Gewohntes zu hinterfragen ist oft nicht leicht, besonders in der Medizin nicht. Steile Hierarchien, Zeitmangel und fehlende Information verhindern oft nachhaltige Veränderungen. Die wären allerdings dringend notwendig, wie Studien zeigen. In Österreichs Gesundheitseinrichtungen wird viel gemacht, was bestenfalls unnötig, im schlimmsten Fall zum Nachteil von Patientinnen und Patienten ist. Und nicht zuletzt unser Gesundheitssystem finanziell belastet. Mit evidenzbasierten Methoden und in auch für Laien verständlicher Sprache informiert das Team der Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ darüber, welche Untersuchungen und Behandlungen mehr schaden als nützen.

Viel hilft viel?

Falls sie eine Frau sind, wann hatten Sie zuletzt einen Krebsabstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs – auch als PAP-Abstrich bezeichnet – beim Gynäkologen? Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist das höchstens ein Jahr her. Das sagt zumindest die Statistik. Ein Test pro Jahr sei aber weder notwendig noch sinnvoll, sofern man nicht einer Hochrisikogruppe angehört, sagen Fachgesellschaften (1). 2016 wurde in einer Studie versucht, einen Überblick über risikoreiche und kostenintensive Untersuchungen bzw. Behandlungen zu geben, die unnötig häufig durchgeführt werden. Dabei wurde unter anderem der übermäßige Einsatz des PAP-Abstriches, in Österreich deutlich: In den Jahren 2012 und 2013 hatten insgesamt 124.582 Frauen einen Abstrich. 83.686 Frauen hatten zwei pro Jahr, fast 10.000 Frauen sogar fünf (1). Nicht eindeutige oder falsche Ergebnisse dieses Tests machen Angst und führen im schlimmsten Fall zu ungerechtfertigten Operationen. Das macht den PAP-Abstrich zu einem hervorragenden Beispiel für Überdiagnostik und Überbehandlung.

Noch weitreichendere Folgen können ungerechtfertigte chirurgische Eingriffe haben. Was sein muss, muss sein und was raus muss, muss raus – sollte man meinen. Was als notwendig erachtet wird, hängt aber nicht nur vom Gesundheitszustand, sondern in entscheidendem Maße auch vom Wohnort ab. Am Beispiel Rückenschmerzen veröffentlichte die Bertelsmann Stiftung in Deutschland eine Studie, die untersuchte, wie häufig Patientinnen und Patienten in welchen Teilen des Landes auf dem OP-Tisch landen – mit ein und derselben Diagnose. Sie zeigt ein wenig einheitliches Bild. In manchen Regionen wurde bei derselben Erkrankung dreizehnmal häufiger operiert als in anderen (2). Sollte es nicht allgemein gültige, objektive Leitlinien geben, die auf dem aktuellsten medizinischen Wissen aufbauen und darstellen was das Beste für Patienten ist?

Ein komplexes Problem

Meistens gibt es sie und sie werden nicht ausreichend gut kommuniziert. Manchmal sind sie aber auch schwammig formuliert, widersprüchlich oder sie fehlen ganz. Allzu oft entscheiden aber auch der „Hausbrauch“ eines Krankenhauses oder die persönlichen Vorlieben des Arztes oder der Ärztin über die Behandlung. Bei genauerer Betrachtung ist das Problem jedoch noch viel komplexer: Oft sind Ärztinnen und Ärzte gezwungen, dem Druck seitens der Patientinnen und Patienten nachzugeben, die sich bestimmte Behandlungen wünschen. Ein Beispiel sind Antibiotika beim meist viral verursachten grippalen Infekt. Die Zeit zu erklären, warum diese nicht wirken fehlt leider oft im Klinikalltag. Und nicht zuletzt spielt auch die Angst vor Behandlungsfehlern seitens der Medizinerinnen und Mediziner eine Rolle.

Aus diesen Problemen heraus entstand 2017 die Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“. In Zusammenarbeit mit Österreichischen Fachgesellschaften werden die fünf wichtigsten Empfehlungen des jeweiligen Fachgebietes von Expertinnen und Experten ausgewählt. Das geschieht im demokratischen Delphi-Verfahren und wird so lange wiederholt, bis man sich auf die fünf wichtigsten Empfehlungen geeinigt hat. Das Team aus Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern von „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ prüft diese anschließend auf ihre Verlässlichkeit und belegt sie mit Zahlen und Fakten. Dadurch entstehen am Ende übersichtliche Top-5 Listen. Diese sollen auch für Laien verständlich sein und Ärztinnen und Ärzten dabei unterstützen, ihre PatientInnen zu informieren. Die Top 5 der Geriatrie und die Top 5 der Allgemeinmedizin sind schon fertig gestellt und als Broschüren und im Internet verfügbar, weitere Fachgebiete folgen.

Vorbild von „Gemeinsam gut entscheiden“ ist die Initiative Choosing Wisely in den USA, die inzwischen schon 18 andere Länder zu ähnlichen Initiativen inspiriert hat.

Die Top-5 Listen und mehr Informationen zur Initiative gibt’s auf www.gemeinsam-gut-entscheiden.at.

 

Text: Dr. Jana Meixner

Dr. Jana Meixner ist Medizinerin und Medizinjournalistin und arbeitet am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems in Österreich.

 

 

Gemeinsam Gut Entscheiden in der Schweiz und in Deutschland

In der Schweiz wurde 2017 ein Trägerverein „smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland“ gegründet, mit dem Ziel neben der Veröffentlichung von Listen unnötiger Behandlungen auch frühzeitige Behandlungsplanung, interprofessionelle Absprachen zwischen ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Leistungserbringern und die Information der Öffentlichkeit zu fördern. Mehrere medizinische Fachgesellschaften haben bereits Top-5-Listen seit der Gründung des Trägervereins mit unnützen Behandlungen in ihrem Fachbereich veröffentlicht und weitere folgen laufend. Zudem hat «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» im Oktober 2018 eine breite Kampagne für Patientinnen und Patienten lanciert.
Text: Annegret Borchard

In Deutschland wurde im Jahr 2015 eine Ad Hoc Kommission zum Thema „Gemeinsam Klug Entscheiden“ von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften oder AWMF gegründet. Die Arbeitsgemeinschaft zielt auf eine Verbesserung der Versorgungsqualität durch ausgewählte Empfehlungen zu prioritären Themen ab und betont unter anderem die bessere Entscheidungsfindung von Arzt und Patient und die gemeinsame fach- und berufsgruppenübergreifende Versorgung. Hierfür stellt sie Patienten oder Versorgungsaspekte zu Erkrankungen in den Mittelpunkt, und nicht die Fachgebiete. Ebenfalls stützt die Kommission die Professionalisierung von Ärzten und die Befähigung von Patienten, besser an der partizipativen Entscheidungsfindung teilzuhaben.
Text: Andrea Puhl

1. Sprenger M, Robausch M, Moser A. Quantifying low-value services by using routine data from Austrian primary care. European Journal of Public Health. 2016;26(6):912-6.
2. Faktencheck Rücken. Rückenschmerzbedingte Krankenhausaufenthalte und operative Eingriffe: Bertelsmann-Stiftung; 2017 [117]. Available from: https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_FC_Rueckenoperationen_Studie_dt_final.pdf.

In diesem Blog-Beitrag schreibt Cochrane-Reviewgruppen-Leiterin und Review-Autorin Helen Handoll über neue Evidenz, dass Bewegung Stürze bei älteren Menschen verhindern kann, und was dies für ihre Mutter und andere ältere Menschen wie sie bedeuten könnte.

Für meine Mutter gibt es viele Gelegenheiten zu stürzen. Sie hat mittlerweile auch aufgehört, auf Leitern zu steigen. Ansonsten aber führt sie ein aktives Leben mit der Entschlossenheit, unabhängig zu bleiben und in ihrem eigenen Haus mit einem herrlichem Garten zu leben. Jedes Mal, wenn sie hinfällt, trifft es mich in’s Herz…

Jedes Mal fällt sie an einem anderern Ort und wegen einer anderen Ursache. Es wird außerdem immer schwieriger für sie, wieder auf die Beine zu kommen. Auch das Aufstehen ist problematisch, weswegen das Handy, auf dessen Anschaffung mein Bruder bestanden hat, bereits mehrere Male zum Einsatz kam. Es hat einige spektakuläre Blutergüsse gegeben, aber auch ernsthaftere Verletzungen. Darunter ein Wirbelbruch, der über mehrere Wochen sehr schmerzhaft und einschränkend war.

Kleiner Teil vom Garten meiner Mutter

Meine Mutter gehört zu den Millionen älterer Menschen – darunter mehr Frauen als Männer – die weltweit jedes Jahr stürzen. Die Folgen von Stürzen stellen ein bedeutsames Gesundheitsproblem dar. In einem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2018 erstellten Informationsblatt wird geschätzt, dass jährlich über 37 Millionen Stürze bei Erwachsenen und Kindern so schwerwiegend sind, dass sie medizinisch versorgt werden müssen. Stürze älterer Menschen können auch tödlich ausgehen; weitaus häufiger jedoch sind sie zumindest lebensverändernd, indem sie zu einer größeren Abhängigkeit, zu selbst- oder von anderen auferlegten Einschränkungen von Aktivitäten aus Angst vor weiteren Stürzen und zu vermehrter Gebrechlichkeit und Behinderung führen. Diese Veränderungen können den Umzug in ein Pflegeheim zur Folge haben, weswegen die Vermeidung von Stürzen bei älteren Menschen eine Priorität für das öffentliche Gesundheitssystem und der Fokus umfangreicher Forschungsaktivitäten hat.

Neue Evidenz für die Prävention von Stürzen durch Bewegungsübungen

Ein neuer Cochrane Review (Sherrington 2018) wurde vor kurzem veröffentlicht, der sich mit den Wirkungen von „Bewegung zur Verhinderung von Stürzen bei älteren Menschen“ beschäftigt.
Der Review liefert Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit dafür, dass man durch gut konzipierte Bewegungsprogramme die Gesamtzahl von Stürzen pro Jahr (die Sturzrate) um fast ein Viertel sowie die Zahl älterer Menschen, die einmal oder mehrmals stürzen, um fast ein Sechstel reduzieren kann.

Dass Bewegungsübungen Stürze reduzieren war bereits durch einen früheren Cochrane Review bekannt, der die Evidenz für sämtliche Maßnahmen zur Sturzprävention, einschließlich Bewegungsübungen, für die gleiche Zielgruppe zusammenfasste (Gillespie 2012). Die Erkenntnisse, die aus der sorgfältigen Kategorisierung der in den 108 eingeschlossenen Studien untersuchten Bewegungsprogramme gewonnen werden konnten, sind neu. 81 von ihnen verglichen ein Bewegungsprogramm mit einer Kontrollmaßnahme (mit keiner Maßnahme oder einer Maßnahme, bei der davon ausgegangen wird, dass sie die Zahl von Stürzen nicht reduziert).

Auf Grundlage der Studien gelangten die Autoren* zu der Schlussfolgerung, dass wirksame Bewegungsprogramme solche sind, die hauptsächlich Gleichgewichts- und Funktionstraining oder Kombinationen unterschiedlicher Übungsformen beinhalten (typischerweise Gleichgewichts- und Funktionstraining verbunden mit Krafttraining). Möglicherweise kann auch Tai Chi Stürze verhindern.

Die auf wenigen Studien basierende Evidenz zu Übungsprogrammen, die vorwiegend aus Krafttraining, Tanz oder Gehen bestehen, war nicht eindeutig. Es gab keine Studien in denen Übungsprogramme, die vorwiegend aus Beweglichkeits- oder Ausdauerübungen bestehen, mit einer Kontrollmaßnahme verglichen wurden.

Was sagt die Evidenz darüber hinaus noch aus?

Weitaus weniger Studien untersuchten Ergebnisse, die über den eigentlich Sturz hinausgehen, wie zum Beispiel die Zahl von Personen, die Stürze erleiden, und dann medizinisch versorgt werden müssen. Das wurde insgesamt unzureichend dokumentiert. Jedoch war insbesondere die begrenzte Evidenz für unerwünschte Ereignisse von Bewegungsprogrammen ermutigend. In 14 der 27 Studien, die über unerwünschte Ereignisse berichteten, traten keine dergleichen auf, und die in den übrigen Studien berichteten Ereignisse waren generell harmlos und auf das Muskelskelettsystem begrenzt. Es traten nur zwei schwerwiegende Ereignisse (eine Stressfraktur des Beckens und ein Eingeweidebruch (Hernie)).

Eine weitere wichtige Botschaft dieses Reviews ist die allgemeine Anwendbarkeit der Ergebnisse auf ältere, mit oder ohne Unterstützung selbstständig lebende, Menschen. Zu den wenigen Ausnahmen gehören kürzlich aus dem Krankenhaus entlassene Menschen, die eine Rehabilitation durchführen (hierzu gab es nur sehr wenige Studien) sowie Menschen mit spezifischen Krankheitsbildern wie Schlaganfällen oder der Parkinson-Krankheit (diese sind in anderen Arbeiten begutachtet). Bemerkenswert ist zudem, dass die Evidenz größtenteils aus Studien stammt, die in Ländern mit einem hohen oder mittleren Einkommen durchgeführt wurden. Weiterhin ermittelte der Review, dass Bewegungsübungen die Zahl von Stürzen unabhängig davon reduzierte, ob eine Person vorab ein hohes Sturzrisiko hatte oder nicht. Personen mit einem höheren Risiko profitieren aber wahrscheinlich absolut gesehen mehr.

