. Die Berücksichtigung aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche kann also helfen, Patienten und Studienteilnehmer vor vermeidbarem Schaden zu schützen.

Noch mehr unnötige Forschung

Das Beispiel oben ist eine drastische Veranschaulichung dessen, was passieren kann, wenn nicht alle relevanten Behandlungsvergleiche berücksichtigt werden. Es gibt aber auch nicht so gravierende Beispiele, von denen wir lernen können.

Nachtkerzenöl wurde in den frühen 1980er Jahren als sichere und wirksame Behandlung für Ekzeme beworben. Hinter der Behauptung steckte eine gewisse Logik: Nachtkerzenöl enthält die essenzielle Fettsäure Gamma-Linolensäure (GLA), von dem angenommen wird, dass es bei einem atopischen Ekzem nicht ausreichend vorhanden ist.

Daraufhin wurden mehrere Studien durchgeführt, die zu widersprüchlichen Ergebnissen führten. Bedenklich war, dass ein Großteil der veröffentlichten Studien von Herstellern des Nachtkerzenöls gesponsert wurde. Selbst in einer 1989 durchgeführten Metaanalyse der Studien zur Beurteilung der Wirksamkeit des Nachtkerzenöls bei atopischen Ekzemen wurde eine große Studie ausgelassen, die keinerlei Unterschied zwischen Nachtkerzenöl und einem Placebo gefunden hatte. Ein Vergleich aller relevanten fairen Untersuchungen wurde tatsächlich erst Mitte der 1990er von einer Gruppe unabhängiger Forscher durchgeführt, aber sogar diese Arbeit wurde von den Auftraggebern unterdrückt.

Trotzdem wurde die Marktzulassung für Nachtkerzenöl als Behandlung von Ekzemen nur wenige Jahre später von der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (der medizinischen Zulassungs- und Aufsichtsbehörde für Arzneimittel in Großbritannien) zurückgezogen. Warum? Im Jahr 2002 schaffte es ein Review aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche (insgesamt 20 veröffentlichter und unveröffentlichter Studien) zur Veröffentlichung: Die Schlussfolgerung war, dass es für den Nutzen von Nachtkerzenöl bei Ekzemen keine Evidenz gab.

Im Gegensatz zum vorherigen Fall der Frühgeborenen mit IRDS entstand aus der Verwendung von Nachtkerzenöl für die Behandlung von Ekzemen zwar kein Schaden, aber es wurden wertvolle Ressourcen verschwendet. Umfangreiche Forschung wurde betrieben, um die wirksamste Dosis zu bestimmen, mögliche Nebenwirkungen zu erkennen und das Potenzial ähnlicher pflanzlicher Produkte für die Behandlung des atopischen Ekzems zu untersuchen. Die Arbeit und das Geld, das in diese Forschung investiert wurde, hätten währenddessen für nützlichere Studien eingesetzt werden können, wären alle relevanten Behandlungsvergleiche früher berücksichtigt worden.

Was folgt daraus?

In unzähligen Fällen wurden nicht alle relevanten Behandlungsvergleiche berücksichtigt. Sie alle aufzuzählen, würde diesen Blog unendlich lang werden lassen; die wesentlichen Erkenntnisse aus all diesen Fällen lassen sich aber in ein paar Punkten zusammenfassen. Die Berücksichtigung aller relevanten fairen Behandlungsvergleiche ist deshalb so wichtig, weil damit:

• die Unsicherheit von Behandlungsergebnissen quantifiziert werden kann
• zuverlässigere und statistisch genauere Schätzungen der Behandlungseffekte möglich sind
• Patienten und Studienteilnehmer vor vermeidbarem Schaden geschützt werden
• Ressourcenverschwendung in der Forschung und bei der Gesundheitsversorgung verhindert wird.
• Um diese Probleme anzugehen, wurde das Netzwerk Evidenzbasierte Forschung (EBRNetwork.org) gegründet.

Text: Neelam Khan

Übersetzt von: Katharina Jones

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Quellen

Testing Treatments
Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum alle relevanten fairen Behandlungsvergleiche berücksichtigt werden sollten

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.8-Die-Ergebnisse-einzelner-Behandlungsvergleiche-können-irreführend-sein.mp4

Dies ist der 19. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (IHC) Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Dass Teilnehmer aus Studien ausscheiden oder nicht nachbeobachtet werden können ist in der Forschung nichts ungewöhnliches, kann jedoch zu verzerrten Einschätzungen der Wirkung von Behandlungen führen.

Es gibt viele Gründe, warum Teilnehmer aus Studien ausscheiden oder für die Nachbeobachtung ‚verloren gehen‘ („lost to follow-up“), das heißt, fehlen [1]. Zum Beispiel ist die Teilnahme an einer Studie häufig mit einem Zeitaufwand verbunden, den einige Teilnehmer wegen anderer alltäglicher Verpflichtungen nicht einhalten können. Oder das Studienteam verliert aus irgendeinem Grund Kontakt zu Studienteilnehmern.

Wann wird die fehlende Nachbeobachtung zum Problem?

Zum Problem werden fehlende Nachbeobachtungen, wenn viele Teilnehmer „verloren gehen“, besonders wenn der Anteil der fehlenden Teilnehmer zwischen den verschiedenen Behandlungsgruppen ungleich verteilt ist [2]. Wenn zum Beispiel 75 % der Teilnehmer aus einer Gruppe und nur 15 % der Teilnehmer aus einer Vergleichsgruppe bei der Nachbeobachtung fehlen, ist ein Vergleich der Ergebnisse der verbleibenden Teilnehmer in den beiden Gruppen kein fairer Vergleich mehr.

Nehmen wir einmal an, in einer Studie wird ein neues Medikament gegen Kopfschmerzen (das „Amustriptan“ heißt) mit einem herkömmlichen Medikament verglichen, um zu bewerten, ob das neue Medikament besser gegen Kopfschmerzen wirkt als das alte. Die Teilnehmer der Studie werden gebeten, noch vor der Injektion des Medikaments sowie eine Woche und einen Monat danach einen Fragebogen auszufüllen.

Acht Prozent der Patienten, die der Behandlung mit Amustriptan zugeteilt waren, haben den letzten Fragebogen nicht ausgefüllt (fehlten bei der Nachbeobachtung), im Vergleich zu nur einem Prozent der Patienten in der Gruppe mit dem alten Medikament. Die vorliegenden Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten aus der Amustriptan-Gruppe nach einem Monat Behandlung im Vergleich zu den Patienten, die das herkömmliche Medikament bekommen haben, weniger Kopfschmerzen hatten. Was aber ist mit denen, die nicht nachbeobachtet werden konnten?

Irreführende Ergebnisse?

Möglicherweise haben die Patienten in der Amustriptan-Gruppe ihren Fragebogen nach einem Monat nicht ausgefüllt, weil bei ihnen die Anzahl der Kopfschmerzattacken gestiegen war, und zwar so stark, dass Sie den Fragebogen nicht ausfüllen konnten. Zum Zeitpunkt, als sie das hätten tun sollten, lagen sie mit Kopfschmerzen im Bett. In diesem Szenario lassen die fehlenden Nachbeobachtungen das neue Medikament viel besser aussehen, als es ist, da die Ergebnisse der nicht einbezogenen Teilnehmer negativ waren.

Das kann auch in die umgekehrte Richtung gehen. Die Teilnehmer in der Amustriptan-Gruppe könnten ausgeschieden sein, weil sie sich sehr viel besser fühlten. Womöglich hatten sie seit der Injektion überhaupt keine Kopfschmerzen mehr und haben sich daher entschieden, nicht länger an der Studie teilzunehmen. In diesem Falle lässt das Fehlen bei der Nachbeobachtungen das neue Medikament tatsächlich schlechter aussehen, als es ist, da die Ergebnisse der nicht einbezogenen Teilnehmer positiv waren.

Es gibt auch noch eine dritte Möglichkeit: Mitunter führen fehlende Nachbeobachtungen nicht zu irreführenden Ergebnissen [3]. Wenn in der Amustriptan-Gruppe zum Beispiel ein größerer Anteil von Teilnehmern für die Nachbeobachtung fehlten, weil der Studienkoordinator vergaß, einem zufälligen Teil der Teilnehmer den Fragebogen einen Monat nach der Injektion auszuhändigen, könnten die Ergebnisse immer noch gültig sein. Grund dafür ist, dass der Verlust für die Nachbeobachtung zufällig erfolgte und nicht auf einem Unterschied zwischen den ausgeschiedenen und den nicht ausgeschiedenen Teilnehmern beruht.

Verzerrungen durch Analysen entgegenwirken

Wissenschaftler können den Auswirkungen des Ausscheidens von Teilnehmern oder des Fehlens bei der Nachbeobachtung manchmal mit einer „Intention-to-treat-Analyse“ entgegenwirken. Das bedeutet ganz einfach, dass alle Teilnehmer, die an einer randomisierten Studie teilnahmen, in die Analyse einbezogen werden, unabhängig davon, was nach der Randomisierung (Zuteilung der Teilnehmer in Studiengruppen nach dem Zufallsprinzip) passiert ist [4].