In der folgenden Tabelle, die sich auf Daten des Reviews bezieht, ist das veranschaulicht. Die Daten zeigen, dass Bewegungsübungen jährlich schätzungsweise zu 139 weniger Stürzen je 1000 älteren Menschen in der Allgemeinbevölkerung führen. Bei Personen mit einem hohen Sturzrisiko reduzieren sich die Stürze nahezu um die Hälfte.

Welche Art, Durchführungsform oder Dosierung?

Wie zuvor bereits berichtet identifizierte der Review gute Evidenz für die Wirksamkeit von drei Arten von Bewegungsübungen. Er ermittelte zudem, dass Bewegungsprogramme unabhängig davon, ob sie einzeln oder in Gruppen ausgeführt oder nach Anleitung durch eine medizinische oder nicht-medizinische Fachkraft durchgeführt werden, wirksam sind. Diese Ergebnisse basieren jedoch auf Beobachtungsdaten auf der Basis von Subgruppenanalysen. Es gab nicht genügend Studien, die die verschiedenen Durchführungsformen oder Dosierungen direkt miteinander verglichen, um zu diesen eine Aussage machen zu können.

Die Dauer von Bewegungsprogrammen ist vielleicht ein weiterer bedenkenswerter Aspekt. Die Dauer der meisten Bewegungsprogramme in den eingeschlossenen Studien betrug 12 oder mehr Wochen; in fast einem Drittel der Studien betrug sie ein Jahr oder länger. Auf den Einzelnen bezogen müssen Bewegungsübungen jedoch kontinuierlich durchgeführt werden, um wirksam zu sein. Die Review-Autoren regen daher an, dass Bewegungsübungen ein Bestandteil „lebenslanger Aktivität zur Maximierung der körperlichen Leistungsfähigkeit im Alter“ sein sollten. Es scheint, dass man nicht früh genug damit anfangen kann.

Was heißt das nun für meine Mutter?

Wir sprachen über all dies, nachdem sie mir einige Fotos von ihrem Garten geschickt hatte. Sie erzählte mir, dass ihr Physiotherapeut ihr nach ihrem letzten Sturz ein paar weitere Übungen gezeigt hat um ihre täglichen Übungen zu ergänzen. Bei einigen dieser Übungen zeigte sich jedoch, dass sie für sie nicht umsetzbar waren . Nach mehreren Versuchen hatten sie und der Physiotherapeut sich lachend auf eine Bank gesetzt, was mir ein Erfolg der ganz eigenen Art zu sein scheint. Zudem aber ist es ein Vorwand, ein von ihr gemaltes Bild beizufügen, welches für diesen Anlass umbenannt wurde.

„Coming up Daisies”(„aufkommende“ Gänseblümchen) – in Öl von Sue Handoll

Text: Helen Handoll

Aus dem Englischen übersetzt von Cordula Braun und Andrea Puhl:
Zur Cochrane Special Collection zur Falls Prevention 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

Dies ist der achte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Es erscheint logisch zu denken, dass, wenn eine Behandlung wirksam ist, ein Mehr dieser Behandlung eine noch bessere Wirkung hat. Wenn es jedoch um Behandlungen geht, kann es tatsächlich ein „zu viel des Guten“ geben. Denn das richtige Maß für eine Behandlung zu finden ist wie die richtige Wassertemperatur in der Dusche einzustellen…

Zu wenig Behandlung – und das Gesundheitsproblem wird nicht behoben; – man fühlt sich genauso unwohl wie unter einer kalten Dusche. Durch zu viel Behandlung kann man hingegen einen Schaden erleiden – so wie man sich unter einer zu heißen Dusche verbrühen kann. Genau die richtige Menge an Behandlung und das Problem kann verschwinden – es geht einem besser. Genau wie unter einer Dusche mit der richtigen Wassertemperatur.

Antihistamine

Leider ist ein Zuviel an Behandlung manchmal problematischer als sich unter der Dusche zu verbrühen. Orale Antihistamine können zum Beispiel zur Behandlung einer saisonalen allergischen Rhinitis, auch bekannt als Heuschnupfen, wirksam sein. Die Einnahme der richtigen Menge, also die richtige Dosierung und Dauer der Behandlung wie vom Arzt oder Apotheker verordnet bzw. gemäß der Anweisung in der Packungsbeilage können den Juckreiz der Augen lindern und bei einer verstopften Nase helfen [1][2].

Aber mehr davon einzunehmen kann gefährlich sein. Die Einnahme von zu vielen Antihistaminen kann zu Herzproblemen führen und die Koordination beeinflussen [3]. In schwerwiegenden Fällen können die daraus resultierenden Herzprobleme sogar tödlich sein [4]. Und genau deshalb ist es so wichtig, Behandlungen zu testen. Wenn Antihistamine niemals klinische Studien durchlaufen hätten, wüsste man nicht, welche Dosen nützlich und welche schädlich sind.

Vitamine

Was ist mit anderen Produkten, die keine Arzneimittel sind? Beispielsweise Vitamine – sie sind für die normale Funktion unseres Körpers unerlässlich. Aber macht es Sinn Vitaminpräparate einzunehmen und kann man davon auch zuviel zu sich nehmen?
Nach der Prüfung der dafür vorliegenden Evidenz durch das Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) rückte Vitamin D besonders ins Licht der Aufmerksamkeit [5]. Der Review legt nahe, dass bei einigen Personen eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D nötig ist, um sicherzustellen, dass ihre Knochen und Muskeln bestmöglich versorgt werden. Ein vor Kurzem veröffentlichter Cochrane Review ergab, dass eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D wahrscheinlich die Anzahl schwerer Asthmaanfälle reduziert, wenn sie ergänzend zur normalen Asthmamedikation eingenommen wird [6].

Wie bei Arzneimitteln kann man auch bei Vitaminpräparaten zu viele einnehmen. Ein zu viel an Vitamin D kann im Laufe der Zeit dazu führen, dass sich zu viel Kalzium im Blut anreichert. Dies kann die Knochen eher schädigen als ihnen nützen. Ein hoher Kalziumspiegel kann auch das Herz und die Nieren schädigen [7].

Brustkrebs

Die Ansicht, das ein Mehr an Behandlung besser sei, hat dazu geführt, dass viele Patientinnen mit Brustkrebs eine Behandlung erhalten haben, die einen vermeidbaren Schaden verursacht[8]. In den Anfangszeiten der Brustkrebsbehandlung glaubten Ärzte, dass sich der Krebs langsam von einem Ort zu einem anderen ausbreitet. Durch die operative Entfernung eines größeren Bereichs um die Brust, so dachten sie, wäre die Operation erfolgreicher. Einige Chirurgen gingen sogar soweit, auch die Eierstöcke der Patientin und manchmal sogar Arme auf derselben Seite wie der Brusttumor zu entfernen, nur weil sie dachten, je mehr man operativ entfernte, desto besser.

Dank der Forschungen, die seither durchgeführt wurden, weiß man nun, dass diese entstellenden Operationen unnötig und weniger extreme Behandlungen wirksam sind. Die „Mehr-ist-besser“-Mentalität hat aber wahrscheinlich dazu geführt, dass sich diese Erkenntnis aus der Evidenz nur langsam durchgesetzt hat, denn noch 2003 wurden in Japan 150 radikale Brust-OPs durchgeführt. Es ist wichtig, dass sich die im Gesundheitswesen Tätigen und die Öffentlichkeit gleichermaßen der Gefahren der „Mehr-ist-besser“-Mentalität bewusst sind, um unnötigen Schaden zu vermeiden.
Genau die richtige Menge

Wie die oben stehenden Beispiele eindrücklich zeigen, ist es von großer Bedeutung, genau zu wissen, welche Dosierung und Dauer einer Behandlung benötigt wird. Das Testen von Behandlungen ermöglicht es uns, festzustellen, welche Menge für eine gute Wirkung benötigt wird, und dabei den Schaden einer zu großen Menge zu vermeiden. Es ist wichtig, sich stets dessen bewusst zu sein, dass die Steigerung der Dosis oder des Umfangs an einer Behandlung häufig die Schäden vermehrt, ohne den Nutzen zu erhöhen.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Brita Fiess

Klicken Sie hier für Literaturhinweise

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb „mehr nicht notwendigerweise besser ist“

Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #key Concepts

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.8-Die-Erhöhung-des-Umfangs-einer-Behandlung-erhöht-nicht-unbedingt-ihren-Nutzen-und-kann-schädliche-Wirkungen-haben.mp4

Dies ist der siebte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Interessenkonflikte sind im Gesundheitswesen ein ziemlich heißes Eisen. Man geht mit diesem Problem häufig zu leicht, zu ignorant oder einfach zu unbekümmert um. Was sind eigentlich Interessenkonflikte und weshalb stellen sie ein Problem dar?
Wo genau liegt hier die Gefahr?

Interessenkonflikte sind „Umstände, die ein Risiko dafür darstellen, dass ein fachliches Urteil oder entsprechende Handlungen oder Maßnahmen bezüglich eines primären Interesses, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst werden.“ Unser primäres Interesse – als zukünftig im Gesundheitswesen Tätige – muss es sein, die besten Entscheidungen bezüglich von Behandlungen zu treffen. Dies erfordert von uns: 1) die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz; 2) die Wünsche unserer Patienten; 3) unser klinisches Urteil zu berücksichtigen. Ein „Desinteresse“ (d.h. kein Einfluss durch Überlegungen, die einem persönlichen Vorteil dienen) ist das Kennzeichen guter Forschung und Praxis.

Dennoch können zahlreiche Faktoren das Urteil eines Wissenschaftlers* oder Arztes beeinflussen, und es ihm erschweren, unparteiisch zu bleiben. Hierzu zählen beispielsweise das Einkommen, Belohnungen oder Geschenke von Pharmaunternehmen oder Sponsoren von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Karriereaussichten und Macht können ebenfalls Quelle von Interessenkonflikten sein. Interessenkonflikte müssen nicht immer konkreter Natur sein. Sie können auch aus Verpflichtungen, Dankbarkeit, Respekt, Loyalität, Ideologien, politischen oder religiösen Anschauungen entstehen. Sämtliche dieser Gründe sind problematisch, da sie die Entscheidungen, die Wissenschaftler und Ärzte treffen, beeinflussen können. Und dies kann Patienten schaden.

Interessenkonflikte können zu einer verzerrten Evidenzbasis führen

Interessenkonflikte können zu Bias oder systematischer Verzerrung von Sponsoren (Firmen, die Studien sponsern) und/oder von Wissenschaftlern führen. Es gibt unzählige Arten, wie Entscheidungen zum eigenen Vorteil getroffen werden können. Dies kann vom offenen Betrug bis hin zu einer subtileren, unbewussten tendenziösen Verzerrung reichen. Tatsächlich können voreingenommene Wissenschaftler – ob absichtlich oder unabsichtlich – andere Arten von Bias (systematische Verzerrung) dazu nutzen, ihre persönlichen Interessen zu verfolgen. Zu den anderen Arten von Bias zählen bspw.: 1) Durch das Studiendesign bedingtes Bias (die Studie ist hier zugunsten der Behandlung des Sponsors aufgebaut); 2) Analysebedingtes Bias (die Analysemethoden werden zugunsten der Behandlung des Sponsors gewählt); 3) und/oder Verzerrungen in der Berichterstattung („Reporting-Bias“: hier ‚verdreht‘ der Forscher die Ergebnisse einer Studie, um den Nutzen einer Behandlung hervorzuheben, bzw. er verharmlost evtl. mögliche Schäden).

Voreingenommene Sponsoren oder Wissenschaftler veröffentlichen ihre Studie eventuell auch gar nicht, wenn ihre Ergebnisse eine bestimmte Behandlung nicht in einem günstigen Licht erscheinen lassen. Wenn man bedenkt, dass häufig sowieso eine beträchtliche Unsicherheit hinsichtlich der vorteilhaftesten Behandlung besteht, können bestehende Interessenkonflikte hier durchaus noch mehr Verwirrung stiften.

Die Geständnisse eines finnischen Medizinstudenten

Als ich Medizin studierte, spendierte mir ein Pharmaunternehmen einige nette Abendessen und Frühstücke. Jetzt nehme ich diese Einladungen nicht mehr an. Ich spüre, dass dies ein unnötiges und schreckliches Geschäftsmodell ist.

Die Begleitvorträge drehten sich um das Unternehmen und einige seiner Produkte. Eine Unternehmensvertreterin forderte uns auf, Aktien des Unternehmens zu kaufen. Ein großes Verkaufsargument war, dass das Unternehmen finnisch ist. Sie versuchte, an unseren Patriotismus zu appellieren. Die Unternehmensvertreterin versuchte also nicht nur, eine finanzielle Verflechtung über Aktien und Anteile zu schaffen, sondern wollte uns auch davon überzeugen, dass auch das Land, in dem eine Behandlung erfolgt, für uns von Bedeutung sein sollte. Ein weiterer Interessenkonflikt.