Wie sich zeigt, ist die Thematik fehlender Nachbeobachtungen gar nicht so einfach, wie es zunächst aussieht. Manchmal sind Ergebnisse aufgrund fehlender Nachbeobachtungen scheinbar schlechter, manchmal scheinbar besser und manchmal entstehen dadurch gar keine Verzerrungen. Intention-to-treat-Analysen sind ein nützliches Werkzeug für Wissenschaftler, um Verzerrungen im Zusammenhang mit fehlenden Nachbeobachtungen zu minimieren.

Nach einer Faustregel führt ein hoher Anteil von Teilnehmern, die aus einer Studie ausscheiden, in der Regel zu einer Verzerrung der Ergebnisse [2]. Ist der Anteil dagegen gering, sind die Gründe für das Ausscheiden der Teilnehmer entscheidend dafür herauszufinden, inwiefern die Ergebnisse beeinflusst worden sind und ob die Schlussfolgerungen aus ihnen verlässlich sind [3].

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Katharina Jones

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Referenzen

Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum alle Teilnehmer nachbeobachtet werden sollten.

 

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.7-Es-ist-wichtig-die-Ergebnisse-aller-Teilnehmer-der-Gruppen-in-Behandlungsvergleichen-zu-erheben.mp4

Regelmässige Bewegung hilft Kreuzschmerzen vorzubeugen oder zu lindern. Mehrere Cochrane Reviews untersuchten, wie wirksam verschiedene Bewegungsformen bei unspezifischen Kreuzschmerzen sind. Um diese Bewegungsformen geht es in dem dritten Beitrag unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“.

Eine falsche Bewegung beim Zeltaufbau am Wochenende – und da waren sie wieder, meine Kreuzschmerzen. Erst vor ein paar Wochen musste ich mich arbeitsunfähig melden, da ich vor Schmerzen kaum aus dem Bett kam und auch nicht in der Lage war, mich auf die Arbeit zu konzentrieren. Mein Arzt diagnostizierte sogenannte „akute, unspezifische Rückenschmerzen“ und schrieb mich krank. Somit zähle ich mich von nun an zu den 20% der Erwerbstätigen, die aufgrund von Rückenschmerzen schon einmal krankgeschrieben wurden. Mein Arzt verordnete mir zwar ein Medikament zur Schmerzlinderung. Mir war jedoch auch bekannt, dass Bewegung bei Rückenschmerzen wichtig ist. Aber welche Art der Bewegung hilft am meisten? Das wollte ich herausfinden und durchforstete die Cochrane Library zu diesem Thema.

Bewegungsformen bei akuten und subakuten Kreuzschmerzen

Zunächst wollte ich wissen, welche der verschiedenen Bewegungsformen bei akuten (Schmerzen die bis zu 6 Wochen anhalten) und subakuten (6 bis 12 Wochen) Kreuzschmerzen helfen. Dabei stiess ich auf die sogenannte Rückenschule. Dies ist ein Behandlungsprogramm, welches Beratung und Übungen umfasst. In der Regel wird es unter Anleitung einer ausgebildeten Gesundheitsfachkraft (z.B. eines Physiotherapeuten) in Gruppen für zwei Wochen durchgeführt. In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2016 wurden vier Studien mit insgesamt 643 Teilnehmenden eingeschlossen. Die Studien verglichen die Wirkung der Teilnahme an einer Rückenschule mit keiner Behandlung, einer vom Arzt bzw. Physiotherapeuten angewandten Behandlung oder anderen Bewegungsarten. Die Ergebnisse der vier Studien deuten darauf hin, dass Rückenschulen in Bezug auf Schmerzen, Aktivitätseinschränkung, Arbeitsfähigkeit und unerwünschten (Neben-)Wirkungen insgesamt kurz-, mittel- und langfristig nicht wirksamer sind als eine Placebobehandlung oder eine andere Behandlung (Physiotherapie, myofasziale Therapie, manuelle Gelenkmobilisationen, Beratung). Lediglich zwei Studien fanden kurzfristige Effekte in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit und andere Einschränkungen. In Anbetracht der geringen Studienzahl, der Unterschiedlichkeit ihrer Ergebnisse und der Qualität der Evidenz folgerten die Autoren, dass die Wirksamkeit von Rückenschulen zur Behandlung akuter und subakuter unspezifischer Kreuzschmerzen unklar ist.

Bewegungsformen bei chronischen Kreuzschmerzen

Als chronisch gelten Rückenschmerzen, wenn sie länger als 12 Wochen anhalten. Bei meiner Suche stiess ich auf Cochrane-Evidenz zu zwei verschiedenen Bewegungsformen:

Eine Möglichkeit stellt Pilates dar. Diese Methode zielt darauf ab, ein besseres Körperbewusstsein und eine verbesserte Körperhaltung zu entwickeln. In einem Cochrane Review von 2015 untersuchten die Autoren, ob Pilates bei unspezifischen Rückenschmerzen hilft. In den Review wurden 10 Studien mit insgesamt 510 Patienten eingeschlossen. Die Teilnehmenden aller Studien hatten chronische Rückenschmerzen. In den Studien wurde Pilates entweder mit keiner Behandlung, einer minimalen Behandlung (Beibehaltung gewöhnlicher Aktivitäten oder Einnahme von Medikamenten) oder mit anderen Bewegungsformen verglichen. Beim Vergleich mit einer minimalen Behandlung waren mit Pilates kurz- und mittelfristig positive Wirkungen auf Schmerzen und Aktivitätseinschränkung festzustellen. Im Vergleich zu anderen Bewegungsformen war Pilates nicht wirksamer. Die Qualität der Evidenz in diesem Cochrane Review wurde als niedrig bis moderat bewertet. Die Autoren folgerten, dass es einige Evidenz für die Wirksamkeit von Pilates zur Behandlung von unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen gibt, nicht jedoch schlüssige Evidenz für eine Überlegenheit von Pilates gegenüber anderen Bewegungsformen.

Ob Yoga bei chronischen unspezifischen Rückenschmerzen hilft untersuchten Wieland und Kollegen* in ihrem Cochrane Review von 2017. In diesen schlossen sie 12 Studien mit insgesamt 1080 Teilnehmenden ein. Yoga wirkte im Vergleich zu keinen Übungen positiv auf die Funktionsfähigkeit des Rückens nach 3 , 6 und 12 Monaten (Evidenz von niedriger bis moderater Qualität). Diese Wirkungen waren jedoch nach 12 Monaten klinisch nicht bedeutsam. In Bezug auf die Schmerzen gab es zu keinem Zeitpunkt einen klinisch bedeutsamen Unterschied (Evidenz von niedriger bis moderater Qualität). Wenn Yoga mit Rückenübungen kombiniert wurde, gab es keinen Unterschied zu Rückenübungen allein (Evidenz sehr niedriger Qualität). Am häufigsten wurde als unerwünschte Wirkung von verstärkten Rückenschmerzen berichtet. Der Review umfasste keine Studien, die verschiedene Arten von Yoga verglichen.

Ein weiterer Cochrane Review von 2017 befasste sich mit der Wirksamkeit von Übungen zur Bewegungskontrolle (auch als „Motor Control Exercises“ bezeichnet). Ziel dieser Übungen ist es, die Muskeln, welche die Wirbelsäule kontrollieren und stützen, zu verbessern. Die Übungen werden durch einen Therapeuten angeleitet. Mit zunehmender Fähigkeit der Patienten werden die Übungen komplexer und beziehen schliesslich auch andere große Muskelgruppen – wie Oberkörper und Beinmuskeln – mit ein. Die Autoren untersuchten in ihrem Review die Wirksamkeit von Übungen zur Bewegungskontrolle bei Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen. Die Studien verglichen diesen Therapieansatz mit anderen Übungs- und Behandlungsformen wie Manueller Therapie, Minimalbehandlung, anderen Übungen in Kombination mit elektrophysikalischen Massnahmen oder Therapien, bei denen Patienten über Video oder Internet angeleitet werden. Das Autorenteam schloss 29 Studien mit 2431 Teilnehmenden ein. Die Studienergebnisse zeigten: Übungen zur Bewegungskontrolle waren kurz-, mittel- und längerfristig wirksamer als eine Minimalbehandlung in Bezug auf die Schmerzen, die Funktionsfähigkeit des Rückens und die subjektive Verbesserung der Beschwerden (Evidenz von niedriger bis moderater Qualität). Für diese Endpunkte – einschliesslich Lebensqualität – waren solche Übungen auch verglichen mit anderen Übungen in Kombination mit elektrophysikalischen Massnahmen wirksamer (Evidenz von niedriger bis sehr niedriger Qualität). Für den Vergleich zwischen Übungen zur Bewegungskontrolle und manuellen Therapien zeigte sich kein klinisch bedeutsamer Unterschied für alle Endpunkte und alle Nachbeobachtungszeiträume (Evidenz von moderater bis hoher Qualität). Da Übungen zur Bewegungskontrolle alles in allem nicht wirksamer als anderen Übungsformen waren, folgerten die Autoren, dass die Auswahl der Übungen bei chronischen Kreuzschmerzen auf Kriterien wie den Vorlieben der Patienten und/oder Therapeuten, deren Ausbildung, den Kosten sowie der Sicherheit (Unbedenklichkeit) basieren sollte.