Zu dem damaligen Zeitpunkt erschien es mir nicht so falsch, Essenseinladungen und kostenlose Proben anzunehmen. Aber letztlich zahlen hierfür die Patienten.
Den kritischsten Blickwinkel zu dieser durchaus üblichen Praxis teilte ein Ausbilder in der Klinik, der warnte, dass „es keine kostenlosen Mahlzeiten gäbe“. Viele Menschen könnten sich hier jedoch die Frage stellen: Wie genau richtet all dies einen inakzeptablen Schaden an?

Nun, was mein Ausbilder damit meinte, war: Indem man an solchen Veranstaltungen teilnimmt, ermöglicht man es Marketing-Profis mit offensichtlichen Interessen, die eigenen Emotionen und Erinnerungen zu manipulieren, wenn doch das eigentliche Interesse nur die eigenen Patienten sein sollten. Das Ziel solcher Veranstaltungen ist deutlich: wir sollen dem Produkt oder den Produkten des Unternehmens gegenüber positiv eingestellt sein. Wir sollten jedoch ihrem Produkt gegenüber nur dann positiv eingestellt sein, wenn in einem fairen, systematischen Review Evidenz Wirksamkeit zeigen konnte, und es sich somit um ein nützliches Produkt handelt!

Wenn man das Ganze nun in einen größeren Rahmen stellt, fährt die Pharmaindustrie ihre Marketing-Strategie auf verschiedensten Wegen. Und die Unternehmen werden für ihre illegalen Marketing-Praktiken häufig bestraft.

Welche Evidenz liegt vor?

Wie kann man nun eigentlich wissen, ob die Evidenzbasis durch Interessenkonflikte verzerrt wird, inwiefern Interessenkonflikte die Entscheidungsfindung beeinflussen, und welche Auswirkungen das möglicherweise haben kann? Kurz gesagt, die Evidenz zeigt uns, dass:

• Eine Finanzierung durch die Industrie in der Forschung mit industriefreundlichen Schlussfolgerungen verbunden ist (das heißt, bei Studien, die von der Industrie finanziert werden, ist es wesentlich wahrscheinlicher, dass ihre Schlussfolgerungen zugunsten des Arzneimittels oder des Medizinprodukts ausfallen, als es bei Studien der Fall ist, die nicht von einem Sponsor finanziert werden).
• Industrie-finanzierte Studien unterliegen häufiger Beschränkungen bei der Veröffentlichung und beim Teilen von Daten als unabhängige Studien.
• Ein systematischer Review von Werbeanzeigen von Pharma-Unternehmen in medizinischen Fachzeitschriften ergab, dass in einigen dieser Werbeanzeigen für pharmazeutische Produkte irreführende und mehrdeutige Behauptungen aufgestellt wurden. Wenn Informationen zu Risiken genannt wurden, wurden in diesen Werbeanzeigen meist nur die relativen Reduktionen des Risikos (und nicht die absoluten Risikoreduktionen) aufgeführt. Dies ist irreführend.
• In einer Studie wurde der Zusammenhang zwischen Zahlungen der Industrie an Ärzte und das Verschreibungsverhalten bei Marken-Statinprodukten im Vergleich zu generischen Statinen zur Senkung des Cholesterinspiegels untersuchte. Hierbei zeigte sich, dass Zahlungen durch die Industrie mit einer höheren Anzahl an Verschreibungen der Marken-Statinprodukte verbunden waren. Das heißt, je höher die Zahlungen an die Ärzte seitens der Firmen waren, desto mehr Marken-Statin verschrieben die Ärzte.
• Einige Verfasser klinischer Leitlinien dachten, dass ihre eigenen Verbindungen (zum Beispiel zu Pharmaunternehmen), insbesondere die ihrer Co-Autoren, einen Einfluss auf die Entwicklung von Richtlinien haben.

Hier könnten endlos weitere Beispiele für Studien aufgezählt werden, bei denen Interessenkonflikte die Evidenzbasis verzerren und die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen beeinflussen. Letztlich sollten wir alle darauf achten, dass wir nicht von Behauptungen von Personen mit Interessenkonflikten fehlgeleitet werden.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.7 verdeutlichen. Achten Sie auf bestehende Interessenkonflikte.

Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.7-Interessenkonflikte-können-zu-irreführenden-Aussagen-über-die-Wirkungen-von-Behandlungen-führen.mp4

Viele ältere Menschen nehmen täglich bis zu neun Medikamente ein. Diese können jedoch nicht nur zur Heilung beitragen, Schmerzen lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen verbessern, sondern auch zu unerwünschten Wirkungen führen. In der Schweiz soll ein neues Programm der Stiftung Patientensicherheit Schweiz Abhilfe schaffen. Auch die wissenschaftlichen Ergebnisse eines aktualisierten Cochrane Review sollen in das Programm einfließen.

Je älter Menschen werden, umso mehr Medikamente nehmen sie ein – oftmals bis zu neun verschiedene pro Tag. Einige davon sind nicht wirklich notwendig und es kommt zur sogenannten Übermedikation. Dieses Problem wird mittlerweile international mit verschiedenen Massnahmen angegangen. So auch in der Schweiz: Im Rahmen des Programms „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz sollen in ausgewählten Alters- und Pflegeheimen in den kommenden zwei Jahren verschiedene Abläufe optimiert werden, beispielsweise rund um die Medikationsverordnung und Therapieüberwachung. Dabei soll die Zusammenarbeit zwischen Ärzten*, Pflegenden und Apothekern gestärkt werden. Dafür sollen Hilfsmittel, wie beispielsweise eine Liste mit Medikamenten, welche möglicherweise mehr schaden als nutzen, eingesetzt und die Fachpersonen geschult werden. Bewährte Maßnahmen sollen dann in konkrete Handlungsempfehlungen einfließen.

Auswirkungen einer Übermedikation

Auch wenn Medikamente grundsätzlich natürlich sinnvoll sind, um Krankheiten zu heilen, Schmerzen zu lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern, sind sie – insbesondere bei älteren Menschen – auch mit vermehrten unerwünschten Wirkungen verbunden. Diese entstehen oftmals dann, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig für unterschiedliche chronische Krankheiten eingenommen werden. Ältere Menschen leiden häufig an mehreren Krankheiten, so dass sie eine Vielzahl an Medikamenten gleichzeitig einnehmen. Oftmals werden die Medikationspläne aber nicht aufeinander abgestimmt, obwohl zwischen den einzelnen Medikamenten Wechselwirkungen auftreten können. Wenn der Arzt diese nicht als solche erkennt, besteht die Gefahr, dass zur Behandlung der Nebenwirkung weitere Medikamente verschrieben werden. „Je mehr Medikamente eingenommen werden, umso mehr Nebenwirkungen treten auf“, sagt Liat Fishman, Leiterin des Projekts “progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Es entsteht eine sogenannte Verschreibungskaskade.

Physiologische Besonderheiten älterer Menschen

Der veränderte Stoffwechsel von älteren Menschen begünstigt ohnehin schon das Auftreten von Nebenwirkungen: Sie bauen Medikamentenwirkstoffe langsamer ab und sammeln diese im Körper an. Zudem vermindert sich die Leistung der Nieren, so dass Medikamente langsamer aus dem Körper ausgeschieden werden. Viele Medikamente sind daher bei älteren Menschen nur in geringerer Dosierung oder über einen kurzen Zeitraum geeignet oder sollten nur in Ausnahmefällen verschrieben werden. Zu diesen „potenziell inadäquaten Medikamenten“ zählen insbesondere Psychopharmaka wie Neuroleptika und Benzodiazepine. Diese Medikamente können zu Verwirrtheit, Stürzen und kognitiven Defiziten, Abhängigkeit und sogar zum vorzeitigen Tod führen. Nichtsdestotrotz nehmen Patienten diese Medikamente häufig länger als eigentlich empfohlen ein.

Mögliche Abhilfen

Eine Übermedikation kann verhindert werden, wenn die Haus- oder Heimärzte die Medikamente sorgfältig und regelmäßig überprüfen und eventuell anpassen. Dabei ist es wichtig zu bestimmen, warum ein Medikament überhaupt verschrieben wurde und ob die Dosierung nach wie vor angemessen ist. Manch ein Arzneimittel kann durch eine verträglicher Alternative ersetzt oder sogar ganz abgesetzt werden, wenn es nicht mehr zwingend notwendig ist. Dabei kann ein Entscheidungsdiagramm helfen. Doch auch mit solchen Hilfsmitteln ist das gar nicht so einfach: „Die Überprüfung der individuellen Medikamentenliste ist komplex und aufwendig. Oftmals fehlt die Zeit in der Arztpraxis oder im Pflegeheim“, weiss Liat Fishman. Aus Sicht der Patientensicherheit müsste der Zusatzaufwand für eine strukturierte Medikamentenüberprüfung vergütet werden. Je nach Situation kann sie bis zu einer Stunde dauern. Häufig ist es schon zeitaufwändig, überhaupt die vollständige aktuelle Medikation eines Patienten in Erfahrung zu bringen. Beispielsweise dann, wenn beim Eintritt in ein Pflegeheim keine oder nur eine unvollständige Medikationsliste vorliegt, diese veraltet ist, unklare Verordnungen vorliegen oder der Patient nicht genau Bescheid weiß. „Auch müsste bei der Medikamentenüberprüfung unbedingt das Wissen der Apotheker mit einbezogen werden“, findet Fishman. Im ambulanten Sektor ist dies in der Schweiz bereits der Fall. So können sich Patienten, die mindestens vier Medikamente über drei Monate einnehmen, in ihrer Apotheke bezüglich der Dosierung oder unerwünschter Nebenwirkungen beraten lassen. „Dieses sehr niederschwellige Angebot, welches von der Grundversicherung vergütet wird, kennen leider zu wenig chronisch kranke Menschen“, so Fishman. In einigen Kantonen gibt es bereits Modelle, bei denen Apotheker für die Medikation der Heimbewohner mitverantwortlich sind.

Auch eine Pflegefachperson kann bei der täglichen Medikamentenabgabe den Gesundheitszustand des Patienten beobachten, Verschlechterungen oder Nebenwirkungen an den behandelnden Arzt rückmelden und so zur Versorgungsqualität von älteren Menschen beitragen. Die Patienten selbst können beispielsweise mit Hilfe eines Medikationsplans auf die richtige Einnahme ihrer Medikamente achten.

Cochrane Evidenz

Ein aktualisierter Cochrane Review  widmet sich ebenfalls der Übermedikation bei älteren Menschen. Darin wurden 32 Studien aus 12 Ländern – darunter Deutschland, USA, Irland oder Kanada – eingeschlossen, welche die Wirksamkeit von Maßnahmen zum verbesserten Medikamenteneinsatzes mit dem sonst üblichen Einsatz verglichen. Die insgesamt 28’672 Teilnehmenden waren über 65 Jahre alt und litten an mindestens einer chronischen Erkrankung – wie Asthma, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Herzschwäche) oder Demenz. Maßnahmen beinhalteten beispielsweise computergestützte Entscheidungshilfen oder Schulungen für Haus- und Heimärzte, Apotheker oder Pflegefachpersonen, mit deren Hilfe die Medikamentenlisten regelmäßig überprüft und die Therapie überwacht wurden.

Diese Massnahmen trugen jedoch nicht eindeutig zu einer klinisch signifikanten Verbesserung der Teilnehmenden bei. Auch reduzierten sich die Krankenhausaufenthalte durch die Überprüfung der Medikamente nicht oder nur kaum. Gleiches zeigte sich auch bei der Lebensqualität: Diese verbesserte sich kaum oder gar nicht. Die Autoren konnten jedoch zeigen, dass potentiell weniger Medikamente verschrieben wurden. Dies konnte aber nur in zwei Studien beurteilt werden, sodass die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden müssen.

Zusammenarbeit aller Beteiligten

Das Wissen, warum ältere Menschen häufig zu viele Medikamente einnehmen und welche Wechselwirkungen auftreten können, ist bereits vorhanden. Einige Maßnahmen, um eine Übermedikation zu verhindern, wurden in verschiedenen Ländern bereits eingeführt und umgesetzt. Nichtsdestotrotz muss noch weiter erforscht werden, welche Maßnahmen tatsächlich wirksam und praktikabel sind. Eins ist jedoch sicher: Es braucht die Mitarbeit, Stärkung und Sensibilisierung aller Beteiligten – vom Haus- oder Heimarzt und den Pflegenden über den Apotheker bis hin zum Patienten und dessen Angehörigen.

 

Massnahmen im deutschsprachigen Raum zur Verbesserung der Medikamentensicherheit:

Deutschland: Seit 2008 besteht der Aktionsplan des Bundesministeriums für Gesundheit zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland und umfasst insgesamt 42 Massnahmen. Ein wichtiges Element ist die Einführung des bundeseinheitlichen Medikationsplans seit Oktober 2016. Auf diesen haben alle gesetzlich versicherten Patienten Anrecht, wenn sie mindestens drei verordnete Medikamente gleichzeitig einnehmen.

Österreich: Hier setzt sich die Plattform Patientensicherheit für die Sicherheit von Patientinnen und Patienten ein. Das unabhängige, nationale Netzwerk besteht seit 2008. Die österreichische Sozialversicherung hat in Zusammenarbeit mit medizinischen Fachgesellschaften zudem 2014 eine Informationskampagne „Vorsicht Wechselwirkung!“ für Ärzte und Patienten gestartet. Die elektronische Gesundheitsakte mit einer elektronischen Liste zur Medikation soll zukünftig auch helfen einen Überblick über die verschriebenen Medikamente zu wahren und besser zu erkennen, ob Medikamente zusammenpassen. Diese soll alle Medikamente, die innerhalb eines Jahres verschrieben werden, beinhalten und für behandelnde Ärzte, Apotheker und Patienten zugänglich sein. Der e-Medikationsplan wird schrittweise in Österreich eingeführt .