Regelmässige Bewegung – egal welche – hilft

Meine Suche in der Cochrane Library hat mir gezeigt: es gibt bislang keine schlüssige Evidenz für eine bestimmte Bewegungsform, welche am besten bei der Behandlung von Kreuzschmerzen hilft. In den Cochrane Reviews ergaben sich für verschiedene Bewegungsarten unterschiedliche Wirkungen. Diese basieren auf Evidenz unterschiedlicher Qualität und sind größtenteils unsicher. Es bedarf somit weiterer Forschung. Zur Linderung bereits vorhandener Kreuzschmerzen ist jedoch eins sicher: Bewegung – mehr oder weniger egal welche – hilft. „Letzen Endes ist die Aktivität, die man macht, nicht entscheidend – d.h. ob die Patienten nun ein Lauf-, Schwimm- oder Krafttraining oder Yoga machen. Wenn sie diese konsequent und funktionell richtig durchführen, dann wirkt sehr vieles“, so André Pirlet, Sport- und Physiotherapeut am Schweizer Paraplegiker-Zentrum. Die Motivation zur Bewegung und Regelmässigkeit des Trainings sind also die entscheidenden Faktoren.

Autor: Anne Borchard

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der 18. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Viele, die sich mit klinischer Forschung beschäftigen, kennen das Konzept der „Verblindung“: Ein Patient, der eine Behandlung erhält, oder ein Arzt (oder andere Person), die die Behandlung durchführt, haben keine Kenntnis davon, welche Behandlung der Patient bekommen bzw. der Arzt verabreicht hat. Reicht das aber aus, um einem ‚Beobachter-Bias‘ (der Verzerrung bzw. Verfälschung von Studienergebnissen durch die bewusste oder unbewusste Beeinflussung des Untersuchers aufgrund seiner Kenntnis der Zuteilung) vorzubeugen?

Schauen wir uns einmal folgendes Szenario an: In einer randomisierten Studie wird die Wirksamkeit von Morphium im Vergleich zu einem anderen Schmerzmittel zur Behandlung akuter Schmerzen untersucht. Die Patienten wissen nicht, welches Medikament sie einnehmen, und die Ärzte, die die Behandlung verabreichen, wissen es auch nicht: Sie nehmen einfach die Tabletten anhand der Patientennummer aus einer hierfür bestimmten Schachtel und geben sie an die Patienten aus. Das Risiko einer Verzerrung sollte in diesem Fall minimal sein, oder?

Nun wird aber die von den Patienten auf einer Skala bewertete Schmerzstärke in den beiden Vergleichsgruppen von „unabhängigen“ Wissenschaftlern ausgewertet. Falls genau diese Wissenschaftler gegenüber der Zuteilung der Patienten, deren Schmerzstärke sie ermitteln, nicht auch verblindet sind, könnten sie durch diese Kenntnis beeinflusst sein. Zum Beispiel könnten sie den Patienten, die der Behandlung mit Morphium zugeteilt wurden, im Vergleich zu den Patienten, die das andere Schmerzmittel erhielten, eine niedrigere Schmerzstärke zuordnen. Damit eine derartige Verzerrung verhindert wird, müssen alle an der Ermittlung der Ergebnisse beteiligten, genauso wie die Patienten und Ärzte, gegenüber der untersuchten Behandlung ‚verblindet‘ bleiben.

Die Frage, ob eine Studie verblindet war, wirft eine nächste Frage auf: was genau bedeutet die Antwort ‚Ja‘?

In vielen Studienberichten heißt es, dass die Studie ‚verblindet‘ oder ‚doppelt-verblindet‘ war. Allzu häufig ist es aber unmöglich herauszufinden, wer verblindet war [1] – weil diese Begriffe so uneinheitlich verwendet werden [2]. In der CONSORT- (Consolidated Standards of Reporting Trials) Leitlinie für Berichte randomisierter Therapie-Studien ist eine genaue Beschreibung der Verblindung empfohlen [3]. Dennoch sind angemessene Angaben zur Verblindung (der Teilnehmer, des Studienpersonals und der Auswerter) selbst in hochrangigen Fachzeitschriften selten.

Welche Probleme müssen bedacht werden, wenn die Ergebnismessungen einer Studie nicht verblindet wurde?

Mit Blick auf das Verzerrungsrisiko aufgrund der fehlenden Verblindung der Ergebnismessung sollten zwei Fragen gestellt werden [5]:

1. Wer misst (ermittelt) die Ergebnisse?
2. Wie objektiv war die Ergebnismessung?

Wer führt die Ergebnismessung durch? In einer Studie, in der diejenigen, die die Ergebnismessungen durchgeführt haben, wussten, welche Behandlung die untersuchte Person erhalten hat, sind Probleme mit Verzerrung leicht vorherzusehen. So ist zum Beispiel eine Person, die bei einem Familienmitglied die Schmerzstärke mit einer Skala erhebt und wusste, welche Behandlung die Person erhielt, möglicherweise eher beeinflusst als ein neutraler, unabhängiger Beobachter.

Ebenso wichtig ist es, die Ergebnismessung selbst zu betrachten, weil Subjektivität das Risiko von Verzerrung beeinflussen kann. Die Kenntnis der Zuteilung zu einer Behandlung kann eine Ergebnismessung wie zum Beispiel die selbstberichtete Lebensqualität im Vergleich zu einem wesentlich objektiveren Endpunkt wie der Sterberate durchaus beeinflussen.

Bei der Verblindung denken wir häufig nur an Patienten und Kliniker. Wir müssen aber daran denken, dass das Ausmaß, in dem das Risiko für einen Beobachter-Bias kontrolliert (gering gehalten) wurde, sowohl von den erhobenen Ergebnismessungen abhängt, als auch davon, ob diejenigen, die diese dokumentiert haben, gegenüber der Behandlungszuteilung verblindet waren. Zusammengefasst heißt das: Wann immer es möglich ist, sollten die Ergebnisse aller Teilnehmer eines Behandlungsvergleichs auf dieselbe Weise gemessen werden.

Text: Dennis Neuen

Übersetzt von: Katharina Jones

Referenzen: https://www.students4bestevidence.net/wp-content/uploads/2017/11/References-2.6-Peoples-outcomes-should-be-assessed-similarly.pdf
Originaltext: https://www.students4bestevidence.net/peoples-outcomes-assessed-similarly/
Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum die Ergebnisse aller Teilnehmer auf dieselbe Weise ausgewertet werden sollten

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.6-Die-Ergebnisse-der-Gruppen-eines-Behandlungsvergleichs-sollten-auf-dieselbe-Weise-fair-ermittelt-werden.mp4

In unserem zweiten Teil der Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ wollen wir wissen, welche Rolle Medikamente im Kampf gegen Rückenschmerzen spielen – insbesondere bei unspezifischen Kreuzschmerzen.

Volkskrankheit Rückenschmerzen

Viele von uns kennen es: Ein stressiger Tag, eine unbedachte Bewegung oder auch nur ein fremdes Bett im Urlaub können oft zu unangenehmen Rückenschmerzen führen. Die meisten von uns wissen auch, dass man durch regelmäßige Übungen seinen Rücken gezielt stärken kann. Doch, mal ehrlich, wer hat dafür schon Zeit? Im Alltag kann man Kreuzschmerzen jedenfalls nicht brauchen – besonders nachts, wenn einem die Schmerzen den Schlaf rauben ist die Versuchung groß nach schmerzlindernden Medikamenten zu greifen. Doch bringen Medikamente bei Kreuzschmerzen überhaupt etwas?

Unspezifischer Rückenschmerz

Unspezifische Rückenschmerzen betreffen zunehmend mehr Menschen. Einer Studie zufolge schließen bis zu 85 Prozent der Deutschen zumindest einmal in ihrem Leben Bekanntschaft damit [1].

Bei rund einem Drittel der Betroffenen verschwinden die Schmerzen innerhalb von drei Monaten von allein. Zwei Drittel haben dieses Glück nicht und die Rückenschmerzen werden chronisch. Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren, sowohl körperlichen wie psychischen Ursprungs, ausgeprägtes Schon-und Angst-Vermeidungsverhalten oder auch Depressivität können das Risiko für eine Chronifizierung von Kreuzschmerzen erhöhen [1].

Es gibt eine Reihe von Behandlungsansätzen bei unspezifischen Rückenschmerzen. Im Mittelpunkt sollte dabei immer die aktive, körperliche Bewegung stehen – am besten unter Anleitung erfahrener Physiotherapeuten und – therapeutinnen. Ergänzend werden in bestimmten Fällen passive (z.B. Massagen) und für kurze Zeit auch medikamentöse Maßnahmen empfohlen [1]. Wie wirksam und sicher sind dabei Schmerzmedikamente – dieser Frage möchte ich in diesem Teil der Serie nachgehen.

Medikamente nur ergänzend

Eines gleich vorweg: Schmerzmittel bekämpfen nur die Symptome von unspezifischen Rückenschmerzen, nicht aber ihre Ursachen [1]!

Die Einnahme von Schmerzmedikamenten kann besonders bei längerer Anwendung mitunter mit schweren Nebenwirkungen verbunden sein. Aus diesen Gründen werden Schmerzmittel nur ergänzend zu nicht-medikamentösen Maßnahmen empfohlen: Bei akuten Rückenschmerzen (kürzer als 6 Wochen), damit die Betroffenen möglichst kein Schonverhalten entwickeln und ihre üblichen Aktivitäten wieder aufnehmen können [1]; bei chronischen Kreuzschmerzen, beispielsweise um den Schmerz zunächst zurückzudrängen, sodass therapeutische Bewegungsprogramme durchführbar sind [1].

Infrage kommen rezeptfreie und rezeptpflichtige Schmerzmittel, muskelentspannende Medikamente, Opiate, sowie in manchen Fällen auch Antidepressiva. Zwei Arten von Schmerzmitteln haben sich Autorenteams von Cochrane Reviews genauer angesehen. Ein Review untersuchte die sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), der andere das Schmerzmittel Paracetamol. Zu anderen Medikamenten, die bei Rückenschmerzen eingenommen werden, liegen leider keine aktuellen Cochrane Reviews vor.

NSAR – So kurz wie möglich, so wenig wie notwendig

Schmerzmittel aus der Gruppe der NSAR, wie Diclofenac, Naproxen und Ibuprofen, hemmen Symptome von Entzündungsprozessen wie Schmerz, Fieber oder Schwellungen. Wegen ihrer entzündungshemmenden Wirkung werden sie auch zur Rheumatherapie verwendet – daher die Bezeichnung „Antirheumatika“. NSAR sind in niedriger Dosis rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Doch das heißt nicht, dass diese harmlos sind.

Bei längerer Anwendung können diese Schmerzmittel zu einer Reihe von, mitunter auch schweren, Nebenwirkungen führen. Besonders Personen mit beeinträchtigter Nieren- und Leberfunktion sollten vor der Einnahme einen Arzt oder eine Ärztin um Rat fragen. Beispielsweise begünstigen diese Medikamente die Entstehung von Magengeschwüren und können zu Magenblutungen führen. Manchmal erhöhen sie auch das Risiko für bestimmte Herz-Kreislauferkrankungen [1].

Wegen der breiten Palette möglicher unerwünschter Wirkungen raten Experten und Expertinnen dazu, vor der Einnahme einen Arzt oder eine Ärztin um Rat zu fragen. Schmerzmittel sollten nur nach sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile und nur so lang wie unbedingt notwendig eingenommen werden [1].

NSAR bei Kreuzschmerzen – was sagt die Cochrane-Evidenz?

Eine Cochrane Review aus dem Jahr 2016 untersuchte die Wirksamkeit von NSAR bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen [3]. Das Ergebnis ist ziemlich ernüchternd: Insgesamt zeigte sich, dass NSAR eine schmerzlindernde Wirkung bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen bringen dürften; diese ist aber so minimal, dass sie für die meisten Betroffenen nicht spürbar sein dürfte.

Insgesamt wurden 13 Studien in den Systematischen Review einbezogen, sechs davon verglichen die Wirksamkeit von NSAR mit Scheinmedikamenten (Placebo). Somit wussten die Studienteilnehmerinnen und –teilnehmer und das Studienpersonal nicht, wer tatsächlich ein aktives Medikament und wer nur ein wirkstofffreies Präparat einnahm. Die insgesamt 4.807 Teilnehmerinnen und Teilnehmer litten seit mindestens drei Monaten an unspezifischen Schmerzen im unteren Rücken, also unter chronischen Kreuzschmerzen. Am Ende der Nachbeobachtungszeit von 13 bis 91 Tagen schaute das Autorenteam, ob die Kreuzschmerzen mithilfe von NSAR stärker gelindert wurden als durch die Scheinmedikation.

Sechs Studien verglichen NSAR mit einer Scheinmedikation. Personen, die NSAR einnahmen, hatten im Durchschnitt eine um 7 Punkte größere Schmerzreduktion auf einer Schmerzskala, die von 0 (= kein Schmerz) bis 100 (= stärkster Schmerz) geht, als jene, die Placebo einnahmen. Dieser Unterschied dürfte aber für die meisten schmerzgeplagten Personen nicht wahrnehmbar sein, da er recht klein ist. Zusätzlich ist dieses Ergebnis nicht solide abgesichert: Einige der zugrunde liegenden Studien haben nur wenige Personen beobachtet und sind von schlechter methodischer Qualität. Nach Ausschluss dieser Studien ergab sich auch rein rechnerisch kein statistisch signifikanter Vorteil zugunsten der NSAR mehr.

Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich hinsichtlich des Studienziels „Krankheitsbedingte Beeinträchtigung“, das in vier randomisiert kontrollierten Studien mit 1161 Personen ermittelt wurde. Auch hier war die Qualität der Studien nicht gut und es bleibt fraglich, inwieweit sich eine durchschnittliche Verbesserung von 0,9 Punkten auf einer 24 Punkte umfassenden Skala im Alltag der Betroffenen auswirkt.

Interessanterweise klagten die Teilnehmenden aus der NSAR-Gruppe nicht häufiger über unerwünschte Wirkungen als jene aus der Placebo-Gruppe. Allerdings weisen die Autorinnen und Autoren darauf hin, dass die analysierten Studien klein waren und die Beobachtungszeiträume zu kurz, um v.a. längerfristige, schwere Nebenwirkungen adäquat erfassen zu können.

Insgesamt stufte das Autorenteam die Qualität der Evidenz für die Wirksamkeit von NSAR bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen als niedrig ein.

Bei der Verwendung unterschiedlicher Arten von NSARs zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede in der Wirkung. In drei der 13 eingeschlossenen Studien wurden jeweils zwei verschiedene Arten von NSARs verglichen, ohne dass Unterschiede in der Wirksamkeit ermittelt werden konnten. Eine eingeschlossene Studie untersuchte den Unterschied zwischen NSAR und zuhause durchgeführten körperlichen Übungen. Körperliche Einschränkungen, die durch die Kreuzschmerzen verursacht wurden, verbesserten sich durch Übungen stärker als durch NSAR, die Schmerzen waren in beiden Gruppen ähnlich.

Und Paracetamol?

Paracetamol ist eines der ältesten Schmerzmittel am Markt und wird meist zur Fieber- und Schmerzsenkung eingesetzt. Es ist nicht verschreibungspflichtig und ist für viele von Rückenschmerzen geplagte Personen die Antwort auf ihr Problem. Doch auch dieses Schmerzmittel ist mit Vorsicht zu genießen: Bei zu hoher Dosierung kann es die Leber schädigen und im schlimmsten Fall zu Leberversagen führen. Aus diesem Grund ist Paracetamol nicht für Personen mit Lebererkrankungen geeignet.

Was sagt die Cochrane-Evidenz?

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2016 hat Paracetamol bei akuten und chronischen Kreuzschmerzen unter die Lupe genommen [2]. Es wurden drei Studien mit insgesamt 1825 Personen, die an akuten oder chronischen Schmerzen des unteren Rückens litten, eingeschlossen. Von zwei Studien konnte das Autorenteam die Daten statistisch auswerten.

Bei akuten Kreuzschmerzen spricht das Ergebnis gegen einen Einsatz von Paracetamol: Diese schneidet nicht besser ab als ein Scheinmedikament (Placebo). Die übliche 4-Gramm Dosierung zeigte weder einen Effekt auf die Intensität der Schmerzen, noch auf krankheitsbedingte Beeinträchtigungen, noch auf die Lebensqualität der Betroffenen. Dieses Ergebnis basiert auf gut gemachten Studien. Allerdings wurden in den ausgewerteten Studien hauptsächlich Personen mittleren Alters (im Schnitt 44 Jahre) untersucht. Es bleibt also offen, wie die Sache bei älteren oder jüngeren Personen aussieht.

Hingegen unklar ist, ob Paracetamol Personen mit chronischen Kreuzschmerzen helfen kann. Hierzu konnte das Autorenteam keine einzige Studie identifizieren. Um dies zu klären, bedarf es weiterer Forschung.