Schweiz: Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz engagiert sich seit 2003 mit verschiedenen Programmen für die Patientensicherheit. In Bezug auf Medikamente engagiert sich die Stiftung mit zwei Pilotprogrammen: „progress! Sichere Medikation an Schnittstellen“ und „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“, wie auch mit diversen Forschungsprojekten (siehe z.B. https://www.patientensicherheit.ch/forschung-und-entwicklung/doppelkontrolle/).
Ob und wie ein flächendeckender Medikationsplan eingeführt wird, wird momentan in der Schweizer Gesundheitspolitik diskutiert.

Text: Anne Borchard

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der sechste einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn irgendjemand eine Behauptung bezüglich einer Behandlung aufstellt, ist eine gesunde Prise Skepsis stets angeraten. Das ist auch dann angebracht, wenn es sich bei dieser Person um einen so genannten Experten handelt.

Wir müssen zwischen Personen unterscheiden, die Experten sind, weil sie die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigen, und Personen, die vorzugeben, Experten zu sein – oder als solche angesehen werden – die jedoch die Evidenz nicht berücksichtigen. Ganz klar: Eine „Expertenmeinung“ kann nur dann richtig sein, wenn sie auf der besten verfügbaren Evidenz beruht.

James Lind

Medizin darf kein stupides Auswendiglernen einer Doktrin sein – bei der die Meinung von Experten als die absolute Wahrheit betrachtet wird. Vielmehr ist hier proaktives, kritisches Denken gefordert. Behauptungen, die von Experten aufgestellt werden, müssen hinterfragt, und die den Behauptungen zugrundeliegenden Überlegungen und Evidenz bewertet werden.
Betrachten wir einmal einige Beispiele dafür, weshalb wir Expertenmeinungen nur dann vertrauen dürfen, wenn diese auf der besten verfügbaren Evidenz beruhen.

Von Obst hin zur Vermeidung einer unnötigen Knieoperation…

Ein klassischer Beleg dafür, wie sehr Experten falsch liegen können – und dafür, wie nur streng wissenschaftliche Forschung die Basis für Behauptungen zu Behandlungen sein kann – stammt aus dem Jahr 1747. Zu dieser Zeit war man sich nicht sicher, wie man Skorbut (Vitaminmangelkrankheit, die bei anhaltendem Fehlen von Vitamin C in der Nahrung bei Menschen auftritt am besten behandeln sollte. Die „Expertenmeinungen“ schwankten: Einige Fachleute empfahlen Essig, andere Schwefelsäure zur Behandlung. Schließlich war es der Chirurg James Lind, der mit einem entsprechenden Test die Lösung fand. Er verglich 6 Behandlungen sorgfältig und konnte nachweisen, dass Obst (Zitronen und Orangen) wirksamer als die alternativen Behandlungen waren, die die Fachleute zu diesem Zeitpunkt unterstützten.

Und 260 Jahre später ist es sogar in der Chirurgie keinen Deut anders…

Eine arthroskopische partielle Meniskektomie (eine bestimmte Art von Knieoperation) ist eine der am häufigsten durchgeführten orthopädischen Behandlungen. Die Theorie (d. h. die Erklärung dafür, weshalb dieser Eingriff wirksam ist) und die empfundene Wirksamkeit dieser Behandlung ist weithin von Ärzten anerkannt und wird entsprechend umgesetzt. Vor einigen Jahren kamen einigen Chirurgenteams jedoch Zweifel an der Wirksamkeit, sodass sie begannen, die Behandlung mit einer Scheinoperation zu vergleichen.

Eine umfassende Analyse sämtlicher vorhandener Evidenz ergab belastbare Ergebnisse, die belegen, dass die Zweifler im Recht waren. Die entsprechende durchschnittliche Wirkung einer Meniskektomie ist maximal gering. Dieses Ergebnis hat besonders für Ärzte bedeutende Implikationen. Ein konservativerer Behandlungsansatz (d.h. zuwarten ohne zu operieren) könnte nicht nur Geld sparen, sondern könnte Patienten eine Operation ersparen, die eventuell gar nicht erforderlich ist.

Weshalb Expertenmeinungen zur Wirkung von Behandlungen alleine nicht ausreichend sind…

Die grundlegende Idee der evidenzbasierten Praxis ist, dass man im Gesundheitswesen nur dann das Optimum erreicht, wenn man die beste klinische Evidenz, die beste klinische Erfahrung, und zudem die Wünsche der Patienten berücksichtigt. Expertenmeinungen alleine stellen keine ausreichend verlässliche Basis für medizinische Entscheidungen dar, auch nicht das alleinige Wissen um die Wirkung von Behandlungen.

Hier sind drei bedeutende Ideen kurz zusammengefasst:

1. Es geht nicht darum, wer etwas für wahr erklärt, sondern wie jemand etwas als wahr bewertet

Die Quelle einer Behauptung ist für den Wahrheitsgehalt der Behauptung nicht entscheidend. Nur der Prozess, der zum Erlangen des Wissens – durch umfassende Forschung – führt, gewährleistet zuverlässige Aussagen. Es geht darum, die Evidenz hinter einer Behauptung zu verstehen, und nicht einfach die Behauptung zu akzeptieren.

Weshalb sollte beispielsweise ein Laie der Behauptung Glauben schenken, dass das Universum ca. 14 Milliarden Jahre anstelle von Tausenden oder Trillionen Jahren alt ist? Man sollte die Behauptung nicht einfach akzeptieren, nur weil behauptet wird, dass sie wahr ist, sondern weil umfassende Berechnungen durchgeführt wurden, um diese Frage zu klären.

Je mehr man sich schlau darüber macht, wie eine bestimmte Schlussfolgerung gezogen wurde, oder weshalb eine bestimmte Behauptung aufgestellt wurde, umso weniger muss man sich „einfach nur“ auf die Behauptungen anderer „verlassen“.

2. Experten können verschiedener Meinung sein… wer hat also Recht?

Ärzte, Wissenschaftler, Patientenorganisationen und andere Kapazitäten sind hinsichtlich der Wirkung von Behandlungen häufig unterschiedlicher Meinung. Einige Meinungsverschiedenheiten und Kontroversen hinsichtlich von Behandlungsrichtlinien sind nur schwer zu vermeiden (bspw. wenn keine wissenschaftlichen Arbeiten zu einer bestimmten Behandlung oder einem gesundheitlichen Problem vorliegen). Bei anderen Meinungsverschiedenheiten kann es jedoch auch einfach nur daran liegen, dass die Wissenschaftler, Ärzte usw. systematische Reviews zu angemessenen Vergleichen von Behandlungen nicht entsprechend berücksichtigen.

Wenn nicht sämtliche vorhandene Evidenz zu einer bestimmten Behandlung berücksichtigt wird, sind Meinungsverschiedenheiten bezüglich der sichersten, wirksamsten Behandlungen unvermeidbar. Und wie andere Menschen auch, können. Experten befangen und anfällig für Denkfehler sein. Wenn also Ärzte einfach tun, was sie für das Richtige halten, anstatt ihre Entscheidungen auf sämtlicher verfügbarer Evidenz fußen zu lassen, setzen sie eventuell nicht die beste Behandlungsrichtlinie um. Und eine Abweichung von der aktuell besten Behandlungsrichtlinie kann schädlich sein.

3. Man sollte keine voreiligen Schlüsse ziehen…

Es gibt Hinweise, die dabei helfen können, vorherzusagen, ob Experten (oder ganz allgemein Personen) eine verlässliche Behauptung aufstellen. Man neigt bspw. vielleicht eher dazu, einer Behauptung Glauben zu schenken, die von einer Person aufgestellt wurde, die keine Interessenkonflikte hat. (Und im Gegensatz dazu, steht man vielleicht einer Behauptung über ein neues Wundermittel skeptisch gegenüber, wenn man feststellt, dass die Person, die die Behauptung aufstellt, finanzielle Verflechtungen mit der Pharmaindustrie hat!).
Dennoch gibt es keinen echten Ersatz für eine Behauptung, die auf einem systematischen Review der Evidenz beruht. Man sollte also keine voreiligen Schlüsse ziehen und davon ausgehen, dass ein „Experte“ Recht hat, nur weil er als „Experte“ betrachtet wird. Verlassen Sie sich bei der Wirkung von Behandlungen nicht auf Meinungen von Experten, außer deren Behauptungen beruhen auf einer fairen, systematischen Bewertung von Behandlungen.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

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Jeder von uns tut es, die meisten zweimal täglich. Oft noch im Halbschlaf geht es fast wie von selbst. Ich spreche vom Zähneputzen. Es gehört ganz selbstverständlich zur täglichen Routine, Gedanken darüber machen sich die wenigsten von uns. Sollten wir aber, wie die Zahnärztin bei jedem Besuch betont. Und ganz wichtig scheint dabei zu sein, eine elektrische Zahnbürste zu verwenden. Nichts sei effektiver gegen Plaque. Was sagt die Wissenschaft dazu? Wer putzt besser, Mensch oder Maschine? Für ein aktuelles Cochrane Review machten sich Forscher auf die Suche nach harten Fakten zur High-Tech im Mund.

Ich erinnere mich noch gut. Zwei oder drei Jahrzehnte ist es her – ich war damals noch ein Kind – da hatten auf einmal alle eine Zahnbürste, die summte und über Nacht aufgeladen werden musste. Von Zahnärztinnen empfohlen, im Fernsehen beworben, gäbe es nichts Besseres gegen Plaque. Man könne mit ihr „putzen wie ein Zahnarzt“ hieß es da. Ich war ein ziemlich braves Kind und schrubbte meine Zähne zweimal täglich, händisch allerdings, mit meiner bunten Kinderzahnbürste mit dem extra kleinen Kopf. Aber auf einmal war das nicht mehr genug!

Obwohl ich doch ein bisschen beleidigt war, dass mir mangelnde Kompetenz beim Reinigen meiner Zähne mittels guter alter Handarbeit unterstellt wurde, habe ich mich im Erwachsenenalter dann zwei oder drei Mal an einen dieser Apparate herangewagt. Besonders früh morgens war mir das Geräusch beim Putzen aber entschieden zu laut und das Vibrieren fühlte sich an, als wären Ameisen in meinem Kopf. Ich wechselte bald wieder zur händischen Variante.

Jetzt will ich es aber endlich wissen. Verpasse ich da etwas? Bin ich meinen Zähnen bessere Pflege schuldig? Die Wissenschaft hat eine Antwort.

Putzen für die Wissenschaft

56 Studien zur Frage mechanische vs. elektrische Zahnbürste hat eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Autoren der Cochrane Oral Health Group zusammengefasst. Alle diese Studien verglichen das Putzen mit der Handzahnbürste mit dem Putzen mit der elektrischen Bürste. Insgesamt 5.068 Probandinnen und Probanden, hauptsächlich aus den USA und Europa, putzten für die Wissenschaft. Die Frage: Welche Zahnbürste entfernt Plaque gründlicher und kann Zahnfleischentzündung verringern?

Für alle, die Plaque nur aus der Zahnpastawerbung kennen: Es handelt sich um auf dem Zahn haftende Bakterien, die gemeinsam einen sogenannten Biofilm bilden. Plaque ist der häufigste Grund für Zahnfleischentzündung und die gefürchtete Parodontitis.

Wenn die Zahnärztin vor Parodontitis warnt, meint sie eine Entzündung des Zahnhalteapparates. Die kann mit der Zeit den umliegenden Knochen zerstören, wodurch sich die Zähne lockern und im schlimmsten Fall ausfallen.

Besonders wohl fühlen sich Bakterien am Übergang zwischen Zahn und Zahnfleisch und zwischen den Zähnen. Also dort, wo die Zahnbürste nicht hinkommt. Die händische Zahnbürste. Denn dass elektrische Zahnbürsten „dorthin kommen, wo keine händische Zahnbürste hinkommt“ ist eines der Versprechen von Herstellern.

Vibrieren, rotieren, oszillieren

Aber elektrisch ist nicht gleich elektrisch. Seitwärts, rotierend, ionisch und mit Ultraschall – Zahnbürstenhersteller sind kreativ, was die Technik ihrer Produkte angeht. In der systematischen Übersichtsarbeit wurden deswegen die untersuchten Modelle in verschiedene Gruppen eingeteilt.

Die Arbeit schloss nur Studien ein, die Putzen unter realen Bedingungen untersuchte, Probandinnen und Probanden durften während der Studie keine professionelle Anleitung zum Putzen erhalten. Eingeschlossen waren ProbandInnen aller Altersgruppen, die zufällig einer der beiden „Putz-Gruppen“ zugeteilt wurden.

Manche der Studien untersuchten die kurzfristigen Effekte des Putzens nach ein bis drei Monaten, manche die langfristigen nach über drei Monaten, manche beides. Gradmesser des Putzerfolgs war, wie stark die Probandinnen und Probanden von Plaque und Zahnfleischentzündung betroffen waren, wobei die verschiedenen Studien unterschiedliche Skalen zur Messung der Ergebnisse verwendeten.

Das Ergebnis: Elektrisches Putzen scheint tatsächlich wirksamer zu sein als händisches. Benutzer von elektrischen Zahnbürsten haben weniger Plaque und weniger Zahnfleischentzündung. Spitzenreiter in der Reinigung waren Bürsten mit oszillierend rotierendem Kopf, also einem Bürstenkopf der sich dreht und dabei ständig die Richtung wechselt.

High-Tech gewinnt

Nach ein bis drei Monaten hatten elektrisch putzende ProbandInnen im Vergleich zu den händischen Putzern rund 11 Prozent, nach über drei Monaten rund 21 Prozent weniger Plaque (gemessen mittels Quigley Hein-Plaque-Index). Zahnfleischbluten war nach ein bis drei Monaten um 6 Prozent seltener, wenn elektrisch geputzt wurde (gemessen mittels Löe-Silnes-Index). BeideErgebnisse waren statistisch signifikant, also mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zufällig bedingt.

Putzen mit der elektrischen Bürste verringert Plaque und Zahnfleischentzündung, die wiederum für Parodontitis und Zahnverlust verantwortlich sind. Elektrisches Putzen schützt also die Zähne langfristig vor diesen Problemen, könnte man jetzt schlussfolgern. Das scheint zwar wahrscheinlich, bestätigen können dies die vorhandenen Studien allerdings nicht. Noch nicht zumindest. Das könnten nur sehr lang laufende Untersuchungen verlässlich tun, die es derzeit noch nicht gibt.

Trotzdem geht aus dem Rennen um das sauberste Gebiss die elektrische Zahnbürste ziemlich klar als Sieger hervor. Deswegen werde ich persönlich nochmal darüber nachdenken, ob ich nicht doch in Zukunft auch im Badezimmer die Technik für mich arbeiten lasse…

Text: Dr. Jana Meixner

Dr. Jana Meixner ist Medizinerin und Medizinjournalistin und arbeitet am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems in Österreich.

 

Literatur:

Yaacob, M., Worthington, H. V., Deacon, S. A., Deery, C., Walmsley, A. D., Robinson, P. G., & Glenny, A. M. (2014). Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).

Wilder RS, Moretti AJ. Gingivitis and periodontitis in adults: Classification and dental treatment. Uptodate 2018.
Available from: https://www.uptodate.com/contents/gingivitis-and-periodontitis-in-adults-classification-and-dental-treatment?search=parodontitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Einige Menschen, vor allem Veganer*, kennen diesen Zustand. Vermehrt macht sich sowohl Müdigkeit als auch Schwäche breit und gelegentlich kommt es zu einem leichten Schwindelgefühl. Der Weg zum Arzt und der darauffolgende Bluttest bringen Gewissheit: Blutarmut wegen Vitamin-B12-Mangel. Was dann?

Die medizinische Behandlung eines B12-Mangels ist von der Schwere des Mangels und von den zugrunde liegenden Ursachen abhängig. Bei sehr schweren Mängeln und/oder vorliegenden Resorptionsstörungen verabreicht der Arzt den Betroffenen das Vitamin B12 intramuskulär, er spritzt es also direkt in einen Muskel. Gelegentlich, jedoch deutlich seltener, verschreibt er hoch dosierte Vitamin-B12-Präparate , sofern keine Resorptionsstörungen vorliegen. Eine Behandlung eines Vitamin-B12-Mangels ist immer empfehlenswert, wenngleich es bei leichtem bis mittelschwerem Mangel den Betroffenen überlassen bleibt, gegen diesen vorzugehen. In der Regel führt der nächste Weg des Betroffenen also zur Apotheke oder zum Drogeriemarkt, um Vitamin-B12-Kapseln, -Tropfen oder entsprechende Säfte zu kaufen. Genügend Auswahl gibt es ja. Doch, was ist Vitamin B12, sind Präparate zum Einnehmen wirksam und wie hoch sollte die Tagesdosis sein?

Was ist Vitamin B12?

Vitamine sind organische Verbindungen, die der menschliche Organismus für lebenswichtige Funktionen benötigt. Vitamin B12 oder Cobalamin gehört zu den wasserlöslichen Vitaminen und ist bei einer Vielzahl biologischer Vorgänge im Organismus beteiligt und somit lebenswichtig. Im Körper spielt Vitamin B12 eine zentrale Rolle bei der Zellteilung und der Bildung von roten Blutkörperchen. Darüber hinaus ist Vitamin B12 u.a. dabei beteiligt, die DNA zu synthetisieren sowie Schutzschichten der Nervenstränge (Myelinschicht) zu bilden und zu erhalten.

Wo kommt Vitamin B12 vor?

Der menschlichen Körper ist – mit Ausnahme von Vitamin D – nicht in der Lage, die benötigten Vitamine selbst zu produzieren, sondern darauf angewiesen, diese in ausreichender Menge über die Nahrung aufzunehmen. In der Natur werden Vitamine entweder von Pflanzen, Bakterien oder Tieren gebildet.

Vitamin B12 wird von Mikroorganismen synthetisiert, die sich bevorzugt im Darm von Wiederkäuern befinden. Der Mensch nimmt das Vitamin B12 deshalb hauptsächlich über tierische Lebensmittel, wie Innereien (Leber, Niere), Muskelfleisch, Fisch, Eier, Milch und Milchprodukte auf. Pflanzliche Lebensmittel können durch bakterielle Gärung, wie z. B. bei Sauerkraut, auch Spuren von Vitamin B12 enthalten. Unklar ist, ob die enthaltene Form des Vitamin B12 für den Menschen ebenso verwertbar ist, wie jene, die mit tierischen Produkten aufgenommen wird. Zudem sind die Mengen, die über pflanzliche Lebensmittel wie Sauerkraut, Bier oder Algen (Nori, Chlorella) aufgenommen werden können so gering, dass eine bedarfsdeckende Zufuhr damit nicht möglich ist.

Wie entsteht ein Vitamin-B12-Mangel?

Ein Vitamin-B12-Mangel kann z.B. entstehen, wenn nicht ausreichend Vitamin B12 über die Nahrung aufgenommen wird. Dieses kann bei Veganern passieren, aber z.B. auch bei schwangeren Frauen, deren Tagesbedarf grundsätzlich erhöht ist. Darüber hinaus existieren noch weitere Ursachen, wie z.B. Resorptionsstörungen im Dünndarm, die bewirkten, dass das Vitamin B12 nicht in ausreichender Menge vom Körper aufgenommen werden kann.

Ein Mangel an Vitamin B12 ist nicht zu unterschätzen und kann sich – sollte er schwerwiegend sein – in Symptomen der Blutarmut (Anämie) wie Schwäche, Müdigkeit, Schwindel zeigen und sogar zu Nervenschäden führen.

Gibt es eine empfohlene Tagesdosis für Vitamin B12?

Die täglich empfohlene Zufuhr für erwachsene Männer und Frauen liegt der WHO zufolge bei 2,4 µg Vitamin B12. Schwangeren Frauen wird eine Tagesdosis von 3,5µg empfohlen, um eine bedarfsgerechte Versorgung zu gewährleisten. Für Erwachsene ist diese Tagesdosis bei einer ausgewogenen Ernährungsweise in der Regel zu erreichen, da zum Beispiel 100g Rindfleisch bereits 5µg und 100g Gouda 1,9µg Vitamin B12 enthalten. Eine detaillierte Tabelle mit Informationen zum Vitamin B12-Gehalt verschiedener Nahrungsmittel finden Sie hier. Sollte es dennoch zu Vitamin-B12-Mangelerscheinungen kommen, muss der jeweiligen Ursache nachgegangen und gegebenenfalls nachgeholfen werden.

In einem Cochrane Review von März 2018 wurde von Cochrane-Autoren untersucht, ob einzunehmende Vitamin-B12-Präparate bei vorliegendem Vitamin-B12-Mangel ähnlich gut wirken wie intramuskulär verabreichtes Vitamin B12.

Studienmerkmale

In dieses Review wurden drei randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen. Alle Studien wurden im Rahmen der ärztlichen Tertiärversorgung in den USA, der Türkei und im südlichen Indien durchgeführt. Die insgesamt 153 erwachsenen Studienteilnehmer waren zwischen 39 bis 72 Jahre alt und wiesen einen therapiebedürftigen Vitamin-B12- Mangel auf (Vitamin-B12-Konzentration im Blutserum <148pmol/L). Der Interventionsgruppe wurden 74 Patienten (48,3%) zugewiesen, die Vitamin B12 zum Einnehmen erhielt und 79 Patienten der Kontrollgruppe, der das Vitamin B12 intramuskulär verabreicht wurde. Die Studiendauer variierte zwischen den Studien und betrug zwischen 3 bis 4 Monate.

Methode

Die eingeschlossenen Studien unterschieden sich hinsichtlich der Therapiedauer, der Tagesdosis und der während des Therapiezeitraums verabreichten Gesamtmenge an Vitamin B12. In zwei Studien erhielten die Patienten der Interventionsgruppe täglich 1000µg Vitamin B12, die als Tropfen eingenommen wurden. In der dritten Studie wurde den Patienten der Interventionsgruppe täglich 2000µg Vitamin B12 in Tablettenform verordnet.

Alle Kontrollgruppen der Studien erhielten eine Vitamin-B12-Tagesdosis von 1000µg, die den Patienten intramuskulär verabreicht wurde. Die den Interventions- und Kontrollgruppen verabreichten Gesamtmengen von Vitamin B12 variierten zwischen den Studien, da die Therapien unterschiedlich lang andauerten.

Um den Unterschied zwischen den Verabreichungswegen festmachen zu können, wurden die Patienten während und nach Durchführung der Behandlung hinsichtlich folgender Parameter untersucht: (1) Vitamin-B12-Konzentration im Blut, (2) Klinische Marker und Symptome eines Vitamin B12 Mangels, (3) Nebenwirkungen (4) Sozioökonomische Effekte.

Ergebnisse

Sowohl die tägliche Einnahme von Vitamin B12 (1000μg/pro Tag) als auch die intramuskuläre Verabreichungsform gleicher Dosis führten in zwei Studien zu einer Normalisierung der Vitamin-B12-Konzentration im Blut der Patienten. In der dritten Studie wies die Interventionsgruppe, die Vitamin B12 zum Einnehmen verordnet bekam, nach der Therapie höhere Vitamin-B12-Konzentrationen im Blut auf als die Kontrollgruppe. Allerdings erhielt die Interventionsgruppe in dieser Studie die doppelte Menge an Vitamin B12 (2000μg/pro Tag) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Zudem dauerte die Therapie der Interventionsgruppe 30 Tage länger, was wiederum zu großen Unterschieden hinsichtlich der verabreichten Gesamtmenge führte. Die Autoren verweisen darauf, dass die Vitamin-B12-Therapie zum Einnehmen kostengünstiger ist als eine intramuskulär zu verabreichende Therapie.

Fazit

Beide Verabreichungswege sind geeignet, um einen Anstieg der Vitamin-B12- Konzentrationen im Blut herbeizuführen und so einen Vitamin-B12-Mangel erfolgreich zu behandeln. Zu beachten ist allerdings, dass die geringe Anzahl an eingeschlossenen Studien und Patienten die Aussagekraft der Ergebnisse eingeschränkt . Die Qualität der Evidenz wurde von den Cochrane Autoren deshalb als niedrig oder sehr niedrig eingeschätzt.

Text: Maren Fendt

Zum vollständigen Review geht es hier: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004655.pub3/full/de#CD004655-abs-0004

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der fünfte Beitrag in einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Einschätzung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wie neu oder wie teuer eine Behandlung ist, kann unsere Einstellung gegenüber der Behandlung beeinflussen. Wir alle stellen bestimmte Vermutungen eher unbewusst an: Das neuste Medikament oder eine neue Behandlung ist sicherlich besser als eine bereits bestehende Behandlung! Und bestimmt ist eine Behandlung, die teuer ist, auch wirksam! Nun, nicht notwendigerweise…

Einige interessante (und alarmierende) Beispiele zeigen, dass teure und neue Arzneimittel nicht notwendigerweise besser sind als bereits etablierte Therapien!

Willkürliche Preissteigerungen

Der Preis für EpiPens (einfach injizierbare Adrenalinprodukte) gegen schwere allergische Reaktionen wurde erst vor Kurzem sehr kontrovers diskutiert. Ihr Preis ist seit 2004 um mehr als 450 % gestiegen. Was rechtfertigt diese Preiserhöhung? Nun, man könnte meinen, dass EpiPens in diesem Zeitraum wesentlich verbessert wurden, und dieser Preis somit gerechtfertigt sei. Dies ist aber leider nicht der Fall. Tatsächlich fand der Preisanstieg im Wesentlichen statt, weil es nur ein einziges Unternehmen gab, Mylan, dass die EpiPens zu einem Zeitpunkt vertrieb, als die Nachfrage danach anstieg. Da es nur geringfügige Regulierungen von öffentlicher Seite gab, war Mylan relativ frei, den Preis der EpiPens mehrmals zu erhöhen, und gleichzeitig steigerte das Unternehmen durch gezieltes Marketing (oder „Sensibilisierung“) die Nachfrage nach EpiPens.

Ähnlich ging auch das Pharmaunternehmen Turing vor, das 2015 den Preis für Daraprim, einem Arzneimittel zur Behandlung von Parasiteninfektionen wie Malaria, um über 5.000 % erhöhte.