Hinsichtlich der Nebenwirkungen verhält es sich ähnlich wie bei den NSAR. Personen, die Paracetamol einnahmen, berichteten ähnlich häufig von Nebenwirkungen, wie Personen, die nur ein Scheinmedikament einnahmen. Doch auch hier führt das Autorenteam an, dass zu wenige Daten vorliegen um längerfristige Auswirkungen von Paracetamol beurteilen zu können.

Übungen statt Tablette

Kontinuierliche, körperliche Aktivität ist das A und O für eine Verbesserung der Kreuzschmerzen. Auch wenn diese oft schwierig in den Alltag einzubauen sind und es nach einem anstrengenden Arbeitstag sehr viel Überwindung kostet, das Sofa gegen die Trainingsmatte einzutauschen – kann Bewegung allemal mehr gegen die unspezifischen Kreuzschmerzen ausrichten als eine schnell geschluckte Schmerztablette [1]. Was die Cochrane-Evidenz zu den verschiedenen körperlichen Aktivitäten gegen Kreuzschmerzen herausgefunden hat, erklären wir in unserem nächsten Blogbeitrag in dieser Serie.

Autorinnen: Dr. Claudia Christof, Dr. Barbara Nußbaumer-Streit

Quellen
[1] Nationale VersorgungsLeitlinie (2017)
NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz Langfassung, 2. Auflage, Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-007. Abgerufen am 01.07.2019 unter:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2017-03.pdf

[2] Saragiotto u.a. (2016)
Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG, Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;(6):CD012230. doi: 10.1002/14651858.CD012230.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012230/full

[3] Enthoven u.a. (2016)
Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW, Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. JAMA 2017; 317:2327–8
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012087/full

Dies ist der 17. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn Patienten eine Behandlung für ihr Gesundheitssproblem erhalten und daraufhin eine Verbesserung erfahren, wird häufig angenommen, dass dies auf dem naheliegendsten ‚Grund‘ basiert: die Behandlung selbst. Das kann natürlich stimmen, jedoch müssen wir andere mögliche Gründe ausschließen, bevor wir uns auf diese Schlussfolgerung verlassen können.

Zum Beispiel könnte die Erkrankung von selbst ausgeheilt sein; die Arzt-Patient-Interaktion könnte eine eigenständige Wirkung erbracht haben; Patienten könnten sich infolge der Behandlung anders verhalten haben; die Erwartungen der Patienten könnten ihre Wahrnehmung der Erkrankung beeinflusst haben und so weiter. Die automatische Annahme, dass ein beobachteter ‚Effekt‘ auf eine bestimmte ‚Behandlung‘ zurückgeht, war und ist die treibende Kraft für viele medizinische Behandlungen, die keinen wirklichen Nutzen bringen.

Wir brauchen faire Tests, um sicherzustellen, dass die eigenen Ansichten und Erwartungen der Patienten an eine Behandlung die Ergebnisse nicht beeinflussen. Mit am besten lässt sich das erreichen, wenn Studienteilnehmer so gut wie möglich darüber im Ungewissen gelassen („verblindet“) werden, welcher Behandlung sie in einer Studie zugeteilt wurden.

Beispiel 1: Anton Mesmer und der „animalische Magnetismus“

Eines der frühesten Beispiele für die Verblindung von Studienteilnehmern gegenüber einer Behandlung stammt aus dem Jahr 1784, als die fantastischen Aussagen von Anton Mesmer zu den Effekten des ‚animalischen Magnetismus‘ überprüft wurden (1). Patienten, die mit ‚magnetisierten Objekten‘ behandelt wurden, erfuhren angeblich eine Heilung von verschiedenen Krankheiten. Bei einigen Patienten kam es zu ‚mesmerischen Krisen‘, die sich in Schreien, Weinen, Ohnmacht und Krämpfen äußerte. Schließlich zog die neue Methode die Aufmerksamkeit des französischen Königs Ludwig XVI auf sich, der eine Kommission beauftragte, das Phänomen wissenschaftlich zu untersuchen.

Die Kommission stellte fest, dass diese Krisen nur dann auftraten, wenn den Teilnehmer gesagt wurde, dass sie unter der Einwirkung von ‚animalischem Magnetismus‘ stünden, unabhängig davon, ob das stimmte oder nicht. „Einbildung ohne Magnetismus erzeugt Krämpfe, und Magnetismus ohne Einbildung erzeugt gar nichts“. Hieraus wurde der Schluss gezogen, dass „Einbildung, Nachahmung und Berührung die wahren Ursachen“ der beobachteten Effekte waren.

Eine solch dramatische Wirkung mag im Kontext einer klinischen Studie zwar selten auftreten, das Beispiel veranschaulicht aber, wie stark Ansichten das Ansprechen auf eine Behandlung prägen können. Dieser Effekt ist häufig und in vielen verschiedenen Zusammenhängen nachgewiesen worden (2). Studienteilnehmer sollten deshalb wann immer möglich verblindet werden, damit ein fairer Vergleich zwischen zwei Behandlungen gewährleistet werden kann.

Beispiel 2: Homöopathie

Eine der häufigsten Methoden der Verblindung von Patienten beinhaltet die Verabreichung von Tabletten mit identischem Aussehen an alle miteinander zu vergleichenden Gruppen. Die Teilnehmer der Behandlungsgruppe erhalten Tabletten, die die untersuchte Medikation enthalten, während die Teilnehmer der Kontrollgruppe eine wirkungslose Zuckerpille (auch als ‚Placebo‘ bezeichnet) erhalten (2). Somit können jegliche in der Kontrollgruppe auftretenden Effekte auf die Wahrnehmung und die Erwartungen der Patienten (das heißt den Placeboeffekt) zurückgeführt werden. Von daher sind Placebos heute eine wünschenswerte Komponente klinischer Studien, wenn der therapeutische Nutzen einer potenziellen Behandlung ungewiss ist.

Placebos sind auch zur Untersuchung der Wirkung homöopathischer Heilmittel eingesetzt worden. Diese Mittel werden in weiten Teilen der Bevölkerung zunehmend verwendet (3), und bei Patienten, die mit ihnen behandelt worden sind, sind positive ‚Effekte‘ beobachtet worden. Bei Vergleichen mit verblindeten Placebo-Kontrollgruppen konnten jedoch keine Unterschiede festgestellt werden (4).

Beispiel 3: Scheinoperationen

Die effektive Verblindung von Patienten gegenüber den Behandlungen, denen sie zugeteilt wurden, ist nicht immer so einfach, als würden die Teilnehmer beider Gruppen identische Tabletten erhalten, zum Beispiel in Studien zu einem Medikament mit offensichtlichen Nebenwirkungen (z. B. Harnverfärbungen) oder in Studien mit chirurgischen und nicht-chrirugischen  Behandlungsgruppen. In diesen Fällen ist eine Verblindung der Patienten gegenüber der erhaltenen Behandlung mitunter dennoch möglich, erfordert aber häufig etwas mehr Kreativität vonseiten der Wissenschaftler.

Eine derartige Studie ist mit Patienten durchgeführt worden, deren Kniegelenksarthrose chirurgisch behandelt werden sollte (6). Bei den Teilnehmern im Kontrollarm wurde eine ‚Schein‘-Prozedur durchgeführt, bei der der Standardeingriff nachgeahmt wurde, allerdings ohne den als tatsächlich effektiv angenommenen Schritt (eine Gelenkspülung oder Knorpelglättung [Debridement]). Dies beinhaltete eine Narkose, Einschnitte an der Haut über dem Knie und die Geräusche der Gelenkspülung.

Interessanterweise wurde beim Vergleich der Behandlungs- und der Kontrollgruppe kein Unterschied zwischen der tatsächlichen Knorpelglättung bzw. Gelenkspülung und der Schein-Operation hinsichtlich der von den Patienten berichteten Knieschmerzen und Kniefunktion festgestellt.

Da die Schein-Operationen in bestimmtem Maße ebenfalls eine ‚Intervention‘ beinhalteten, hat diese Unteruchung Fragen aufgeworfen hinsichtlich des Konflikts zwischen der Bereitstellung von Forschung von bestmöglicher Qualität und dem ethischen Prinzip „erstes Gebot ist: schade niemandem“ (7).

Schlussfolgerungen

Ohne die Verblindung von Patienten liefern Studien mit größerer Wahrscheinlichkeit positive Ergebnisse, besonders wenn die verwendeten Ergebnismessungen subjektiv sind, wie z. B. Symptome (6). Das macht deutlich, dass Ergebnisse von Behandlungsvergleichen mit Vorsicht zu betrachten sind, wenn die Teilnehmer wussten, welche Behandlung sie erhalten.
Wenn eine angemessene Verblindung von Patienten nicht durchführbar erscheint, ist es wichtig, dass Wissenschaftler andere Wege finden, um jeglichen Effekt, den die fehlende Verblindung auf die Ergebnisse haben könnte, zu minimieren, zum Beispiel durch die Verblindung von der Untersucher, die die Studienergebnisse erheben.