„Me-Too“-Produkte

In Finnland kritisierte ein Wissenschaftsjournalist die Ärzte* öffentlich dafür, zu viel Esomeprazol zu verschreiben, ein Arzneimittel, das die Produktion von Magensäure vermindert. Weshalb? Dieses Arzneimittel war lediglich eine neue, geringfügig veränderte Version des bereits auf dem Markt etablierten Omeprazol.

Esomeprazol ist ein Beispiel für ein so genanntes „Me-Too“-Medikament: Hier entwickelt die Industrie mehrere sehr ähnliche Präparate, die nicht notwendigerweise eine Verbesserung gegenüber des bereits vorhandenen Arzneimittels darstellen. In Kanada stellten Morgan et al. auf Grundlage ihrer Analyse von 2005 fest, dass „sich der größte Teil (80 %) des Anstiegs an Ausgaben für Medikamente in British Columbia im Zeitraum von 1996 bis 2003 durch die Anwendung neuer, patentierter Arzneimittelprodukte erklärt, die keine wesentlichen Verbesserungen gegenüber günstigeren Alternativen boten, die vor 1990 erhältlich waren.“ „Me-Too“-Produkte stellen häufig eine große, unnötige finanzielle Belastung dar und können bei Patienten falsche Hoffnungen wecken.

Das sind nur einige wenige Beispiele, die jedoch eindrücklich zeigen, dass, nur weil ein Arzneimittel teuer ist, es nicht unbedingt auch wirksam sein muss. Auch stellt es nicht notwendigerweise eine Verbesserung gegenüber einer bereits vorhandenen Alternative des Präparates dar.

Neue, teure Marken von Behandlungen müssen auch entsprechend getestet werden…

Die allgemeine Annahme, dass neue und teure Behandlungen besser als ältere, günstigere, bereits vorhandene Behandlungen sind, ist falsch. Woher wir das wissen?

• Brandneue, aufmerksamkeitserregende Ergebnisse stellen sich bei weiterer Überprüfung als weniger vielversprechend heraus als anfangs erwartet. So betrachteten beispielsweise im Jahr 2003 Wissenschaftler 101 Studien, die zwischen 1979 und 1983 in renommierten wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht worden waren, und die behaupteten, eine neue Therapie oder eine neue medizinische Technologie sei sehr vielversprechend. Sie stellten dabei fest, dass nur fünf dieser Therapien oder Produkte innerhalb eines Jahrzehnts auf den Markt gebracht wurden.
• Was die Industrie angeht, könnte man fälschlicherweise annehmen, dass die treibende Kraft, die hinter einer Entwicklung und dem Preis einer Behandlung steht, die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung ist. Lassen Sie uns das klar stellen: Das Hauptziel von Pharmaunternehmen und anderen Unternehmen im Gesundheitssektor ist der wirtschaftliche Erfolg. (Es ist daher auch nicht weiter verwunderlich, dass Sie mehr Geld für Marketing als für Forschung ausgeben). Für Pharmaunternehmen können sehr geringfügige Veränderungen an den Hauptmolekülen eines Arzneimittels mehr Rendite bringen als riskante, umfassende Neuentwicklungen. Es ist nicht wirklich schwierig, durch eine geschickte Marketing-Strategie die Ärzte und Patienten davon zu überzeugen, dass eine geringfügige Veränderung eines Arzneimittels einen bedeutenden Unterschied bei seiner Wirksamkeit und Sicherheit ausmacht. Auch können die Unternehmen die Preise relativ willkürlich herauf- bzw. herabsetzen.
• Wenn sie entsprechend getestet werden, sind neue Behandlungen nur selten wesentlich besser als bereits vorhandene Therapien. Neue Behandlungen sollten daher mit den besten bereits vorhandenen Alternativen in gut konzipierten Studien (idealerweise randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs)) verglichen werden. Wie hoch, denken Sie, ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine beliebige neue Behandlung besser als ihre bereits etablierte Alternative ist? Gleich Null? Fast 100 %? Die beste Schätzung diesbezüglich stammt von einem Forscherteam, dass auf Grundlage seiner Analyse 2012 schlussfolgerte, dass „die Gesellschaft davon ausgehen kann, dass etwas mehr als die Hälfte der neuen experimentellen Behandlungen in RCTs nachweislich besser als die bereits etablierten Behandlungen abschneiden, aber nur wenige grundlegend besser sind.“
• Innerhalb des bestehenden regulatorischen Systems wird für die Marktzulassung **  einer neuen Behandlung nicht gefordert, dass die neue Behandlung wirksamer als eine bereits bestehende, alternative Therapie ist. Darüber hinaus kann es auch länger dauern, bis einige mit Behandlungen verbundene Nebenwirkungen und Schäden auftreten. Das wiederum bedeutet, dass die Langzeitsicherheit einer neuen Behandlung häufig nicht wirklich bekannt ist, bevor die Behandlung für eine breite Anwendung auf den Markt gebracht wird. Dies ist insbesondere bei seltenen Nebenwirkungen der Fall.

Damit die sichersten, wirksamsten und verträglichsten Behandlungen ausgewählt werden können, dürfen Ärzte, Krankenkassen und Patienten nicht durch die Aufregung, die rund um den Preis und die Neuheit herrscht, vom Wesentlichen abgelenkt werden. Denn wir müssen sämtliche Behandlungen angemessen und fair vergleichen.

Text: Eero Teppo
Übersetzt von: Brita Fiess

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*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

** In Deutschland sieht die Lage so aus: „Der Preis eines Arzneimittels ohne Zusatznutzen darf nicht höher sein als der für jenes bestehende Medikament, das nach wissenschaftlichen Kriterien als zweckmäßige Vergleichstherapie festgelegt wurde. Denn nicht jedes neue Arzneimittel ist automatisch besser oder schließt Versorgungslücken“. Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/arzneimittel/verhandlungen_nach_amnog/rabatt_verhandlungen_nach_amnog.jsp

Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder COPD beinträchtigen die Lungenfunktion und somit die Atmungskapazität von Betroffenen und bedürfen medikamentösen Therapien. Zusätzlich werden immer häufiger ‚alternative‘ Methoden angewandt, um medikamentöse Therapien zu unterstützen. Alternative Therapieformen sind oft darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu verbessern oder die Atmung zu unterstützen. Was sagt die Evidenz zu einigen dieser Optionen?

Wir bleiben Mensch bis zum letzten Atemzug. Dies hat mein Vater mir zuletzt in einem seiner weisen Momente gesagt. Stimmt – und mehr noch: Es zeigt, wie bedeutsam der Atem für uns ist, und auch, wie verletzlich wir sein können, wenn der Atem stockt. Menschen, die unter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung leiden, sind oft auch kurzatmig. Bei vorhandener Kurzatmigkeit oder Atemnot – auch als Dyspnoe bezeichnet – hat der Betroffene das Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen und nicht tief genug einatmen zu können. In der Folge atmen sie sehr schnell und das Atmen erfordert eine große Anstrengung. Auf Grund dessen liegt es nahe zu vermuten, dass Atemtraining oder -Gymnastik auch eine positive Wirkung auf bestehende Kurzatmigkeit hat.

Längerer Atem dank Atemtherapie?

Schon im Jahr 2012 untersuchten Cochrane-Autoren*, ob Atemübungen Kurzatmigkeit verringern, die körperliche Leistungsfähigkeit stärken und das allgemeine Wohlbefinden von Menschen, die unter COPD leiden, verbessern können. Die untersuchten Atemübungen wurden über mehr als 15 Wochen durchgeführt und waren darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu stärken.
Die Autoren schlossen 16 Studien mit 1233 Teilnehmern in ihrem Review ein. Die meisten Teilnehmer litten unter schwerer COPD. Die Atemübungen, die untersucht wurden, beinhalteten die Lippenbremse (durch ‚halb-geschlossene Lippen‘ ausatmen), die Zwerchfellatmung (tiefe Atmung in den Unterbauch hinein), Pranayama (Yoga-Atem-Übungen mit Fokussierung auf die Ausatmung), Änderung des Atemmusters, um die Atemfrequenz zu verlangsamen und die Ausatmungsphase zu verlängern, oder Kombinationen dieser Techniken. Signifikante unerwünschte Wirkungen konnten die Autoren nicht feststellen.

Die Ergebnisse zeigten, dass Pranayama-Übungen, die über drei Monate hinweg ausgeübt wurden, sowie die Zwerchfellatmung und auch Übungen mit der Lippenbremse die Distanz, die Betroffene innerhalb von sechs Minuten gehen konnten, signifikant verlängerten. Laut vier Studien konnte die Wegstrecke im Durchschnitt von 35 auf 50 Meter gesteigert werden. Die Wirkung von Atemübungen auf Kurzatmigkeit und generelles Wohlbefinden waren allerdings nicht eindeutig.
Wenn Atemübungen zusätzlich zu anderen körperlichen Übungen angewandt wurden, schienen sie keine zusätzliche Wirkung zu haben. Ein weiterer, im Jahr 2016 veröffentlichter Cochrane-Review zur chinesischen Kampfkunst Tai-Chi und COPD zeigt in dieser Hinsicht ganz ähnliche Ergebnisse.

Sich die Lunge frei singen?

Das Singen unterstützt das Atmen, vor allem die Bauch- und Zwerchfellatmung, und vergrößert somit das Lungenvolumen und hat deshalb zumindest das Potenzial, die Gesundheit von Menschen mit COPD zu unterstützen. Während bei der normalen Atmung das Ausatmen ein eher passiver Vorgang ist, ist er beim Singen aktiv, und wird durch die Bauch-, Zwischenrippen- und Beckenmuskulatur unterstützt. Ein Cochrane-Review, der im Dezember 2017 veröffentlicht wurde, untersuchte, ob das Singen eine Wirkung auf die Lebensqualität oder Kurzatmigkeit von Menschen, die unter COPD leiden, hat.

Die Autoren fanden nur drei Studien mit 112 Teilnehmern, die entweder in eine Gesangsunterrichtsgruppe oder in eine Vergleichsgruppe ohne Gesang, z. B. in eine Bastelgruppe, eingeteilt wurden. Teilnehmer waren durchschnittlich zwischen 67 bis 72 Jahren alt und der einstündige Gesangsunterricht fand ein bis zweimal pro Woche für mindestens sechs Wochen statt.
Die Studien waren wegen ihres unterschiedlichen Designs und den untersuchten Endpunkten schwer vergleichbar. Somit konnten die Autoren anhand der gegebenen Evidenz nur feststellen, dass Singen wahrscheinlich keine Risiken für Menschen, die unter COPD leiden, beinhaltet und dass die Aktivität sich generell positiv auf die Gesundheit auswirkt. Sie konnten keine spezielle Wirkung auf Kurzatmigkeit und Lebensqualität, die mit einer verbesserten Atmung zu tun hätte, feststellen. Evidenz zur Langzeitwirkung von Singen für Menschen mit COPD gibt es de facto nicht.

Dieses Ergebnis sagt nicht viel aus, könnte man denken. Und dennoch ist es wichtig, denn die geringe Anzahl an vorhandenen Studien weist auf eine Evidenzlücke hin, und lädt dazu ein, mehr Studien auf diesem Gebiet zu fördern.

Fazit

Pharmakotherapien bei COPD werden durch nicht-pharmakologische Therapiemaßnahmen unterstützt, dazu gehören Therapieformen, die darauf ausgerichtet sind, die Atmung zu unterstützen. Obwohl der Nutzen dieser Therapieformen nicht immer eindeutig ist oder mit einer verbesserten Atemfähigkeit in Verbindung gebracht werden kann, steht fest, dass die mit ihnen verbunden Risiken gering sind. Auch scheinen sie zumindest eine gewisse positive Wirkung auf die Gesundheit und Ausdauer von Menschen mit COPD zu haben.

Text: Andrea Puhl

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Weitere Quellen:

Gillissen Adrian. (2016). Update COPD-Therapie. Arzneimittelverordnungen in der Praxis. Ausgabe 2, April 2016. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201602/062.pdf. Zugriff 20. März 2018.

 

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder COPD betrifft zunehmend mehr Menschen weltweit. Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf 7,9 Millionen COPD-Erkrankte gerechnet. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, üblicherweise werden medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien kombiniert. Neben der Rauchentwöhnung ist meist eine medikamentöse Behandlung zwingend erforderlich. Welche Medikamentengruppen gibt es und welche Kombination ist für die Therapie von COPD am wirksamsten? Dies war Fragestellung verschiedener Cochrane Reviews.

Michael, einer meiner besten Bekannten, ist Langzeitraucher. Seit ich ihn kenne, hustet er ständig, – für mich klingt es nach einem ‚pfeifenden und krachenden‘ Auswurf – und das in letzter Zeit verstärkt. ‚Blöder Raucherhusten‘, ist schon lange seine übliche Ausrede. Husten, Auswurf und stetig zunehmende Atemnot (die sogenannten AHA-Symptome) können aber auch auf eine COPD hinweisen. Daher wäre es meiner Meinung nach sinnvoll, dass Michael seinen Husten von einem Arzt untersuchen lässt. Dies umso mehr, da COPD in den meisten Fällen das Ergebnis einer jahre- bis jahrzehntelangen Zigarettenrauchexposition ist.

Diagnose COPD- und was dann?