Originaltext: Kenneth McLean

Übersetzt von: Katharina Jones

Referenzen

Klicken Sie hier für weitere Materialien zum Thema, warum die Teilnehmer eines Behandlungsvergleichs nicht wissen sollten, welche Behandlung sie erhalten

Schlagworte: #Schlüsselkonzepte #KeyConcepts

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Rückenschmerzen zählen zu den großen Volkskrankheiten unserer Zeit. Über ihre Diagnose und Behandlung wird viel geschrieben und erzählt, aber nicht alles davon ist richtig oder hilfreich. Um mehr Klarheit für Betroffene zu schaffen, werden wir in den nächsten Wochen eine Serie zum Thema Rückenschmerzen veröffentlichen. In dieser Serie stellen wir Ihnen Cochrane Evidenz zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für Rückenschmerzen vor. Der Fokus liegt dabei auf dem ‚Kreuzschmerz‘.

„Ich habe Rückenschmerzen“

In meinem Umfeld gibt es kaum jemanden, der nicht schon einmal über Rückenschmerzen geklagt hat. Ich selbst bin Physiotherapeutin mit Spezialisierung im Bereich der orthopädischen Physiotherapie. Rückenschmerzen waren im Laufe meiner rund 16-jährigen praktischen Berufstätigkeit mit Abstand das häufigste Beschwerdebild, mit dem Patienten zu mir gekommen sind.

Rückenschmerzen sind nicht nur für die Betroffenen sehr unangenehm, sondern stellen auch eine gesamtgesellschaftliche Belastung dar. So rangierte die Diagnose „Rückenschmerzen“ nach Angaben der Techniker Krankenkasse (TK, derzeit größte deutsche Krankenkasse)  im Jahr 2017 auf Platz 2 (nach akuten Infektionen der oberen Atemwege) der Diagnosen mit dem größten Anteil an den gesamten Arbeitsfehlzeiten. Einer Schätzung der TK zufolge waren 2017 vermutlich knapp 44 Millionen Fehltage  in Deutschland auf Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, darunter 26 Millionen Fehltage allein auf die Einzeldiagnose „Rückenschmerzen“, zurückzuführen.

Was sind Kreuzschmerzen?

Rückenschmerzen können grundsätzlich in jedem Abschnitt des Rückens auftreten: in der Halswirbelsäule, in der Brustwirbelsäule oder in der Lendenwirbelsäule (dem ‚Kreuz‘). Kreuzschmerzen werden weithin definiert als „Schmerzen unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten, mit oder ohne Ausstrahlung“.

Woher kommen Kreuzschmerzen?

Wenn Sie Kreuzschmerzen bekommen, kann dies ganz verschiedene Ursachen haben. In einem Großteil der Fälle (80 – 90 %) werden Kreuzschmerzen als ‚unspezifisch‘ bezeichnet. Unter ‚unspezifisch‘ wird dabei im Allgemeinen verstanden, dass es keine erkennbaren eindeutigen Hinweise auf eine spezifische zu behandelnde Ursache gibt. Als Physiotherapeutin spreche ich in diesem Fall immer gerne von einer „funktionellen Störung“ – in dem Sinne, dass der Rücken (mit seinen Muskeln, Gelenken usw.) gerade einfach nicht richtig „funktioniert“, ohne, dass ein wirklicher „Schaden“ vorliegt. Die ‚üblichen‘ altersbedingten Verschleißveränderungen an den Gelenken und Bandscheiben werden weithin auch als ‚unspezifisch‘ betrachtet. Nur in einem kleinen Teil der Fälle (maximal 15 %) werden Kreuzschmerzen einer spezifischen Ursache zugeordnet. Zu den spezifischen Ursachen zählen u. a. Bandscheibenvorfälle, Spinalkanalstenosen, Osteoporose, Wirbelbrüche, Infektionen oder Tumore.

Unspezifisch – ich habe doch nicht nichts?

Immer wieder habe ich erlebt, dass es vielen Patienten schwerfällt, die Diagnose ‚unspezifischer Kreuzschmerz‘ zu akzeptieren. Typische Aussagen sind: „Aber meine Schmerzen können doch nicht von nichts kommen“ oder „Es muss doch eine Ursache geben, ist da vielleicht etwas übersehen worden?“ oder „Sie meinen doch nicht etwa, dass ich mir den Schmerz einbilde?“ Nein, diese Diagnose bedeutet ganz sicher nicht, dass Sie „nichts haben“ oder nicht ernst genommen werden; Ihre Schmerzen sind ganz real – die Diagnose ist vielmehr als positive Nachricht zu betrachten, die Sie erleichtern sollte: Ihre Rückenschmerzen gehen auf keine gravierende Ursache zurück.

Akute, subakute, chronische Kreuzschmerzen?

Entsprechend Ihres zeitlichen Verlaufs  werden Kreuzschmerzen üblicherweise in „akut“ (≤ 6 Wochen), „subakut“ (> 6-12 Wochen) oder „chronisch“ (> 12 Wochen) eingeteilt. Je nach Betrachtungsweise variieren die Angaben zum zeitlichen Verlauf von Rückenschmerzen. Es gibt jedoch Evidenz dafür, dass die Rückenschmerzen bei ca. einem Drittel der Betroffenen innerhalb von drei Monaten verschwinden, während sie bei rund zwei Dritteln die zeitliche Grenze zu „chronisch“ überschreiten, d. h. länger anhalten. Viele Patienten haben auch immer mal wieder Kreuzschmerzepisoden – dies nennt man „rezidivierend“.

Wie werden Kreuzschmerzen diagnostiziert?

Wenn Sie mit akuten Kreuzschmerzen zum Arzt gehen, wird dieser für die Diagnosestellung verschiedene Dinge tun: dazu gehören natürlich zunächst ein Anamnesegespräch und eine körperliche Untersuchung. Beides ist sehr wichtig, um ihre Beschwerden einzuschätzen und zu klären, ob es Hinweise auf eine ernstzunehmende Ursache gibt, die einer weiteren Abklärung und gegebenenfalls raschen spezifischen Behandlung bedarf.

Grundsätzlich sollte sich die Untersuchung von Kreuzschmerzen nicht ausschließlich auf körperliche Aspekte beschränken. Vielmehr sollte sie die Erhebung weiterer Faktoren beinhalten, die Kreuzschmerzen auslösen, beeinflussen und/oder eine Chronifizierung, das heißt ihr Fortdauern, bewirken können. Eine Reihe von Faktoren, die den Verlauf von Kreuzschmerzen beeinflussen, sind inzwischen gut erforscht. Zu ihnen zählen insbesondere psychosoziale Belastungsfaktoren, wie zum Beispiel Depressivität, negativer Stress, Angst-Vermeidungsverhalten oder passives Schmerzverhalten (z. B. Schonverhalten). Auch arbeitsbezogene Faktoren wie Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz oder subjektiv empfundene Arbeitsbelastung können Kreuzschmerzen auslösen oder beeinflussen und sollten somit grundsätzlich bei der Untersuchung thematisiert werden.

Weniger ist mitunter mehr – wann ist eine bildgebende Diagnostik angezeigt?

Akute unspezifische Kreuzschmerzen bedürfen in der Regel zunächst keiner weiterführenden Untersuchungen, auch keiner bildgebenden Diagnostik wie zum Beispiel Röntgen oder Kernspintomografie. Erst wenn die Beschwerden innerhalb von vier bis sechs Wochen nicht wie erwartet abklingen, ist eine weiterführende Diagnostik angezeigt.

Für Patienten ist es mitunter nicht einfach zu verstehen, warum nicht sofort eine umfassende Diagnostik erfolgen sollte: „Ist es nicht sinnvoll, alles zu durchleuchten, um eine Ursache für die Rückenschmerzen zu finden?“ Es gibt Gründe für die zurückhaltende Empfehlung: Zum einen zeigen Studien, dass es bei Patienten mit Kreuzschmerzen ohne klinische Hinweise auf eine ernsthafte zugrundeliegende Erkrankung keinen Unterschied zwischen einer unmittelbaren bildgebenden Diagnostik und keiner bildgebenden Diagnostik in Bezug auf die Schmerzintensität und die Funktionsfähigkeit gibt. Damit können eine unnötige Strahlenbelastung vermieden und Kosten gespart werden. Darüber hinaus aber kann der übermäßige Einsatz bildgebender Untersuchungen zu unnötigen Behandlungen bis hin zu unnötigen Operationen führen und die Chronifizierung begünstigen. Ein Grund hierfür ist, dass die Wahrscheinlichkeit, auf Bildern „irgendetwas“ (meist altersbedingte Verschleißveränderungen) zu sehen, bei Erwachsenen grundsätzlich groß ist, und der Eindruck eines ‚Schadens‘ sich einprägen und zu Bewegungsängsten führen kann.

Kreuzschmerzen behandeln – aber wie?

Das grundsätzliche Vorgehen bei der Wahl der geeigneten Behandlungsstrategie sollte auf den Ergebnissen der Untersuchung basieren und dem Stadium der Kreuzschmerzen – akut, subakut, chronisch – angepasst sein. In der deutschen Nationalen Versorgungsleitlinie „Unspezifischer Kreuzschmerz“ heißt es zu den allgemeinen Grundsätzen der Therapie: „Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen wurden definitionsgemäß keine Hinweise auf spezifische Ursachen identifiziert, daher können die therapeutischen Maßnahmen nur symptomatisch erfolgen“. Nur bei Vorliegen einer spezifischen behandelbaren Ursache sollten spezifische Behandlungsmaßnahmen angewandt werden. Eine Operation, die immer eine spezifische Maßnahme ist, ist grundsätzlich keine Behandlungsform für den unspezifischen Kreuzschmerz.

Die Qual der Wahl…?

Sicher haben auch Sie bereits festgestellt, dass es eine schier unendliche Zahl unterschiedlicher Behandlungsstrategien für Kreuzschmerzen gibt. Von A für Akupunktur bis Y wie Yoga – die Liste an Angeboten, von denen manche mit fragwürdigen „Heilsversprechen“ beworben werden, ist lang – und wird fortwährend länger. Welche Behandlungsstrategien aber sind wirklich wirksam bei akuten, subakuten oder chronischen Rückenschmerzen? Und sind bestimmte Behandlungsstrategien wirksamer als andere? Unsere Serie soll Ihnen einen Überblick über den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zu unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten bei unspezifischen Kreuzschmerzen geben.
Ebenso berichten wir über das GAP-Projekt (GAP steht für „Gut informierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient“), ein von Cochrane Deutschland initiiertes Forschungsprojekt, in dem eine neue Versorgungsform für Menschen mit Kreuzschmerzen erprobt wird.

Text: Cordula Braun

Weitere Informationen zum unspezifischen Kreuzschmerz

In diesem Beitrag beziehen wir uns auf verschiedene Quellen, darunter die deutsche Nationale Versorgungsleitlinie „Unspezifischer Kreuzschmerz“ . Zu dieser Leitlinie gibt es eine Patientenleitlinie  – das heißt eine Version der Leitlinie, die extra für Patienten geschrieben wurde. Zudem gibt es zwei vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) entwickelte Patienteninformationen, eine zum akuten Kreuzschmerz  und eine zum chronischen Kreuzschmerz, und einen Beitrag zu der Patientenleitlinie und den beiden Patienteninformationen, der im Deutschen Ärzteblatt erschienen ist. Auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) hat ausführliche laienverständliche Informationen für Patienten zum Thema Rücken- und Kreuzschmerzen  herausgegeben.

Dies ist der 16. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Nehmen Sie einmal an, Sie möchten herausfinden, ob Akupunktur eine wirksame Maßnahme zur Linderung von Rückenschmerzen ist. Sie gestalten also eine Studie, mit der Sie dieser Frage nachgehen…

In Anknüpfung an das Schlüsselkonzept 2.1 (Vergleiche sind notwendig, um die Wirkungen von Behandlungen zu ermitteln) entscheiden Sie, Akupunktur mit einer Schein-Akupunktur zu vergleichen. Bei einer Schein-Akupunktur könnten Nadeln verwendet werden, die in den Nadelschaft zurückgezogen werden anstatt die Haut zu durchstechen. Durch dieses Vorgehen können Sie sicherstellen, dass jegliche Behandlungseffekte (nützliche und schädliche) auf die echte Akupunktur-Behandlung und nicht auf andere Faktoren zurückzuführen sind.

Sie können sich jedoch nur dann sicher sein, dass Akupunktur im Vergleich zum Scheinverfahren einen Behandlungseffekt bewirkt, wenn Sie jegliche anderen Faktoren herausnehmen, die einen Behandlungseffekt beeinflussen könnten. Wie in Schlüsselkonzept 2.2 (Gruppen in einem Behandlungsvergleich müssen vergleichbar sein) beschrieben, stellen Sie also sicher, dass die Patienten* entweder der Akupunktur-Gruppe oder der Scheinakupunktur-Gruppe zufällig („randomisiert“) zugeteilt werden. Der entscheidende nächste Schritt, der nötig ist, damit Sie den Rückschluss ziehen können, dass jeglicher beobachtete Effekt auf die Akupunktur und nicht auf die mit ihr verglichene Scheinakupunktur zurückzuführen ist, ist, jede der zu vergleichenden Gruppen gleich zu behandeln, und zwar so umfassend wie möglich.

Die Gleichbehandlung der Gruppen ermöglicht den Rückschluss, dass jeglicher Behandlungseffekt auf die Behandlung (die echte Akupunktur) zurückzuführen ist und nicht auf Unterschiede in der Betreuung.

Lassen Sie uns zum Beispiel einmal die Akupunktur nicht mit der Scheinbehandlung sondern mit einer Kontrollgruppe von Rückenschmerz-Patienten auf einer Warteliste für eine anstehende Behandlung vergleichen. Jegliche Unterschiede in den Ergebnissen könnten auf Unterschiede in der Aufmerksamkeit, die jeder Gruppe zuteil wird, zurückzuführen sein, und nicht auf die Behandlung selbst. Wenn wir eine Scheinbehandlung einsetzen, um einen vergleichbaren Umfang an Betreuung und Zuwendung sicherzustellen, stellen wir möglicherweise fest, dass sich jegliche Effekte, die wir beobachtet haben, verlieren.

Eine Möglichkeit, unterschiedliche Grade an Zuwendung zwischen den beiden Studiengruppen zu vermeiden, ist es, diejenigen Personen, die die Behandlungen ausführen, unwissend („blind“) darüber zu lassen, welche Teilnehmer welcher Behandlung zugeteilt wurden. Bei der Verwendung versenkbarer Nadeln, die von echten Nadeln nicht zu unterscheiden sind, lassen die Behandler jeder Gruppe eher ein ähnliches Maß an Betreuung und Zuwendung zukommen.

Das bedeutet: Ergebnisse von Behandlungsvergleichen, bei denen die Betreuung der Teilnehmer in den Vergleichsgruppen (abgesehen von den verglichenen Behandlungen selbst) nicht auch ähnlich war, sind mit Vorsicht zu betrachten. Die Ergebnisse solcher Behandlungsvergleiche könnten irreführend sein.

Text: Jack Leahy

Übersetzt von: Katharina Jones

Originaltext
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Schlagworte: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

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*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dieser Text wurde von Peter von Philipsborn, Hauptautor des Cochrane Reviews „Verhältnispräventive Maßnahmen zur Reduktion des Konsums und der gesundheitlichen Folgen von Süßgetränken“ verfasst. Er enthält wissenschaftliche Ergebnisse und drückt auch verschiedene persönliche Standpunkte des Autor aus.

Süßgetränke sind nicht gesund – und wir sollten weniger davon trinken. Doch was hilft, um bei Getränken die gesündere Wahl zur einfacheren und attraktiveren Wahl zu machen? Ein aktueller Cochrane Review untersucht, welche Veränderungen dazu beitragen können, den bevölkerungsweiten Süßgetränkekonsum zu reduzieren.

„Darf ich dir etwas zu trinken anbieten?“ – dieser Satz ist fester Teil des Rituals, mit dem wir Gäste im eigenen Zuhause oder auf Feiern empfangen. Und auch ansonsten bietet das Trinken den äußeren Rahmen für unzählige Rituale und Formen sozialen Zusammenseins: man trifft sich auf einen Kaffee, geht etwas trinken, stößt auf einen Geburtstag an, sieht sich beim Stehempfang. Ob in Cafés, Kneipen, Bars, in der Teestube, beim Kaffeekränzchen oder der Kaffeepause – wo immer Menschen zusammenkommen, da wird getrunken.

Ohne diese Rituale, und das gesellige Zusammensein, das sie ermöglichen, wäre unsere Gesellschaft und unser Leben kaum vorstellbar. Vielleicht hat das Trinken diese Schlüsselfunktion im Sozialleben des Menschen erlangt, weil eine regelmäßige Flüssigkeitaufnahme überlebensnotwendig ist, mehr noch als die Nahrungsaufnahme. Auch wenn die Notwendigkeit, den Körper mit Flüssigkeit zu versorgen, der Ursprung dieser Traditionen sein mag, so sind sie heute vor allem Rahmen und Anlass für soziale Interaktion.