GOLD – die global initiative for COPD – veröffentlicht jährlich Empfehlungen zu Diagnose, Behandlung und Management von COPD. In diesen werden drei verschiedene diagnostische Aspekte, auf deren Bewertung die Einordnung des Schweregrades von COPD beruhen sollte, genannt: 1) die derzeitige Lungenfunktion 2) die Risikofaktoren, denen der Erkrankte ausgesetzt ist, sowie 3) die mittels Fragebögen quantifizierbaren Symptome.

Eine detaillierte Bewertung dieser drei Aspekte führt nach dem GOLD-Ansatz zu einer individualisierten Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung. Diese dient wiederum als Grundlage für die Auswahl von medikamentösen sowie nicht-medikamentösen Maßnahmen. Medikamentöse Empfehlungen zielen darauf ab, Symptome und die Häufigkeit der Phasen, in denen sich die Erkrankung deutlich verschlechtert, auch als Exazerbationen bezeichnet, zu lindern und den Gesundheitszustand sowie die körperliche Ausdauer von Patienten zu verbessern. In der Regel erfordert dies die tägliche Einnahme von Medikamenten. Im Folgenden werden die wichtigsten Medikamentengruppen kurz vorgestellt.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei COPD

Medikamentöse Behandlungen sind meist Dauerbehandlungen, d. h., sie müssen ab der ersten Nutzung dauerhaft eingenommen werden, und bestehen aus atemwegserweiternden Mitteln (sog. Bronchodilatatoren) und antientzündlichen Medikamenten (z.B. kortisonhaltige Medikamente). Menschen ohne oder mit nur wenigen Symptomen werden meist Bronchodilatatoren mit kurz anhaltender Wirkung (12 oder 24 Stunden) empfohlen. Für die Behandlung von COPD-Betroffenen mit schwereren Symptomen gibt es drei Klassen von Medikamenten, die entweder einzeln oder in bestimmten Kombinationen verordnet werden: 1) lang-wirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) und 2) lang-wirkende Anticholinergika (LAMA) sind normalerweise die erste Wahl; 3) inhalative antiinflammatorische Kortikosteroide (ICS) werden meist bei einem erhöhten Exazerbationsrisiko angewandt.

Was sagt die Evidenz? Vergleich der 3 Medikamentenklassen (Standard-Therapie)

Eine Cochrane Netzwerk-Metanalyse stellte diese drei Medikamentenklassen gegenüber. Ziel war es, ihre Wirksamkeit bei Menschen mit COPD, die zur Behandlung mehr als Bronchodilatatoren von kurz -anhaltender Wirkung benötigen, in Bezug auf Lebensqualität und Lungenfunktion miteinander zu vergleichen. Studien wurden nur in den Cochrane-Review eingeschlossen, wenn sie eine der folgenden Behandlungen mit einer zweiten für einen Zeitraum von mindestens 6 Monate verglichen:

• LABAs (z. B. die Arzneistoffe Formoterol, Indacaterol und Salmeterol)
• LAMAs (Aclidiniumbromid, Aklidinium, Glycopyrronium, Tiotropium)
• ICSs (Budesonid, Fluticason, Mometasonfuroat).
• Kombinationstherapie LABA+ICS

Die meisten Studien verglichen medikamentöse Interventionen mit Scheinmedikamenten (Placebos).

Insgesamt fanden die Cochrane-Autoren 71 randomisierte, kontrollierte Studien mit rund 73 000 Teilnehmern. Davon untersuchten 42 Studien die Lebensqualität und 46 die Lungenfunktion der Teilnehmer – einige untersuchten also beides. Die Studien ähnelten sich in ihrem Aufbau (Design) und der methodischen Vorgehensweise. Auch hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien der Teilnehmer waren sie vergleichbar. Teilnehmer waren oft männlich und noch aktive oder einstmals langjährige Raucher.

Ergebnisse aus Studien mit hoher Qualität zeigten, dass die Kombinationstherapie von LABA+ICS die größte Wirkung auf die Lebensqualität und die Lungenfunktion von Teilnehmern hat. Auch für die Verbesserung der Einsekundenkapazität der Teilnehmer nach 6 Monaten, das heißt, die größtmögliche Menge an Luft, die Teilnehmer innerhalb von einer Sekunde forciert ausatmen konnten (als FEV1-Wert bezeichnet), war diese Kombinationstherapie am effektivsten. Für alle Endpunkte wurden LAMAs alleine nach 6 Monaten an zweiter Stelle eingestuft und LABAs an dritter. Der Unterschied zwischen den letzten beiden Gruppen war jedoch sehr gering und nach 12 Monaten war die Wirksamkeit vergleichbar. Als am wenigsten wirksam (nach 6 und 12 Monaten) entpuppten sich ICSs, wenn sie alleine angewandt wurden.

Allerdings warnten die Autoren vor voreiligen Schlüssen, da andere, früher durchgeführte Reviews auch Nebenwirkungen und hohe Kosten von Kombinationstherapien aufzeigten.

Vergleich von Kombinationstherapien bei mittelschwerer-schwerer COPD

Ein relativ neuer Cochrane Review (2017) befasste sich mit dem Nutzen und den Risiken von Kombinationstherapien. So wurde die Wirksamkeit der Kombinationstherapien LAMA+LABA sowie LABA+ICS bei Studienteilnehmern mit dauerhafter, mittelschwerer bis schwerer COPD untersucht. Die Autoren schlossen 11 Studien mit rund 10 000 Teilnehmern ein, die für mindestens einen Monat behandelt wurden.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Kombination von LAMA+LABA im Vergleich zu LABA+ICS zu geringeren Exazerbationsraten, einer verbesserte Einsekundenkapazität (siehe oben), einem verminderten Risiko für Lungenentzündung und einer verbesserten Lebensqualität führte. Die Häufigkeit von schweren Nebenwirkungen oder Todesfällen unterschied sich nicht zwischen den Therapieformen.

Da die meisten eingeschlossenen Studien von pharmazeutischen Unternehmen finanziert wurden, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Die Ergebnisse seien jedoch mit den  GOLD-Behandlungsempfehlungen von 2017 übereinstimmend, so die Autoren.

Behandlung bei akuten Exazerbationen

Aktuelle Leitlinien für die Behandlung von Menschen mit COPD empfehlen, dass akute Exazerbationen für bis zu 14 Tagen mit systemischen (nicht inhalativen) Kortikosteroiden behandelt werden sollen. Ein erst im März aktualisierter Cochrane Review untersuchte, ob eine noch kürzere Anwendung von unter sieben Tagen genauso wirksam ist wie die konventionelle, längerfristige (länger als 7 Tage) Behandlung und gleichzeitig weniger unerwünschte Nebenwirkungen verursacht. Die Autoren des Reviews, die 8 Studien mit 582 Teilnehmern einschlossen, fanden keine relevanten Unterschiede. Weder erfuhren die Studienteilnehmer mit kürzerer Behandlungsdauer eine höhere Misserfolgsrate, noch wurde der Zeitraum bis zu ihrer nächsten Exazerbation verkürzt. Auch wurden keine Unterschiede bezüglich der Nebenwirkungen oder Todesraten zwischen den beiden Behandlungsdauern festgestellt. ‚Mehr‘ scheint also hier nicht unbedingt gleich ‚besser‘.

Individuelle Medikation

Bei einer diagnostizierten COPD scheint die medikamentöse Behandlung mit kurz- oder langwirksamen Bronchodilatatoren oder/und anti-inflammatorischen Substanzen unumgänglich. Diese können einzeln oder in Kombination verabreicht werden. Welche medikamentöse Behandlung im Einzelfall am geeignetsten ist, sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Fakt ist – wie schon im letzten Beitrag auf Wissen Was Wirkt beschrieben –, dass die Erkrankung COPD viel weiter verbreitet ist, als gemeinhin bekannt ist. Auch wird sie bei vielen Erkrankten verspätet oder gar nicht diagnostiziert. Deshalb ist es meiner Ansicht nach bei einem COPD-Verdacht besonders wichtig, in einem ersten Schritt eine Diagnose einzuholen.

Was die Symptome meines Bekannten betrifft, wünsche ich mir natürlich nicht, dass sie auf eine COPD zurückzuführen sind. Was ich mir allerdings wünsche ist, dass er sich zumindest einmal seinen ‚Raucherhusten‘ vom Arzt untersuchen lässt. Mal schauen, wie er reagiert, wenn ich mit ihm über COPD spreche.

 

Text: Andrea Puhl

 

Die neusten GOLD-Berichte zur Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von COPD sind hier zu finden: http://goldcopd.org/.

Eine Suche in der Cochrane Library zu COPD und verschiedenen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungen gibt es hier (Englisch) http://cochranelibrary-wiley.com/cochranelibrary/search/.

Laienverständliche Zusammenfassungen einiger dieser Reviews, die auch oft die Symptome von COPD kurz beschreiben, gibt es auch auf Deutsch http://www.cochrane.org/de/search/site/COPD.

Dies ist der vierte Beitrag in einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Einschätzung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Viele in der Praxis eingesetzte Behandlungen werden bereits seit Jahren angewendet, ohne dass sie jemals streng für ihre aktuelle Anwendung getestet wurden.

Ist das schlimm? Durch die fehlende Überprüfung könnte beispielsweise Schaden, den die Behandlung anrichten kann, und den wir niemals bemerkt, beziehungsweise nachdem wir niemals gesucht haben, übersehen werden.

Gängige Praxis in der Medizin

Wenn eine Behandlung schon lange angewendet wird, und niemand jemals schwerwiegende Nebenwirkungen bemerkt hat, geht man leicht davon aus, dass es keine gibt. Auch ist eine Behandlung, die schon lange angewendet wird, vielleicht sicher, aber wissen wir wirklich, ob sie auch wirksam ist? Oder gehen wir einfach davon aus, dass sie wirksam ist, weil sie so breite Anwendung findet?

Jede Behandlung sollte durch methodisch hochwertige Studien evaluiert und in einer systematischen Übersichtsarbeit sämtlicher entsprechender vorhandener Evidenz bewertet werden. Und einige Beispiele aus der Vergangenheit belegen dies eindrücklich: In diesem Zusammenhang wurden bereits Antiarrhythmika bei Patienten, die einen Herzinfarkt haben, sowie Dr. Spock und Diethylstilbestrol genannt (siehe Schlüsselkonzept 1.1 „Behandlungen können schädlich sein“). Zwei weitere Beispiele für nicht evidenzbasierte Praktiken und ihre Folgen finden sich weiter unten.

Beispiel 1: Die Hormonersatztherapie (HRT)

Bei Frauen in den Wechseljahren ist eine HRT zur Reduzierung von belastenden Hitzewallungen, unter denen viele Frauen leiden, wirksam. Es liegt Evidenz dafür vor, dass eine HRT auch bei der Vorbeugung von Osteroporose (Knochenschwund) helfen kann.

Nach der Einführung der HRT wurden ihr immer mehr positive Wirkungen zugeschrieben, die bei einer langfristigeren Anwendung erzielt werden könnten. So wurde bspw. behauptet, eine HRT würde Herzinfarkten und Schlaganfällen vorbeugen – zwei Erkrankungen, die tödlich verlaufen oder schwere Behinderungen verursachen können. Aufgrund solcher Behauptungen begannen in der Vergangenheit Millionen von Frauen – auf Anraten ihrer Ärzte – eine HRT über längere Zeiträume anzuwenden als nötig. Die diesen Behauptungen zugrundeliegende Evidenz stand auf wackligen Füßen, aber aufgrund der weit verbreiteten Anwendung der HRT und ihrer scheinbar gegebenen Sicherheit wurde dies erst nach Jahren thematisiert und von der Ärzteschaft anerkannt.

Sehen wir uns einmal die Herzinfarkte an. Mehr als 20 Jahre lang wurde den Frauen gesagt, eine HRT würde ihr Risiko diesbezüglich senken. Und dies auf der Basis von Studien, die verzerrt (Bias) und schlecht durchgeführt waren. 1997 wurde dann eine Warnung herausgegeben, dass die Empfehlung eventuell falsch sei: Wissenschaftler aus Finnland und dem Vereinigten Königreich hatten die Ergebnisse methodisch hochwertiger Studien systematisch untersucht [1]. Sie fanden heraus, dass im Gegensatz zu einer Senkung des Herzinfarktrisikos eine HRT dieses sogar tatsächlich noch erhöhen könnte. Selbst nach der Veröffentlichung dieses Review wiesen einige prominente Wissenschaftler die Schlussfolgerung zurück. Der Zusammenhang zwischen einer HRT und einer Zunahme von Herzinfarkten wurden jedoch inzwischen in zwei großen methodisch hochwertigen, klinischen Studien eindeutig nachgewiesen.

Wäre die Wirkung einer HRT bei ihrer Einführung sachgemäß bewertet, und während ihrer Anwendung kontinuierlich überwacht worden, wären die Frauen nicht falsch informiert worden.

Und dem nicht genug: wir wissen heute, dass eine HRT sowohl das Herzinfarktrisiko als auch das Risiko für die Entwicklung von Brustkrebs erhöht [2].