Eine kleine Kulturgeschichte des Getränkekonsums

Und was trinkt man, wenn man zusammen trinkt? Für die ersten 200.000 Jahre der menschlichen Evolutionsgeschichte war dies vor allen ein Getränk: Wasser. Erst nachdem der Mensch vor rund 10.000 Jahren sesshaft wurde, kam Abwechslung hinzu: Milch von domestizierten Tieren, und die ersten alkoholischen Getränke: Bier und Wein. Der erste Tee, so schätzen Historiker*, wurde vor 2500 Jahren aufgegossen, und der erste Kaffee vor 800 Jahren gebrüht. Vor 400 Jahren begann man an fürstlichen Höfen mit Limonaden zu experimentieren. Diese blieben eine Rarität, bis ihnen im 19. Jahrhundert neue technische Möglichkeiten und die Abstinenzbewegung in Europa und den USA zum Aufschwung verhalfen.

Im Jahr 1886 machte dann ein Getränk sein Debut, das bald die Welt erobern sollte: Coca-Cola. In den folgenden 130 Jahren stiegen industriell produzierte Softdrinks in vielen Ländern zu den mit am meisten konsumierten Getränken überhaupt auf. Rund 140 ml werden, so wird geschätzt, im weltweiten Durchschnitt pro Tag und Kopf getrunken, Deutschland (230 ml), Österreich (210 ml) und die Schweiz (240 ml) liegen im oberen Mittelfeld (wobei die Zahlen nicht direkt vergleichbar sind, da Süßgetränke nicht immer gleich definiert werden). Vor allem bei Kindern und Jugendlichen sind Süßgetränke beliebt, und bei Menschen, die in prekären sozialen Verhältnissen leben – vielleicht auch, weil man sich dann das Leben wenigstens ein wenig mit Süßgetränken versüßen möchte, wie George Orwell in den 1930er Jahren unter arbeitslosen englischen Grubenarbeitern beobachtete, die während der großen Depression begannen, ihre leer gewordenen Tage mit dem Trinken von gesüßten Tee zu füllen. Möglicherweise spielen auch noch andere Faktoren eine Rolle: So konnte zum Beispiel in Studien gezeigt werden, dass sich Werbeplakate für Süßgetränke vor allen in Stadtteilen finden, in denen viele Menschen mit niedrigen Einkommen leben.

Süßgetränke und ihre Auswirkungen auf die Gesundheit

Vielleicht liegt es daran, dass der Mensch evolutionär nicht daran angepasst ist, Kalorien in flüssiger Form zu sich zu nehmen, oder vielleicht daran, dass Zucker und Koffein die Belohnungszentren in unserem Gehirn aktivieren, und das Sättigungsgefühl ausschalten: In randomisierten kontrollierten Studien konnte nachgewiesen werden, dass Süßgetränke die Gewichtszunahme fördern, und mit einem erhöhten Risiko für Adipositas (starkes Übergewicht) einhergehen. Aus Beobachtungstudien wissen wir, dass regelmäßiger Süßgetränkekonsum mit Diabetes, Herz-Kreislauf-Krankheiten und Karies in Zusammenhang stehen.

Menschen gesündere, doch gleichermaßen attraktive Alternativen zu Süßgetränken zu bieten, das ist daher ein Anliegen von Gesundheitsfachleuten und -organisationen in der ganzen Welt, so auch der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Doch wie kann dies gelingen? Dieser Frage sind die AutorInnen eines neuen Cochrane-Reviews nachgegangen. Sie haben ihren Fokus auf Maßnahmen der Verhältnisprävention gelegt, also Maßnahmen, die an äußeren Kontextfaktoren wie der Verfügbarkeit, den Preisen und dem Labelling bzw. der Kennzeichnung von Getränken ansetzen. Berücksichtigt wurden randomisierte und nicht-randomisierte Studien mit einer Dauer von drei Monaten oder mehr, die mindestens 40 TeilnehmerInnen betrachteten, und Effekte auf den Süßgetränkekonsum, das Körpergewicht oder mögliche unerwünschte Effekte berichteten. Studien, die in Forschungslabors oder in der virtuellen Welt durchgeführt wurden, wurden ausgeschlossen.

Die AutorInnen des Reviews fanden insgesamt 58 Studien, die diese vorab definierten Kriterien für Relevanz und Zuverlässigkeit erfüllten. Diese Studien untersuchten eine Vielzahl verschiedener Maßnahmen, von Veränderungen des Getränkeangebots in Schulen bis hin zu Handels- und Investitionsabkommen. Teilnehmer der Studien waren insgesamt mehr als eine Million Kinder, Jugendliche und Erwachsene in 14 verschiedenen Ländern in Nord- und Südamerika, Europa und Australasien.

Was getan werden kann

Die Ergebnisse bestätigen in weiten Teilen, was Gesundheitsorganisationen schon länger fordern. Erfolgsversprechend sind zum Bespiel die Kennzeichnung der gesundheitlichen Wertigkeit von Getränken mit einfach verständlichen Labeln nach dem Ampelprinzip, die Einschränkung des Softdrinkangebots in Schulen, und Preiserhöhungen auf Softdrinks. Hilfreich kann auch sein, wenn in Restaurantketten in Kindermenüs als Standardgetränk kein Softdrink, sondern ein gesünderes Getränk enthalten ist, oder wenn Supermärkte gesündere Getränke besser und attraktiver platzieren. Positive Effekte wurden auch für lokale Gesundheitskampagnen mit einem Fokus auf Süßgetränken beobachtet, ebenso wie für die Verbesserung der Verfügbarkeit gesünderer Getränke zuhause.

Eine große Herausforderung bleibt bei allen diesen Maßnahmen die (politische) Umsetzung – denn die stößt gerade bei besonders erfolgsversprechenden Maßnahmen oft auf den Widerstand der Industrie. Einige Erfolge sind dennoch schon zu verzeichnen – so führte Frankreich z.B. mit dem sogenannten Nutri-Score ein leicht verständliches, farbcodiertes Nährwertkennzeichnungssystem ein, wenn auch nur auf freiwilliger Basis. Eine europäische Bürgerinitiative setzt sich zur Zeit für eine europaweite Einführung des Nutri-Scores ein. In Deutschland folgen einige Bundesländer den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung und bieten in Schulen und Kindergärten kostenloses Wasser, aber keine Softdrinks mehr an. Eine ganze Reihe von Ländern, darunter Großbritannien, Frankreich, Mexiko und einzelne amerikanische Städte haben Steuern auf Süßgetränke eingeführt.

Was die wichtigste Maßnahme im Einsatz gegen Übergewicht und Adipositas sei, wurde der britische Public-Health-Wissenschaftler Harry Rutter einmal gefragt. Seine hintersinnige Antwort war, dass die wichtigste Maßnahme sei es zu verstehen, dass es die eine einzelne wichtigste Maßnahme gar nicht gibt. Was wir essen und trinken, wie viel wir uns bewegen und wieviel wir sitzen, werde von so vielen verschiedenen Faktoren beeinflusst, dass ein einzelner Ansatz alleine keinen durchschlagenden Erfolg bringen könne. Gebraucht werde vielmehr ein Bündel verschiedener Maßnahmen – und dies gilt sicherlich auch für die Förderung gesünderer Trinkgewohnheiten.

Für manche Maßnahmen lieferten die in den Cochrane Review eingeschlossenen Studien weniger eindeutige Ergebnisse. Unklar ist zum Bespiel, wie sich freiwillige Selbstverpflichtungen der Lebensmittel- und Getränkeindustrie auf den Zuckergehalt und die Menge verkaufter Süßgetränke auswirken – diese Frage wurde von drei Studien aus den USA untersucht, die uneinheitliche Ergebnisse zeigten. Auch wissen wir nicht sicher, wie sich Freihandels- und Investitionsabkommen auf den Süßgetränkekonsum auswirken, denn auch hierzu liefern die verfügbaren Studien uneinheitliche Ergebnisse.

Insgesamt unterschieden sich die Ergebnisse der einzelnen Studien deutlich voneinander, was ein Hinweis darauf sein kann, dass es stark auf die Details der Umsetzung und des jeweiligen Kontexts ankommt. Doch dies sollte kein Vorwand für Nichtstun sein – wohl aber ein Anlass, weiter zu forschen, und die Umsetzung von Maßnahmen begleitend zu auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen. Denn dass wir nie auslernen, das zeigt auch die Geschichte der menschlichen Trinkkultur, die begann, als sich der erste Homo sapiens an klarem Quellwasser erfrischte, und die noch lange nicht zu Ende ist.

Zum vollständigen Cochrane-Review

Zur deutschen Übersetzung des Abstracts und der laienverständlichen Zusammenfassung auf Cochrane Kompakt

Pressemeldung über den Review auf cochrane.de.

Text: Peter von Philipsborn, Ludwig-Maximilians-Universität München

Peter von Philipsborn ist Arzt und Public-Health-Wissenschaftler, und forscht an der Pettenkofer School of Public Health der Ludwig-Maximilians-Universität München zu menschlicher Ernährung und den gesellschaftlichen und politischen Rahmenbedingungen, die diese beeinflussen.

 

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.