Dennoch wird die HRT immer noch als Behandlung für Frauen mit menopausalen Symptomen empfohlen [3]. Es ist jedoch tragisch, dass sie so stark als Option zur Reduzierung von Herzinfarkten und Schlaganfällen beworben wurde. Obwohl die Wahrscheinlichkeit, eine dieser schweren Erkrankungen zu bekommen, nur mäßig ist, ist die Gesamtzahl der betroffenen Frauen groß, und zwar einfach deshalb, weil so vielen Frauen eine HRT als Langzeittherapie verschrieben wurde. Es ist daher wahrscheinlich, dass es Tausende von Frauen gibt, deren Leben durch diese Fehlinformation verkürzt wurde.

Beispiel 2: Nachtkerzenöl gegen Ekzeme

Selbst wenn nicht angemessen untersuchte Behandlungen nicht töten oder schaden, sie können Geld verschwenden.

Ein Ekzem ist eine belastende Hauterkrankung, die bei Kindern und Erwachsenen auftritt. Die Hautläsionen sind unansehnlich und jucken sehr. Obwohl die Anwendung von Steroidcremes hilfreich sein kann, gab es Bedenken hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen, wie bspw. einer Verfärbung oder Verdünnung der Haut. In den 1980er Jahren wurde ein natürliches Pflanzenölextrakt – Nachtkerzenöl – als Alternative zu Steroiden mit weniger Nebenwirkungen populär [4].

Nachtkerzenöl enthält eine essenzielle Fettsäure namens Gamma-Linolensäure (GLA) und es lagen plausible Gründe für seine Anwendung vor. Ein Hinweis war bspw., dass die Art, in der GLA innerhalb des Körpers umgewandelt (verstoffwechselt) wird, bei Patienten mit Ekzem beeinträchtigt ist, und dass dies zur Entwicklung der Krankheit beitragen könnte. Also theoretisch sollte die Verabreichung von GLA-Nahrungsergänzungsmitteln helfen. Borretschöl enthält sogar noch höhere Mengen an GLA und wurde daher auch bei Ekzem empfohlen. GLA wurde als sicher betrachtet, aber war es auch wirksam?

Es wurden zahlreiche Studien durchgeführt, um dies herauszufinden, allerdings mit widersprüchlichen Ergebnissen. Die veröffentlichte Evidenz war stark von Studien beeinflusst, die von den Unternehmen finanziert wurden, die die Nahrungsergänzungsmittel herstellten. 1995 bat das britische Gesundheitsministerium Wissenschaftler, die in keiner Beziehung zu den Herstellern von Nachtkerzenöl standen, die 20 veröffentlichten und nicht veröffentlichten Studien zu überprüfen. Es wurde keine Evidenz für einen Nutzen gefunden [5].

Das Ministerium veröffentlichte den Bericht nie, da die Hersteller des Präparates Widerspruch einlegten. Fünf Jahre später wurde jedoch ein weiterer systematischer Review zu Nachtkerzenöl und zu Borretschöl von denselben Wissenschaftlern erstellt. Dieses Mal wurde er veröffentlicht und wies nach, dass in den größten und umfangreichsten Studien zu GLA keine überzeugende Evidenz dafür vorlag, dass diese Behandlungen hilfreich waren.

Dennoch wurde GLA nicht vom Markt genommen, und die Wissenschaftler waren sich sicher, dass noch immer nicht alles untersucht war. Sie glaubten, dass GLA wirke, aber vielleicht nur in sehr hohen Dosen. 2003 wurde auch diese Behauptung eindeutig durch eine sorgfältig durchgeführte Untersuchung widerlegt [6].

Zu dem Zeitpunkt, als diese Ergebnisse veröffentlicht wurden, hatte die britische Regulierungsbehörde (Medicines Control Agency, MCA, die anschließend zur Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA, wurde) bereits (und endlich) im Oktober 2002, die Produktzulassungen für zwei große Nachtkerzenölpräparate widerrufen, da kein Nachweis ihrer Wirksamkeit gegeben war.

Dennoch – da es bislang keine Bedenken hinsichtlich seiner Sicherheit gibt – ist Nachtkerzenöl immer noch weit verbreitet rezeptfrei als „Nahrungsergänzungsmittel“ bei verschiedenen Erkrankungen erhältlich – zu hohen Preisen. Hinsichtlich seiner Anwendung bei Ekzemen sind die Aussagen zur Wirksamkeit vage gehalten – „Personen mit Ekzemen erfahren Linderung“, „es kann hilfreich sein“ und „besitzt bestimmte medizinische Eigenschaften, die bei Erkrankungen wie Ekzemen entzündungshemmend wirken können“.

Schlussfolgerung

Diese Beispiele zeigen, welche Folgen die Anwendung von Behandlungen haben kann, für die es keine Belege für ihre Wirksamkeit durch gut gemachte Studien gibt, und die dennoch breite Anwendung finden, nur weil sie bereits lange auf dem Markt sind. Wir müssen dies aus mehreren Gründen vermeiden: aber vor allem, weil die möglichen Schäden nicht klar sind. Und weil sie Geld verschwenden und bei betroffenen Personen ungerechtfertigt Hoffnungen wecken. Wenn eine Behandlung verschrieben wird, oder wenn man eine Behandlung erhält, muss stets versucht werden, eine Evidenzbasis für diese Behandlung zu schaffen. Die gängige Praxis ist nicht immer evidenzbasiert, und in vielen Fällen war sie sogar tödlich. Wir können nicht einfach davon ausgehen, dass eine Behandlung sicher oder wirksam ist, nur weil sie schon lange angewendet wird. Sich dessen bewusst zu sein – und dies auch abzulehnen – liegt in der Verantwortung von Patienten und Ärzten.

Text: John Castle 

Übersetzt von: Brita Fiess

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.4.mp4

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.4 „Die gängige Praxis ist nicht immer evidenzbasiert“ weiter erläutern und illustrieren.
Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #key Concepts

Literaturhinweise:

[1] Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on
cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;315:149-53.
[2] Anonymous. HRT: update on the risk of breast cancer and long-term safety. Current
Problems in Pharmacovigilance 2003;29:1-3. Citing results of Women’s Health Initiative
randomized controlled trial (JAMA 2003;289:3243-53) and Million Women Study (Lancet
2003;362:419-27).
[3] Roberts H. Hormone replacement therapy comes full circle. BMJ 2007;335:219-20.
[4] Williams HC. Evening primrose oil for atopic dermatitis: time to say goodnight
(editorial). BMJ 2003;327:1358-9.
[5] Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatment for atopic eczema.
Health Technology Assessment 2000;4(37):1-191.
[6] Takwale A, Tan E, Agarwal S, et al. Efficacy and tolerability of borage oil in adults and
children with atopic eczema: randomised, double blind, placebo controlled, parallel group
trial. BMJ 2003;327:1385-7.

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung, oder kurz COPD (vom Englischen‚ ‚Chronic Obstructive Pulmonary Disease‘), eine stetig fortschreitende, lebensbedrohliche Erkrankung, die im Jahr 2015 zu 3,17 Millionen Toten (das entspricht 5 % aller Todesfälle weltweit in 2015) geführt hat. COPD nimmt weltweit zu und wird von vielen jetzt schon als Volkskrankheit bezeichnet. Dennoch kennen viele Menschen die Erkrankung nicht. Aufgrund der Brisanz des Themas möchten wir im Folgenden eine kurze Übersicht zum Krankheitsbild und zu verfügbarer Cochrane Evidenz geben.

Vor kurzen habe ich mich aus purem Interesse zu einem Atemtraining-Schnupperkurs angemeldet. Atemtechniken sind ein großer Bestandteil meiner Yogakurse und ich wollte mehr darüber lernen. So trug ich mich auf die Kursliste ein, ohne an jegliche Erkrankung zu denken.

Doch schnell wurde mir klar, wie wichtig Atmung und Atemtechniken für verschiedene Krankheiten sind. Schon auf der dritten PowerPoint-Folie der Trainerin sprangen mir vier fettgedruckte Buchstaben ins Auge: COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease, oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Erst kürzlich hatte ich ein Cochrane Kompakt Plain Language Summary zu Selbstmanagement mit Handlungsplan bei COPD vom Englischen ins Deutsche übersetzt. Mein Interesse, tiefer in das Thema einzusteigen und aufzuarbeiten, welche Cochrane-Evidenz es zu COPD gibt, wurde geweckt. Dies führte zu der Idee, eine kleine Serie zu Behandlungenmöglichkeiten bei COPD für Wissen Was Wirkt zu erstellen. In diesem ersten Teil geht es um einen Überblick.

COPD – Was steckt dahinter?

COPD wird als Sammelbegriff für chronische, stetig fortschreitende Erkrankungen der Lunge angewandt, inklusive der chronisch obstruktiven Bronchitis mit oder ohne Lungenemphysem . Unter der chronischen Bronchitis (COB) versteht man die dauerhafte Entzündung der Bronchien, bei der sich zusätzlich eine beständige Verengung (Obstruktion) der Atemwege einstellt. Diese kann durch Medikamente nur teilweise zurückgebildet werden. Bei einem Lungenemphysem werden die sich am Ende der kleinen Bronchien befindenden Lungenbläschen, oder Alveolen, in denen der Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid stattfindet, überdehnt und teilweise zerstört. Dadurch wird die Oberfläche der Lunge insgesamt verkleinert und die Atmung dauerhaft erschwert.

Häufigkeit der Erkrankung

Laut WHO gab es im Jahr 2016 weltweit 251 Millionen Menschen mit COPD. Es sind deutlich mehr Männer als Frauen betroffen.  In den kommenden Jahren kann durch die steigende Anzahl an Rauchern*, vor allem in Ländern mit mittleren und niedrigen Einkommen, und durch die demographische Alterung mit einer steigenden Zahl an Neuerkrankungen gerechnet werden. Allein in Deutschland sind rund 6,8 Millionen Menschen an COPD erkrankt, also jeder Achte über 40. COPD tritt demnach hierzulande weit häufiger auf als andere, bekanntere Volkskrankheiten, wie beispielsweise Asthma oder Diabetes mellitus.

Ursachen und Symptome der Erkrankung

Langfristiges Rauchen, und somit die langfristige Reizung der Atemwege durch Tabak, ist in der westlichen Welt die Hauptursache für COPD. Doch nicht jeder Raucher entwickelt COPD und die Erkrankung kann auch auf andere, die Atemwege langfristig schädigende Ursachen zurückgeführt werden, z.B. das Einatmen von Luftschadstoffen oder Schadstoffen, Chemikalien, Dämpfen oder Staub am Arbeitsplatz. In Ländern mittleren bis niedrigen Einkommens kommen Faktoren wie Innenluftverschmutzung durch Kochen mit Kohle hinzu.

Das anfängliche Symptom bei einer COPD ist meist ‚nur‘ ein Husten mit Schleimauswurf, der von Betroffenen oftmals nicht ernst genommen und eventuell über einen lange Zeitraum hinweg als Raucherhusten abgestempelt wird. Da es sich jedoch um eine chronische Erkrankung mit fortschreitender Schädigung des Lungengewebes handelt, sollten die Beschwerden von Betroffenen erkannt und vom Arzt/Ärztin richtig diagnostiziert werden. In der Tat hat die COPD laut Lungeninformationsdienst eine hohe Dunkelziffer. 40 % der Betroffenen kennen ihre Diagnose nicht.

AHA! – Symptome einer COPD:
• Auswurf
• Täglicher Husten
• Zunehmend dauerhafte Atemnot, auch ohne Bewegung (im Gegensatz zu sporadischen Anfällen bei Asthma)

Symptome verschlimmern sich bei Erkältungs- oder Grippeerkrankungen und können beim Atmen Pfeiff- und Brummgeräusche beinhalten. Die sich nach längerem Krankheitsverlauf einstellende Atemnot führt bei Betroffenen häufig nicht nur zu Mobilitätsverlust, sondern auch zu reduzierter Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, Depression und verminderter Lebensqualität.

Therapiemöglichkeiten bei COPD

Die wichtigste Therapiemaßnahme bei Rauchern ist der Verzicht auf das Rauchen, um den Fortschritt der Erkrankung zu verlangsamen und die Prognose zu verbessern. Medikamente helfen, die Symptome zu lindern und Atemnot-Anfällen vorzubeugen. Patientenschulungen und Handlungspläne unterstützen Betroffene dabei, mit der Erkrankung umzugehen. Alternative Therapieansätze wie Tai-Chi, Atem- und Gesangstherapie sowie Bewegungstherapien, die darauf abzielen, Kurzatmigkeit zu reduzieren, können ebenfalls wirksame Maßnahmen sein.
In den nächsten 2 Artikeln, die auf unserem Blog zu lesen sein werden, werde ich auf einige der Therapieformen und ihre Wirksamkeit laut Cochrane-Reviews näher eingehen.

Warum das relevant ist, vielleicht sogar in Ihrem Umfeld? Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf bis zu 7,9 Millionen COPD Betroffenen gerechnet. Außerdem geht man davon aus, dass COPD in der Liste der häufigsten Todesursachen weltweit im Jahr 2030 den dritten Platz einnehmen wird.

 

Text: Andrea Puhl

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

 

Weitere Quellen:

Andreas, Stefan & Herth, Felix & Rittmeyer, Achim & Kyriss, T & Raupach, T. (2007). Tabakrauchen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Lungenkarzinom. Pneumologie. 61. 590-594. 10.1055/s-2007-980121.

Gillissen Adrian. (2016). Update COPD-Therapie. Arzneimittelverordnungen in der Praxis. Ausgabe 2, April 2016. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201602/062.pdf. Zugriff 20. März 2018.